|
כאב גב מהווה בעיה שכיחה בקרב ילדים ובני נוער בריאים. בחלק ניכר מהפונים לטיפול רפואי ניתן לאבחן את הסיבה לכאב. סיבות שכיחות לכאב גב כוללות מתח שרירים לא ספציפי, פריצת דיסק, ספונדילוליזיס, עקמת, שוירמן קיפוזיס ועוד. סיבות פחות שכיחות הן גידולים, זיהומים ומחלות ראומטיות.
כשיש חשד לכאב לא ספציפי הטיפול יבוסס על טיפול ביתי מנואלי ותרופתי. כשההיסטוריה וממצאי הבדיקה מכוונים לפתולוגיה ספציפית, יש לבצע בירור מעבדתי והדמייתי מתאים, כולל לעתים בדיקות דימות מתקדמות. מספר גורמים מקובלים כסימן אזהרה המחייב בירור דחוף: גיל מתחת ל-4 שנים, כאב מתמשך, הגבלה עצמית של פעילות הילד, סימנים סיסטמיים, כאב גובר, כאבי לילה ותסמינים נוירולוגיים.
כאב גב תחתון (כג"ת) במבוגרים נחקר בהרחבה וידוע כי עלותו לכלכלת ארה"ב מוערכת ביותר מ-90 מיליארד דולר בשנה1 .מחקרים מראים כי כג"ת שכיח גם בילדים ובמתבגרים2-5.
אפידמיולוגיה
נשיאת ילקוט כבד נחשבה על ידי רבים כסיבה לכג"ת6. עם זאת, לא הודגם קשר ברור בין בעיות מכאניות שונות (כולל ישיבה מול מחשב, פעילות גופנית ונשיאת משאות) לכג"ת בילדים בגיל ביה"ס7. כג"ת שכיח יותר בגיל זה בבעלי קשיים פסיכוסוציאליים ובעיות סומאטיות8-9. בריאות כללית ותפיסת בריאות עצמית הם משתנים חשובים גם כן5,10,11. למרות שהקשר בין ילקוט כבד לכג"ת נותר שנוי במחלוקת, הוציאה ה-American Academy of Pediatrics המלצות להמנע מילקוט שמשקלו עולה על 10-20 אחוז ממשקל הילד12. אין מדובר בהמלצה המבוססת על ממצאים מחקריים.
אין נתונים על הסיבות לכג"ת בילדים ובני נוער בריאים הפונים לרופא הראשוני13-15. במחקרים על סיבת הפניות למומחים וחדרי מיון, נמצא שיעור גבוה של סיבה ספציפית לכג"ת13-15.
האבחנות השכיחות כסיבות לכג"ת אצל המופנים לבירור מומחה הן ספונדילוליסטזיס, בקע ובלט דיסק, עקמת, שוירמן וספונדילוליזיס. גידולים שכיחים יותר במקרים של כאב לילי, כאב קבוע או כזה הנמשך פחות מ-3 חדשים14. הכאב יכול להעיד על בעיה רפואית כפילונפריטיס ועוד16-17. נדירה פניית ילדים ומתבגרים לחדר מיון עקב כג"ת ובמקרים אלה שכיח למצוא כסיבות לכג"ת חבלה, מתח שרירי, זיהומים בשתן ועוד18.
תסמינים אופייניים
כאב לילי - מקובל לחשוד בכאב לילי המעיר משינה כקשור בשכיחות גבוהה לגידול או לזיהום14,19 (למשל אוסטאיומיליטיס, דיסקיטיס, אוסטאואיד, אוסטיאומה, גרנולומה, אאוזינופילית, לוקמיה, סרקומה ועוד20-23). סימנים אחרים נלווים לכאב לילי כמו חום סיסטמי, חולשה וירידה במשקל מחייבים בירור דחוף24.
כאב גב עם תסמינים סיסטמיים - חום ותסמינים כלליים אחרים המופיעים ביחד עם כג"ת מרמזים על זיהום או גידול. דיסקיטיס קשורה לרוב בחום, ירידה בתיאבון, חולשה ואי שקט. בילדים מתחת לגיל 3 ייתכן גם סירוב לעמוד וללכת25. כאב בטן נלווה שכיח גם כן. מבחן הרמת רגל ישרה חיובי שכיח. הדימות יהיה תקין בשלבים הראשוניים ובהמשך תיראה אי סדירות ואיבוד גובה הדיסק הנגוע. לרוב יש עלייה במדדים הדלקתיים בדם. סטפילוקוקוס אאוראוס הוא הפתוגן השכיח אם כי ברבים אין אבחון פתוגן ברור26. במקרה של צילום תקין ושקיעה מוחשת יכול מיפוי עצם להיות אבחנתי. הטיפול מבוסס על מנוחה וטיפול אנטיביוטי.
כאב גב חריף - בלט ובקע דיסק, שברים ומתח שרירים מתבטאים בכאב גב חריף. הביטוי הקליני של בקע דיסק בילדים ובבני נוער דומה לזה שבמבוגר, עם קרינה לרגל או לשתי רגליים, הגובר בואלסלוה, מבחן הרמת רגל ישרה חיובי לרוב.
שבר חריף בפארס-אינטרארטיקולאריס (ספונדילוליזיס) או שבר בפלטת הצמיחה (slipped vertebral apophysis) גורמים כאב גב חריף ואף סימני גירוי שרשי. שברים חבלתיים נראים לרוב היטב בצילום וניתן לשער את קיומם ממנגנון החבלה. מתח שרירי קשור לרוב לפעילות גופנית אינטנסיבית או חריגה, ולרוב אינו מלווה תסמיני גירוי שרשי.
כאב גב כרוני - כג"ת כרוני קשור לעתים קרובות לבעיות התפתחותיות כמו קיפוזיס שוירמן, בעיות דלקתיות (מחלות ראומטיות שונות) ואף במצבי פסיכופתולוגיה2. שוירמן קיפוזיס הוא אוסטיאוכונדרוזיס הפוגע במשטח הצמיחה הפאופיזיאלי של החוליה, מביא ליתדיות החוליה (אבחנתי ביותר מ-5 מעלות בשלוש חוליות סמוכות), שינויים במבנה פלטת הצמיחה, הנמכת הדיסק ושינוי צורתו. הוא שכיח במתבגרים ומלווה בקשיחות עמוד השדרה ובכאב באיזור הקיפוזיס, הגובר במהלך היום30.
מחלות מפרקים ראומטיות דלקתיות (כמו juvenile rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis) יכולות גם כן להתבטא בכג"ת כרוני המאופיין בקישיון בוקר ובתגובה טובה לחום. שכיח למצוא רגישות נלווית במפרקי ה-SIJ (הניתנת לאבחון על ידי בדיקת FABER - flexion-abduction external rotation. תתכן הגבלה בהתפשטות בית החזה ובטווחי התנועה בכלל.
גורמים נפשיים קשים לאבחון ויש להזהר מקביעתם אלא לאחר שלילת גורמים גופניים31. במידה וכל הבירור תקין ויש חשד כי מדובר בסומטיזציה או בתגובה קונברסיבית, יש מקום ליעוץ פסיכיאטרי.
כאב גב תחתון הגובר בתנועה - כיפוף מגביר את העומס על המבנים הקדמיים של עמוד השדרה, בייחוד בחוליות ובדיסקים. אופיינית החמרת כאב בכיפוף קדימה במקרים של בלט או בקע דיסק, נזק למשטח הצמיחה (Slipped vertebral apophysis), דיסקיטיס, אוסטיאומיליטיס בחוליה וגידול בגוף החוליה.
יישור מעלה את העומס על המבנים האחוריים כולל מפרקי הפסט הפארס אינטרארטיקולאריס וה-pedicles. נגעים בחלקים אלה (ספונדילוליזיס, אוסטיאואיד אוסטיאומה וכדומה) ילוו כאב ביישור. יישור יתר חזור ונשנה נחשב כסיבת הווצרות מוגברת של ספונדילוליזיס בעוסקים בהתעמלות מכשירים וקרקע, ריקוד, שחייה, בלט וכדומה32-34.
כאב הקשור בעקמת שאובחנה לאחרונה - כאב המלווה בעקמת חריפה יכול ללמד על גידול (כמו אוסטאואיד, אוסטאומה, או כל גידול מכאיב אחר), זיהום, בקע דיסק או כל גורם אחר לכאב מקומי חריף המלווה בספאזם שרירי ועקמת תגובתית35-38. לעומת זאת, הקשר בין כאב גב לעקמת אידיופאתית בילדים ובבני נוער שנוי במחלוקת. למרות שמקובל כי עקמת אידיופתית כשלעצמה אינה מהווה סיבה לכאב גב, נמצאה שכיחות כאב גב של 32 אחוז בקרב בני נוער עם עקמת, מתוכם רק ב-9 אחוזים נמצא גורם אטיולוגי אחר (כמו ספונדילוליזיס, ספונדילוליסטזיס, בקע דיסק, החלקת אפופיזה, שוירמן, הידרומיאליה, עיגון של חוט השדרה וגידול בעמוד השדרה)37. לא נצפה כלל כאב גב בילדים בני 5 ומטה עם עקמת והוא היה נדיר מאד בבני 6-10. עקר השכיחות הייתה בבני 15 ומעלה עם עקמת.
הבדיקה הגופנית - הבדיקה הגופנית של ילדים ומתבגרים עם כאב גב מתחילה בהסתכלות על מנח ומראה עמוד השדרה, והיציבה. יש לשים לב לסימני מומים בקו האמצע (המנגיומה, כתם שעיר) שעלולים לרמז על פתולוגיה מולדת בתעלת השדרה, כתמי קפה בחלב (נוירופיברומטוזיס), אסימטריה או שינוי במנח עמוד השדרה (עקמת קיפוזיס, הפרש באורך הרגליים).
כדאי לבקש מהילד/ה להצביע על המיקום המדויק של הכאב על מנת לברר אם קיימת רגישות מקומית, לברר אם יש החמרה בכיפוף קדימה (לרוב כאב דיסקוגני) או ביישור (אקסטנציה) (לרוב כאב שמקורו במבנים האחוריים), להתרשם מטווחי התנועה, ומאופן ההילוך (הטקסיה, הילוך ספסטי) מראה ומבנה השרירים (דלדול שרירים), יש לבדוק הליכה על עקבים ועל קצות האצבעות, על רגל אחת כולל בכריעה וכן קפיצה על רגל אחת - פעולות אלו מכסות את הבדיקה המוטורית, הפרופריוצפטיבית וכן קוארודינציה, ואף הערכת מידת הכאב. בהמשך מומלץ לבדוק באופן פרטני כל קבוצת שרירים, תחושה שטחית ועמוקה וכן החזרים גידיים. הרמת רגל ישרה מלמדת על נוכחות גירוי שרשי, מבחן כיפוף-הרחקה-סיבוב חיצוני (FABER) יכול ללמד על גירוי מפרקי הסקרואיליאק.
בדיקות עזר ובדיקות דימות
כשמדובר בתלונה קצרת טווח, ללא ממצא משמעותי בבדיקה הגופנית והיסטוריה של חבלה מינורית - ניתן לרוב לטפל באופן שמרני מבלי להזדקק לבדיקות וצילומים5,10,11. כשיש ממצאים משמעותיים יותר בבדיקה הגופנית או באנמנזה יש מקום לשימוש בבדיקות ובצילומים - לרוב צילום חזיתי צידי ולעתים גם אלכסוני (בחשד לספונדילוליזיס) לאיזור הרלוונטי31,24,14. אם הצילום תקין יש מקום לדימות מתקדם יותר כ-CT, MRI או מיפוי עצמות - לפי החשד הקליני הספציפי. MRI יעיל בעיקר כשמדובר בחשד לגידול, זיהום ופגיעה דיסקאלית, עם זאת לעתים תצריך בדיקה זו הרדמה בילדים קטנים.
מיפוי עצמות יכול להוות חלופה סבירה39. CT מדגים היטב את מבנה העצם והרקמות הרכות אך אינו מאפשר אבחון טוב של מבנה מח העצם. עם זאת, מדובר כיום בבדיקה מהירה מאד שלרוב לא מצריכה טשטוש או הרדמה40.
בדיקות העזר השימושיות כוללות ספירת דם מלאה, שקיעת דם, C-reactive protein (בחשד למצבים זיהומיים דלקתיים וגידוליים), תרביות דם וסרולוגיה וכן בדיקות 41,24HLA.
ד"ר נחשון רנד, המרכז הישראלי לניתוחי עמוד השדרה, בית חולים אסותא, תל-אביב |