מחלת כלי דם פריפריים PAOD (Peripheral arterial occlusive disease) הינה מחלה הנגרמת כתוצאה מהיצרות או חסימה של כלי דם המובילים דם לרגליים ומשפיעה על 20% מהאוכלוסייה מעל גיל 170. PAOD הינה סמן למחלת טרשת סיסטמית וקשורה לעלייה בשיעור האירועים הקרדיווסקולריים ותמותה2. החסימה יכולה להתחיל מגובה האאורטה ועד לכלי הדם הקטנים בכפות הרגליים כאשר בחולי סוכרת המחלה בד“כ יותר נרחבת ומערבת כלי דם דיסטאליים. מבחינה קלינית המחלה יכולה להתבטא בספקטרום רחב של תלונות, החל מחולים אתסמיניים עם חסר של דפקים ברגליים אך ללא תלונות קליניות וכלה בחולים עם פצעים ונמק בלתי-הפיך ברגליים המוביל לכריתת גפה ואף למוות.
בחולים סוכרתיים הסיכון להחמרת המחלה לאורך זמן ולאובדן גפה גבוה פי 10 מאשר בחולים ללא סוכרת. קורלציה זו אינה קשורה לגורמי סיכון נוספים אך חולי סוכרת מעשנים עוברים כריתות בגיל צעיר יותר3 תמותה בחולי PAOD אף היא גבוהה: 50% ב-5 שנים ונוטה להיות גרוע יותר בחולים סוכרתיים. רוב מקרי התמותה הינם עקב מחלת לב איסכמית4.
הערכה
היסטוריה
לעיתים קשה להבדיל בין צליעה לסירוגין עקב PAOD לבין כאב ממקור עיצבי, כגון לחץ על שורש עצב בעמוד שידרה גבי, אך ישנן תלונות שיכולות להצביע על מקור איסכמי לכאבים. תלונות קלאסיות כוללות: עייפות עד כאבים בשרירי הסובך לאחר הליכה של מרחק מסוים, המוקלים לרוב ע“י מנוחה. הכאבים לרוב אינם מופיעים מיד עם תחילת ההליכה וממוקמים בשרירים של הסובך בחולים עם חסימה גבוהה יותר הכאב יכול להתחיל בירך ואף בעכוז. עם התקדמות המחלה הכאבים נוטים להופיע במרחקי הליכה ההולכים ומתקצרים עד להופעת כאבים במנוחה. להבדיל בין כאבים במנוחה עקב איסכמיה קריטית לבין נוירופתיה סוכרתית. בכאבים איסכמיים לרוב ישנה היסטוריה של מחלה ההולכת ומחמירה אשר החלה ככאבים בהליכה בעוד כאבים נוירופתיים הם בעלי אופי שורף ומתמקדים בכפות הרגליים ואצבעות, ללא היסטוריה של כאבים שרירים בסובך במאמץ. בגברים יש לברר האם קיימת הפרעה בזקיפה שיכולה לנבוע מחסימת כלי דם באאורטה או עורקי הכסל.
בדיקה פיזיקאלית
מאחר והטרשת הגורמת לצליעה לסירוגין הינה מחלה סיסטמית המשפיעה על איברי מטרה נוספים, יש לברר אפשרות לפגיעה לבבית, עינית, וכליתית.
סימנים אותם יש לחפש בעת בדיקת הרגליים כוללים:
ירידה בשיעור, עור יבש ודק, וכן עיבוי ציפורניים אשר יכולים להצביע על איסכמיה כרונית. Dependent roubor: אודם בכף הרגל המופיע כאשר הרגל מונחת מתחת לגובה הלב ומפנה את מקומו ללובן עם הרמת הרגל. אודם זה נגרם ע“י הרחבה מרבית של כלי הדם וזרימת דם התלויה בכוח המשיכה.
יש לבדוק האם קיימים פצעים, את חומרתם ואת מיקומם: כיבים באזור המלאולוס המידיאלי הם לרוב כיבים ממקור ורידי לאומת כיבים באצבעות הרגליים וכף הרגל עצמה שיכולים להצביע על איסכמיה קשה.
בדיקת הדפקים חייבת לכלול דפקים פמוראלים, פופליטאלים, ודפקים בכפות הרגליים כולל dorsalis pedis, posterior tibial. מאחר וכאבים של PAOD מופיעים לרוב בקבוצת השרירים שמתחת לחסימה הגורמת להעלמות הדופק, מיקום הכאבים והדופק יכול לעזור לנו לשער איפה החסימה ולכוון את מאמצי האבחון וטיפול בהתאם. לדוגמה כאבים בשרירי השוק ללא דופק פופליטאלי ומטה יכולים להיגרם עקב חסימת עורק הירך (superficial femoral artery) לעומתם כאבים בירך ובעכוז ללא דופק פמוראלי יכולים להעיד על חסימת עורקי הבטן (כסל ואאורטה).
מאחר ולחולי סוכרת רבים יש פגיעה עצבית פריפרית שיכולה להוסיף מרכיב נוירופתי לכאבים או לחילופין לגרום להעדר התחושה העלול להעמידם בסכנה לפצעים גם ללא כאב, מומלץ לבדוק פגיעה בתחושה שטחית.
בירור קרדיווסקולרי
האופי הסיסטמי של הטרשת מחייב בירור קרדיווסקולרי בחולי PAOD מאחר ול-47% מהחולי PAOD יש IHD הבאה לביטוי בהיסטוריה של אנגינה פקטוריס, MI, או הפרעות באק“ג במנוחה, וב-28% מהחולים עם PAOD וללא סימפטומים של IHD נמצאה מחלת לב איסכמית משמעותית לאחר בירור5.
בדיקות עזר
אפשרויות הטיפול בחולי PAOD תלויות בסימפטומים של החולה, מחלות הרקע ובמיקומן וחומרתן של החסימות. פיזורה האנטומי של המחלה יכול להכתיב את אופן הטיפול (אנדווסקולרי ע“י צנתור או ניתוח פתוח) ולכן יש צורך בבירור הדמייתי של המחלה לפני ההחלטה האם וכיצד לטפל.
(Ankle Brachial Index) ABI - הינה בדיקה לא פולשנית בה מחושב היחס בין לחץ הדם בזרוע לרגל. יש לציין כי באופן פרדוקסאלי בחולי סוכרת ערך זה עלול להימדד כגבוה יותר מהנורמה עקב הסתיידות של שכבת המדיה בעורקי הרגליים ויצירת עורקים שאינם ניתנים לדחיסה ולכן לא ניתן למדוד בהם לחץ בצורה מדויקת. ולכן בחולים סוכרתיים עדיף להסתמך על מדידת Toe brachial index) TBI) שהוא היחס בין לחץ הדם בבוהן ובזרוע. ניתן להיעזר בתוצאות ה-ABI/TBI כדי להבדיל בין כאבים ממקור וסקולרי לכאבים ממקור אחר ולשקול המשך בירור ע“י הדמיה עם חומר ניגוד (CTA, MRA). בדיקת ה-CTA החליפה כיום את הצינתור כבדיקת הבחירה בחולי PAOD מאחר והיא נותנת תמונה אנטומית טובה של עורקי הרגליים והבטן בצורה לא פולשנית. לחולי סוכרת רבים יש א“ס כליתית ולכן בחולים עם תפקוד כליתי גבולי יש לבצע את הבדיקה עם הכנה כליתית מוקדמת והפסקת Metformin לפני ה-CTA.
טיפול שמרני
1. איזון גורמי סיכון - איזון קפדני של סוכרת נמצא מועיל במחלת כלי דם קטנים (microangiopathy and coronary artery disease)7 וגורם לירידה של 43% במקרי הכריתה או התמותה עקב PAOD8.
2. טיפול בסטטינים בחולים עם PAOD והיפרליפידמיה משפר את מרחקי ההליכה9.
3. טיפול אנטיאגרגנטי - מחקר ה-CAPRIE הראה ירידה בשיעור ה-MI, אירוע מוחי, ומוות וסקולרי בחולים המטופלים ע“י clopidogrel יחסית לאספירין במיוחד בחולי 10PAOD.
4. שיקום ע“י הליכה - הליכה תחת השגחה של 60 דק‘ לפחות 3 פעמים בשבוע מביאה לשיפור במרחקי ההליכה ואיכות החיים בחולי PAOD אך ללא שיפור במדדי זרימת הדם11.
טיפול פולשני
הטיפול הפולשני ב-PAOD נחלק לשניים: טיפול אנדווסקולרי וטיפול ע“י ניתוח. בטיפול אנדווסקולרי הגישה הינה לרוב מילעורית ע“י דיקור העורק הפמוראלי והדגמת ההיצרות או חסימה והרחבתם ע“י בלון. ניתן להוסיף סטנט במקרים בהם נשארת היצרות או דיסקציה משמעותית של דופן העורק לאחר ההרחבה.
ניתן לבצע צנתור במקרים של היצרות ואפילו חסימה מלאה של כלי הדם מהאאורטה ועד עורקי כף הרגל. תוצאות הצנתור תלויות במיקום וגודל העורק, אחוז היצרות, אורך ההיצרות, ומספר ההצרויות הדורשות טיפול. ככל שההיצרות תהיה בעורק פרוקסימאלי יותר, בעורק גדול יותר ועם היצרות קטנה וקצרה יותר כן תהיה התוצאה טובה יותר. לדוגמה, תוצאות צנתור עם סטנט בעורקי הכסל הינו של סטנט פתוח ב-77% ל-4 שנים12. אפשרות טיפול נוספת הינה ע“י ניתוח עם מעקף של איזור המחלה המשמעותית ע“י שתל ורידי או סינטטי. לניתוחי המעקפים תוצאות טובות גם כן, במיוחד בעורקים פרוקסימאליים וגדולים, לדוגמה, למעקף של חסימת עורקי הכסל ע“י ניתוח aorto-bifemoral bypass יש סיכוי להיות פתוח ב-85%-90% לאחר 5 שנים13.
סיכום
בחולי סוכרת עם חשד ל-PAOD עקב תלונות של כאבים ברגליים או כיבים בכפות הרגליים יש לבצע הערכה הכוללת היסטוריה רפואית, בדיקה גופנית, והדמיה ע“י דופלר עורקי רגליים הכולל ABI ו-TBI.
חולים עם חשד למחלה משמעותית המתבטאת באיסכמיה קריטית עם כאבים במנוחה ו/או פצעים איסכמיים בכפות הרגליים יש להפנות לייעוץ נוסף ע“י מומחה כלי-דם כדי לברר את אפשרות שיפור אספקת הדם לרגל ע“י צנתור או ניתוח.
ד“ר דלית מנהיים, רופאה בכירה, מחלקת כלי-דם, ב“ח כרמל ומרפאות כלי דם של מזור חיפה וגליל מערבי
רשימת מקורות
1. Criqui, M.H., et al., The prevalence of peripheral arterial disease in a defined population. Circulation, 1985. 71(3): p. 510-5.
2. Criqui, M.H., et al., Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease. N Engl J Med, 1992. 326(6): p. 381-6.
3. Da Silva, A., et al., The Basle longitudinal study: report on the relation of initial glucose level to baseline ECG abnormalities, peripheral artery disease, and subsequent mortality. J Chronic Dis, 1979. 32(11-12): p. 797-803.
4. Hertzer, N.R., Fatal myocardial infarction following lower extremity revascularization. Two hundred seventy-three patients followed six to eleven postoperative years. Ann Surg, 1981. 193(4): p. 492-8.
5. Sonecha, T.N. and K.T. Delis, Prevalence and distribution of coronary disease in claudicants using 12-lead precordial stress electrocardiography. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2003. 25(6): p. 519-26.
6. Kumamaru, K.K., et al., CT angiography: current technology and clinical use. Radiol Clin North Am. 48(2): p. 213-35, vii.
7. Effect of intensive diabetes management on macrovascular events and risk factors in the Diabetes Control and Complications Trial. Am J Cardiol, 1995. 75(14): p. 894-903.
8. Stratton, I.M., et al., Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ, 2000. 321(7258): p. 405-12.
9. Mondillo, S., et al., Effects of simvastatin on walking performance and symptoms of intermittent claudication in hypercholesterolemic patients with peripheral vascular disease. Am J Med, 2003. 114(5): p. 359-64.
10. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet, 1996. 348(9038): p. 1329-39.
11. Nehler, M.R. and W.R. Hiatt, Exercise therapy for claudication. Ann Vasc Surg, 1999. 13(1): p. 109-14.
12. Bosch, J.L. and M.G. Hunink, Meta-analysis of the results of percutaneous transluminal angioplasty and stent placement for aortoiliac occlusive disease. Radiology, 1997. 204(1): p. 87-96.
13. Nevelsteen, A., L. Wouters, and R. Suy, Aortofemoral dacron reconstruction for aorto-iliac occlusive disease: a 25-year survey. Eur J Vasc Surg, 1991. 5(2): p. 179-86.