רטינופתיה סוכרתית: גורמי סיכון, טיפול וחשיבות המעקב

רטינופתיה סוכרתית (ר"ס) היא הגורם המוביל למקרי עיוורון חדשים בגילאי 20 עד 74 בעולם המערבי והיא אחראית לשמונה אחוזים משיעור מקרי העיוורון בארצות הברית. בישראל, ר"ס היא הגורם המוביל למקרי עיוורון חדשים בגילאי 19 עד 80, ובעטיה הונפקו כ-15% מתעודות העיוור החדשות בשנת 2004.

במשך שני העשורים הראשונים למחלה, מרבית החולים עם סוכרת תלויה באינסולין (טיפוס 1) ויותר משישה אחוזים מחולי סוכרת שאינה תלויה באינסולין (טיפוס 2) מפתחים ר"ס. במחקר האפידמיולוגי לרטינופתיה סוכרתית בויסקונסין נמצא עיוורון חוקי ב-3.6 אחוזים מחולי סוכרת נעורים (טיפוס 1) וב-1.6 אחוזים מחולי סוכרת מבוגרים (טיפוס 2).

המהלך הטבעי של רטינופתיה סוכרתית

רטינופתיה סוכרתית מתקדמת מרטינופתיה בלתי שגשוגית (NPDR) קלה, הכוללת היווצרות מיקרו-אנויריזמות והגברת חדירות כלי הדם של הרשתית, לרטינופתיה סוכרתית לא שגשוגית בינונית וחמורה המתבטאות בחסימת כלי דם והופעת דימומים רבים ברשתית ובהמשך לרטינופתיה סוכרתית שגשוגית
(PDR). בשלב זה של הרטינופתיה מתרחשת צמיחת כלי דם חדשים על גבי הרשתית ועל פני הזגוגית האחוריות, ובהמשך מופיעים דימומים בזגוגית, משיכת והיפרדות רשתית, העלולים לגרום לעיוורון. כמו כן, בצקת במקולה, המאופיינת בהתעבות הרשתית המקולרית הנובעת מדלף מהנימים סביב המקולה, עלולה להופיע בכל שלבי המחלה ולגרום לירידה בחדות הראייה. הריון, גיל ההתבגרות, היפרגליצמיה, יתר לחץ דם, אי ספיקה כלייתית, מחלה זיהומית כלשהי וניתוח קטרקט עלולים לזרז את השינויים ברשתית.

רטינופתיה המאיימת על הראייה היא נדירה בסוכרת מטיפוס 1 בשלוש עד חמש השנים הראשונות של מחלת הסוכרת, לפני גיל ההתבגרות. ואולם, במהלך שני העשורים הבאים כמעט כל החולים יפתחו ר"ס. לעומת זאת, לעד 21 אחוז מחולי סוכרת מטיפוס 2 יש ר"ס בעת אבחון הסוכרת ורובם מפתחים איזושהי ר"ס בהמשך. אובדן ראייה מר"ס נגרם על ידי מספר מנגנונים: אובדן הראייה המרכזית מתרחש עקב בצקת מקולרית או חוסר פרפוזיה של הנימים סביב המקולה. כלי דם חדשים ברטינופתיה שגשוגית והתכווצות רקמת החיבור המתלווה אליהם עלולים לעוות את הרשתית במקולה, ובהמשך עלולים לגרום להיפרדות רשתית משיכתית ולאובדן ראייה חמור ולעתים גם בלתי הפיך. כמו כן, כלי הדם החדשים עלולים לדמם ולגרום לדימום פרה-רטינלי או לדימום בחלל הזגוגית. בנוסף, כלי דם חדשים המשגשגים על פני הקשתית עלולים לגרום לגלאוקומה ניאו-וסקולרית, שהינה קשה מאוד לטיפול ועלולה לגרום לאובדן ראייה.

גורמי סיכון וטיפול

משך המחלה - משך מחלת הסוכרת הוא גורם הסיכון המשמעותי ביותר להתפתחות ר"ס. במחקר ויסקונסין נמצא כי השכיחות של כל רטינופתיה היתה שמונה אחוזים לאחר שלוש שנים, 25 אחוז לאחר חמש שנים, 60 אחוז לאחר עשר שנים ו-80 אחוז לאחר 15 שנה.

איזון הסוכרת - השפעת ההיפרגליצמיה על ר"ס, נפרופתיה ונוירופתיה בחולי סוכרת מטיפוס 1 נחקרה במחקר ה-DCCT (Diabetes Control and Complications Trial).

המחקר הראה כי איזון אינטנסיבי של רמת הסוכר דחה או מנע החמרת ר"ס. ההשפעה המיטיבה של האיזון האינטנסיבי נמשכה גם לאחר הפסקת המחקר. ההשפעה המגוננת של איזון הסוכרת הוכחה גם בחולי סוכרת מטיפוס 2 על ידי מחקר ה-UKPDS. מחקר זה הראה כי איזון משופר של רמת הגלוקוז בדם הפחית את הסיכון להתפתחות רטינופתיה ונפרופתיה וכנראה גם נוירופתיה. השיעור הכללי של הסיבוכים המיקרו-וסקולריים הופחת ב-25 אחוז בחולים אשר קיבלו טיפול אינטנסיבי לעומת טיפול קונבנציונלי. ניתוח אפידמיולוגי של הנתונים הראה כי במקביל לכל הפחתה של אחוז אחד ב-HbA1c יש ירידה ב-35 אחוז בסיכון של סיבוכים מיקרו-וסקולריים.

איזון לחץ דם - השפעת איזון הדוק של לחץ הדם נבדקה אף היא על ידי מחקר ה-UKPDS. קבוצה שכללה 1,148 חולי סוכרת מטיפוס 2 עם יתר לחץ דם חולקה בצורה אקראית לשתי תת קבוצות: קבוצה עם איזון לחץ דם לא הדוק (פחות מ-mmHg180/105) וקבוצה עם איזון הדוק (פחות מ- mHg150/85), על ידי שימוש ב-ACE inhibitor או blocker. לאחר מעקב ממוצע של 8.4 שנים, בחולים שטופלו באופן הדוק היתה ירידה של 34 אחוז בהתקדמות הרטינופתיה וירידה בת 47 אחוז בסיכון להידרדרות חדות הראייה של שלוש שורות בהורדה של mmHg 10/5 בלחץ הדם. כמו כן, היתה ירידה בשיעור התמותה הקשורה לסוכרת ואירועים מוחיים.

טיפול באספירין - מחקר ה-ETDRS  (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) בדק האם הטיפול באספירין (במינון של 650 מ"ג ליום) עשוי לעכב התקדמות הרטינופתיה. במחקר נמצא כי האספירין לא משפיע על התקדמות הרטינופתיה, התפתחות דימום בזגוגית או משך הדימום בזגוגית. בהתאם לממצאי המחקר, אין הוראות נגד עיניות לשימוש באספירין להתוויות קרדיו-וסקולריות או רפואיות אחרות.

רמת שומנים וכולסטרול בדם - מחקר ה-ETDRS מצא כי רמות כולסטרול או LDL גבוהות בסרום קשורות בריבוי תפליטים קשים ברשתית ובאזור המקולה, וכן לירידה בחדות הראייה. מחקר היסטופתולוגי הראה כי טיפול אגרסיבי המוביל להורדת רמת השומנים בדם גורם לנסיגת התפליטים הקשים מאזור המקולה. בעקבות מחקרים אלה הומלץ כי בחולי סוכרת יש לשמור על רמת כולסטרול נמוכה מ-200 מ"ג%. הורדת רמת השומנים בנסיוב הדם מורידה את התחלואה הקרדיו-וסקולרית. המידע מה-ETDRS, אשר הראה כי הפחתת רמת השומנים בנסיוב הדם עשויה להפחית את אובדן הראייה בחולים עם רטינופתיה סוכרתית, עשוי להוות גורם ממריץ להורדת רמת השומנים בדם אצל חולי סוכרת עם רטינופתיה סוכרתית ורמת שומנים גבוהה בדם. מעבר לכך, המאמר של דו וחבריה הוכיח כי בחולים עם רמת כולסטרול ושומנים גבוהה בסרום, התגובה לטיפול הלייזר בבצקת המקולה אינה טובה.

טיפול לייזר - מחקר ה-(DRS (Diabetic Retinopathy Study - מצא כי טיפול נרחב בלייזר (scatter photocuagulagion, pan retinal photocoagulation, PRP) עשוי לדחות פגיעה חמורה בחדות הראייה (המוגדרת כ-PDR פחות מ-6/60). יתרון הטיפול (על פני דחייתו) הסתמן כבר לאחר שתי שנות מחקר, נמשך שנים ארוכות ובלט בעיקר בעיניים עם רטינופתיה קשה יותר שהוגדרה כ-HRC (high risk characteristics) וכללה עיניים עם ניאו-וסקולריזציה על עצב הראייה, או דימום בזגוגית עם כל ניאו-וסקולריזציה.

מחקר ה-ETDRS בדק את העיתוי המתאים לטיפול בלייזר. במחקר זה נמצא כי טיפול פוקלי בלייזר הוא יעיל בבצקת מקולרית. בחולים עם בצקת מקולרית משמעותית קלינית, חדות הראייה ירדה במידה משמעותית (הכפלת זווית הראייה, כלומר מ-6/6 ל-6/12, או מ-6/12 ל-6/24) ב-12 אחוז מהעיניים המטופלות, לעומת 24 אחוז מהעיניים הבלתי מטופלות. כמו כן, המחקר מצא כי טיפול ב-scatter laser photocoagulagtopm יעיל בחולים עם NPDR בדרגת חומרה קשה, והמליץ לדחות טיפול זה כאשר יש NPDR בדרגה קלה עד בינונית.

טיפולים חדשים

סטרואידים - להזרקת סטרואידים לזגוגית יש השפעה מיטיבה על בצקת המקולה בסוכרת. יש דיווחים על הזרקת קנלוג לזגוגית עם תגובה טובה של הבצקת המקולרית ועם שיפור בראייה. אולם לקנלוג יש תופעות לוואי חמורות כגון עליית לחץ תוך עיני והתקדמות קטרקט, ולכן בשנים האחרונות השימוש בהזרקות קנלוג תוך זגוגי פחת.

הזרקת הסטרואיד דקסמטזון שהינו פוטנטי מאוד, בתוך שתל הקרוי Posurdex לחלל הזגוגית, מאפשר שחרור איטי ומבוקר של הדקסמטזון במשך שישה חודשים. שחרור איטי זה כנראה מפחית את שיעור סיבוכי עליית הלחץ התוך עיני והקטרקט. ה-Posurdex נמצא במחקר בשלב 3 ומוזרק במסגרת מחקר זה במרכזים רבים בעולם וגם בארץ.

נוגדי Vascular Endothelial Growth Factor) VEGF) - בשנים האחרונות הוכנסו לטיפול תכשירים נוגדי VEGF ברטינופתיה סוכרתית.
ל-VEGF תפקיד חשוב בעידוד שגשוג כלי הדם הפתולוגים בסוכרת וכן בהשריית דלף מנימי הרשתית. לכן, הזרקת נוגדי VEGF לזגוגית בעיניים עם בצקת מקולרית סוכרתית או עם רטינופתיה שגשוגית עשויה לסייע בנסיגת הבצקת המקולרית ובנסיגת כלי הדם הפתולוגיים. קיימים דיווחים בספרות על יעילות הזרקות אלו, אך הן טרם נבדקו בצורה פרוספקטיבית ומבוקרת במחקרים גדולים. התכשירים המוזרקים הם Ranibizumab ו-Bevacuzumab) Avastin).

ניתוחים - ניתוחי ויטרקטומיה מתבצעים במקרים של ר"ס שגשוגית הגורמת לדימום בזגוגית או להיפרדות רשתית משיכתית. בניתוחים אלה מתבצעת כריתת הזגוגית, חיתוך וקילוף הקרומים המושכים את הרשתית וכן טיפול לייזר תוך כדי הניתוח. לעתים מוזרקים גז או שמן סיליקון כתחליף לזגוגית שנכרתה. ניתוח הויטרקטומיה מתבצע לעתים לשם קילוף קרומים עדינים הצומחים על פני המקולה וגורמים לבצקת מקולרית ולעיוות הראייה המרכזית.

הערכת רטינופתיה סוכרתית

הרטינופתיה הסוכרתית היא א-סימפטומטית עד אשר מתפתחת פגיעה משמעותית בראייה. כיוון שטיפול הלייזר מאט את התקדמות הרטינופתיה ומפחית את הפגיעה המשמעותית בראייה אך אינו משיב ראייה פגועה לקדמותה, יש לזהות את הרטינופתיה ולטפל בה בשלביה הראשונים על מנת למנוע פגיעה בחדות הראייה. לשם כך, חולי סוכרת צריכים להיבדק בקביעות על מנת לאבחן רטינופתיה בשלביה הראשונים ולזהות שינויים המחייבים טיפול לייזר.

בדיקת קרקעית העיניים לאחר הרחבת אישונים בעזרת אופתלמוסקופ בלתי ישיר וביו-מיקרוסקופיה וכן צילומי קרקעית העיניים (7 שדות של 300) מקובלות כשיטות אמינות לבדיקת הרטינופתיה. צילומי סטריאו צבעוניים רגישים יותר בגילוי הרטינופתיה מאשר הבדיקה הקלינית, ואילו לבדיקה הקלינית עדיפות בזיהוי בצקת מקולרית וניאו-וסקולריזציה התחלתית. צילומי קרקעית העיניים דורשים צלם וקורא מיומנים.

השימוש בצילומי קרקעית ללא הרחבת אישונים תואר כיעיל ויש לו יתרון במקומות נידחים שבהם יש חסר ברופאי עיניים. הצילומים הממוחשבים נשלחים לקריאה על ידי מומחה לרשתית, אשר מזמן חולים לבדיקה על פי תוצאות הצילום. ההנחיות לגבי תכיפות בדיקות העיניים מבוססות על חומרת הרטינופתיה. חולים עם NPDR בינונית או חמורה נזקקים לבדיקות עיניים תכופות על מנת לקבוע מתי להתחיל בטיפול לייזר. אולם, עבור חולים ללא רטינופתיה או חולים עם מיקרו-אנויריזמות בודדות, הצורך בבדיקת עיניים שנתית אינו מוגדר היטב מבחינת "cost-effectiveness", ואולם, יש להביא בחשבון כי שיעור התקדמות NPDR בחולי סוכרת שאובחנה לאחרונה שונה מזה של חולי סוכרת ותיקים עם אותה דרגת רטינופתיה. גם כאשר איזון הסוכרת דומה, התקדמות ה-NPDR בחולה סוכרת בעל משך מחלה ארוך יותר חמורה יותר מאשר בחולה סוכרת חדש.

יש לזכור כי כאשר מדובר באוכלוסיה מבוגרת, בדיקות עיניים תקופתיות אחת לשנה עשויות לגלות מחלות נוספות כגון גלאוקומה, קטרקט וניוון מקולרי הקשור בגיל. כמו כן, בעת בדיקת העיניים השנתית ניתן להדגיש בפני החולה את החשיבות הרבה של איזון הסוכרת, לחץ הדם, רמת השומנים והכולסטרול בדם, במיוחד בהקשר לשמירת כושר הראייה. כמו כן, פרקי זמן ארוכים מדי בין הבדיקות מחלישים את הקשר בין החולה לרופא ומגבירים את הסיכוי כי החולה ישכח להתייצב במועד לבדיקת העיניים. לאור כל זאת, ניתן להמליץ כי כל חולה סוכרת יעבור בדיקת עיניים שנתית.

המלצות

חולים עם סוכרת מטיפוס 1 צריכים לעבור בדיקת עיניים מקיפה הכוללת הרחבת אישונים בתוך שלוש עד חמש שנים מתחילת המחלה. ככלל, הערכת הר"ס אינה נחוצה לפני גיל עשר. אולם, קיים מידע המצביע על כך כי משך הסוכרת שלפני גיל ההתבגרות עשוי להשפיע על הסיגורים המיקרו-וסקולריים. לכן, יש להפעיל שיקול קליני לגבי החולה הספציפי.

חולים עם סוכרת מטיפוס 2 צריכים לעבור בדיקת עיניים מקיפה הכוללת הרחבת אישונים עם אבחון הסוכרת. יש לערוך בדיקות עיניים עוקבות אצל חולי הסוכרת משני הסוגים אחת לשנה. במידה שהרטינופתיה מתקדמת, יש צורך בבדיקות תכופות יותר.

יש לעדכן את החולה ואת רופא המשפחה שלו בחשיבותם הרבה של איזון הסוכרת, לחץ הדם ורמות השומנים בדם.

יש לשתף פעולה עם הנפרולוג בטיפול בחולים עם נפרופתיה סוכרתית, מאחר שחולים עם מיקרו או מאקרו אלבומינמיה וחולים עם אי ספיקתה כלייתית נוטים לפתח רטינופתיה סוכרתית קשה, ובעיקר בצקת מקולרית ותפליטים קשים מרובים ו-PDR. חולים עם נפרופתיה סוכרתית צריכים להיבדק לפחות אחת לשנה ולעתים תכופות יותר בנוכחות יתר לחץ דם ואלבומינוריה חמורים. יש לבצע טיפול לייזר כאשר יש PDR או בצקת מקולרית. חולים לאחר השתלת כליה או השתלת כליה ולבלב זקוקים לבדיקות עיניים תכופות, הן על מנת לזהות רטינופתיה סוכרתית ולטפל בה בהתאם והן על מנת לזהות פתולוגיות נוספות כגון ירוד, גלאוקומה או זיהומים אופורטוניסטים ברשתית.

בעת תכנון הריון, נשים חולות סוכרת צריכות להיבדק על ידי רופא עיניים. יש לידע את המטופלות בסיכון הקיים להתפתחות או להחמרת הרטינופתיה בזמן ההריון. חולות סוכרת הרות צריכות לעבור בדיקת עיניים בשליש הראשון להריון וזקוקות למעקב צמוד בכל מהלך ההריון. האינדיקציות לטיפול לייזר הן: התפתחות בצקת מקולרית, או PDR. נשים המפתחות סוכרת הריונית בלבד (כלומר, לא היו חולות סוכרת לפני ההריון) אינן זקוקות למעקב עיני, מאחר שהן אינן נמצאות בסיכון לפתח רטינופתיה סוכרתית.

לסיכום, כיום ידוע כי איזון רמת הסוכר ולחץ הדם עשויים לדחות הופעת ר"ס ולמנוע אובדן ראייה בחולי סוכרת רבים. איזון רמת השומנים והכולסטרול בדם חשוב לשמירת חדות הראייה. בחולי סוכרת מומלץ לשמור על HBA1C ברמה של שבעה אחוזים או פחות, רמת כולסטרול 200 מ"ג% או פחות ולחץ דם של 130/85 או פחות. טיפול לייזר המתבצע במועד עשוי למנוע אובדן ראייה בחולים עם PDR ו-NPDR חמור ובחולים עם בצקת מקולרית. מעבר לכך, כיום קיימות אופציות טיפוליות נוספות של הזרקת נוגדי VEGF או סטרואידים לזגוגית. כיוון שלחלק נכבד מהחולים יש רטינופתיה משמעותית ללא סימפטומים, חשוב מאוד לבצע בדיקת והערכת הרטינופתיה בחולי סוכרת.

פרופ' רות אקסר-סיגל, מנהלת היחידה למחלות רשתית, מחלקת עיניים, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון