סיבוכי כף הרגל הסוכרתית (כר"ס) הינם מהסיבוכים החמורים וה"יקרים" מהם סובלים חולי הסוכרת. כיבים בכר"ס מקדימים ב-85 אחוז מהמקרים את הקטיעה של הגפה התחתונה. בכל זמן נתון, כ-3-4 אחוז מחולי הסוכרת סובלים מכיבים בכפות הרגליים, המלווים בזיהום. כ-15 אחוז מהחולים הסוכרתיים יפתחו כיב בכף הרגל במהלך חייהם. הסכנה לקטיעה של הגפה עולה לפי 8 ברגע שהתפתח כיב בכף הרגל. במעקב של שנתיים אחר חולים שעברו קטיעה מתחת לברך, נמצא ש-36 אחוז מהם נפטרו.
סיבוכי כר"ס ניתנים ברובם למניעה ולכן יש צורך במערכת הדרכה לצוות הרפואי, לחולים ולמשפחתם1.
כיום, רווחת הדעה שאסטרטגיית טיפול שתכלול מניעה, הדרכה לחולים ולצוות הרפואי, צוות רב תחומי לטיפול בכיבים ומעקב צמוד, יכולים להפחית את אחוז הקטיעות ב-49-85 אחוז2.
אתיולוגיה ופתופיזיולוגיה
נוירופטיה פריפרית - משפיעה על הסיבים הסנסורים, המוטורים והאוטונומיים. הנוירופטיה הסנסורית מונעת את היכולת לזהות את סימני האזהרה הראשונים-הכאבים והזיהום. אובדן תחושת ההגנה הינו גורם הסיכון הראשוני להתפתחות של כיב סוכרתי (כ"ס)3-4.
הנוירופטיה האוטונומית פוגעת בכלי הדם בגפה. הנוירופטיה המוטורית, יחד עם CHARCOT ARTHROPATHY, עלולות לגרום לעיוותים גרמים אשר בשילוב עם אבדן תחושת ההגנה עלולים לגרום להתכייבות של העור בשל כוחות לחץ או גזירה5. גורמי סיכון ידועים נוספים הינם זיהום קודם בכף הרגל, כ"ס בעבר או קטיעה קודמת.
אבדן הטונוס הווסקולארי התקין ומנגנון הבקרה של הטמפרטורה, מביאים לנפיחות ורידית ומהווים קרקע פורייה לזיהום. החולים מפתחים כתוצאה מההפרעה האוטונומית עור יבש, סדוק ועיוותים של הציפורניים.
מחלת כלי הדם PVD-PERIPHERAL VASCULAR DISEASE -
הינה גורם הסיכון הגדול הבא להתפתחות של כיבים בכר"ס. חולי סוכרת בדרך כלל מפתחים כיב שיהיו בו שני המרכיבים הנוירופטי והאיסכמי6-7.
הפרעה אימונולוגית - גורם סיכון שלישי, המיוחס לפגיעה במערכת החיסון. הנוגדנים שהם חלבונים, במידה והם עוברים גליקוליזציה, מאבדים אפקטיביות. הגרנולוציטים אינם מתפקדים כראוי ומותירים את החולים חשופים לזיהומים שבדרך כלל לא יפגעו באנשים בריאים8.
הגישה לכר"ס
הגישה לכף הרגל הסוכרתית מתחלקת לשלושה חלקים, כאשר החלק הראשון הינו מניעה9, אחריו האבחון של כר"ס ולבסוף הטיפול בכר"ס.
מניעה
בדיקה תקופתית
כל חולי הסוכרת צריכים לעבור בדיקה של כפות הרגליים לפחות פעם אחת בשנה10. חולים עם גורמי סיכון צריכים לעבור בדיקה בצורה תכפה יותר. היעדר תלונות מצד החולה אינו מצביע על כך שרגליו בריאות. רגלי החולה צריכות לעבור בדיקה כאשר הוא שוכב ועומד ויש צורך לבדוק את הנעלים ואת הגרביים.
אנמנזה: כיבים בעבר, קטיעה חלקית, בידוד חברתי, היעדר תובנה לטיפול עצמי, הליכה ברגלים יחפות.
נוירופטיה: סימנים כמו עקצוצים או כאב בכפות הרגליים, בעיקר בשעות הלילה. אובדן תחושה.
מצב וסקולארי: צליעה לסירוגין, כאבים במנוחה, דפקים פריפריים, שינוי בצבע בעת הורדת הרגליים, שינוי בחום ובצקות.
עור: שינויים בציפורניים, פטרת, גזירה לקויה של הציפורניים, קאלוס (עור מעובה), יובש, סדקים, מצרציה בין הבהונות.
עצמות/מפרקים: עיוותים כדוגמת אצבעות פטיש או בליטות גרמיות וירידה בתנועתיות כגון הלוקס ריגידוס.
הנעלה וגרביים: בדיקה חיצונית ופנימית.
אבדן תחושה: ירידה בתחושה בכפות הרגליים אצל חולי הסוכרת ניתן לבדוק באמצעות הטכניקות הבאות:
זיהוי כפות הרגלים בסיכון
נוכחות של נוירופטיה סנסורית ו/או עיוותים ובליטות גרמיות ו/או סימנים של איסכמיה פריפרית ו/או כיב או קטיעה בעבר11.
חינוך החולים, בני משפחותיהם והצוות הרפואי
חולי סוכרת צריכים ללמוד כיצד לזהות בעיות בכפות הרגליים ולהיות מודעים לאמצעים שעליהם לנקוט.
הנקודות אליהן יש לשים לב כאשר מדריכים חולה בסיכון גבוה לתחלואה בכפות הרגליים, הן:
- בדיקה יום יומית של כפות הרגליים כולל האזורים בין הבהונות.
- הצורך באדם נוסף שיבדוק את כפות הרגליים במידה והחולה עצמו מוגבל (כאשר יש הפרעה בראייה של החולה, הוא אינו מסוגל לבדוק את
כפות רגליו בעצמו). - רחצה יום יומית של כפות הרגליים עם יבוש מוקפד, בעיקר בין בהונות.
- טמפרטורת מים מתחת ל-C°37.
- איסור שימוש במחמם חשמלי או בקבוק מים חמים לחמום כפות הרגליים.
- איסור על הליכה יחפה בבית ובחצר ואיסור על הליכה בנעלים ללא גרביים.
- איסור על שימוש במשחות ופלסטרים להסרה של יבלות.
- בדיקה יום יומית של הנעליים מבפנים.
- איסור על נעילת נעליים הדוקות או נעליים עם גימור גס וקשה.
- שימוש בקרמים לשימון עור יבש - אך לא בין הבהונות.
- שימוש בגרביים כאשר התפר נמצא בחוץ ועדיף גרביים ללא תפר.
- איסור על גרביים ארוכות עד הברך או הירך.
- גזיזת ציפורנים ישרה.
- הסרה של יבלות ועור קשה צריכה להיעשות על ידי אדם המוסמך לכך.
- החולה צריך לדעת שיש צורך בבדיקה תקופתית של כפות הרגליים על ידי גורם מוסמך.
- יש ליידע את הגורם המוסמך על שלפוחית, חתך, שריטה או שפשוף שהתפתחו בכף הרגל.
הנעלה נכונה
חולים אשר חשים תחושה יכולים לקנות נעליים "מהמדף" כאשר הם מקפידים על נעליים רחבות, רכות ונוחות. חולים עם נוירופטיה זקוקים לנעליים רחבות אך לא רופפות, המתאימות לקלוט את הבהונות ואת העיוותים בבהונות ללא לחץ. יש צורך בהתאמת נעליים במכון מוסמך12.
טיפול בפתולוגיה שאינה כיבית
חולים בסיכון זקוקים לטיפול בעור הקשה, בציפורניים, בעור היבש ובסדקים.
איבחון והערכה של כר"ס
מצב רפואי כללי
חוסר איזון בסוכרת, כפי שניתן להיווכח על-פי רמת HbA1c, אינו מאפשר ריפוי תקין של הכיב בנוסף לפגיעה במערכת האימונית. סיבוכים סיסטמיים כגון מחלת לב, כליות ומחלת כלי הדם הפריפריים, משפיעים על יכולת האדם להתרפא מהכיב.
מחלת כלי דם פריפרית
נוכחות דפקים מהווה אינדיקציה טובה למצב הגפה, אך באם לא ניתן למשש דופק משתמשים במדדים נוספים כגון אובדן שיעור, שינוים טרופיים בעור, הטמפרטורה של העור ואטרופיה של העור. אם דופק לא נמוש, יש לבצע בדיקת דופלר ובדיקות נוספות להערכת מידת חמצון הרקמות לאחר התייעצות עם כירורג כלי דם13. ה-ANKLE BRACHIAL INDEX (מתחת ל 0.9 מציין הפרעה וסקולארית) הוא מדד חשוב אך לעתים לא אמין, בשל חוסר הגמישות של העורקים בחולי הסוכרת. בדיקות אמינות יותר הן, בין היתר, TOE PRESSURE או מדידה של לחץ חמצן TRANSCUTANEOUS PRESSURE OF OXYGEN (TcPo2) 14.
קלסיפיקציה של הכיבים
מקובלת החלוקה הישנה של WAGNER51 וההרחבה של 16BRODSKY:
0 GRADE - העור שלם.
1 GRADE - כיב שטחי.
2 GRADE - הכיב חודר לגיד או לקופסית.
3 GRADE - הכיב חודר לעצם או למפרק.
STAGE A <- GRADE A מצב לפני או אחרי כיב.
STAGE B <- GRADE B עם זיהום.
STAGE C <- GRADE C עם אסכמיה.
STAGE D <- GRADE D עם זיהום ואסכמיה.
מיקום ועומק
להערכת עומק הכיב יש לבצע הטרייה של שולי הכיב והעומק של הכיב צריך להיבדק באפליקטור סטרילי, לבדיקת חדירה לעצם או למפרק. כיבים נוירופטים בדרך כלל מופיעים באזור הפלנטארי של כפות הרגליים ו/או אזורים שמעל לבליטה גרמית. כיבים איסכמים מופיעים בקצות הבהונות ו/או בשול החיצוני של כפות הרגליים. בכיבים איסכמים רצוי להימנע מהטרייה, במידה ואין סימני זיהום.
זיהוי נוכחות של תהליך זיהומי
כל הכיבים מזוהמים. לשאלה האם הזיהום מקומי או שהוא עמוק וסיסטמי, יש חשיבות מכרעת. בזיהום עמוק, מורסה וזיהום סיסטמי קיימת סכנה לגפה וסכנת חיים ויש לנקוט בפעולה דחופה למניעת התדרדרות מהירה17.
סימני זיהום כוללים הפרשה מוגלתית מסריחה, נפיחות, אודם ונמק של רקמה. חלק מהחולים לא יתלוננו על כאב בשל הנוירופטיה. חום, כאב, עלייה בספירה לבנה או שקיעת דם עלולים לא להופיע, אך במידה וכן מופיעים הם מהווים סימן לנזק רקמתי רב. התפשטות קווית של אודם קריבנית לכיב מצביעה על התפשטות הזיהום לאורך מעטפת הגידים או הפסיה הפלנטארית. נוכחות גז ברקמה במישוש או בצילום, בצקת קשה, רקמה נמקית שהופיעה בפתאומיות - מצביעים על זיהום עמוק ויצירה של מורסה הדורשת התערבות מיידית. הופעה של בוהן כחולה ונפוחה בנוכחות של כיב בסמיכות מצביעה על החמרה בתהליך הזיהומי על רקע של איסכמיה מקומית18.
כאשר חושדים בנוכחות של מורסה אין להסס לנקר האזור לקבלת דגימה.
במידה וממששים בתוך הכיב עצם, יש להניח שהעצם מזוהמת. זיהום שטחי בדרך כלל נגרם על ידי חיידקי גרם חיוביים. בזיהומים עמוקים יש צורך בתרבות של רקמה עמוקה וזיהומים אלו בד"כ הם פולימיקרוביאליים וכוללים גם גרם חיוביים וגם שליליים.
הדמיה
עיבוד הדמייתי כולל צילומי רנטגן, בדיקת אולטרא-סאונד, מיפויים, בדיקת CT ובדיקת MRI. הסיבה העיקרית לשימוש באמצעי ההדמיה הינה כדי להדגים או לשלול תהליך של זיהום בעצם - אוסטאומיאליטיס. צילומי רנטגן רגילים מדגימים, לעתים, מעורבות גרמית באזור הכיב.
מיפוי טכנציום לעתים קרובות מוגבל בשל התהליך הדלקתי והארטרוטי, שלא מאפשר לבודד את הממצאים מזיהום בעצם. מיפוי לויקוציטים מסומנים הינו אמין ויכול לעזור באבחנה של זיהום בעצם.
MRI הינה בדיקת הבחירה עם אחוזי הדיוק הגבוהים ביותר, אחוזי הרגישות והספציפיות העולים על 90 אחוז. לעתים, גם בבדיקה זו קיים קושי בשל שינויים הקשורים ל-CHARCOT ARTHROPATHY, שברים ושינויים שלאחר ניתוח19.
CHARCOT ARTHROPATHY
כיום, פגיעה מסוג זה מופיעה בעקר בחולי סוכרת. האטיולוגיה הינה נארוטראומטית או נאורווסקולארית. האטיולוגיה הטראומטית מכוונת לחבלות חוזרות. בשל היעדר תחושה נגרמים מיקרו-שברים ומופיעה תגובה היפרטרופית. התיאוריה הווסקולארית מכוונת לאספקת דם מוגברת. חלוקה לפי Eichenholtz כאשר stage 1 - פזה פרוליפרטיבית יש נפיחות והצילומים עדין שליליים.stage 2- שלב של שברים, פריקה ופרגמנטציה. stage 3- שלב הקונסולידציה והחיבור.
הטיפול המקובל היום הינו מניעה של דריכה בגבס או באמצעי אחר למניעה של עומס על הגפה. ניתן לנסות למנוע עיוותים של הגפה על ידי שימוש במקבעים מתאימים במהלך השלבים 2 ו-302.
הטיפול בכר"ס
טיפול בכיבים
הטיפול האופטימאלי שואף להוריד את הגורם הטראומטי למיטת הכיב, לטפל באיסכמיה ובזיהום. חולים עם כיב שהינו עמוק מהרקמה התת-עורית, זקוקים לטיפול אינטנסיבי ועדיף באשפוז.
העקרונות של הטיפול בכיבים:
הורדה של העומס המכאני על הכיב הינה הכרחית ליכולתו להחלים.
שימוש ב-TOTAL CONTACT CAST או טכניקה אחרת להורדת העומס בעקר מכיבים כפיים.
הימנעות מדריכה, הגבלה בהליכה, שימוש בקביים או הליכון21-22.
שימוש בהנעלה זמנית מיוחדת, במדרסים לפי מידה ונעליים מותאמות.
טיפול באספקת הדם לכף הרגל
רווסקולריזציה עורקית בחוליי סוכרת הוכחה שאינה שונה בתוצאותיה מחולים אחרים, אך רווסקולריזציה רחיקנית כגון אנגיופלסטיקה וניתוחי מעקפים, נדרשים יותר בחולי סוכרת23.
לא הוכח חד משמעית שתכשירים פרמקולוגיים לשיפור אספקת הדם, מועילים.
יש להדגיש ששיפור בגורמי סיכון קרדיו-וסקולאריים כגון הפסקת עישון, טיפול ביתר לחץ דם, דיסליפידמיה ושימוש באספירין מועילים גם לחולי כר"ס.
טיפול בזיהומים
בכיבים שטחיים עם זיהום בעור: הטרייה, הרחקה של רקמה נמקית ושימוש באנטיביוטיקה אוראלית המכוונת לסטפילוקוקוס אאוראוס וסטרפטוקוקוס.
בזיהום עמוק (המהווה סכנה לגפה):
ניקוז כירורגי בדחיפות, הרחקה של רקמה נימקת כולל עצם נגועה.
ניתוח לרווסקולאריזציה במידת הצורך.
אנטיביוטיקה רחבת טווח לווריד כנגד גרם חיובי ושלילי, כולל אנארובים.
איזון מטבולי וגורמים נלווים
איזון סוכרת קפדני הוא מנדטורי, במידת הצורך מעבר לאינסולין, לשמור את רמות הסוכר מתחת ל-140 mg\dl. טיפול בבצקות ובתת תזונה.
טיפול מקומי בפצעים
בדיקה תכופה של הפצעים.
הטרייה חוזרת של הפצעים תוך שימוש בלהב.
בקרה של הפרשות ושמירה על סביבה לחה.
שימוש בלחץ שלילי - VACUM בפצעים שעברו הטרייה.
ישנן שיטות טיפול שלא הוכרו כרוטינה בטיפול בפצעים: מוצרים ביולוגיים כגון פקטורי צמיחה,קולגן ועוד.
טיפול סיסטמי בחמצן היפרברי.
שימוש בתרכובות כסף או בחומרים אנטיבקטריאליים אחרים בתוך החבישה.
יש לשים לב שביצוע אמבטיות לכף הרגל הנו קונטראינדיקציה, מאחר והן גורמות למצרציה.
הדרכה לחולים ולמשפחה
החולה והמשפחה צריכים לדעת להבחין מתי חלה החמרה במצב הפצע, החמרה בזיהום, חום והיפר גליצמיה.
קביעת הסיבה ונקיטת אמצעים למניעה של הישנות: הסיבה להתכייבות צריכה להיבדק ולהיקבע כך שניתן יהיה למנוע הישנות של הכיב ברגל זו, או ברגל השנייה. החולה יזדקק למעקב לכל ימי חייו, למניעה של תחלואה בכף הרגל.
טיפול כירורגי
על מנת להשתלט על זיהום יש צורך בניקוז כירורגי, שימוש באנטיביוטיקה, הטרייה של הרקמות הנימקיות ולעתים קטיעה חלקית של כף הרגל24. לאחר השלב הכירורגי מגיע הטיפול בפצע, אשר לעתים קרובות דורש זמן רב ולעתים דורש שימוש באמצעי שונים, כולל שימוש במכשיר ואקום ושתלי עור.
כל זיהום חריף דורש התערבות מהירה והפניה לחדר המיון. זיהומים כגון צלוליטיס ואפילו אוסטאומיאליטיס כרונית בבהונות וראשי המסרק ניתנים לעתים לטיפול על ידי אנטיביוטיקה פומית, אם כי לעתים נדרש ניקוז והטרייה.
בחולה המתקבל לאשפוז יש צורך בהערכה רפואית כוללת, כולל בדיקה מקיפה, בדיקות דם רחבות, תרביות דם ולאחר תרבות של הזיהום להתחיל טיפול אנטיביוטי רחב טווח, איזון אלקטרוליטיים, רמות סוכר, איזון לבבי וכלייתי.
במידה ומאבחנים מורסה, יש לבצע פתיחה מיידית. לעתים הדבר אפשרי ליד מיטת החולה. ניקוז מוקדם משפר מיידית את מצב החולה. כאשר יש סימני זיהום עמוק, יש להוריד החולה לחדר הניתוח ולבצע ניקוז של הזיהום. הניקוז בחדר הניתוח מתבצע לאורך הפיסטולה עד למקור הקריבני של הזיהום וכולל את כל האלמנטים המזוהמים - גידים, קופסית ועצם25-26.
לאחר שמשתלטים על הזיהום, מטופלת הגפה על ידי הורדת עומס וטיפול מקומי בפצע.
לעתים, ניתוח מינימליסטי כגון שחרור של הגיד המכופף באצבע פטיש יביא להסרה של העומס מקצה האצבע ולריפוי של יבלת או כיב באזור זה. תיקון של אצבע פטיש או CLAW TOE יביא לריפוי כיב גבי בגובה המפרק הבינגלילי הקריבני .
מטרת הטיפול היא להביא לכך שלחולה יהיה איבר שעליו יוכל להמשיך וללכת ולשאת משקל. לעתים, הדבר מושג על ידי קטיעה חלקית של הגפה תוך התאמת מדרס ו/או נעל מתאימה ולעתים יש צורך בהקרבה של כל הגפה תחת הברך או מעל הברך על מנת להכינה לפרוטזה, שתאפשר לו להמשיך לשאת משקל ולהתנייד.
הקטיעה הינה שלב בשיקום החולה. השאיפה היא לקבל גפה שתוכל לשאת עומס ולכן יש להימנע משתלי עור באזורים נושאי משקל, להוריד בליטת עצם שעלולה לגרום להצטברות של עומסים. הארכה של גיד האכילס באקוניוס27 מונעת עומס יתר מהחלק הקדמי של כף הרגל.
טיפולים נלווים
טיפולים שמטרתם לשפר את החמצון בגפה כוללים קשת רחבה של אמצעים, מאמצעים פשוטים להורדה של בצקת28 ועד טיפולים בחמצן היפרברי29-30. קיימים טיפולים שמשפרים זרימת דם לגפה כגון אילומדין.
קיימים טיפולים אזוטריים כגון טיפול באוזון31 ושימוש ברימות32 לצורך הטרייה של רקמה נימקת.
לסיכום: הטיפול בכף הרגל הסוכרתית הינו מדע ואומנות, כפי שהגדיר זאת ד"ר STRAUSS33. המדע מתייחס ליכולת להגיע לאבחנה נכונה של חומרת הפגיעה והאמנות מתייחסת ליכולת הכירורגית לבצע ניתוח מינימאלי - MINIMAL INVESIVE SURGERY במרפאה או ניתוחים מורכבים יותר, הדורשים חדר ניתוח. לצורך הצלחת הטיפול יש צורך בצוות רב תחומי.
שינויים תרבותיים, חברתיים, הזדקנות האוכלוסייה, שינוים תזונתיים וירידה בפעילות הגופנית כולם תורמים לעלייה במספר חולי הסוכרת בעולם. בשנת 2006 פורסם ש-5.9 אחוז מאוכלוסיית העולם סובלים מסוכרת. הצפי הוא שב-2025 מספר זה יעלה ל-7.1 אחוז.
לאור העלייה במספר חולי הסוכרת בעולם ובארץ, יש להקים מרפאות ייעודיות למטרה זו, על מנת להביא להקטנה משמעותית בסיבוכי כר"ס ובמספר הקטיעות.
ד"ר זאב פלדברין, סגן מנהל מחלקה אורטופדית, מרכז רפואי ע"ש וולפסון, חולון, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל אביב, מנהל השירות לכף הרגל, הקרסול וכף הרגל הסוכרתית
רשימת מקורות 1. Larsson J.Apelqvisit j. Agardh CD. Stenstrum A. Decreasing incidenc of lower limb amputation in diabetic patients:a consequence of multidisciplinary foot care approach? Diab. Med. 1995:12:770-7 2. Practical Guidelines on the management and the prevention of the diabetic foot . International Working Group on the Diabetic Foot/ Consultative Section of the IDF . 2007 3. Andreassen CS. Jakobsen J. and Andersen H. Muscle weakness : a progressive late complication in diabetic distal symmetric polyneuropathy. Diabetes 2006:55:808-12 4. Andersen CA. Roukis TS. The diabetic foot. Surg Clin North Am. 2007 Oct,87(5)1149-77 5. Kizitan ME. Gunduz A. Kizitan G. Akalin Ma. Uzun N. Peripheral neuropathy in patients with diabetic foot ulcers: clinical and nerve conduction study. J Neurol. Sci. 2007Jul15:258(1-2)Epub 2007 Apr 2 6. Beks PJ. Mackaay AJ. De Neeling JN. De VriesH. Boutar Lm. Heine Rj. Peripheral arterial disease in relation to glycaemic level in an elderly Caucasian population: the Hoorn study. Diabetologia 1995 Jan :38(1):86-96 7. Adler AI. Stevens Rj. Neil A.StrattonIM. Boulton AJ. Holman RR. UKPDS 59: hyperglycemia and other potentially modifiable risk factors for peripheral vascular disease in type 2 diabetes. Diabetes Care 2002 May ,25(5) 894-9 8. Selvin E. Wattanaki K. Steffes MW. Coresh J. Sharrett.AR. HbA1c and peripheral arterial disease in diabetes: the Atherosclerosis Risk in Communities study. Diabetes Care. 2006 Apr;29(4):877-82. 9. Pinzur MS. Solvenkai MP. Trepman E. Shields NN. Guidelines for diabetic foot care: recommendations endorsed by the Diabetes Committee of the American Orthopaedic Foot and Ankle Society. Foot Ankle Int. 2005 Jan;26(1):113-9. 10. Albert SG. Plummer ES.Foot care assessment in patients with diabetes: a screening algorithm for patient education and referral. J.Am. Geriatr Soc. 1996 Mar;44(3):310-3 11. Veves A. Giurini JM. Harkless LB. Harvey C. Amrstrong DG. Pham H. Screening techniques to identify people at high risk for diabetic foot ulceration: a prospective multicenter trial. Diabetic Care 2000 May;23(5):606-11 12. Reiber GE. Smith DG. Wallace C. Sullivan K. Hayes S. Vath C. Maciejewski ML. YU O. Heagerty Pj.. LeMaster J. Effect of therapeutic footwear on foot reulceration in patients with diabetes: a randomized controlled trial. JAMA 2002 May 15;287(19):2552-8 13. Norgren L. Hiatt WR. Dormandy JA. Nehler MR. Harris KA. Fowkes FG. TASC II Working Group. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg. 2007 Jan;45 Suppl S:S5-67 14. Hauser CJ. Tissue salvage by mapping of skin surface transcutaneous oxygen tension index. Arch Surg. 1987 Oct;122(10):1128-30 15. Wagner F. A classification and treatment program for diabetic ,neuropatic and dysvascular foot problem. Inst Course Lectu 28:143-165,1977 16. Brodsky J. Outpatient diagnosis and management of diabetic foot. Inst. Course Lect. 43, 1993 17. Infectious problems of the foot in diabetic patients . In, The Diabetic Foot , 6TH edition. J.H. Bowker MA. Pfeifer ,eds St Louis, Mosby 2001 , 467-80 18. International Working Group on the Diabetic Foot. International Consensus on the Diabetic Foot. May 1999 Amsterdam 1-96 . 19. Wrobel JS. Connoly JE. Making the diagnosis of osteomyelitis. The role of prevalence. J Am Podiatr Med Assoc. 1998 Jul;88(7):337-43. 20. Pinzur MS. Shields N. Trepman E. Dawson P. Evans A.Current practice patterns in the treatment of Charcot foot. Foot Ankle Int. 2000 Nov;21(11):916-20. 21. Myerson M. Papa J. Eaton K. Wilson K. The total-contact cast for management of neuropathic plantar ulceration of the foot. J Bone Joint Surg Am. 1992 Feb;74(2):261-9. 22. Myerson MS. Edwards WH. Management of neuropathic fractures in the foot and ankle J Am Acad Orthop Surg. 1999 Jan;7(1):8-18. 23. Sumpio BE. Lee T. Blume PA. Vascular evaluation and arterial reconstruction of the diabetic foot. Clin Podiatr Med Surg. 2003 Oct;20(4):689-708. 24. Early JS. Hansen ST. Surgical reconstruction of the diabetic foot: a salvage approach for midfoot collapse. Foot Ankle Int. 1996 Jun;17(6):325-30. 25. Strauss MB. Surgical treatment of problem foot wounds in patients with diabetes. Clin Orthop Relat Res. 2005 Oct;439:91-6. 26. Rauwerda JA. Surgical treatment of the infected diabetic foot. Diabetes Metab Res Rev. 2004 May-Jun;20 Suppl 1:S41-4. 27. Willrich A. Angirasa AK. Sage RA.Percutaneous tendo Achillis lengthening to promote healing of diabetic plantar foot ulceration. J Am Podiatr Med Assoc. 2005 May-Jun;95(3):281-4. 28. Armstrong DG. Nguyen HC. Improvement in healing with aggressive edema reduction after debridement of foot infection in persons with diabetes Arch Surg. 2000 Dec;135(12):1405-9 29. Niinikoski JH. Clinical hyperbaric oxygen therapy, wound perfusion, and transcutaneous oximetry. World J Surg. 2004 Mar;28(3):307-11. Epub 2004 Feb 17 30. Niinikoski J.Hyperbaric oxygen therapy of diabetic foot ulcers, transcutaneous oxymetry in clinical decision making. Wound Repair Regen. 2003 Nov-Dec;11(6):458-61 31. Martínez-Sánchez G. Al-Dalain SM. Menéndez S. Re L. Giuliani A. Candelario-Jalil E. Alvarez H. Fernández-Montequín JI. León OS.Therapeutic efficacy of ozone in patients with diabetic foot. Eur J Pharmacol. 2005 Oct 31;523(1-3):151-61. Epub 2005 Sep 29 32. Sherman RA.Maggot therapy for treating diabetic foot ulcers unresponsive to conventional therapy. Diabetes Care. 2003 Feb;26(2):446-51. 33 Strauss MB. Surgical treatment of problem foot wounds in patients with diabetes. Clin Orthop Relat Res. 2005 Oct;439:91-6. |