ניהול פנקסי חשבונות וזכויות החולה

רופאים נדרשים לנהל ספרי חשבונות עפ“י תוספת ו' להוראות ניהול פנקסים.

בהוראות אלו מפורטים הפרטים הנדרשים בעת מילוי חשבונית “תיאור הטובין המאפשר זיהוי סוג הטובין, או תיאור השירות“. משמע, הוראות ניהול פנקסים מחייבות את מנהל הספרים, לענייננו, הרופא, לפרט בחשבונית את השירות שנתן (להלן הטיפול).

האם הוא יכול לעשות זאת? האם הוא רשאי לעשות זאת? אם תשאלו את הרופא, הוא ישיב בשלילה ויטען כי על הפרטים חל חיסיון רפואי מחמיר, וכי אין הוא רשאי לפרט פרטים אלה. אם תשאלו את פקיד השומה, ישיב בחיוב ויטען שפרטים אלה דרושים לו לבירור הכנסתו של הרופא.

על השאלות הנגזרות ממצב זה אנסה לענות במאמר.

 

המחלוקת הינה בדבר ציון פרטי המטופל ע“ג חשבונית המס שמנפיק הנישום ופרטי הטיפול שניתן ע“י הרופא.

פקיד השומה יבקש כי כל חשבונית תכלול:

1. שם מלא של המטופל.

2. פירוט מלא של הטיפול שניתן.

3. עלות הטיפול.

הנישום יטען כי חיסיון רפואי מונע ממנו לפרט פרטים אלה באופן מלא ע"ג חשבוניות המס, ולכל היותר ירשום את שם המטופל והסכום שנתקבל. לעיתים תהיה אף מחלוקת לגבי ציון שם מלא של המטופל.

הוראות ניהול פנקסים מחייבות את הנישום/הרופא לפרט את מלוא הפרטים. ראשית את פרטי המטופל כפי שנדרש לגבי כל לקוח מקבל שירות. שנית, את פירוט הטיפול שניתן ועלותו. אלה נדרשים לחישוב הכנסתו של הרופא ובדיקתה בעת בירור ההכנסה המדווחת וסבירותה ע"י רשויות המס. 

איך מגשרים על הפער? האם כוחה של הסודיות הרפואית גדול מכוחה של ההוראה בתקנות מס הכנסה לעניין ניהול פנקסים? האם רשאי פקיד השומה לחייב לחשוף בפניו את המידע המלא?

 

פקודת מס הכנסה נותנת לפקיד השומה כוח וסמכות לדרוש ולקבל מידע אשר יסייע לו לשום את הנישום שתיקו נבדק על ידו.

אין חולק על כך כי מידע מלא יספק את מירב הנתונים לבניית שומה. כך בכל ענף עיסוק, לרבות תיקי רופאים. ואולם, לגבי תיקי רופאים קיימת התייחסות שונה וסותרת במגוון רחב של חוקים.

פקודת מס הכנסה מפרטת כלהלן: 

135א. (א) בעל עסק או משלח- יד חייב, אם דרש זאת ממנו פקיד השומה, למסור לפקיד השומה ידיעות ומסמכים בנוגע לקשריו העסקיים עם ספקיו, לקוחותיו או מי שיש לו אתו קשרים עסקיים, אף על פי שידיעות ומסמכים אלה אינם דרושים לבירור הכנסתו הוא; ואולם אם הודיע לפקיד השומה תוך 15 יום מיום קבלת הדרישה כי הדבר כרוך בעבודה מנהלית רבה, חייב הוא לאפשר לפקיד השומה לאסוף בעצמו את הידיעות והמסמכים האמורים.

(ב) האמור בסעיף קטן (א) אין בו כדי לחייב עורך דין, רופא או פסיכולוג לגלות ידיעות או מסמכים שלגביהם הוא חייב בשמירת סודיות לפי כל דין.

ולמרות זאת, במהלך דיונים מבקשים פקידי השומה לחשוף בפניהם את מלוא המידע כדי שיוכלו לבחון באם דווחה כל ההכנסה.

על פקיד השומה חלה חובת סודיות לגבי מידע לו הוא נחשף תוך כדי עבודתו. הוא מחויב להתייחס אליו כמידע חסוי עליו חלה חובת סודיות.

231. (א) הממלא תפקיד רשמי בביצוע הפקודה, או המועסק בביצועה, חייב לראות כל תעודה, ידיעה, דו"ח, רשימת שומה או העתק מהם, והם מתייחסים להכנסתו של אדם או לפרט שבהכנסתו כדבר שבסוד ושבמהימנות אישית ולנהוג בהם על דרך זו.

האם מידע רפואי ושם מלא של מטופל ראוי שייחשפו בפני פקיד השומה? אני סבור שלא.

 

בסיום הלימודים ולפני שיהפוך לרופא מן המניין נשבע פרח הרפואה לקיים את שבועת היפוקרטס. זהו רגע חשוב ומכונן לכל רופא.

מאותו רגע חלים עליו חוקים עתיקי יומין המבדלים את מקצועו משאר המקצועות.

מספר משפטים משבועה זו חקוקים בסלע ואינם ניתנים לפרשנות גם בימנו אנו:

1. אשמור על החולים מאי צדק ולעולם לא אזיק להם.

2. כל אשר אראה או אשמע תוך כדי הטיפול ואפילו מחוץ לטיפול ושלא נועד להפצה, אשמור לעצמי ואתבייש לדבר על הדברים הללו עם אחרים.

היפוקרטס, מחבר השבועה הקרויה על שמו, היה רופא יווני. הוא חי בין השנים 377-460 לפני הספירה הנוצרית.

היפוקרטס נחשב ל“אבי הרפואה המערבית“ וכמניח היסודות של האתיקה הרפואית.

שבועתו קבעה נורמות התנהגות בסיסית של הרופא הנוגעות לשמירה על פרטיות החולה, הבטחת סודיות המידע והגשת עזרה רפואית לכל דורש. כבר מאותה עת חל בידול בין הכללים החלים על בעלי מקצועות ועיסוקים שונים ואלה החלים על הרופא.

בשנת 1952 חוברה ע“י פרופ' היילפרין מבית החולים הדסה בירושלים שבועת הרפואה העברית. בוגרי המחזור הראשון של בית הספר לרפואה נשבעו שבועה זו, המחייבת מאז את כל הרופאים: שמרו אמונים לאדם שהאמין בכם, אל תגלו סודו ואל תהלכו רכיל (שבועת הרופא העברי 1952).

עקרון שמירת הסודיות הרפואית הינו ערך עליון בהתנהלות הרופא מול מטופליו בכל מדינות העולם הנאורות.

במדינות רבות ישנם חוקים ברורים מאד איזה מידע רפואי רשאי הרופא למסור ובאילו מקרים עליו לידע את הרשויות מבלי שקיבל הסכמה ממטופליו.

חוקים בנושאים אלו כמעט ולא ניתנים לפרשנות והמחוקקים מפרטים כיצד לנהוג, לדוגמא, בחשד לפצעי ירי, חשד לאונס, דיווח על מחלות מדבקות וכד'. לגבי מידע שאינו עזרה חלה חובת סודיות לה נשבע הרופא, לה הוא מחויב מכוחם של חוקים שאפרט בהמשך.

החוק מגן על המטופלים ומונע העברת אינפורמציה רפואית לגורמים לא מוסמכים.

בשנת 1996 נחקק חוק זכויות החולה. המחוקק נתן דעתו בצורה שאינה משתמעת לשתי פנים בנושא הסודיות הרפואית ובסעיפים 19 ו-20 התייחס לנושא בצורה מפורטת וברורה.

19. (א) מטפל או עובד מוסד רפואי ישמרו בסוד כל מידע הנוגע למטופל שהגיע אליהם תוך כדי מילוי תפקידם או במהלך עבודתם.

(ב) מטפל, ובמוסד רפואי - מנהל המוסד, ינקטו אמצעים הדרושים כדי להבטיח שעובדים הנתונים למרותם ישמרו על סודיות העניינים המובאים לידיעתם תוך כדי מילוי תפקידם או במהלך עבודתם.

20.(א) מטפל או מוסד רפואי רשאים למסור מידע רפואי לאחר בכל אחד מאלה:

(1) המטופל נתן את הסכמתו למסירת המידע הרפואי;

(2) חלה על המטפל או על המוסד הרפואי חובה על פי דין למסור את המידע הרפואי;

(3) מסירת המידע הרפואי היא למטפל אחר לצורך טיפול במטופל;

(4) לא נמסר למטופל המידע הרפואי לפי סעיף 18(ג) וועדת האתיקה אישרה את מסירתו לאחר;

(5) ועדת האתיקה קבעה, לאחר מתן הזדמנות למטופל להשמיע את דבריו, כי מסירת המידע הרפואי על אודותיו חיונית להגנה על בריאות הזולת או הציבור וכי הצורך במסירתו עדיף מן העניין שיש באי מסירתו.

(6) מסירת המידע הרפואי היא למוסד הרפואי המטפל או לעובד של אותו מוסד רפואי לצורך עיבוד המידע, תיוקו או דיווח על פי דין.

(7) מסירת המידע הרפואי נועדה לפרסום בביטאון מדעי, למטרות מחקר או הוראה בהתאם להוראות שקבע השר ובלבד שלא נחשפו פרטים מזהים של המטופל.

(ב) מסירת מידע כאמור בסעיף קטן (א) לא תיעשה אלא במידה הנדרשת לצורך העניין, ותוך הימנעות מרבית מחשיפת זהותו של המטופל.

(ג) קיבל אדם מידע לפי סעיף קטן (א), יחולו עליו הוראות סעיף 19 והוראות סעיף זה, בשינויים המחוייבים.

מקריאת סעיפים אלו עולה בבירור כי מסירת מידע רפואי לגורם שאינו רפואי ללא הסכמת המטופל ותוך חשיפת פרטיו, הינה עבירה על החוק. רופא, כמו כל אזרח במדינה, מחויב לציית לחוק. במקרה זה החוק חופף את שבועתו המקצועית ומחזק אותה. 

רשות אשר מנסה להכתיב לרופאים הליך שכבר ביוון העתיקה הסתייגו ממנו ומנעו אותו בשבועה, ראוי שתבצע חשיבה חוזרת ולא תגרום לרופא להפר את החוק.

סעיף 19 המוצג לעיל מפרט את הצורך בשיקול הדעת האם חשיפת המידע עדיפה לצורך הגנה על הציבור וחיונית לכך, או האם עדיף להקפיד על אי חשיפתו.

אנו סבורים כי אי חשיפתו, הקפדה על שבועת הרופא וחוק זכויות החולה, עדיפים.

מבנה המערכת הרפואית הקהילתית במדינת ישראל מאפשר קיום קשר לאורך מהלך חיים שלם בין המטופל ובני משפחתו, לרופא.

הרופא הופך להיות איש סודו של המטופל ומכיר את הפרטים האינטימיים ביותר בחייו.

מרגע לידתו של האזרח ולפי בחירת הוריו הוא משתייך לקופת חולים ולרופא ילדים שמלווה אותו עד לבגרות. בדרך כלל יהא זה אותו רופא לאורך 18 שנים.

לאחר השירות הצבאי בוחר המשתחרר ברופא משפחה, בדרך כלל יהא זה הרופא המטפל בהוריו.

ביישובים קטנים רופא המשפחה הופך להיות חלק חשוב בקהילה המקומית ומשמר את המושג מימים עברו של “רופא הכפר“.

הרופאים המשרתים בקהילה נחשפים לסודות רפואיים אישיים ומשפחתיים שלולא חובת שמירת הסודיות, אפשר היה להשתמש בהם לרעה ולהרוס חיי אנשים ומשפחות. להלן דוגמאות: 

אדם נורמטיבי, איש משפחה הגון או אשת איש נאמנה שבכורח נסיבות מסוימות התפתו לקיים יחסים מחוץ למסגרת הנישואין ובחששם מהדבקה במחלות פנו לרופא לשאול בעצתו או לחלופין לגולל את ליבם בפניו בהיותו איש סוד מזה שנים רבות. הרופא מתוקף חוק חייב לנהל רשומה רפואית. נניח לרגע שתוכן רשומה רפואית מגיע לידי גורם שלישי שאינו משטח הרפואה ואפילו אם מתוקף תפקידו הוא מחויב לשמור סוד קיים תמיד חשש שמידע זה ינוצל לרעה, בתום לב או בכוונה תחילה.

ידוענית מצליחה שחייבת את הצלחתה המקצועית והחברתית לעובדה שהתברכה בחזה שופע. נניח שאילו אינם נתוניה הטבעיים והיא מסתירה את העובדה שנעזרה ברופא מתחום הפלסטיקה. שערו בנפשכם מהו הנזק הנפשי והכלכלי שיגרם לה אם תדלוף עובדה זאת.

אדם המטופל ע“י פסיכיאטר בשל לחץ נפשי או אחר, לתקופת זמן מסוימת, והוא מנהל בכיר. חששו מפני חשיפת מידע מסוג זה צריך להיות מובן בשל הסטיגמה הקיימת ברחוב.

נערה אשר פונה לרופא ומבקשת לאחות את קרום הבתולים שלה לפני הנישואין.

הכשרתו של רופא הינה ארוכה ובנויה ממדרגות של ידע ואמון. במהלך 7 שנות הלימוד מוטמעת ברופא תורת הסודיות הרפואית והופכת לטבע שני ולחלק מהד.נ.א שלו.

מעטים המקצועות שהכשרתם כל כך ארוכה ולא בכדי. הרופאים עוסקים בבריאותו הגופנית והנפשית של האדם.

 

חוק יסוד כבוד האדם וחירותו מפרט גם הוא את הצורך בפרטיות וצנעת הפרט.

7. (א) כל אדם זכאי לפרטיות ולצנעת חייו.

אני מאמין כי חשיפת פרטי טיפולים רפואיים שקבל מטופל, אין להתירם כאשר הוא הופך לנישום.

יש דרכים נוספות, כפי שנפרט בהמשך, לבחון הכנסה מדווחת לפני שפוגעים אנושות בצנעת הפרט ובפרטיותו של הנישום.

לפני היותו נישום, הוא אדם אשר חוק יסוד כבוד האדם וחירותו מגן על צנעת הפרט שלו.

בג“צ 447/72 (3.6.1973): פסק הדין שניתן בעניין, מציין סלע מחלוקת שונה מסלע המחלוקת שהצגנו. אולם פסק הדין מתייחס גם לנושא שאנו מציגים במאמר זה.

קובע כבוד השופט זוסמן כי הרישומים הנוגעים לטיפול הרפואי לא יבואו לידיעתו של פקיד השומה. לגבי שמות המטופלים הוא קובע כי אלה ייוודעו לפקיד השומה ויש לחושפם בפניו.

מוסיף השופט ח. כהן המצטט פס“ד שניתן בבית משפט פדראלי בניו יורק כי מה שרופא מגלה בחולה תוך כדי בדיקה בחדרו הסגור או מה שהוא עושה בחדרו הסגור תוך כדי טיפול בו, וכל היוצא באלה, הם מטיבם דברים שבסוד רפואי. עובדות אשר כל אחד יכול להסתכל ולהבחין בהן, כמו פניה לבי“ח או רופא, או קביעת תור אצל מזכירה (הערה והבהרה שלנו), אינן בגדר של גילוי סודות.

נזכיר כי פס“ד זה הינו בן 40. הוא ניתן בישראל של פעם, בעולם שלפני אובדן התמימות, של אמצעי תקשורת מצומצמים ושונים מאלה הקיימים כיום, של מידע שכמעט לא דלף. נראה לנו כי ראוי כיום להקדיש שיקול דעת נוסף על פריטים אלה שהם לכאורה גלויים, משמע שמות מלאים של מטופלים והרופא אליו פנו.

אם נחיל את דין בוזגלו על דוגמא שנבחר, קל לרשום את שמו אם הוא אדם מן השורה. אך אם בוזגלו הוא פקיד השומה ומטופל ע“י פסיכיאטר, או בוזגלו הוא פקידת שומה שעברה הגדלת חזה - האם יסכימו אלה לגילוי מלא של שמם בישראל של המאה ה-21? לא בטוח.

 

כנגד אלה עומדת חובתו של פקיד השומה לברר את הכנסתו של הנישום. מבחינתו מידע מלא יאפשר לו לעשות זאת. אולי אף יסייע לרופא לבל תוצאנה לו שומות שאינן נכונות המבוססות על נתונים חלקיים ו/או שגויים.

קיימות דרכים לבחינת ההכנסה מבלי שיחשפו פרטים עליהם חלה לטעמנו סודיות רפואית. נפרט כמה מהן:

1. הצהרת הון - שתסייע לבחון את ההכנסה הפנויה של הנישום ולאמת את דיווחיו על גובה ההכנסה.

2. גובה ההכנסה המדווחת והתנודות בה בין שנות המס.

3. נתונים מצד ג‘ כמו מידע על מספר הניתוחים שביצע רופא.

4. היקף שעות עבודה.

5. מידע מודיעיני שמתקבל ממטופלים או אחרים.

6. עלות טכנאים ותרופות בתיקים של רופאי שיניים.

אפשר לבחון ולאמוד את גובה הכנסתו של רופא גם ללא חשיפת מידע רפואי גם אם הדרך קשה יותר. 

האם יש הבדל בין תיק נישום המטופל בטיפול שומתי רגיל לתיק המטופל בחקירות? לטעמי לא. סוג הטיפול בנישום אינו מעלה ואינו מוריד מחובת הסודיות הרפואית החלה על הרופא.

בשני המקרים לא יוכלו אנשי המס לקבל מידע עליו חלה סודיות רפואית. כפי שהבהרנו, קיימת לדעתנו גם בעייתיות ברישום מלא של שם המטופל, במגוון רחב של טיפולים.

ברור כי אם יורה בית משפט לחשוף מידע בפני רשויות המס, יאלץ כפי הנראה הרופא לעשות זאת. הדבר ייעשה כמובן בדלתיים סגורות, בפני בית המשפט או מי שיוסמך לכך מטעמו. בית המשפט יקבע אם החומר שהוצג בפניו אכן חסוי או ניתן לגילוי לפקיד השומה, במקרה בו טובת הכלל לקביעת השומה עולה בחשיבותה על צנעת הפרט וחיסיון המידע לו נדרש הרופא על ידי מטופליו.

 

מטרת מאמר זה היא להציף וליצור דיון בנושא של חיסיון רפואי והוראות ניהול פנקסים, להציג את הסתירה לכאורה ביניהם ואת חשיבות הסודיות הרפואית בטיפול בהצהרת ההכנסה של הרופא.

אני סבור כי כף המידה הדנה בחובת הסודיות אל מול פירוט מידע מלא הנדרש בהוראות ניהול פנקסים, נוטה לכיוון שמירת הסודיות המעוגנת במספר חוקים, לרבות חוק יסוד, ובשבועת הרופא.

אני סבור כי יש לחדד את הנושא ואף לתת לכך ביטוי בהוראות ניהול פנקסים ע“י רופא.

 

דני נתנזון - יועץ מס, מוסמך במנהל עסקים

 

הכותב מודה לד“ר אריה יגודה, גניקולוג ומומחה להפריה חוץ גופית, אשר סייע בכתיבת המאמר