הידרותרפיה ואוסטיאוארתריטיס

אוסטיאוארתריטיס (OA) ראשונית היא מחלת המפרקים הנפוצה ביותר ואחת ממחלות השלד-שריר השכיחות ביותר בקרב האוכלוסיה המבוגרת. עם העלייה בתוחלת החיים והזדקנות אוכלוסיית העולם המערבי, שכיחות המחלה צפויה לעלות באופן משמעותי. המפרקים הנפגעים ב-OA בשכיחות הגבוהה ביותר הם מפרק הברך, מפרק הירך, מפרקי עמוד השדרה הצווארי והמותני ומפרקי כפות הידיים. OA של הברך פוגעת בכ-40 אחוז מהאוכלוסיה מעל גיל 75 שנה ו-OA של הירך פוגעת בכעשרה אחוזים עד 15 אחוז באוכלוסיה זו.

פתופיזיולוגיה של OA כוללת: שחיקה של הסחוס המפרקי והעצם שמתחתיו ובהמשך פגיעה במבנים נוספים כמו הקפסולה המפרקית, הסינוביה והרצועות והשרירים שסביב המפרק.

כאב הוא אחד המאפיינים המשמעותיים של המחלה. מטופלים הסובלים מ-OA מדווחים על כאב בעת פעילות מאומצת ועל הטבה במנוחה. ככל שהתהליך הניווני מתקדם, מופיע הכאב גם במנוחה. סימפטומים נוספים הם: נוקשות בוקר, ירידה בתנועתיות, חולשת שרירים וירידה בתגובות שיווי משקל. סימפטומים אלה מובילים לעתים קרובות לירידה משמעותית באיכות החיים.

American College of Rheumatology פרסמה קווים מנחים לטיפול לא-תרופתי ב-OA, הכוללים: חינוך המטופל; הפחתה בנשיאת המשקל; תמיכה; פיזיותרפיה; הגנה על המפרקים; התאמת אביזרי עזר לתפקוד יומיומי; תכנית לתרגול אירובי.

פיזיותרפיה היא אחד הטיפולים הראשוניים המומלצים ל-OA. מטרות הפיזיותרפיה בחולי OA הן הפחתת הכאב, הפחתת הנוקשות המפרקית, מניעת החרפת הנזק למשטחים המפרקיים, שיפור התפקוד ושיפור איכות החיים. מרכיב נוסף ומשמעותי בטיפול הוא הדרכת המטופל לתרגול עצמי באופן שלא יגרום לו נזק. הידרותרפיה היא חלק מאפשרויות הטיפול בפיזיותרפיה.

עקרונות ההידרותרפיה

"הידרותרפיה" (Aquatic Therapy) היא מונח המתאר מגוון של שיטות וגישות טיפוליות המתבצעות בבריכה מחוממת המותאמת לטיפולים. הידרותרפיה מתייחסת לטיפול במים תוך שימוש בהשפעות הטבילה במים, בדרך כלל בשילוב עם השפעות של תרגילים טיפוליים המיושמים באופן שיטתי. הידרותרפיה מתבססת על גירוי ועירור שינויים לזמן קצר וארוך, תוך שימוש בגירוי ספציפי לעירור השפעות פיזיולוגיות וטיפוליות. הטיפול ההידרותרפי מציע יתרונות רבים לחולי OA, יתרונות הטמונים בעקרונות ההידרוסטאטיקה, ההידרודינמיקה ובהשפעות הפיזיולוגיות המתרחשות בזמן הטבילה במים.

כוח הציפה של המים - עוד בזמנים קדומים גילה ארכימדס את סגולותיו של כוח הציפה. "אאוריקה", הוא צעק כשיצא עירום מהאמבטיה שבה טבל וגילה כי על גוף השקוע בנוזל פועל כוח עילוי השווה למשקל המים הנדחים על ידי הגוף.

במים, פועל כוח הציפה כלפי מעלה, כך שכיוונו הפוך לכוח הכובד. כוח הציפה גורם להפחתת העומס מעל המפרקים הכאובים ומאפשר ביצוע פעילויות כגון הליכה, ריצה, עלייה וירידה במדרגות ועוד. מטופלים הסובלים מ-OA מתקשים פעמים רבות לתרגל ביבשה כנגד כוח הכובד המפעיל עומס רב על המפרקים הכאובים.

במים, כאמור, מתאפשרת פעילות פונקציונלית תוך הפחתת העומס. כך לדוגמה, אדם הטובל במים בגובה הצוואר נושא רק עשרה אחוזים ממשקל גופו. המים גם מאפשרים הגדלה הדרגתית של מידת נשיאת המשקל על ידי מעבר מתרגול במים עמוקים לתרגול במים רדודים, שבהם נשיאת המשקל גדולה יותר.

הלחץ ההידרוסטאטי של המים - הלחץ ההידרוסטאטי של מים גדל בתלות ישירה עם עומק המים. כך לדוגמה, בעומק של 1.20 מטר, הלחץ ההידרוסטאטי הוא 89 mm Hg, כלומר מעט גבוה מלחץ הדם הדיאסטולי. לחץ זה מסייע בספיגת בצקות ולשיפור ההחזר הוורידי.

צמיגות המים - צמיגות המים מתייחסת לחיכוך הפנימי שנוצר בזמן שגוף כלשהו עובר דרך מים. המים צפופים פי 800 בהשוואה לאוויר, לכן הם מהווים תמיכה עבור המטופלים וכן מהווים סביבה בעלת התנגדות גדולה הפועלת לחיזוק שרירים. זאת, כאמור, מבלי להפעיל עומס על המפרקים.

מערבוליות המים - כשגוף נע בתוך מים, נוצרות מערבולות כתוצאה מהפרשי לחץ. ניתן להשתמש במערבולות אלו כאמצעי להגברת ההתנגדות או כאמצעי להקלה על תנועתיות המטופל (תוך שימוש בלחץ השלילי הנוצר מאחורי גוף המטופל). ניתן לייצר מערבולות בכל הכיוונים ובכך לאפשר למטופל עבודה כנגד התנגדות במישורי תנועה שונים או ליצור אפקט של "גרירה" וסיוע למטופל בהתקדמות (בדומה לדרך שבה נעים גוזלי ברווזים אחרי אמם).

העברת חום - טמפרטורת המים ברוב הבריכות הטיפוליות היא תרמונטורלית ונעה בין 32 ל-36 מעלות צלזיוס. היא שומרת ומווסתת את מנגנוני החום בגוף תוך עלייה קלה של טמפרטורת הגוף. טבילה במים בטמפרטורה חמה מעט יותר מזו של העור גורמת לעלייה בטמפרטורת הרקמות השטחיות, הגורמת להפחתת כאב בדומה להשפעה בעת שימוש תרפויטי בפרפין או חימום מקומי אחר. כמו כן, טבילה במים תרמונטורליים גורמת להשפעה מרגיעה סיסטמית.

עבודת השרירים במים

תנועתיות הנעזרת בכוח הציפה Buoyancy Assisted)) - תנועה של הגפה או של חלק גוף הנעזרים בכוח הציפה של המים ונעים לכיוון פני המים. מהירות התנועה צריכה להיות מעט גבוהה ממהירות ההצפה. אין כאן מאמץ של השרירים (ראו תמונה מס' 1).

תנועה הנתמכת על ידי כוח הציפה (Buoyancy Counter Balance) - תנועה המתבצעת במקביל לפני המים.

תנועה המתבצעת בכיוון המנוגד לכוח הציפה (Buoyancy Resisted) - ניתן להעלות את דרגת הקושי על ידי שימוש במצופים.

כיווץ אקסצנטרי - עבודת שרירים אקסצנטרית מתבצעת כשהתנועה לכיוון המים היא איטית יותר מזו שבעזרת כוח הציפה בלבד.

כיווץ איזומטרי - שמירת תנוחה של חלק גוף בעזרת אביזרי ציפה כנגד כוח הציפה (ראו תמונה מס' 2).



מחקרים על הידרותרפיה

למרות השימוש הגובר והולך בהידרותרפיה למטופלים הסובלים מ-OA של הירך והברך, קיימות יחסית מעט עדויות מוכחות ליעילות השימוש בשיטה זו. ניתן לחלק את המחקרים שנעשו עד כה בנושא טיפולי הידרותרפיה למחקרים שהשוו בין קבוצת מחקר שקיבלה טיפול הידרותרפי לבין קבוצת ביקורת שלא קיבלה כל טיפול; מחקרים שהשוו בין קבוצת מחקר שקיבלה טיפול הידרותרפי לקבוצת טיפול שקיבלה טיפול פיזיותרפי; ומחקרים שהשוו בין טיפול פיזיותרפי, טיפול הידרותרפי וקבוצת מחקר שלא קיבלה כל טיפול.

המחקרים התאפיינו במדגמים קטנים יחסית, בעבודות רנדומאליות ואקראיות חסרות תכניות טיפול, שהועברו מטיפולי היבשה תוך התייחסות מועטת לעקרונות ההידרודיסטאטיים וההידרודינמיים בעת בניית התרגילים. קיים קושי להשוות בין המחקרים השונים בגלל פרוטוקולים שונים בתוכנם, משכי זמן ההתערבות ומאפייני נבדקים שונים ממחקר למחקר.

עם זאת ניתן לומר כי מחקרים רבים דיווחו על השפעות חיוביות של טיפול הידרותרפי ב-OA. ממאמר שהתפרסם ב-2009 ב-Aquatic exercise for
the treatment of knee and hip osteoarthritis וסקר שישה מאמרים שנמצאו מתאימים לקריטריוני ההכללה של הסקירה, עלה כי בסוף תקופת ההתערבות הטיפולית במים נמצא שיפור בתפקוד הגופני, ברמת הכאב ואיכות החיים של המטופלים, בהשוואה לקבוצת ביקורת. השפעות מיטיבות אלו לא נמשכו יותר משישה חודשים מתום תכנית ההתערבות, מה שמעלה את השאלה האם יש צורך בתרגול משמר מתמיד כדי לשמר את הישגי הטיפול ההידרותרפי בדומה לטיפול פיזיותרפי ביבשה. המלצתם של עורכי הסקירה היא כי הידרותרפיה מומלצת בעיקר בשלבי הטיפול הראשונים, בהם קיים קושי מצד המטופל לתרגל ביבשה.

Wayatt ועמיתיו במחקרם מ-2001 השוו במחקר אקראי מבוקר השפעת פיזיותרפיה לעומת הידרותרפיה במטופלים עם OA של הברך. להידרותרפיה בהשוואה לפיזיותרפיה היתה השפעה מיטיבה גדולה יותר על רמת הכאב. כמו כן, לא נמצאו השפעות מזיקות בעקבות הטיפול במים. השפעת מיטיבה על הכאב היא משמעותית ביותר בטיפול בחולי OA, כיון שהכאב הוא לעתים קרובות הגורם המגביל את המטופל בביצוע תרגילים.

תוצאה מחקרית זו מלמדת שניתן באמצעות הטיפול במים לאמן ולחזק את השרירים לפחות עד שמצבו של המטופל ישתפר מעט והוא יוכל להמשיך ולהתקדם לפיזיותרפיה ביבשה. לא ברור מתוך המחקרים מהו התמהיל המומלץ בין פיזיותרפיה ביבשה והידרותרפיה ונחוצים מחקרים נוספים בנושא.

לסיכום, ניתן לומר כי ברוב המחקרים, תרגול במים הוא אפשרות יעילה ובטוחה לטיפול בסובלים מOA-. הסביבה המימית היא סביבה בטוחה המאפשרת תרגול תוך הפחתת העומס מעל המפרקים הנגועים במינון ובעוצמה המתאימים לחולי OA. הידרותרפיה מסייעת להפחתת הכאב, משפרת את כוח השרירים, את התנועתיות ואת איכות חייו של המטופל. כדי לשמר הישגים אלה יש להמשיך ולתרגל בקביעות.

עירית צדק, פיזיותרפיסטית והידרותרפיסטית, מרכז הידרותרפי - שער הנגב, המחלקה לפיזיותרפיה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב