החיידק הטורף, החיידק האלים ומה שביניהם

ראשית, אתייחס למושג ה"חיידק הטורף". השם התקבע בגלל אופי התופעות הקליניות של זיהום שגורם לנמק בחיתולית השטחית והעמוקה, נקרוטייזינג פסיאיטיס (necrotizing fasciitis). כתוצאה מזיהום חיידקי באזור זה, החיתולית מתמוססת עד לעומק השרירים, ובמצב פתולוגי זה ניתן להעביר חפץ קהה או אצבע בקלות לאורך המישורים האלה ללא מאמץ או צורך בדחיפה בכוח, בניגוד למצב התקין. היכולת לבצע פעולה כזאת אף מהווה מבחן קליני אבחנתי ("מבחן אצבע") לקיום הנמק האופייני. בשלב זה, לעתים קרובות הפגיעה ברקמות הרבה יותר נרחבת ממה שניתן להעריך מהממצאים בעור. בנוסף, הזיהום גורם לפקקת מיקרווסקולרית של העורקים והוורידים אשר עוברים בין הרקמות העמוקות יותר לבין העור. ביטוי לפגיעה זו ולרעלנים המופרשים על ידי החיידק הוא השינויים שחלים בעור. בהתחלה יכולים להופיע סימנים מעטים ולפעמים מה שנראה הוא רק פצע או דימום תת עורי קטן.

בדרך כלל, אך לא תמיד, מופיעים סימנים מקומיים נוספים כגון שינויי צבע בעור (כחול, אדום ומאוחר יותר אפור), בצקת מקומית, נפיחות, שלפוחיות קטנות או גדולות המכילות נוזל דמי או דם וגם נמק בעור. הנמק הנרחב מתפשט מעבר לגבולות הנראים לעין בחיתולית ובעור שמכסה את הרקמה העמוקה הפגועה. רקמות אלו יכולות להיראות לכאורה תקינות למרות שהן כבר פגועות. לכן הן חייבות לעבור כריתה כירורגית נרחבת.

מכאן, השם הציורי "החיידק הטורף" כאילו העור "נטרף" ובמהירות.

סימנים קליניים - מה שמאפיין את הנמק התת עורי הוא כאבים חזקים מאוד באזור הפגיעה. לעתים, עוצמת הכאב חזקה ביחס לגודל הפגיעה בעור הנראית לעין. הממצאים המקומיים בעור מלווים בסימנים של פגיעה כללית קשה (פחות או יותר) בגוף, עם חם גבוה, ריבוי תאים לבנים בדם וסטייה שמלה בולטת, ירידה בלחץ דם (עד הופעת הלם והתופעות הנלוות: ירידה במתן שתן, פגיעה חריפה בתפקוד הריאות, הכליות, במערכת קרישת דם ועוד). ההלם נובע מכמה סיבות, כולל אלח דם עם תרביות דם חיוביות והפרשת רעלנים או אנטיגנים של חיידקים. בסוף התהליך, שכולו יכול להתרחש בתוך פחות מ-24 שעות, כ-30 אחוז מהחולים מתים. חשוב להדגיש שלא תמיד התהליך כה מואץ והוא יכול להשתרע על פני ימים ספורים.

מהו "החיידק הטורף"

מסתבר שהתמונה הקלינית שתוארה לעיל (נמק החיתולית, necrotizing fasciitis) יכולה להיגרם על ידי חיידקים שונים. החיידק הבודד השכיח (אך לא היחידי) הוא הסטרפטוקוקס פיוג'ינז (Streptococcus pyogenes) המוכר גם בשם group A β-hemolytic streptococcus שגורם ל-30 אחוז מהמקרים (נמק תת עורי מסוג 1). הסטרפטוקוקוס פיוג'יניז הוא חיידק מצוי שיכול להתיישב בלוע ללא גרימת מחלה או לגרום לסוגי זיהומים שונים, כולל דלקת גרון מצויה וצורות שונות של זיהום בעור כגון שושנה (,(erysipelas צלוליטיס או נמק תת עורי. הזיהום האחרון זכה על ידי Meleney ב-1924 לכינוי acute hemolytic streptococcal gangrene. מאז התיאור של Meleney נדמה שהמחלה התעצמה עם מהלך מהיר יותר ותמותה זהה למרות טיפול באנטיביוטיקה וכל העזרה התומכת של טיפול נמרץ הנתונה לנו היום.

בכ-50 אחוז מהמקרים נמצא אתר כניסה לחיידק הסטרפטוקוקוס, כגון חתך בעור או חתך ניתוחי, כוויה, עקיצת יתוש או שלפוחית של אבעבועות. אצל 50 אחוז מהמקרים הנותרים לא מוצאים מקור כניסה של החיידק, והנמק התת עורי מופיע באופן עצמוני. במקרים הללו יכול להקדים את הופעת הסימנים בעור מצב בלבולי וחום גבוה כביטוי לפלישת הסטרפטוקוקוס לגוף (אלח דם) והופעת תסמונת הלם הרעלן של הסטרפטוקוקוס (streptococcal toxic shock syndrome). תסמונת זו נובעת מהפרשה מסיבית של ציטוקינים (cytokine storm) בעקבות שפעול נרחב של תאי T על ידי אנטיגנים–על
(superantigens) של הסטרפטוקוקוס.

בשלב מוקדם לפני הופעת הסימנים בעור, במיוחד אם לא הופיעו עדיין סימני הלם, הביטוי היחידי שמשהו מתרחש ברקמה התת עורית הוא כאב עז שלדי. בשלב זה, לעתים החולים נשלחים מחדר מיון לביתם מתוך אבחנה מוטעית של מחלה ויראלית, פגיעה בשריר, נקע וכו'. אולם, שעות ספורות לאחר מכן הם חוזרים לחדר המיון במצב של הלם. היות שהמקרים נדירים מאוד, רק ערנות יתרה של הרופא ורמת חשדנות גבוהה יעזרו בקביעת אבחנה מוקדמת במקרים שבהם הנמק התת עורי ממוסך על ידי בלבול, חוסר שקט, כאב עז וחום תקין (עקב נטילת משככי כאבים כגון תרופות נוגדי דלקת).

בדיקות עזר - בדיקות נוספות שיכולות לכוון לאבחנה הנכונה כוללות: סטייה שמאלה חזקה בספירה מבדלת, עלייה מתונה של הקריאטנין לפני הופעת הלם וירידה בריכוז האלבומין והסידן בנסיוב. ירידה במספר טסיות הדם יכולה לבשר על התחלת הקרשה מפושטת תוך כלילית, חמצת מטבולית ועלייה בלקטט. הדמיה של אזור הכאב (טומוגרפיה ממוחשבת ובמיוחד תהודה מגנטית) יכולה לגלות סימנים של הנמק התת עורי והיקף ההתפשטות.

בגלל היכולת לגרום למחלה כל כך קשה כתסמונת הרעלן הסטרפטוקוקלי, החיידק סטרפטוקוקוס פיוג'יניז קיבל את הכינוי העיתונאי "החיידק האלים". במקרה זה "החיידק הטורף" ו"החיידק האלים" הם אותו חיידק.

למרות שרוב המקרים של נמק תת עורי מתבטאים בגפיים או בדופן הבטן, יש אזורים אנטומיים מיוחדים שבהם המחלה מופיעה לעתים נדירות יותר. כאשר הנמק מתפתח בפירנאום, הוא מקבל את הכינוי של נמק על שם פורנייה
(Fournier’s gangrene) שיכול בגברים להתפשט לשק האשכים, לפין ולדופן הבטן. גורמי סיכון כוללים חבלה מקומית, סוכרת, דליפת שתן מסביב לשופכה או זיהום באזור מסביב לחלחולת או פי הטבעת. בפנים, עפעפיים ושפתיים, יכול להופיע נמק הנגרם על ידי סטרפטוקוקוס פיוג'יניז. באזור הצוואר, הנמק נגרם בדרך כלל על ידי תערובת חיידקים מאזור הפה, לעתים כסיבוך של זיהומים באזור השיניים, לוע או חלל הפה.

טיפול

הטיפול בנמק התת עורי צריך להיות שילוב של הטריית כל הרקמה הנגועה, מתן אנטיביוטי הולם וטיפול בהלם ובסיבוכיו. ההטריה חייבת להיות רחבה מספיק כדי לכלול את הרקמות הנגועות ולעתים נדרשת הטריה חוזרת ויותר מפעם אחת. פעולה זו הכרחית להצלת החולה. כאשר החולה מגיע למיון עם סימנים מקומיים וכלליים ברורים של נמק תת עורי, אסור להתמהמה בביצוע ההטריה (למשל, על ידי השהיית החולה לבצוע בדיקות הדמיה) כי משך הזמן של דחיית ההטריה קשור באופו ישיר לשיעור התמותה.

האנטיביוטיקה ההולמת במקרים אלה היא שילוב של פנצילין ג' (penicillin G) וקלינדאמיצין (clindamycin). הקלינדאמיצין מעקב את סינתזת החלבונים בחיידק ועל ידי כך מקטינה את הפרשת רעלנים וחלבונים אחרים מהחיידק. בנוסף, קלינדאמיצין מדכא את צמיחת הסטרפטוקוקוס כאשר החיידק לא נמצא בפאזה לוגריתמית והפנצילין הורג את הסטרפטוקוקוס פיוג'יניז בעת צמיחתו. היות שבאופן נדיר החיידק עמיד לקלינדאמיצין (אך אף פעם לא לפנצילין ג') ואין בין שתי אנטיביוטיקות אלו אנטגוניזם כנגד חיידק זה, מומלץ לתת את שתי התרופות.

מקובל להוסיף לטיפול גלובוליון תוך ורידי כדרך לתת נוגדנים נגד הרעלנים המופרשים (exotoxins) של החיידק בתקווה לנטרל אותם. למרות עדויות נסיבתיות מעבודות in vitro ובחיות ניסוי, אין הוכחה קלינית לעדיפות טיפול זה. כמו כן, המידע אודות הטבה לאחר טיפול בלחץ חמצן מוגבר עוד פחות מבוסס ואסור להתמהמה בביצוע ההטריה כדי להשתמש קודם (או במקום) בחמצן בלחץ מוגבר.

חיידקים נוספים

יש חיידקים נוספים שיכולים כמזהם בודד לגרום לנמק תת עורי שהוא זהה מבחינה קלינית למחלה הנגרמת על ידי סטרפטוקוקוס פיוג'יניז:

Vibrio vulificus (וויבריו ווילניפיקוס) - חיידק הנמצא בטבע במים מלוחים. לאחר דקירה מסנפיר של דג אשר הוצא ממים מזוהמים, או מגע בין פצע פתוח בעור למים מזוהמים בחיידק זה, עלול להופיע נמק תת עורי זהה, עם כל הסימנים הכלליים הקשים של תסמונת הרעלן הסטרפטוקוקלי. בחולים עם דיכוי חיסוני מכל סיבה שהיא או עם שחמת,הוויבריו וולניפיקוס גורם לאלח דם אשר מכריע את החולה בתוך זמן קצר. חשוב מאוד לקבל את הסיפור של מגע (ישיר או בלתי ישיר) במים מלוחים כי הטיפול האנטיביוטי המועדף הוא שילוב של ספטזידים (ceftazidime) ודוקסיצילין (doxycycline) או פלאור-קווינולון (fluoroquinolone). שימוש בפנצילין או בקלינדאמיצין אינו אופציה.

Aeromonas hydrophila (אירומונס הידרופילה) - חיידק זה הוא סביבתי ונמצא במים ובאדמה. לעתים נדירות הוא גורם לנמק תת עורי, במיוחד בחולים מדוכאי חיסון. הטיפול האנטיביוטי המומלץ הוא על ידי ספרופלוקססין (ciprofloxacin).

חיידקים אל-אוויריים מקבוצות הקלוסטרידיום (clostridium) גורמים גם הם לנמק תת עורי, במיוחד בחולים מדוכאי חיסון או במזריקי הרואין (heroin) מתחת לעור.

Staphylococcus aureus (סטפילוקוקוס מוזהב) -
לאחרונה התפרסם לראשונה מקבץ מקרים של נמק תת עורי, כאשר מהאזור הנגוע צמח החיידק סטפילוקוקוס המוזהב (כחיידק בודד) הנרכש בקהילה ועמיד למטיצילין (CA-MRSA). סטרפטוקוקים מקבוצה B ו-G, קלבזיאלה
(Klebsiella) וחיידקים אחרים תוארו אף הם כגורמים (יחידים) לנמק תת עורי.

נמק תת עורי מסוג 1

כשני שלישים מכלל המקרים של נמק תת עורי נגרמים על ידי תערובת של חיידקים ולא על ידי חיידק בודד. בתערובת מוצאים סטרפטוקוקים (לא פיוג'יניז), חיידקי המעיים ארוביים ואנארוביים. מקור כניסת החיידקים מקבוצה זו קשור בדרך כלל למעיים, כגון: ניתוח בחולה עם התנקבות המעי, עם זיהום בצפק או באזור פי הטבעת. גורמי סיכון כוללים: סוכרת, דיכוי חיסוני, שימוש בסמים ומכורים לאלכוהול. האזורים האנטומיים הנגועים הם: דופן הבטן, הפרינאום או המפשעה.

בניגוד לנמק תת עורי כתוצאה מזיהום על ידי סטרפטוקוקוס פיוג'יניז, נמצא לעתים קרובות בנמק תת עורי מסוג 1 גז תת עורי המתבטא קלינית במישוש קרפיטציות בתת עור ונראה בהדמיה. תרביות דם יכולות להיות חיוביות באחד (או יותר) חיידקים המעורבים בזיהום. כאשר היקף הנמק של השומן התת עורי נרחב, תחול ירידה בריכוז הסידן בנסיוב.

לפי סקירה פרוספקטיבית של מוזיס וחב', ההיארעות השנתית בישראל של נמק תת עורי סטרפטוקוקלי היא כ-1/1,000,000 ובהנחה שמדובר בשליש מכל מקרי הנמק התת עורי, אזי המספרים עומדים על כ-20 עד 25 מקרים בשנה בכל הארץ.

הטיפול האנטיביוטי הנבחר כולל מספר תרופות יעילות נגד כל החיידקים, כגון: אמפיצילין, גנטאמיצין ומטרונידזול או קלינדאמיצין, או ספטריאקסון במקום הגנטאמיצין בחולים עם פגיעה כלייתית מהלם ספטי. יתר הטיפול דומה לטיפול כאשר הגורם הוא סטרפטוקוקוס פיוג'יניז וכולל הטריה נרחבת, הזלפת נוזלים ותמיכה בתפקוד איברים פגועים.


תמונה 1: הטריה נרחבת של נמק תת עורי הנגרם על ידי החיידק Clostridium septicum בחולה הסובל מסרטן מעי הגס

לסיכום, טשטוש נוסף במינוחים "החיידק הטורף" ו"החיידק האלים" נובע מזליגת המינוח לעיתונות כתיאור ציורי לכל חיידק אשר גורם לזיהום קשה מתוך בריאות שלמה וללא בעיות רקע וגורם למות החולה לאחר מחלה שנמשכת שעות או ימים ספורים. אם חיידק זה יכול לגרום לכתמים בעור (מדימומים, חוסר אספקת חמצן ונמק של האיברים ההיקפיים), אזי הדמיון לנמק תת עורי סטרפטוקוקלי מתקבע. כך החיידק מנינגוקוקס (Neisseria meningitidis) אשר עלול לגרום לדלקת קרום המח ולדימומים רבים בעור, או פנוימוקוק
( Streptococcus pneumoniae), יכולים אף הם לקבל את הכינוי "החיידק האלים" או "הטורף", הכל בהתאם ל"סגנונו" של העיתונאי.

אנו, בקהילה הרפואית, נשכיל להשתמש במונחים מדויקים יותר ומתלהמים פחות כדי לחדד את המיומנות המקצועית שלנו לאבחן מוקדם ככל האפשר מחלות מגוונות וקטלניות אלו אצל החולים שלנו.

פרופ' מרווין שפירא, מנהל היחידה למחלות זיהומיות, מרכז רפואי תל אביב