אי ספיקת לב (אס"ל) מהווה בעיית בריאות ציבורית ראשונה במעלה ומובילה לתמותה ותחלואה בהיקפים משמעותיים.
בארה"ב, שכיחות אס"ל הינה כ-10 מקרים לכל 1,000 תושבים מעל גיל 65 והשכיחות עולה עם הגיל1. אס"ל היא הסיבה העיקרית לביקורים אצל הרופא (12-15 מיליון ביקורי רופא בשנה) ומהווה חלק גדול מסך ימי האשפוז (6.5 מיליון ימי אשפוז בשנה). בארה"ב, בשנת 2005 בלבד, עלות הטיפול באס"ל הוערכה ב- 27.9 מיליארד דולר2.
מעבר לכשלון הלב כמשאבה, בפתופיזיולוגיה של אס"ל משתתפים גורמים נוספים כמו מנגנונים נוירוהומורליים כגון מערכת רנין-אנגיוטנסין-
אלדוסטרון (RAAS-Renin-angiotensin-aldosterone system), מערכת העצבים הסימפטטית (Sympathetic nervous system - SNS),
הורמון הואזופרסין (Vasopressin) ומתבטאות גם פעילות מערכת החיסון (שחרור ציטוקינים פרו דלקתיים כגון TNF ו-IL1) ואי ספיקת כליות.
כתוצאה מתפוקת הלב הירודה, פעילות אנגיוטנסין II ואלדוסטרון ופעילות ואזופרסין, נגרמות ירידה בקצב הפילטרציה הגלומרולרית ( - GFR
Glomerular filtration rate) ואצירת נתרן ומים. אותם גורמים אחראים גם לתגובה מופחתת למשתנים.
מעל 90 אחוז מהאשפוזים בחולי אס"ל הם בגין עודף נוזלים. במרבית החולים הללו הטיפול במשתנים נכשל. בסקירה שפורסמה בשנת 2005, 21 אחוז מהחולים שאושפזו בגלל עודף משקל בשל צבירת נוזלים, שוחררו מהאישפוז ללא ירידה ואף עם עלייה במשקלם3. הטיפול במשתנים, בעיקר מקבוצת ה-Loop diuretics, הוא אבן יסוד בחולי אס"ל אולם טיפול זה הינו חרב פיפיות מאחר והוא גורם לירידה נוספת בזילוח הכלייתי והחמרת אי ספיקת הכליות. הפחתת GFR לכשעצמה, גם אם מתונה, הוכחה כקשורה בעלייה בתחלואה ובתמותה בחולי אס"ל.
אס"ל עקשנית לטיפול (Refractory CHF; Stage D- AHA; Class 4 - NYHA) מאופיינת בירידה ב-GFR ובתנגודת לטיפול במשתנים, אשר שילובם גורם להצטברות נוזלים ובצקת כל גופית קשה4. מצב זה הוגדר כתסמונת לב-כליה (Cardiorenal syndrome). ההישרדות לששה חודשים בחולי אס"ל עקשנית היא מתחת ל-50 אחוז5.
במאמר זה נסקור בקצרה את השימוש בדיאליזה צפקית כטיפול חריף או כרוני בחולי אס"ל.
הטיפול בדיאליזה בחולי אס"ל
באס"ל עמידה, התהליך הפתופיזיולוגי העיקרי הוא, כאמור, אצירת נתרן ומים וכן אזוטמיה משנית לירידה בזלוח הכלייתי. לאור האמור לעיל, טיפול הגיוני בחולים אלו הוא על ידי דיאליזה, אשר נותנת מענה הן להיפרוולמיה והן לאזוטמיה במידה וזו קיימת.
בחולים אלו, הסובלים מעודף נוזלים, היפונתרמיה, מיעוט שתן וקוצר נשימה ושאינם מגיבים לטיפול פרמקולוגי נוסו גישות טיפוליות שונות כמו טיפול רציף בשיטת - CVVH Continuous veno) venous hemofiltration) או אולטרפילטרציה איטית רציפה או יומיומית6. הניסיון מראה שלמרות העלות הגבוהה של הטיפולים הללו, התוצאות מבחינת ההישרדות לטווח ארוך נותרו דלות. עד כה, המופילטרציה והמודיאליזה משמשות כטיפול בשלב החריף, לטווח קצר - אולם אינן יעילות כטיפול ארוך טווח.
יתרונות הטיפול בדיאליזה צפקית
למרות שכל צורות הדיאליזה נוסו בחולי אס"ל, דיאליזה צפקית הינה הטיפול הפשוט ביותר ובעלת מספר יתרונות. בניגוד להמודיאליזה, הטיפול הוא ביתי ואיננו מצריך מכשור משוכלל. כמו כן, דיאליזה צפקית קשורה בשימור התפקוד הכלייתי השארי, ביציבות המודינמית טובה יותר בשל אולטראפילטרציה רציפה ומתונה, בפינוי טוב יותר של מולקולות במשקל מולקולרי בינוני, בפינוי יעיל יותר של מים חופשיים ושימור רמת נתרן תקינה בדם (Sodium sieving) ויתכן שהיא קשורה גם בהפחתת תהליכי דלקת7.
- פינוי מולקולות במשקל בינוני הינו בעל חשיבות מאחר וציטוקינים ופקטורים הומורליים אחרים מעורבים בהחמרת אס"ל. לדוגמא, TNF ו-IL1 (מולק' במשקל בינוני) הם בעלי השפעה מדכאת על המיוקרד ופינויים טוב יותר בדיאליזה צפקית בהשוואה להמודיאליזה.
- היפונתרמיה ידועה זה מכבר כסמן לפרוגנוזה גרועה בחולי אס"ל8. 50 אחוז מסך נפח האולטרפילטרציה מתבצע דרך נקבוביות בקרום הצפק הנקראות Ultrasmall pores. מבחינה מבנית, נקבוביות אלה הן בעצם תעלות מים ((Aquaporines האחראיות למעבר מים בלבד ללא נתרן. בצורה זו מתאפשרת הפרדת הקשר בין כמות המים לכמות הנתרן המסתננים דרך הקרום (Sodium sieving). השגת רמות נתרן תקינות בדם באמצעות תכונת ה-Sodium sieving מהווה יתרון פוטנציאלי נוסף לדיאליזה הצפקית.
- אי ספיקת כליות (אס"כ) מעלה משמעותית את הסיכון לתמותה בחולי אס"ל. Hillege ושותפיו מצאו כי בחולי אס"ל, GFR נמוך מ-44 מ"ל/ לדקה העלה את הסיכון לתמותה פי 3 לעומת חולים עם GFR מעל 76 מ"ל/ לדקה. אס"כ נמצאה כמגדילה סיכון לתמותה יותר מאשר מקטע פליטה נמוך של שריר הלב. גם כאן, לדיאליזה צפקית יתרון מאחר ובהשוואה להמודיאליזה התפקוד הכלייתי השארי נשמר למשך זמן ארוך יותר9.
הטיפול בדיאליזה צפקית כטיפול חריף (RESCUE) בחולי אס"ל ללא אי ספיקת כליות סופנית (ESRF)
דיאליזה צפקית יכולה לשמש כאמצעי לטיפול חריף בחולי אס"ל חדה, גם בהיעדר אזוטמיה.
בשנת 1949 דיווח Schneierson לראשונה על שימוש מוצלח בדיאליזה צפקית כטיפול בחולה אס"ל חדה עמידה10. דיווחים דומים נוספו במהלך השנים ובהם מתוארים ירידה בנפח הפלזמה, שיפור ההיפונטרמיה,שיפור התגובה למשתנים ועלייה בפינוי הגלומרולרי. עם זאת, הנתונים באשר לפרוגנוזה ארוכת הטווח של טיפול חריף בדיאליזה צפקית בחולי אס"ל הינם מועטים. לא קיימים מחקרים מבוקרים אשר השוו את יעילות הטיפול בדיאליזה צפקית לעומת Continuous hemofiltration כטיפול חריף בחולי אס"ל עמידה חדה.
חסרון אפשרי של טיפול בדיאליזה צפקית לעומת המופילטרציה, במצב החריף, נובע מהעובדה שהוצאת הנוזלים בדיאליזה צפקית היא פחות צפויה וניתנת לשליטה. חסרון אפשרי נוסף הוא הסיכון להתפתחות דלף סביב קטטר הדיאליזה. דווח על מספר קטן של מקרים בהם התחלת טיפול בדיאליזה צפקית במצב החריף הגבירה את הסיכון לדלף סביב הקטטר11.
דיאליזה צפקית אינטרמיטנטית
(Intermittent PD-IPD)
בשנות השישים הופיעו דיווחים רבים של חולי אס"ל חדה שטופלו בדיאליזה צפקית, בסך הכל 56 דיווחים. דיווחים אלו תיארו קצב הוצאת נוזלים שנע בין 67-546 מ"ל לשעה ושיפור משמעותי בתסמינים ברוב החולים. להוצאת הנוזלים נלווה שיפור ברמות הנתרן בדם אך עם זאת, רק בחלק מהמקרים נצפתה השפעה מיטיבה על תפוקת הלב7. בחלק מהחולים הטיפול בדיאליזה צפקית הביא לשיפור בתגובה למשתנים ולשיפור בתפקוד הכליות. Shilo ושותפיו הראו שיפור משמעותי ב-GFR ובזרימת הדם הכלייתית ב-9 חולי אס"ל עמידה שטופלו ב-IPD. עם זאת, הטיפול שהיה חריף וניתן לסירוגין ולא באופן רציף לא הביא לשינוי במהלך ארוך הטווח של מחלתם12.
חסרונות ה-IPD: האפשרות להישנות אגירת הנוזלים בין הדיאליזות וכן האפשרות לירידת לחץ דם, בשל ירידת נפח תוך וסקולרי מהירה בזמן הטיפול. מגבלה נוספת של IPD הינה הצורך באשפוזים תכופים בביה"ח, לצורך מתן הטיפול.
הטיפול בדיאליזה צפקית כטיפול ארוך טווח בחולי אס"ל
מאותן סיבות שצוינו לעיל, דיאליזה צפקית מהווה טיפול כרוני יעיל בחולי אס"ל, גם בהיעדר אס"כ סופנית.
רוב הדיווחים בספרות בנושא יעילות הדיאליזה הצפקית בחולי אס"ל דנים בטיפול הכרוני ורק מיעוטם דנים בניסיון הקיים בטיפול החריף.
בחולים אלו, הטיפול כולל לרוב 1-3 שחלופים ליממה עם תמיסות סוכר היפרטוניות.
דיאליזה צפקית אמבולטורית רציפה CAPD
(Continuous
ambulatory PD -)
למרות האכזבה הראשונית מהשפעת IPD על המהלך ארוך הטווח של חולי אס"ל, נעשו ניסיונות טיפול בשיטת CAPD במחשבה שטיפול זה יהיה יעיל יותר. ואכן נמצא, ברוב הדיווחים, כי טיפול זה משפר תסמיני אס"ל במרבית החולים ושיעורי האשפוז בגין אס"ל פחתו משמעותית.
Konig ושותפיו דיווחו על טיפול ב-CAPD בארבעה חולי אס"ל סופנית עמידה לטיפול קונבנציונאלי. נצפה שיפור בדרגת החומרה של אס"ל מ-NYHA class IV ל-NYHA Class II. בחולים הושגה הפחתה משמעותית בכמות הנוזלים בגוף ללא ירידה מהירה בלחץ הדם - שהיא תופעת לוואי שכיחה של אולטרפילטרציה המושגת ע"י המודיאליזה. באמצעות CAPD מושגת הפחתה מתונה והדרגתית של נפח הנוזלים ללא ירידה חדה בנפח החוץ תאי13.
Elhalel - Dranitzki ושות' טיפלו בתשעה חולים עם אס"ל NYHA class IV ופינוי קראטינין של 34+4.4 מ"ל/ לדקה ב-CAPD. נצפה שיפור משמעותי בתפקוד הלב ומספר ימי האשפוז התקצר משמעותית מ-78.8+16.8 ל-28.7+17.1 ימים לשנה. כמו כן נצפתה ירידה במספר התרופות להן נזקקו החולים14.
באשר להשפעה על קצב התקדמות מחלת אס"ל ושיעורי התמותה, ישנם דיווחים סותרים. Kim ושותפיו דיווחו בשנת 1985 על שיפור בתסמינים בחולי אס"ל שטופלו ב-CAPD, אולם לא נמצא מתאם בין שיפור הדרגה התפקודית של החולה למקטע הפליטה של חדר שמאל LVEF)15). בדיווחים מאוחרים יותר נמצא, כי הטיפול ב-CAPD שיפר את ה-Cardiac work index וכן הקטין את שעורי התמותה לשנה מ-80 ל-10 אחוז16. קשה להעריך את השפעת הטיפול ב-CAPD על ההישרדות, וזאת משום שמירב המידע מתבסס על תיאורי מקרה ולא נעשו עבודות המשוות טיפול בדיאליזה צפקית לטיפול סטנדרטי.
תמיסות דיאליזה צפקית חדשות
תמיסות הדיאליזה המקובלות הינן תמיסות היפראוסמוטיות על בסיס ריכוזי סוכר שונים.
במשך שנים נעשו מאמצים לפתח תמיסות היפראוסמוטיות חלופיות הגורמות לאולטראפיטרציה יעילה יותר. תמיסה מסוג זה מבוססת על Icodextrin, מולקולות פוליגלוקוז, תוצר פירוק של עמילן, אשר כמעט ואינן עוברת מחלל הצפק לזרם הדם. המשקל המולקולרי הממוצע של תמיסה זו הוא בסביבות 16 אלף דלטון והאולטרפילטרציה מתבצעת ע"י עקרון של colloid osmosis. האולטרפילטרציה המושגת היא רציפה בקצב קבוע לאורך שעות.
כניסתן של תמיסות חדשות כגון Icodextrin לשימוש בדיאליזה צפקית גרמה להפחתה נוספת בנפח החוץ תאי ולשיפור תהליכים המודינמיים בחולים. בהשוואת השימוש בתמיסות דקסטרוז לתמיסת Icodextrin בחולי אס"כ, נמצא שתמיסת Icodextrin גרמה לאולטרפילטרציה טובה יותר ולירידה במסת חדר שמאל בלב17.
לתמיסת Icodextrin מספר יתרונות:
אולטרפילטרציה פיזיולוגית יותר
שימור מצב וולמי תקין, ללא צורך בשיחלופים
נוספים על בסיס דקסטרוז
מאפשרת שיחלוף יומי בודד ובכך משפרת את
איכות חיי החולה וכן מפחיתה סיכון לפריטוניטיס
יתכן ולשימוש מופחת בתמיסות דקסטרוז יש
השפעה מיטיבה על תהליכי דלקת בפריטונאום.
ישנם מספר דיווחים בספרות על שימוש בתמיסות Icodextrin לטיפול בחולי אס"ל עמידה. Bertoli ושותפיו תיארו שני חולי אס"ל NYHA class III-IV ללא תסמיני אורמיה אשר טופלו בשחלוף לילי בודד בן 12 שעות עם תמיסת Icodextrin. לאחר טיפול בן 12-15 חודשים, נצפו שיפור בשני החולים ב-NYHA class, שיפור בפינוי הכלייתי ושיפור במקטע הפליטה (EF). החולים לא נזקקו לאשפוזים בגין תסמיני אס"ל או סיבוכי דיאליזה וזאת בניגוד לאשפוזים חוזרים מרובים טרם התחלת הטיפול18.
סיכום
ללא קשר לתפקוד הכליות של החולה, דיאליזה צפקית הינה אמצעי יעיל נוסף לטיפול בחולה אס"ל הסובל מצבירת נוזלים וזקוק לאשפוזים חוזרים, בשל היעדר תגובה לטיפול שגרתי. הספרות מדווחת על שיפור בתסמינים ובמצבו התפקודי של החולה בתגובה לטיפול זה באס"ל חדה ועל שיפור בתסמינים הקליניים והפחתה משמעותית במספר האשפוזים גם בתגובה לטיפול לטווח ארוך. ישנם, כאמור, גם דיווחים על שיפור התפקוד הלבבי, מקטע הפליטה והאטת התקדמות המחלה הלבבית- משניים להפחתת נפח הוצאתם של פקטורים כגון ציטוקינים, התורמים לפגיעה נוספת במיוקרד. לאור שכיחות מחלת אס"ל ושיעורי התחלואה והתמותה הגבוהים יש צורך במחקרים השוואתיים מבוקרים אשר יבדקו את השפעת הטיפול בדיאליזה צפקית על התסמינים, מדדי תפקוד הלב וההישרדות. לפי שעה, אנו סבורים שיש לשקול טיפול זה בכל חולה אס"ל בו הטיפול הקונבנציונאלי כשל.
ד"ר נעמי נקש ופרופ' זאב קורזיץ, יחידה לדיאליזה צפקית, המחלקה לנפרולוגיה ויתר לחץ דם, מרכז רפואי ע"ש ספיר, כפר-סבא מקבוצת הכללית