לכאב החלחולת ופי הטבעת יכולות להיות סיבות פתולוגיות רבות. סיבות אלה מתחלקות בהתאם לאתיולוגיה שלהן לראשוניות ושניוניות. התנאי לאבחנה של כאב תפקודי של החלחולת ופי הטבעת הוא שלילת סיבות כגון דלקת, איסכמיה, סיבות מכניות, שאתות, סיבות אורתופדיות, נוירולוגיות או כאב בתר-ניתוחי1.
סיווג רומא III של מחלות תפקודיות, מחלק את כאב החלחולת ופי הטבעת לפרוקטלגיה כרונית ופרוקטלגיה חולפת, בהתאם למשך האירועים הכואבים במהלך שלושת החודשים האחרונים2.
סיווג הכאב
סיווג הכאב הכרוני של החלחולת ושל פי הטבעת מציג מספר חסרונות בהיותו מבוסס על תיאור קליני. בהעדר תקן הזהב, מתבססת האבחנה על בדיקה קלינית ולעתים קרובות יש צורך בבדיקות רבות, אותן מזמין הרופא על מנת לשלול ממצאים "אורגניים". מצב זה מתסכל לעתים בעבור המטופל, הרופא והקהילה בכלל. בדרך כלל המטופלים אינם מנדבים מידע, והם נמנעים מלדבר על סוג זה של כאב. ייתכן והרופאים אינם מתמצאים די הצורך בפתולוגיה זו, ומשום כך הם נוטים להורות על בירור מקיף. בסופו של בירור זה המצב עדיין עשוי לא להיות ברור מספיק על מנת לאפשר החלטה על טיפול מסוים. כתוצאה מכך עלול המטופל להרגיש מנותק או אף נדחה על ידי הרופא, הרואה לפעמים בכאב ביטוי פסיכוסומטי. העלות הישירה לקהילה הנה גבוהה, והמטופלים הסובלים מכאב זה מפסידים בממוצע 17 ימי עבודה או לימודים בשנה3.
בהגדרה של כאב חלחולת ופי הטבעת כלול קיום של קשר בין כאב אנאלי, שהוא כאב סומטי חריף עם כאב קרבי עמום. דבר זה עלול להקשות על ההבנה וייתכן שגם איננו נכון, מפני שכל סוג של כאב נתפס בצורה שונה ושייך למערכת עצבוב נפרדת ובנוסף, בעל ייצוג שונה בקליפת המוח.
מגבלה אחרת של סיווג זה טמונה בהגדרות הבלתי ברורות של כאב האגן הכרוני. קיימת חפיפה ניכרת בין ההגדרה של כאב חלחולת כרוני המקובלת אצל הגסטרואנטרולוג לבין ההגדרה האורולוגית של דלקת ערמונית כרונית או תסמונת הכאב האגני הכרוני מסוג III B, שבו מתבטא הכאב באזור החייץ, החלחולת והבטן4. לגניקולוג, כאב אגני כרוני פירושו כאב מתמשך או סירוגי הממוקם מתחת לטבור ונמשך לפחות 6 חודשים, שעשוי להיות קשור לווסת או לא5. הוא אינו חייב להיות ממוקם באזור מסוים.
אם כן, על פי המקובל בפרקטיקה הרפואית למעשה, החולה ייוועץ במומחה בהתאם להבנתו בדבר המצב, והבירור שיהיה עליו לעבור יהיה שונה בהתאם למומחיותו של אותו רופא.
מבחינה פתופיזיולוגית, הכאב הכרוני שונה מכאב חריף מתמשך, מאחר והאחרון הוא לעתים קרובות תסמין של נזק לרקמה, ואילו במצב הראשון הכאב עצמו הוא המחלה. במקרים אלה סובל החולה מכאבים של תפקוד לקוי המערב מנגנונים בחוט השדרה ובקליפת המוח ההופכים את תהליך הכאב לממושך6. מכאן הקושי לשייך כאב אגני לגורם ספציפי.
הנוירו-אנטומיה של הכאב האגני
הכרת הנוירו-אנטומיה והנוירו-פיזיולוגיה של עצבוב האגן הנה תנאי הכרחי להבנת כאב האגן הכרוני. לחלחולת ולפי הטבעת עצבוב שונה. החלחולת וסוגר פי הטבעת הפנימי מעוצבבים על ידי המערכת האוטונומית מהמקלעת ההיפוגסטרית התחתונה. סוגר פי הטבעת החיצוני והשריר מרים פי הטבעת, מבוקרים על ידי מערכת העצבים הסומטית (עצב החיק)7.
החלק התחתון של המעיים מעוצבב על ידי סיבים פארא-סימפטיים מביאים של עצבי האגן, המוליכים לכיוון המרכז לחוט השדרה הסקראלי וגם על ידי סיבים מביאים בעצבים הספלאנכניים המותניים המוליכים לחוט השדרה באזור המותני העליון והחזי התחתון8. עצבוב כפול זה תורם לאפיונו השונה של כאב קרבי ולהיפראלגזיה. בנוסף לעצבוב של אברים על ידי סיבים סנסוריים שונים, גם ההקרנה המרכזית של העצבים שונה. הסינפסות שלהם נמצאות ב-5 עד 10 סגמנטים שונים9. שני המנגנונים הללו תורמים לקושי לאתר במדויק את מקור הכאב הקרבי.
בחלוף הזמן, כאשר הייבוא אל קולטני האזעקה נמשך, מתרחשים שינויים נוירוגניים בקרן האחורית הגורמים להתאמה כלפי מעלה בחוט השדרה ולשפעול מנגנונים סגוליים אחדים. מתרחש גם איבוד החסימה של המסלולים היורדים בקרן האחורית הגורם להפחתת סף הגירוי של העצבים קולטי אותות האזעקה ולתופעה של אלודיניה.
התיאום כלפי מעלה במישור הקרן האחורית גורם להתכנסות קרבית-סומטית10. הכאב נתפס עתה כאילו הוא בא ממקור סומטי המקרין לאותם השורשים האחוריים שאליהם מובאים גם הסיבים הקרביים המעצבבים את האברים הפגועים. סיבים מביאים אל הקרן האחורית מתפרקים בכיוון ההפוך וגורמים למצב של דלקת עצבית בהיקף11. תוצאה אחרת של התיאום כלפי מעלה היא יצירת סוג של דיאלוג צולב בין אברי האגן, אשר להם עצבוב משותף. אבר מודלק אחד יכול לגרום לתהליכי דלקת באברים שכנים על ידי הפעלת מנגנון של החזר שדרתי12.
בנוסף, קיימים כמה וכמה החזרים קרביים-שריריים אבנורמליים. בעת ההתרחבות של אבר חלול, כמו החלחולת או הסיגמה, מתכווצים שרירי הבטן, הגוו והגפיים. אחרי זמן מסוים, שרירי האגן נמצאים בטונוס מוגבר ובמצב של התכווצות. אלומות השרירים מתקצרות, מתחילות לכאוב כאשר מופיעות רצועות מתח ונקודות גירוי המציגות מצב של כאב שריר וחיתולית וכן מתדרדר גם התפקוד השרירי. תסמונת הכאב של השריר והחיתולית דווחה בקרב 85% מחולי דלקת שלפוחית השתן ומטופלים עם כאב אגני כרוני13. בצורה הפוכה, התכווצות או טונוס מוגבר של רצפת האגן יכולים לגרום לדחיפות במתן שתן, לעצירות ולכאבים ביחסי מין14.
כמו כן, מתח מוגבר של שרירי רצפת האגן יכול אף הוא לגרום לדלקת עצבית של שלפוחית השתן באמצעות החזרים אנטידרומיים ולגרום בכך לתסמינים הקשורים בשלפוחית השתן15. מכאן ניתן להבין, כי תסמונת השריר המרים של פי הטבעת הנה אחת הסיבות של פרוקטלגיה המוגדרת בסיווג רומא III. עם זאת, יחד עם השריר המרים של פי הטבעת, כל השרירים האחרים, אשר העצבוב שלהם מתכנס יחד עם הסיבים המביאים באותו גובה של חוט השדרה, יכולים להדגים את אותו מתח של שרירים וחיתולית. כאן טמון ההסבר של סוג הכאב הבלתי סגולי של החלחולת ופי הטבעת בסיווג רומא III.
תסמונת השריר מרים פי הטבעת
תסמונת השריר המרים של פי הטבעת הנה סוג של פרוקטלגיה הקשור ברגישות בשעת המתיחה לאחור של השריר החיקי-חלחולתי. האבחנה מחייבת, שהכאב יהיה כרוני או חוזר ונשנה, אירועי הכאב יימשכו למעלה מ-20 דקות וכן שלילת כל הסיבות האחרות של כאב החלחולת ופי הטבעת. אם המתיחה לאחור של השריר החיקי-חלחולתי אינה גורמת כאב, סימן שהכאב התפקודי של החלחולת ופי הטבעת אינו מוגדר. תסמונת השריר המרים של פי הטבעת נקראה בעבר גם עווית השריר המרים או תסמונת חיקית-חלחולתית. התיאור הראשון היה על ידי ג'.י. סימפסון בשנת 1859. הקשר לעווית שרירית נמצא על ידי Thiele61.הכאב הוא עמום, ההרגשה היא כאילו כדור תקוע בחלחולת, והוא מתגבר בישיבה ארוכה.
ההיארעות של תסמינים כאלה היא כ-6.6% מכלל האוכלוסייה, כשהכאב שכיח יותר אצל נשים בקבוצת גיל ממוצעת. ההיארעות פוחתת אחרי גיל 44, והאתיולוגיה אינה ידועה. ייתכן והסיבה נעוצה בדלקת הקשת הגידית של השריר המרים את פי הטבעת או בתסמונת של כאב שריר וחיתולית, מאחר וקיימים אצל אנשים הסובלים מכאב זה רצועות מתח ונקודות גירוי.
ההתחלה יכולה לנבוע מחבלה ישירה, מניתוח באזור או להיות קשורה למצבי דחק הגורמים התכווצות שרירים כרונית. הפרעות התפקוד של השרירים והשלד המשניות להתכווצות הנרחבת יכולות להיות הגורם הראשי לכאב אגני כרוני17. ואולם, כאבי שריר אלה יכולים להיות קשורים גם להפרעות תפקוד של אברי האגן. הוכח קשר בין תסמונת השריר המרים של פי הטבעת לבין דלקת בין-רקמתית של שלפוחית השתן18.
תסמונת המעי הרגיז (IBS) קשורה בכאב אגני כרוני ובכאב של שרירים וחיתולית. גם כאן יכול המנגנון להיות התכנסות של עצבים שונים משרירים ואברים בקרן האחורית של חוט השדרה באותו גובה.
התפקיד של מדידת לחץ תוך חלחולתי בתהליך הבירור של חולים מסוג זה אינו ברור. פורסמו על כך תוצאות סותרות. במחקרים אחדים דווח על עלייה של לחץ בפי הטבעת19. אלקטרומיוגאפיה לדנית הראתה טונוס בסיסי מוגבר, אי יציבות שרירית וירידה ביכולת החזקת מתח.20
כאב תפקודי של החלחולת ושל פי הטבעת יכול להיות קשור בכאב מושלך, כמו בהפרעות התפקוד של המפרק העצי-כסלי, בתסמונת השריר דמוי האגס, בעליית טונוס השריר החיקי-עוקצי או במקרים של כאב עצם העוקץ או כאב של הערמונית.
הצעות רבות הוצעו לשם הקלה על תסמונת השריר מרים פי הטבעת. ואולם, במקרים רבים המחקרים הם קטנים או בלתי מבוקרים.
60 חולים טופלו על ידי גירוי חשמלי גלווני, משוב ביולוגי או הזרקה קאודלית של סטרואידים. מעל ל-50% מהמטופלים לא הגיבו לאף אחת מהחלופות הטיפוליות21.
Kang וחב' בדקו הזרקה דרך פי הטבעת של טריאמצינולון ולידוקאין בתסמונת השריר המרים את פי הטבעת ומצאו כי השיטה הנה פשוטה ויעילה. לאחר 3 חודשים היה שיעור התגובה ללא כל כאב 2226.8%. בין המחקרים עם הזרקה דרך הלדן לתוך אזורי גירוי יש למנות ניסיונות להקלת כאב שמקורו בשריר המרים את פי הטבעת על ידי רעלן בוטולינום A32.
מחקר שנערך על ידי Jarvis, הראה שיפור ניכר לפי VAS ב-12 נשים תוך שימוש ברעלן בוטולינום A בשלושה מיהולים שונים24. Park השווה גירוי חשמלי גלווני להזרקה מקומית של טריאמצינולון עם לידוקאין ב-51 מטופלים שסבלו מתסמונת שריר המרים את פי הטבעת. עד 6 חודשים לאחר הטיפול היו התוצאות בקבוצת ההזרקה יותר טובות25.יתרון לטווח הארוך לאחר הטיפול החשמלי הגלווני נצפה רק ב-43% של עוקבה בת 52 מטופלים לאחר תקופה ממוצעת של 28 חודשים26.
טיפולים אחרים המבוססים על שיקום רצפת האגן בעזרת משוב ביולוגי הניבו תוצאות חיוביות ב-34.7% עד 91.7%81,72. מחקר שפורסם על ידי Weiss השתמש בטיפול ידני בנקודות גירוי שריריות או בחיתולית ב-10 מטופלים עם דלקת שלפוחית השתן בין-רקמתית, ודווחו בו תוצאות חיוביות14.
כאב חלחולת חולף
בשנת 1935 טבע Theisen את המונח כאב חלחולת חולף proctalgia fugax))28. מצב זה מתאפיין בהתקפי כאב עז לפרקי זמן קצרים, בדרך כלל בני פחות ממספר דקות. ב-51% מהמקרים התקף כזה מתרחש לא יותר מ-5 פעמים בשנה. ההיארעות במהלך כל החיים נעה בין 8% ל-18%, ונשים וגברים בגילאי 30-50 סובלים מכך בשכיחות דומה. אין קשר ברור בין תסמונת המעי הרגיז (IBS) לבין כאב חלחולת חולף. Thompson דיווח, כי מצב זה שכיח אצל מי שסובל מתסמינים בטניים, אך אינו קשור בתסמונת המעי הרגיז29. לפי Harvey, כאב החלחולת החולף הוא סוג של הופעה חריגה של תסמונת המעי הרגיז לפחות בחלק מהחולים. דווחה גם עליית לחץ מוגבר של סוגר פי הטבעת הפנימי. תוארה מיופאתיה ייחודית של סוגר פי הטבעת הפנימי המורשת בצורה אוטוסומלית דומיננטית, אשר גרמה כאב בפי הטבעת ועצירות בבני שתי משפחות31, אך אין להניח כי זו הסיבה לרוב המקרים של כאב חלחולת חולף.
דיווחים בודדים הציעו, כי אכילה או אמבט חם יכולים להקל על הכאב. שפע של תרופות שונות הוצע כטיפול במצב זה. מחקר הצלבה כפול סמיות ומבוקר אינבו יחיד שנערך בנושא, השווה סולבוטמול בשאיפה ב-18 חולים עם כאב חלחולת חולף, ובו הוכח, כי טיפול זה קיצר באופן משמעותי את משך הכאב32. תרופות נגד עוויתות33 וניטרוגליצרין34,35 גרמו להפחתת הכאב בזמן ההתקף החריף. בחולים עם כאב חלחולת חולף תורשתי נמצא, כי ניפדיפין הוריד את הלחץ באזור סוגר פי הטבעת הפנימי ובכך הפחית בצורה יעילה את הכאב36.
סיכום
כאב כרוני של החלחולת ושל פי הטבעת אינו מובן די הצורך. סוג הכאב של ליקוי תפקודי עם תיאום כלפי מעלה בחוט השדרה ובמערכת העצבים המרכזית צריך להיות מוכר ומטופל בגישה רב-מקצועית. הטיפול צריך לכלול פיזיותרפיה, אפנון עצבי, ריפוי התנהגותי קוגניטיבי ומתן תרופות נוגדות כאב סימפטומטיות ונוגדות כאב נוירופתי.
ד"ר מרק באר-גבל, מנהל היחידה לנוירו-גסטרואנטרולוגיה ורצפת האגן, המחלקה לגסטרואנטרולוגיה, מרכז רפואי שיבא, רמת גן |