נוקטוריה (השתנה לילית) הינה תופעה שכיחה ביותר הגורמת לפגיעה באיכות החיים. הגורמים להתהוות התסמין הינם מגוונים. במרבית החולים ניתן לאבחן את הסיבה באמצעים פשוטים כגון נטילת היסטוריה רפואית מכוונת, בדיקה גופנית ויומני השתנה. בדיקת אורודינמיקה מבוצעת במקרים בהם האבחנה אינה ברורה. הטיפול בתסמין הוא הסרת הגורם שהוביל להתהוות הנוקטוריה, טיפול התנהגותי ותרופתי.
נוקטוריה מוגדרת כיקיצה אחת או יותר במהלך השינה לצורך השתנה. תקופת השינה המוגדרת לצורך ההגדרה של נוקטוריה היא מעת ההירדמות ועד ההשתנה הראשונה של הבוקר שהיא ההשתנה שאחריה המטופל כבר אינו חוזר למיטה לישון1. וזה, להבדיל מאנורזיס, המוגדרת כאי נקיטת שתן (דליפת שתן לא רצונית) במהלך השינה.
שכיחות הנוקטוריה עולה עם הגיל. בילדים עד גיל 15 שנה השכיחות היא 4%, בקבוצת הגיל
40-45 שנה שכיחות התסמין נעה בין 16% ל-40%. בגילאים 50-60 שנה השכיחות המדווחת2 נעה בין 58% ל-66%. מעל גיל 80 שנה, השכיחות בסדרות שונות נעה בין3 50% ל-90%. נוקטוריה יכולה לפגוע באיכות החיים. הפגיעה היא בעיקר באיכות השינה המופרעת מהיקיצה התכופה וכפועל יוצא מכך, השפעות נוספות כגון דיכאון עקב העדר שינה רציפה, עייפות ופגיעה ביכולת הריכוז במהלך היום4. נוקטוריה יכולה להיות גם מסוכנת - שיעור הנפילות במהלך הלילה בקשישים הסובלים מנוקטוריה גבוה פי 2 מאלה שאינם סובלים מהתסמין (21% לעומת 10%)5.
הגורמים להתהוות נוקטוריה הם:
1. פוליאוריה לילית (Nocturnal polyuria)
2. תסמונת השלפוחית הרגיזה (Over-active bladder)
3. (Bladder oversensitivity)
4. הענות נמוכה של שלפוחית השתן (Low compliance bladder)
5. חסימה של מוצא השלפוחית (Bladder outlet obstruction)
האבחנה בין האטיולוגיות השונות נעשית באמצעים פשוטים יחסית הכוללים נטילת היסטוריה רפואית מדוקדקת, בדיקה גופנית ויומן השתנה. לעיתים, כאשר האבחנה אינה ברורה, ניתן לבצע בדיקת אורודינמיקה. בבדיקה זו ניתן לאבחן את מצבים 2-4 ולהבדיל בינם. יש לציין שבחלק נכבד מהחולים, קיימת בעיה משולבת של מספר אטיולוגיות.
פוליאוריה לילית
מצב בו הנפח הכולל של השתן המוטל בלילה גבוה מהנורמה. ההגדרה המקובלת היום היא תפוקת שתן גבוהה מ-35% במהלך הלילה1 (Nocturnal polyuria index). יש המחלקים את ההגדרה של פוליאוריה לילית לפי קבוצות גיל: 1) עד גיל 65 שנה - כאשר התפוקה הלילית גבוהה מ-25%; 2) מעל גיל 65 שנה- תפוקה לילית גבוהה6 מ-33%.
הסיבות לפוליאוריה לילית כוללות שתייה מרובה בשעות אחה"צ והערב, צריכה גבוהה של קפאין, אי ספיקת לב או כליות, סוכרת, יל"ד, אי ספיקה ורידית של הגפיים התחתונות, הפרעה באיזון ההורמונאלי (Diabetes insipidus), הפרעות שינה ודום-נשימה לילי (Obstructive sleep apnea) הגורם להפרשת יתר של ההורמון ANH (Atrial Natriuretic Hormone)4,7,8. נוקטוריה שכיחה יותר בגיל המבוגר בגלל השכיחות הגבוהה של המחלות הנלוות ובגלל הפרעה במאזן ההורמונאלי. בגיל המבוגר קיימת עלייה בריכוז ANP וירידה ברמות ADH בשעות הלילה, ולכן תפוקת השתן הלילית גדלה9. בעת שכיבה מאוזנת, הלחצים ההידרוסטטיים במדורים השונים של הגוף משתנים ועודפי נוזלים מהרקמות שנצברו במהלך היום, עוברים אל מחזור הדם ובכך מעלים את נפח התוך-כילי הפונקציונאלי. התוצאה היא ייצור שתן מוגבר בעת השינה10.
בעת נטילת ההיסטוריה הרפואית יש לברר מחלות נלוות ולשאול שאלות מכוונות לגבי תדירות ההשתנה לאורך שעות היממה ונפחי ההשתנה המשוערים. ההיסטוריה הרפואית יכולה לכוון את המטפל לכיוון האטיולוגיה אך האבחנה נעשית באמצעות יומני השתנה. ביומן השתנה החולה מתעד את תזמון ההשתנות ונפחיהם. קיימים יומני השתנה מפורטים יותר, בהם המטופל מתבקש בנוסף לתעד גם אירועים של אי נקיטת שתן, ומידע לגבי שתייה במהלך היממה (תזמון, סוג ונפח).
הטיפול מכוון לסיבה שגרמה לבעיה. לדוגמא: במידה ועולה החשד כי המטופל סובל מדום-נשימה לילי יש להפנותו לברור במעבדת שינה ובמידת הצורך לספק CPAP. בחלק נכבד מהמקרים האטיולוגיה אינה ידועה וכל הנדרש הוא שינויים התנהגותיים קלים: הפחתת שתייה בשעות הערב ואחה"צ (במיוחד קפאין - קפה, תה, שוקולד, קולה) והרמת הרגליים על דרגש בשעות המנוחה על מנת לאזן את הלחצים ההידרוסטטיים. בחולים הסובלים מאי ספיקת ורידים של הרגליים וחולים עם בצקת בגפיים תחתונות מומלץ להשתמש בגרביים אלסטיות בשעות הערב לפני השינה. במקרים בהם הטיפול השמרני נכשל ניתן לנסות טיפול תרופתי. האפשריות הן: מתן תרופה משתנת בשעות הערב או דסמופרסין (תחליף סינתטי של ההורמון וזופרסין) כשעה לפני השינה11-13. שתי התרופות יכולות לגרום לפגיעה במאזן המלחים בגוף, ובמיוחד להיפונתרמיה. אי לכך, ההמלצה היא ניטור של רמות הנתרן 3 ימים לאחר תחילת הטיפול ושבועיים אחריו14. שכיחות היפונתרמיה עקב שימוש בדסמופרסין היא 4.5%. הוריות נגד למתן התרופה הן: אי ספיקת כליות, שימוש במשתנים ואי ספיקת לב. הסיכוי להתהוות היפונתרמיה עולה בגיל המבוגר. מעל גיל 65 שנה, יש לנטר באופן קפדני את רמת הנתרן בדם ולהדריך את המטופלים להימנע משתיית יתר בשעות הערב והלילה.
האבחנה של אטיולוגיות 2-4 נעשית בעיקר ע"י בדיקת אורודינמיקה. ברם, היסטוריה רפואית מדוקדקת יכולה לכוון את המטפל לגבי הגורם האפשרי. בשלושת המקרים, החולים בד"כ ידווחו על תכיפות בהשתנה גם במהלך שעות היום ולא רק בלילה, ובמרבית המקרים נפחי ההשתנה קטנים.
תסמונת השלפוחית הרגיזה
התסמונת מתבטאת בדחיפות מבלי יכולת לדחות את ההשתנה. לדחיפות זו יכולים להתלוות תסמינים נוספים כגון נוקטוריה, תכיפות במהלך שעות היום ואי-נקיטת שתן בדחיפות1 (urgency urinary incontinence). הפתוגנזה היא התכווצויות בלתי רצוניות של שריר הדטרוזור. הסיבות להתהוות התסמונת כוללות: חסימה של מוצא השלפוחית (בגברים הסיבה השכיחה ביותר היא הגדלה של הערמונית ובנשים צניחה של דפנות הלדן), פגיעה נוירולוגית סופרא-סאקרלית (פגיעות בעמ"ש ובמוח) והפרעות באיזון ההורמונאלי. ברם, בנשים, הסיבה במרבית המקרים אינה ידועה ולכן ההפרעה נקראת תסמונת. יש לציין, שבחלק נכבד מהמקרים ניתן להגיע לאבחנה באמצעות אנמנזה ויומני השתנה בלבד ללא צורך בביצוע בדיקה אורודינמית. הטיפול הוא התנהגותי ותרופתי. יש להדריך את המטופל להימנע ממאכלים ומשקאות שיכולים להחמיר את ההתכווצויות (קפאין, אלכוהול). להקפיד על שתייה נאותה מכיוון ששתן מרוכז יכול להחמיר אף הוא את השליטה בהתכווצויות. מומלץ להתחיל משלב טיפולי של פיזיותרפיה של רצפת האגן עם תדרוך לגבי "אימון השלפוחית" (Bladder training). "אימון" זה מיועד למטופלים עם הענות טיפולית גבוהה. בתקופת "האימון" החולה מתבקש להאריך את פרקי הזמן בין השתנה להשתנה תוך כדי תיעוד ביומני השתנה וניטור של המטפל. תרופות אנטי-כולינרגיות חוסמות קולטנים של המעביר העצבי אצטילכולין המצויים בשרירים חלקים ובבלוטות (קולטנים מוסקריניים) וכך עיכוב התכווצות שלפוחית השתן והגברת יכולת אגירת השתן בשלפוחית15. תרופות אלה הוכחו כיעילות בהפחתת התסמינים הקשורים לתסמונת, בכללם גם נוקטוריה16. התרופות הקיימות היום בשוק הישראלי הן: Tolterodine, Solifenacin, Oxybutynin, Trospium ו-Fesoterodine. תופעות הלוואי הנפוצות כוללות עצירות, יובש בפה ובעיניים וכאב ראש. לכל תרופה יש סלקטיביות מעט שונה וכפועל יוצא מכך - פרופיל יעילות וסבילות שונים. לעיתים, כאשר הטיפולים ההתנהגותיים והתרופות אינם משיגים את מטרתם אזי ניתן להציע למטופל טיפולים אחרים כגון הזרקת רעלן הבוטוליניום לשלפוחית השתן, השתלת קוצב לחוט השדרה הסאקרלי (Sacral Neuromodulation) או ניתוח. הניתוח השכיח ביותר נקרא Bladder Augmentation. בניתוח מגדילים את נפח השלפוחית עם קטע מעי (בד"כ אילאום) ובכך מתאפשרת אגירת שתן בלחצים נמוכים יותר. לניתוח יש סיבוכים פוטנציאליים הנובעים מהפרעת התרוקנות של השלפוחית - זיהומים נשנים בדרכי השתן, אי נקיטת שתן, אבנים, חמצת מטבולית ופגיעה בתפקוד הכליות. חלק מהמטופלים זקוקים לצינתורים עצמיים של השופכה על מנת לרוקן את השלפוחית כדי למנוע זיהומים.
סף תחושה נמוך של שלפוחית השתן
מתבטא קלינית בדחיפות ובתכיפות למתן שתן. עצבי התחושה משדרים תחושות לחץ התרוקנות ו/או כאב בנפחים קטנים יחסית, בשל סף גירוי נמוך. כל פתולוגיה בכיס השתן יכולה לגרום לכך - גידולים, אבנים, דלקות (זיהום או interstitial cystitis) ושינויים הורמונאליים (העדר אסטרוגן או יתר פעילות של בלוטת התריס). ברם, במרבית המקרים האטיולוגיה לא ברורה. התמונה האופיינית באורודינמיקה היא כאב או לחץ עז להתרוקן בשלב המילוי (ציסטומטריה) המופיעים בנפחים נמוכים יחסית ללא עלייה בלחץ התוך-שלפוחיתי1. בסיס הטיפול הוא הסרת הגורם (במידה ואותר) כגון, טיפול באסטרוגן מקומי בחולות בגיל הבלות עם אטרופיה של איברי המין החיצוני או טיפול בזיהום. במידה והמקרה מוגדר כאידיופטי מומלץ להתחיל טיפול התנהגותי (כפי שפורט מעלה) במשלב עם טיפול תרופתי. התרופות האפשריות הן תרופות אנטיכולינרגיות או תרופות נוגדות דיכאון ממשפחת הטריציקליים הגורמות למודיפיקציה של סף הגירוי של עצבי השלפוחית17.
הענות נמוכה של שלפוחית השתן
התסמינים האופייניים של הענות נמוכה של שלפוחית השתן הם דחיפות ותכיפות במתן שתן. נוקטוריה היא חלק ממערך התסמינים שיכולים לכלול גם אי נקיטת שתן. הפתופיזיולוגיה היא אובדן האלסטיות של שריר הדטרוזור והחלפת סיבי שריר ברקמה פיברוטית ו/או טונוס מוגבר של שריר הדטרוזור1. הגורמים לפגיעה זו הם: חשיפה לקרינה, דלקות נשנות בשלפוחית השתן (זיהומיות ולא זיהומיות), חסימה ממושכת של מוצא שלפוחית השתן, ניתוחים קודמים בשלפוחית השתן (רקמה צלקתית), פגיעות נוירולוגיות וגורם אידיופתי. הממצא האופייני בבדיקה האורודינמית הוא עלית לחצים מהירה בתוך השלפוחית בשלב המילוי, שמקורה איננו בהתכווצויות בלתי רצוניות (detrusor over-activity). לעיתים, הלחצים בשלפוחית גבוהים במידה כזאת שנוצרת הרחבה של המערכות המאספות (הידרונפרוזיס) ופגיעה בתפקוד הכליות. הטיפול הנו קשה ואתגרי מכיוון שבמקרה זה מדובר בשינוי ארכיטקטוני-אנטומי של כיס השתן ולא מדובר בבעיה פונקציונאלית-פיזיולוגית. הטיפול הראשוני כולל משלב של תרופות אנטי-כולינרגיות עם טיפול התנהגותי. במידה והטיפול השמרני נכשל וקיימת פגיעה קשה באיכות חיי המטופל או שיש פגיעה בכליות האפשרות הטיפולית היא ניתוח. הניתוח הוא Bladder augmentation שייעודו הוא הקניית אגירת נפחים גדולים של שתן בלחצים נמוכים יותר כמתואר למעלה.
חסימה של שלפוחית השתן
הגורמים לחסימה של מוצא השלפוחית שונים בין גברים ונשים:
גברים:
הגדלה שפירה של הערמונית (BPH)
סרטן הערמונית
היצרות בשופכה
גידול בשופכה
הפרעת השתנה פונקציונאלית*
נשים:
לאחר ניתוחים לאי-נקיטת שתן (יטרוגני)
צניחת דפנות הלדן (prolapse)
היצרות בשופכה
סעיף השופכה
צניחה של רירית השופכה
גידול בשופכה
הפרעת השתנה פונקציונאלית*
*detrusor sphincter dyssynergia, primary bladder neck obstruction, ותסמונות נדירות שונות
מרבית החולים ידווחו על תסמינים חסימתיים כגון זרם שתן חלש, קיטוע, היסוס, מאמץ בטני להתרוקן והרגשת התרוקנות חלקית. תסמיני דחיפות, תכיפות ונוקטוריה שכיחים גם הם. החסימה יכולה לגרום להתרוקנות חלקית של שלפוחית השתן ובכך לעלייה בתכיפות ההשתנה בגלל שאריות שתן גדולות. בנוסף, בחלק מהמטופלים ניתן למצוא אי יציבות של שריר הדטרוזור המחמיר את תסמיני הדחיפות והתכיפות. הפתוגנזה של התהוות ההתכווצויות אינה ברורה עד תום. התיאוריה היא שבגלל החסימה הכרונית, שריר הדטרוזור צריך "לעבוד" מול לחצי השתנה גבוהים. לחצים אלה גורמים לשינויים מורפולוגיים ופונקציונאלים בשריר ובעצבוב השלפוחית, הגורמים לאי יציבות של השריר ולהתכווצויות בלתי רצוניות. הטיפול הוא הסרת גורם החסימה. ברם, בחלק מהמקרים אי היציבות של שריר הדטרוזור אינה חולפת ותסמיני הדחיפות והתכיפות יכולים אף להחמיר.
ד"ר קובי סתיו, אורולוג ואורוגניקולוג מנתח, מנהל יחידת נוירו-אורולוגיה ומחלות נלוות, מרכז רפואי אסף-הרופא, צריפין ומנהל תחום אורולוגיה ואורו-גיניקולוגיה, מרכז איה מדיקל
רשימת מקורות
1. Haylen BT et al. An International Urogynecological Association (IUGA)/ International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J. 2010; 21:5–26.
2. Ali A, Snape J. Nocturia in older people: A review of causes, consequences, assessment and management. Int J Clin Pract. 2004, 58, 4, 366–373.
3. Jolleys JV, Donovan JL, Nanchal K, et al. Urinary symptoms in the community: how bothersome are they? Br J Urol. 1994; 74:551-555.
4. Kujubu DA, Aboseif SR. An overview of nocturia and the syndrome of nocturnal polyuria in the elderly. Nat Clin Pract Nephrol. 2008; 4:426-35.
5. Stewart RB, Moore MT, May FE et al. Nocturia: a risk factor for falls in the elderly. J Am Geriatr Soc. 1992; 40: 1217.
6. Van Kerrebroeck P, Abrams P, Chaikin D et al. The standardisation of terminology in nocturia: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn. 2002; 21:179-83.
7. Weiss JP, Blaivas JG. Nocturnal polyuria versus overactive bladder in nocturia. Urology. 2002; 60:28-32.
8. Chasens ER, Umlauf MG, Pillion DJ, Wells JA. Nocturnal polyuria in type 2 diabetes: a symptom of obstructive sleep apnea. Diabetes Educ. 2002; 28:424-34.
9. Cugini P, Lucia P, Dipelina L et al. Effect of ageing on ANP plasma renin activity and plasma aldosterone. J Gerontol. 1992; 47: B14–B19.
10. Torimoto K, Hirayama A, Samma S, Yoshida K, Fujimoto K, Hirao Y. The relationship between nocturnal polyuria and the distribution of body fluid: assessment by bioelectric impedance analysis. J Urol. 2009; 181:219-24.
11. Kuo H-C. Efficacy of desmopressin in treatment of refractory nocturia in patients older than 65 years. Urol. 2002; 59: 485–9.
12. Asplund R, Sundberg B, Bengtsson P. Oral desmopressin for NP in elderly subjects: A double blind, placebo controlled randomised exploratory study. BJU Int. 1999; 83: 591–5.
13. Chang YL, Lin AT, Chen KK. Short-term effects of desmopressin on water and electrolyte excretion in adults with nocturnal polyuria. J Urol. 2007; 177:2227-9.
14. Shindel A, Tobin G, Klutke C. Hyponatremia associated with desmopressin for the treatment of nocturnal polyuria. Urology. 2002; 60:344.
15. Brubaker L, FitzGerald MP. Nocturnal polyuria and nocturia relief in patients treated with solifenacin for overactive bladder symptoms. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2007; 18:737-41.
16. Lackner TE. Pharmacologic management of urinary incontinence. Am Long Term Care. 2000; 8: 29–37.
17. Castleden CM, Duffin HM, Gulati RS. Double blind study of imipramine and placebo for incontinence due to bladder instability. Age Ageing. 1986; 15: 299–303.