זמן קצר לאחר שוועדת סל הבריאות לשנת 2008 הגישה את המלצותיה, התקיים פאנל בנושא סל התרופות במסגרת הוועידה השנתית ה-2 לעדכונים בטיפול במחלת הסרטן, שהתקיימה בתחילת חודש מרס בתל אביב. הפאנל הונחה על ידי פרופ' ברוך קליין ונטלו בו חלק ראובן כוגן, פרופ' משה ענבר, פרופ' רפאל קטן וד"ר בלה קאופמן.
פתח את הדיון ראובן כוגן, בסקירה היסטורית קצרה. "משנת 1997 ועד 2007, סיפקו הביטוחים המשלימים של קופות החולים בעיקר שירותי בריאות משלימים, אשר באו לידי ביטוי בתוספת פיזיותרפיה ותרופות שלא נכנסו לסל. בשנת 2007, אושרה תכנית פלטינום של שירותי בריאות כללית, שהכניסה רובד ביטוחי נוסף של מתן תרופות מצילות חיים. זה היה הצעד הראשון במהפיכה, שרק בדיעבד התבררה כמהפיכה בביטוחי הבריאות המשלימים. מספר חודשים לאחר מכן, יצאה מכבי שירותי בריאות עם תכנית מתחרה, שכללה אף היא רובד ביטוחי נוסף של תרופות מצילות חיים. חודשיים לאחר מכן, באוגוסט אשתקד, הוחלט לבטל את פרק התרופות בתכניות השב"ן בשל הטענה כי תרופות אלה צריכות להינתן לכלל החולים, לא רק לאלה שידם משגת לשלם עבור ביטוח מיוחד.
ההחלטה עוררה סערה ולאחר דיונים רבים, הושגה פשרה: הקצאת תקציב נוסף לסל התרופות, כדי ליצור נגישות לכלל האוכלוסיה לתרופות אלה, בהתאם לדרוג ההעדפות של ועדת הסל.ב-27.12.07, במסגרת חוק ההסדרים, אושר הביטול בתכניות הביטוח של קופות החולים".
פרופ' קליין: "זה איננו ביטוח לכלל האוכלוסיה".
ראובן כוגן: "השאיפה היא לביטוח ציבורי ולא פרטי. לכן, חייבת להיות רגולציה עמוקה בתחום הבריאות. יומרני לחשוב שאפשר להכניס את כל התרופות לסל. אין גבול לטכנולוגיות. התקציב לא יכול לעקוב אחר כולן. נעשה איזון בין מה שקיים לבין מה שצריך, באמצעות מנגנוני התעדוף השונים".
פרופ' קליין (פונה לד"ר קאופמן): "לא היית רוצה שכל החולות שלך יקבלו את התרופות הטובות ביותר?"
ד"ר קאופמן: "הייתי רוצה שכל החולות יקבלו את התרופות הטובות ביותר, לא רק החולות שלי. הביטוח המשלים מכסה עלות של מנתחים, טיפולי הפריה וכיוב'. ל-21 אחוז מכלל האזרחים אין ביטוח כזה. זאת ועוד, יש פלחי אוכלוסיה מסוימים כמו קשישים וערבים, בהם אחוז המבוטחים בביטוח משלים, נמוך ואני מדברת על הביטוח המשלים ברובד הבסיסי ביותר.בשנת 2007 התווסף ביטוח, שהשתרש כביטוח תרופות מצילות חיים. כיום, מתוך כלל המבוטחים בקופות החולים, ל-25 אחוז בלבד יש את הביטוח הזה. מדובר באבסורד - ביטוח משלים נועד לספק ביטוח משלים, לא בסיסי. לא יתכן שתרופה מצילת חיים, תיכנס להגדרה זו. עצם האפשרות לתת ביטוח נוסף של תרופה מצילת חיים רק למי שיכול להרשות זאת לעצמו, משמעה ביטוח שנולד בחטא וטוב שנזכרו לבטל זאת.
פרט לכך, ישנו היבט נוסף, של תחרות בין הקופות, אשר גורם לכך שהקופות מפתחות ביטוחים נוספים. התוצאה הינה שביטוח מתקדם של הקופה, מתחרה בביטוח הבסיסי שלה. אני רואה בכך ניגוד עניינים, משום שכדי לעודד רכישת ביטוח מתקדם, יכולה הקופה להקשיח את התנאים לקיום הביטוח הבסיסי ומי שיסבול מכך הם, כמובן, החלשים.
מי ילחם את מלחמת השכבות החלשות? המאבק לא צריך להתמקד בהרחבת סל שירותים נוספים, אלא בהכנסת התרופות החשובות לסל. ובהקשה זה אנו, האונקולוגים, מאוכזבים מאד מהחלטות ועדת הסל".
פרופ' קליין: "אבל תסכימי אתי שאין שוויון. מי שיש לו, מקבל ומי שאין לו, לא מקבל".
פרופ' ענבר: "לא הבנתי מדוע ביטלו את הביטוח המקדים של קופות החולים, לפני שידעו מה יכלול הסל. בסופו של דבר נקבע סל, שרובנו רחוקים מלהתלהב ממנו. הציבור נפגע. (פונה לכוגן): מה אכפת לך מה אני עושה בכסף שלי? אם אני רוצה לרכוש ביטוח משלים? חלק מהחולים נפגע בגדול, חלק יפגע בעתיד".
פרופ' קטן: "אני רוצה לחדד את השאלה שבעטיה התכנסנו. כולנו מסכימים שצריך להרחיב את הסל ככל שניתן. יש קונצנזוס על כך. אבל, יש גם קונצנזוס על כך שאין מדינה בעולם שמכסה את כל התרופות האפשריות. תמיד יש שוליים נוספים, שחלק יסכימו להתאמץ ולרכוש, וחלק לא. אם כבר צריך ביטוח נוסף, נשאלת השאלה מי יהיה הגוף המבטח. עד כה, עשו זאת קופות החולים. משרד האוצר החליט שלא ימשיכו בכך".
פרופ' ענבר: "אז למה אישרו קודם?"
פרופ' קטן: "מי שרוצה בביטוח הנוסף הן חברות הביטוח הפרטיות. הן כבר מצפות לכך בשמחה. אני שואל: על מי אפשר יהיה יותר לסמוך? על קופות החולים, או על חברות הביטוח? מי יתחשב יותר בחריגים? מי יותר מיומן לנהל ביטוחים כאלה? האם לא עדיף, אחרי הכל, להשאיר את הביטוח המשלים בידי קופות החולים?"
ד"ר קאופמן: "בגלל ניגוד אינטרסים ובגלל שקופות החולים ממומנות על ידי הציבור, יווצרו שתי רמות טיפול. מדוע צריכה קופת חולים להתעסק בביטוח פרטי? לא יתכן שגוף ציבורי יתעסק בביטוח פרטי, במקביל למתן שירות ציבורי עליו הוא מופקד".
פרופ' ענבר: "המילה 'פרטי' אינה מילה גסה. לעולם לא נשיג מה שנרצה. מדוע משנה לך שיהיה גם ביטוח פרטי? מה גם שמשרד האוצר אישר זאת מראש".
ראובן כוגן: "שר הבריאות אישר את הביטוח הפרטי המשלים, לא משרד האוצר. צריך לשאול שלוש שאלות בעניין הביטוח הפרטי: שאלה רפואית - האם תושבי ישראל צריכים לקבל היום את מה שהומצא אתמול בהונולולו? שאלה ציבורית - האם גוף בריאות ציבורי צריך לשווק גם פוליסות פרטיות? שאלה מבנית - האם ברמה המבנית, אנו רוצים שקופות החולים יתנהלו בניגוד עניינים כל כך משמעותי".
ד"ר קאופמן: "במאי 2005 היתה פריצת דרך מהפכנית כשהתחילו לתת הרצפטין כטיפול מונע. מכבי נתנה את התרופה לכל החולות. אם היה אז ביטוח משלים - הקופה לא היתה נותנת לכולן, אלא רק למבוטחות הביטוח המשלים".
פרופ' ענבר: "לא הייתי אף פעם מהונולולו, ואנחנו בהחלט לא מדברים על תרופות מהונולולו, אלא על תרופות שאנחנו שומעים עליהן דברים מבוססים בכנסים. הייתי הראשון שנתן בארץ מבטרה כי שמעתי על כך באחד הכנסים בהם השתתפתי. כולנו אנשים רציניים, מבינים בתרופות. אנחנו מדברים על תרופות בעולם מערבי מוכח ומבוקר. אנחנו מבקשים להכניס לסל רק מה שנראה לנו חיוני. אני משער שכך נוהגים גם האלרגולוגים, ההמטולוגים ושאר הרופאים המומחים, המבקשים את טובת החולים שלהם. לדעתי, החליפו את הביטוחים הפרטיים, שנתנו מענה טוב, בפתרון בינוני ומטה, המגולם בסל התרופות".
פרופ' קטן: "אני מסכים עם דברי פרופ' ענבר. צריך שיהיו מכסימום תרופות בסל. אנחנו מבינים שחלק לא יכנס לסל מסיבות תקציב ולכן השאלה היא מי יתן את הביטוח של התוספת הזו. קופות החולים, שהן מלכ"ר, ולא רודפות אחרי הכסף ולכן, אולי יותר טוב שהביטוח המשלים יינתן דרכן. מצד שני, יש, כמובן, בעיה של אי שוויון בין המבוטחים ועלולות להיות רעות חולות של ניגוד אינטרסים. בסיכומו של דבר, אני עדיין מעדיף להיות בידיים שלהן מכיוון שעל קופות החולים חלה ביקורת ציבורית".
ד"ר קאופמן: "נקודה נוספת היא שסכומי הביטוח הנגבים כיום אינם פעוטים. אני יכולה להשוות את המשך שיווק הביטוחים המשלימים על ידי הקופות לערוצי הספורט בתשלום, אשר רוקנו לאט לאט מתוכנו את ערוץ 5".
פרופ' קליין: "אבל הסכמנו הרי שאין שוויון".
ד"ר קאופמן: "אז תלחם שיהיה לכולם".
פרופ' קליין: "אני נלחם".
ד"ר קאופמן: "לא מספיק".
פרופ' קליין: "כולנו מכירים את ההרגשה כשעומדים מול חולים ומסבירים להם שהתרופה שהם צריכים אינה כלולה בסל. אני עומד יום יום מול החולים ושומע בכי. מה שאני לא מבין, זה למה אין נתונים אמיתיים על מחירי התרופות ועל מספר החולים?"
ד"ר קאופמן: "הפעם אנחנו בהחלט מסכימים".
ראובן כוגן: "קיים ויכוח בנוגע לנתונים. הוויכוח בוועדת המשנה לסל התרופות הוא על מספר החולים. קיימים שני מאגרי מידע: הנתונים המוגשים על ידי חברות התרופות והנתונים שמגישות קופות החולים. הדיון סובב סביב השאלה האם הקופות מגזימות בהערכות שלהם ומנגד, האם חברות התרופות שמרניות. כך שקשה לדעת מה מספר החולים האמיתי, אשר יתורגם למספר המשוער של חולים הזקוקים לתרופה מסוימת.
כמו כן, קיימת שאלה בנוגע למחירי התרופות. מהו המחיר הראוי לתמחר תרופה בעת כניסתה לסל? אם רוצים לקיים מערכת ציבורית שתתן מענה לכך. בפועל, מערכת היחסים בין הממשלה והקופות בעניין זה, היא של קניית סיכונים.
המחיר שנקבע לתרופה הוא מחיר מצוטט מ-7 מדינות באירופה ועל פיו נקבעת נוסחה, המושפעת מגורמים נוספים: יש גנריקה, אין גנריקה. יש תרופות מתחרות או לא, ועוד.
אסור לשכוח גם שכל קופת חולים משלמת עבור התרופה בהתאם לקשר שלה עם חברת התרופות. אני לא חושב שצריך לשנות מודל זה".
פרופ' קליין: "מדוע, בכל זאת, אי אפשר לדעת את מספר החולים שמקבלים תרופה מסוימת, כדי שנדע לתכנן להבא?"
ראובן כוגן: "אני מתנצל שאני לא יכול לספק נתוני אמת. משרד הבריאות עוסק בכך. הנושא נבדק בוועדת ממשלה שהוקמה בשנת 2006. מדובר במידע רגיש של קופות החולים. כשנראה את מסקנות הוועדה, נהיה יותר חכמים.
ד"ר קאופמן: "כרגע, יש חוסר שקיפות מוחלט. מרגע שכסף מתוקצב לתרופה מסוימת, לא יודעים מה עלה בגורלו. אולי יצליחו לבנות כאן מנגנון שקיפות".
פרופ' ענבר: "אני לא בטוח שהבנתי נכון - האם ככל שהקופה תוריד מחירים מול חברת התרופות, יהיה יותר כסף ליותר חולים?"
ראובן כוגן: "בעבר, היה קיים במשרד הבריאות אגף אספקה, אשר תפקידו היה, בין היתר, לרכוש תרופות וציוד באופן מרוכז לבתי החולים. בשנת 1998 הוחלט להפסיק עם הרכישה המרוכזת, בגלל חוסר יעילות. גוף ממשלתי לא הצליח להתמודד מול השוק הפרטי. כמו שלא הצליח, לא יצליח גם רכש מרוכז של תרופות לקהילה".
פרופ' ענבר: "בשטח, אנחנו צריכים להתמודד עם המציאות מול החולים. בכל פגישה שיש לי עם חולה, מחצית מהזמן מוקדשת לנושא הסל - תרופות שיש בסל, תרופות שאין בסל. לכל קופה התרופות שלה ואנחנו צריכים להכין טבלאות בגלל שאי אפשר לזכור הכל". |