הריון הוא מצב שבו המערכת החיסונית צריכה לגלות "סובלנות" לעובר, שמבחינתה מתנהג כ"גוף זר". בהריון מתרחשת תזוזה מהמערכת החיסונית התאית לטובת המערכת ההומוראלית, הגורמת לירידה מסוימת של חסינות תאית. במצב זה עולה הסבירות ללקות במחלות זיהומיות בחומרה קשה יותר מהצפוי1. בנוסף, מספר זיהומים עלולים לגרום לסיבוכים בהריון, להדביק את העובר ואף לגרום מומים קשים2. יש צורך בבדיקות סקירה לפני ההריון, למחלות הניתנות למניעה. בסקירה זו הצגנו את הסיכון של אישה הרה ללקות במחלות נגיפיות בחומרה קשה במיוחד; פורטו הזיהומים הנגיפיים העלולים לגרום לסיבוכים בהריון, להדביק את העובר ואף לגרום מומים קשים והודגשו צורת ההדבקה, האבחון, הטיפול והמניעה. לבסוף, הצגנו את בדיקות הסקירה הקיימות לפני או במשך ההריון על פי המלצות משרד הבריאות והארגונים המקצועיים המתאימים, עם דיון בסוגיה הלא פטורה של סקירה לציטומגלווירוס באישה ללא סימפטומים על כל המשתמע מכך. רופאים רבים (רופאי משפחה וגינקולוגים כאחד) מבצעים בדיקות סקירה בניגוד להמלצות המקובלות בארץ, וכתוצאה מתחילה שרשרת ארוכה של בדיקות ופעולות שלעתים קרובות הן מיותרות ומזיקות. בסקירה זו נתייחס להיבטים הללו בזיהומים נגיפיים בלבד, עם דגש מיוחד להנחיות משרד הבריאות בישראל.
שינויים פיזיולוגיים ואימונולוגיים אצל אישה הרה
אחת השאלות המעניינות באימונולוגיה היא "פרדוקס ההריון", כאשר המערכת החיסונית מגלה "סובלנות" לאנטיגנים העובריים שמכילים 50 אחוז חומר גנטי מהאב ובמובן זה מתנהגים כ"איבר מושתל". התהליך דורש דיכוי המערכת החיסונית התאית, בו בזמן שהמערכת ההומוראלית נשארת בעינה. שינויים אלה מתקיימים בעיקר ברמה המקומית בממשק אם-עובר, אך נראה שאותה תופעה קיימת גם בכל המערכת החיסונית. אישה הרה אינה נחשבת למדוכאת חיסון במובן הקלאסי, אבל קיימת רגישות מוגברת לזיהומים חיידקיים, טפיליים ונגיפיים1. מתוארת תופעה של "תזוזה shift) Th1-Th2" ), שבה יש שינוי באיזון בין Th1-Th2: השינויים ההורמונליים והפרשה של ציטוקינים המעלים את רמת Th2 על ידי מקרופאגים השוכנים בממשק אם-עובר. הציטוקינים משפעלים את הלימפוציטים מסוג B וכך נגרמת העצמת הפרשה של נוגדנים במקביל לדיכוי של המערכת התאית1. לכן, לאישה בהריון סיכון יתר לחלות במחלות או לסבול מהן בחומרה קשה מהמצופה, עם אחוזי אשפוז ותמותה גבוהים במיוחד1.
יש לציין שקיים קושי באבחון מחלה זיהומית בהריון כיוון שטכיקרדיה, נשמת ואף לויקוציטוזיס הם ממצאים שכיחים בהריון ובנוסף, יש מגבלות בהדמיה (בשל חשש מקרינה) ובשימוש בתרופות. מכאן ההמלצה של ארגוני הבריאות בארץ ובעולם לחיסון שפעת בכל שלבי ההריון. בהמשך נתמקד במחלות בעלות משמעות מיוחדת בהריון, למעט איידס שדורש סקירה נפרדת.
ייעוץ וסקירה של מחלות נגיפיות לפני או בתחילת ההריון
יש לוודא מצב חיסוני ולדאוג להשלמת חיסונים:
אדמת (חיסון MMR, המכיל גם חצבת וחזרת) - שתי מנות בהפרש חודש מקנות חסינות. אין צורך בבדיקת נוגדנים. חשוב לחסן לפני ההריון ולא במהלכו (חיסון חי מוחלש)2,3.
אבעבועות רוח - מחלה בעבר או שתי מנות חיסון בהפרש שמונה שבועות מקנות חסינות. יש לחסן לפני ההריון ולא במהלכו (חיסון חי מוחלש)2,4. בישראל, טרם גובשה המלצה לבדוק או לחסן באופן גורף את כל הנשים בגיל הפוריות.
HBsAg - גילוי נשאות לצהבת B. בישראל, זוהי אינה בדיקה סקירה אלא מומלצת על פי סיכון אישי ושיקול דעת הרופא3.
HIV - גילוי נשאות נגיף האיידס. בארצות הברית ובמדינות אחרות בעולם הבדיקה שגרתית לפני או בעת הריון, בשיטת "opt-out", כלומר סקירת כל הנשים (בהתחלת ההריון ושוב בשליש האחרון), למעט נשים המסרבות5,2. בישראל, זוהי אינה בדיקת סקירה לכלל האוכלוסיה אלא מומלצת על פי סיכון אישי ושיקול דעת הרופא3.
cytomegalovirus) CMV )- סרולוגיה (IgG). ההמלצות בארץ ובעולם הן לא לבצע בדיקות סקירה אלא במידה שיש חשד/הוכחה קלינית של זיהום פעיל (חום, בלוטות מוגדלות)3. מספר ארגונים בעולם ממליצים לשקול בדיקות אלו במצבים מיוחדים ואחרים מתנגדים לו בצורה מוחלטת2.
שפעת - ארגוני בריאות בארץ ובעולם ממליצים פה אחד על מתן חיסון שפעת לכל אישה בכל שלבי ההריון3,6.
מחלות נגיפיות שכיחות והשפעתן על ההריון ועל הילוד
Parvovirus, פרבווירוס B 19 - מחלה בעבר מקנה הגנה וניתן למצוא נוגדנים לפרבווירוס בכ-60-30 אחוז מהמבוגרים7. הדבקה חוזרת אפשרית אך חריגה. נשים הרות ללא נוגדנים חשופות להדבקה. נגיף הפרבווירוס אחראי לעשרה אחוזים עד 15 אחוז ממקרי הידרופס בעובר מסיבה לא אימונית7,8. מחלה ב-20 השבועות הראשונים של ההריון תיגמר בהפלה8: 13 אחוז בשליש ראשון, תשעה אחוזים בשליש שני, 0 אחוז בשליש אחרון9. במקרים של הידרופס קשה ניתן לבצע עירוי דם תוך רחמי, עם תוצאות טובות9.
בכל מצב שההריון נמשך, הילודים נולדו בריאים, ללא פגיעה מאוחרת, כולל בילודים שבהם נמצא הוירוס בדם חבל טבור. אין עבודות מבוקרות שבהן נמצאה עדות למומים מולדים בעקבות פרבווירוס 8B19, אך קיימים מספר דיווחים על פגיעה בעיניים, נוירולוגית ואנמיה מולדת. האבחון של פרבווירוס אצל האם נעשה על ידי נוכחות IgM, עלייה בכייל נוגדני IgG, בדיקת PCR או נוכחות וירוס בדם האם10. אבחון הדבקת העובר דורש PCR במי שפיר11.
ניהול מטופלת בהריון שנחשפה לפרבווירוס כולל בדיקה סרולוגית לנוכחת IgG; במידה שהתוצאות חיוביות, האישה "מוגנת" מהדבקה. במידה ש-IgGשלילי ו-IgM חיובי, מדובר בהדבקה חדשה עם סכנה להפלה. במצב של אנמיה עוברית, יש לשקול מתן עירוי דם לעובר12. מתן IVIG בהריון אינו מומלץ בשל חוסר עדויות על יעילותו13.
Rubella, אדמת - מחלת ילדות, מידבקת מאוד דרך דרכי נשימה, מופיעה בהתפרצויות בחודשי החורף ובהתחלת האביב. שכיחותה ירדה מאז הכנסת החיסון באופן שגרתי וכך גם אדמת מולדת14. מחלה אצל אישה הרה עלולה להדביק את העובר ולגרום לתסמונת אדמת מולדת. הסיכון לנזק עוברי תלוי במועד ההדבקה: בחודשיים הראשונים - 85-65 אחוז (מומים מולדים מרובים ו/או הפלה ספונטנית, מות תוך רחמי); בחודש השלישי - 35-30 אחוז לסיכון להתפתחות מום יחיד; בחודש הרביעי - עשרה אחוזי סיכון למום יחיד ואחרי שבוע 20 הסיכון נמוך יותר בעיקר לחירשות (25 אחוז)15.
יש לציין כי קיימת עלייה בסיכון להדבקת העובר לקראת השליש האחרון: מ-35 אחוז בשבוע 30-27 עד ל-100 אחוז משבוע 36, אך בדרך כלל ללא מומים מולדים15. מחלת האם סמוך לתחילת ההריון אינה גורמת לפגיעה בעובר ולא מעלה סיכון למומים. חסינות האם (מחלה בעבר או חיסון) מקנה הגנה כמעט מלאה כנגד הדבקה בהריון והדבקת העובר. מקרים של זיהום חוזר הם נדירים16.
אבחנה של זיהום מולד בעובר נעשית על ידי17,18:
> ביופסיה של שלייה בשבוע 12 + תרבית חיובית לנגיף האדמת.
> IgM לאדמת אחרי שבוע 22 + PCR בדם עוברי.
> PCR סיסי שליה: רגישות גבוהה יותר (בשבוע 12-10) לעומת מי שפיר (בשבוע 20-18).
אבחנת זיהום בילוד נעשית על ידי זיהוי מומים אופייניים ובידוד נגיף האדמת, הוכחת IgM בתינוק או נוכחות IgG בתינוק לאורך זמן, ללא ירידה ברמת הנוגדנים כפי שמצופה אם היו נוגדנים מהאם.
למניעת הדבקת נשים הרות, החל משנת 1994 נהוגה בישראל שיטת החיסון הכפול: השלמת חיסון אדמת (MMR) לשתי מנות ללא צורך בבדיקת נוגדנים, או מיד לאחר הלידה, בידיעה שקבלת החיסון אינה מהווה מניעה להנקה. אין לתת את החיסון בהריון (נגיף חי מוחלש), אך במידה שניתן חיסון לאישה הרה שאינה מודעת להריון, אין כמעט סיכון להדבקת העובר3. ה-CDC ממליץ להמתין 28 יום לאחר החיסון לפני הריון, למרות דיווחים שלא מצאו פגיעה עוברית בנשים שקיבלו חיסון בין שבועיים לפני עד שישה שבועות אחרי התחלת ההריון.
אין כרגע טיפול במקרה של הדבקה באדמת אצל אישה בהתחלת ההריון. יש אפשרות להציע לזוג הפסקת הריון, או לחלופין ניתן להמליץ על IVIG לנשים הרות לא מחוסנות שלא מעוניינות לבצע הפסקת הריון19,20.
Herpes simplex 1-2, הרפס סימפלקס 1-2 - הרפס סימפלקס (ה.ס) מסוג 1 שכיח יותר באזור הפנים וסוג 2 - במערכת המין. ההדבקה מתרחשת על ידי מגע ישיר עם הנגעים או עם הפרשות המכילות את הנגיף (גם בתקופות ללא סימפטומים). מדובר בזיהום השכיח ביותר המועבר במגע מיני21. כ-30-20 אחוז מהנשים בהריון הן סרופוזיטיביות לה.ס 2, עוד עשרה אחוזים הן בסיכון להדבקה מבני זוגן במהלך ההריון.
מרבית הנשים שנדבקו בה.ס 2 אינן מודעות לכך. הביטוי הקליני בה.ס מסוג 1 או 2 זהה, המחלה הראשונית וגם ההתלקחות עלולות להיות ללא סימפטומים (70 אחוז), בעוד שב-30 אחוז מהנשים הן מתבטאות בשלפוחיות בעור, חום, בלוטות לימפה אזוריות מוגדלות, כאב ודיסאוריה. לעתים רחוקות עלולה להתפתח מחלה מפושטת בהריון, עם הפטיטיס, פנאומוניטיס, אנצפליטיס ואחרי הלידה גם אנדומטריטיס.
האבחנה של ה.ס נעשית על ידי קליניקה, בידוד הנגיף מהנגעים (זיהוי חומצות גרעין, תרבית או PCR) וסרולוגיה.
בזיהום ראשוני או אירוע קליני ראשון של ה.ס במהלך הריון מומלץ טיפול אנטי-ויראלי (פומי או תוך ורידי בהתאם לחומרת המחלה) למשך שבוע. הטיפול מקצר את משך המחלה ומפחית את העומס הנגיפי. אירוע חוזר של ה.ס אינו משפיע על העובר, לכן טיפול אינו חובה ויינתן לפי עוצמת המחלה במטרה להקל על האישה. כנ"ל לגבי התלקחויות חוזרות ומתן טיפול מניעתי21. אציקלווויר, חוצה שליה, מסווג כקטגוריה B ונחשב לבטוח בהריון22.
הדבקת הילוד עד 28 יום מהלידה (הרפס ניאונטלי) יכולה להתבטא כנגעים בפה ובעיניים, פגיעה במערכת העצבים המרכזית (אי שקט, פרכוסים) או כמחלה מפושטת ומסכנת חיים (עד 35 אחוז מהמקרים עם הפרעות קרישה, אי ספיקת כבד, פגיעה ריאתית). כמה מהילדים ששורדים נשארים עם נזק נוירולוגי מתמיד. הדבקת התינוק מתקיימת ב-90 אחוז מהמקרים בתעלת הלידה, כאשר טיפול מוקדם באציקלוויר לתינוק יעיל לזיהום בריריות בלבד.
גורם הסיכון העיקרי להדבקת התינוק הוא נוכחות נגיף ה.ס בהפרשות הנרתיק בזמן הלידה, במיוחד אם ההדבקה התרחשה בשליש האחרון להריון (50-30 אחוז הדבקה לעומת שלושה אחוזים בהתלקחויות חוזרות)23 וזיהום בו זמנית ב-21HIV. לעתים רחוקות נדבק התינוק ברחם כשהאם רוכשת זיהום ראשוני, דרך השליה או דרך תעלת הלידה. כל פרוצדורה מילדותית הפוגעת בשלמות העור עלולה לגרום לחדירת הנגיף, כך שפעולות אלו אינן מומלצות. בנשים עם ה.ס פעיל (ראשוני או חוזר) באיברי המין לקראת סוף ההריון, מומלץ ניתוח קיסרי, עדיף לפני פקיעת הקרומים. בנשים ללא נגעים פעילים בעת הלידה, אין מניעה ללידה רגילה, אך יש להימנע ככל הניתן מפעולות חודרניות21. אין מקום לתרבית מהנרתיק לקראת מועד הלידה, היות שהפרשת הנגיף איננה קבועה21. יש הממליצים טיפול מונע באציקלוויר בשליש האחרון של ההריון עד הלידה, ואחרים ממליצים על התחלת טיפול מניעתי מהשבוע ה-36. עד כה אין מספיק מידע לגבי טיפול מניעתי ממושך במקרים אלה24. ביצוע בדיקות סקירה בגיל הפוריות (נוגדנים לאישה ולבעל) מומלץ בחלק מהספרות העולמית אך לא כלול במדיניות משרד הבריאות בישראל.
VaricellA Zoster virus, אבעבועות רוח - נגיף אבעבועות רוח (א.ר) גורם מחלה מידבקת מאוד המועברת על ידי טיפות רוק (airborne). רוב הנשים בגיל הפוריות סרופוזיטיביות, כלומר מוגנות כנגד הדבקה. לכן אירועים של הדבקה בהריון אינם שכיחים (1.6-4.6 ל-1,000 הריונות)21. א.ר במשך ההריון מתנהגת באלימות גבוהה מהרגיל, עם דלקת ריאות קשה וסיכון ללידה מוקדמת. גורמי סיכון להתפתחות דלקת ריאות קשה הם גיל הריון מתקדם, עישון בעבר, נוכחות נגעים בדרכי הנשימה העליונים ומחלה מפושטת על פני העור (מעל 100 נגעים). כ-40 אחוז אחוז מהנשים נזקקות להנשמה למרות טיפול באציקלוויר, אך טיפול זה הצליח לצמצם תמותה מ-41 אחוז ל-14 אחוז25-21.
תסמונת מולדת של א.ר נגרמת לאחר העברת הנגיף מהאם דרך השליה וזיהום רקמות העובר ומתאפיינת בפגיעה במערכת העצבים המרכזית (מיקרוצפליה, הידרוצפלוס, אטרופיה מוחית), מערכת השלד (היפופלזיה בגפיים וקונטרקטורות בפרקים), עור (צלקות מרובות, פגיעה בפיגמנט, שלפוחיות), עיניים (כוריורטיניטיס, ירוד מולד, עיוורון) ועוד. כ-30 אחוז מהתינוקות עם תסמונת זו נפטרים סמוך ללידה. הסיכון לעובר תלוי במועד הדבקת האם: בשליש הראשון - כ-0.55 אחוזים, בשני - כ-1.4 אחוזים, ושואף לאפס בשליש האחרון. יש לציין שכ-0.8 אחוזים מהתינוקות שנחשפו למחלת האם בשבועות 24-13 ו-1.7 אחוזים בין השבועות 36-26 נולדים בריאים אבל מפתחים שלבקת חוגרת (Herpes zoster) בילדות המוקדמת26.
באישה הרה עם מחלת א.ר ניתן לעקוב אחרי התפתחות העובר על ידי אולטרסאונד החל מחמישה שבועות לאחר מועד ההדבקה אצל האם, בחיפוש אחרי ריבוי מי שפיר, הידרופס, הסתיידויות במוח ובכבד, ציסטות במוח, מעי אקוגני ופיגור בהתפתחות. בדיקת MRI עשויה לגלות היפופלסיה צרבראלית שלא ניתן לראותה באולטרסאונד21.
אבחון הדבקת העובר ניתן על ידי נוכחות MIg כנגד א.ר בדם עוברי; בדיקת נוספת היא נוכחות DNA נגיפי או PCR במי שפיר אך אין מספיק ידע על רגישות וסגוליות השיטה ועדיין לא ברור האם נוכחות הנגיף מנבאת הופעת מחלה וחומרתה, כך שבשלב זה אין הנחיות לבצע בדיקות פולשניות אלו21. שלבקת חוגרת אצל אישה בהריון, סיבוך מאוחר של נגיף הא.ר, הנובע מהתלקחות הנגיף הרדום, לא מהווה סיכון להדבקת העובר27.
טיפול באישה הרה עם א.ר באציקלוויר (800 מ"ג, חמש פעמים ביום, למשך שבעה ימים) יעיל להפחתת משך ועוצמת המחלה, בתנאי שניתן בתוך 24 שעות מהופעת הפריחה. אין הוכחה שטיפול זה מונע מחלה אצל העובר.
א.ר בילוד נגרמת מהדבקת התינוק בסמוך ללידה (חמישה ימים לפני ועד יומיים אחרי הלידה), מופיעה כחמישה עד עשרה ימים לאחר הלידה ועלולה להיות מסוכנת לילוד, עם אחוזי תמותה של עד 30 אחוז21.
במקרה חשיפה של אישה שלא חלתה בא.ר בעבר ובהעדר נוגדנים (IgG ל-VZV), יש לתת טיפול למניעת הדבקה על ידי חיסון סביל - אימונוגלובולין (VZIG) תוך ורידי, עד 96 שעות מהחשיפה28. אותו טיפול מומלץ לאחר חשיפה לתינוק שאמו חלתה בסמוך ללידה (חמישה ימים לפני ועד יומיים אחרי הלידה), תינוק שנולד לפני שבוע 28 להריון או שמשקלו מתחת ל-1,000 גרם. חיסון סביל (אימונוגלובולין) יעיל מאוד למניעת מחלה קשה אצל האם. קיים פחות מידע לגבי יעילותו למניעת הדבקת העובר לאור מיעוט מקרי הדבקה לאחר מתן חיסון סביל.
מתן אציקלוויר לאישה הרה לאחר חשיפה הוא שנוי במחלוקת, אך יש הממליצים על טיפול זה במשך שבעה ימים לאחר החשיפה. וולציקלוויר, נגזרת חדשה של אציקלוויר, משיגה ריכוזים גבוהים בסרום וייתכן שגם יעילותה גבוהה. אין מספיק מידע על בטיחות התרופה בהריון, אך הנתונים שנצברו עד כה אינם מצביעים על טראטוגניות.
חיסון פעיל כנגד א.ר קיים משנת 1995; החיסון מורכב מנגיף חי מוחלש ולכן אסור לנשים הרות, ומומלץ להמתין חודש לאחר החיסון לפני כניסה להריון3. סיקור רמת נוגדנים בנשים בגיל הפוריות שלא זוכרות האם חלו בא.ר בעבר נמצא יעיל וכדאי מבחינה כלכלית21. נשים ללא נוגדני IgG יש לחסן. משרד הבריאות אינו ממליץ סיקור לא.ר בשלב זה3.
CMV - Cytmegalovirus - ציטומגלווירוס - ציטומגלווירוס (צ.) הוא הזיהום המולד השכיח ביותר המופיע בין 0.2 ל-2.5 אחוזים לידות חי ומהווה הסיבה השכיחה ביותר לחירשות ולפגיעה קוגניטיבית-התפתחותית בתינוקות. גורמי הסיכון העיקריים להדבקה הם מעמד כלכלי חברתי נמוך, גיל אימהי מעל 30, השכלה נמוכה ומגע הדוק עם ילדים. ניתן לבודד את הנגיף ברוק, נוזל זרע, דם, שתן, הפרשות לדניות וחלב אם, אך ההדבקה מתרחשת בעיקר דרך דרכי הנשימה21. ברוב המקרים המחלה היא אסימפטומטית אצל האם ולאחר הדבקה ראשונית תיתכן העברת הנגיף לעובר. קיים יחס הפוך בין אחוזי ההדבקה וחומרת המחלה בעובר: בתחילת ההריון ההדבקה פחות שכיחה (אפס אחוז עד שני אחוזים בשליש הראשון, שישה עד עשרה אחוזים בשליש השני) אך המחלה עלולה לגרום למומים קשים. בזמן שלקראת סיום ההריון, סיכון גבוה להדבקת העובר (11-28 אחוז) אך הפגיעה, אם תתרחש, תהיה קלה בהרבה29,21.
הביטויים הקליניים אצל העובר הם משקל לידה נמוך, מיקרוצפליה, הסתיידויות מוחיות, הידרוצפלוס, הגדלת כבד וטחול, מיימת, דלקת ריאות, דימום עורי, צהבת ממושכת של הילוד, ירידה בהמוגלובין ובטסיות. אבחנת המחלה אצל האם היא על ידי בירור סרולוגי, אך חשוב לזכור שנוגדן ה-IgM עלול להישאר חיובי כשנתיים לאחר ההדבקה הראשונית, כך שלא תמיד ניתן לדעת על פי זה את מועד ההדבקה (תרשים מספר 1).
בישראל, כ-85 אחוז מהנשים סרופוזיטיביות לצ. בגיל הפוריות, רק 0.7 עד ארבעה אחוזים מהנשים עוברות מחלה ראשונית בהריון30,31 ורק במקרים ספורים העובר יידבק ויסבול מפגיעה (תרשים מספר 2). הבדיקות הסרולוגיות בעייתיות בפענוחן, היות שלעתים קרובות האישה ביצעה בדיקה אחת בלבד מאוחר יחסית בהריון ואין בדיקות קודמות להשוואה. במצב של בדיקה מאוחרת, בנוכחות IgG ו-IgM, בדיקת avidity אינה עוזרת להבדיל בין זיהום חדש בתחילת ההריון לבין הדבקה מוקדמת יותר, לפני ההריון21,29.
ההדבקה של צ. יכולה להיות ראשונית או שניונית: התלקחות של נגיף רדום (reactivation) או הדבקה חוזרת בזן שונה מהנגיף הראשוני (reinfection)21. אחוז הנשים שעוברות זיהום לא ראשוני אינו ידוע; אחוזי העברת הנגיף לעובר נעים בין 0.2 ל-1.8 אחוזים ושיעור הילודים עם פגיעה מוקדמת או מאוחרת גם אינו ידוע. רהב וחב' פרסמו עבודה שבה סיכמו כי מחלה מולדת בילודים נמצאה באחוז דומה בקרב נשים שחלו במחלה ראשונית או לא ראשונית32.
אבחנה של זיהום לא ראשוני היא בעייתית עוד יותר ונעשית על ידי נוכחות נוגדן IgG לפני ההריון והופעה חדשה של IgM (בעשרה אחוזים מהמקרים של זיהום לא ראשוני) או על פי של עלייה פי ארבעה של כייל הנוגדנים ל IgG-לעומת ערכו לפני התחלת ההריון. בדיקה נוספת לזיהוי זיהום צ. היא תרבית הנגיף מהשתן, אך הפרשת הנגיף בשתן יכולה להימשך שנים, כך שלא ניתן להבדיל בין זיהום ראשוני או לא ראשוני.
שיטות נוספות לזיהוי נגיף הצ. הן בדיקת האנטיגן pp65 (בדם ובנוזל עמוד שדרה, במיוחד בחולים מדוכאי חיסון) ואיתור DNA נגיפי בשיטת PCR21.
לזיהוי הדבקת העובר ניתן לבדוק נוכחות PCR ותרבית נגיף במי שפיר לאחר שבוע 21 (או שישה שבועות לאחר מועד הדבקת האם)33,34, אך הבדיקה אינה מבדילה בין הדבקה לבין מחלה. ייתכן שבדיקת PCR כמותית (מעל 10,000 עותקים) מצביעה על סיכון גבוה למחלה עוברית21. בדיקות חיוביות כוזבות הן משניות לערבוב עם דם אימהי בזמן הדיקור. ניתן גם לבדוק נוכחות נוגדן IgM בדם עוברי אך הבדיקה חודרנית ומסוכנת יותר ופחות רגישה מ-PCR במי שפיר, כך שאינה מומלצת. בנוסף, מומלץ מעקב אולטרסאונד לקביעת נוכחות וחומרת הפגיעה בעובר. אבחנה סופית של זיהום מולד נעשית על ידי תרבית של נגיף צ. בשתן הילוד (עד גיל שלושה שבועות), נוכחות של IgM ואיתור DNA ב-PCR בדם או בשתן הילוד21.
מה ניתן לעשות למניעת הדבקת של צ. ולמזעור נזקים? חיסון כנגד הנגיף נמצא בפיתוח, אך לאור האפשרות של זיהום לא ראשוני, חשיבות החיסון יורדת; סיקור של בדיקות שמיעה אצל ילודים, שיקום ושתל כוכליארי באלה שנמצאו נגועים בצ. מולד. סיקור של נשים הרות הוא נושא בוויכוח. מרבית הארגונים בעולם וכך גם משרד הבריאות ממליצים שלא לבצע בדיקות סקירה במשך ההריון3, מאחר שהקושי להבדיל בין זיהום ראשוני ולא ראשוני גורם לבלבול וחרדה אצל ההורים ולא פעם להפלות מיותרות. חוקרים אחרים ממליצים על סקירה לפני או בתחילת ההריון; נשים סרונגטיביות צריכות להיות ערות לכך שמקור ההדבקה העיקרי הוא ילדים צעירים ויש להדריכן להיגיינה של הידיים לאחר מגע עם הפרשות או חפצים של ילדים חולים. גישה אחרת היא לבצע סיקור בתחילה ובשבוע 22-20 להריון (לאלה שסרונגטיביות) כדי לאתר נשים שנדבקו. לאותן נשים יש להציע דיקור מי שפיר ואם יש הוכחה של הדבקת העובר, ניתן להציע הפסקת הריון. במידה שההורים אינם מעוניינים בהפסקת הריון, ניתן לבדוק מיד אחרי הלידה האם יש הוכחה של מחלה אצל התינוק וכך להציע מוקדם טיפול בגנציקלוויר/ואלגנציקלוויר ושימוש באביזרי שמיעה.
מספר עבודות מצביעות על אפשרות נוספת במידה שיש הוכחה של הדבקת העובר ויש החלטה להמשיך את ההריון, והיא מתן אימונוגלובולין היפראימוני כנגד צ. לאישה הרה, ובזאת למנוע או לצמצם את הסיכון להדבקת העובר. אפשרות אחרת היא לסקור נשים בגיל הפוריות, ואלו שהתגלו עם מחלה חריפה ידחו את ההריון בשישה חודשים; אלו שנמצאו שליליות יודרכו למניעת הדבקה בזמן ההריון, ואלו שנמצאו סרופוזיטיביות יימנעו מבדיקות חוזרות במשך ההריון, כיוון שהן שעלולות לגרום לבלבול ולביצוע פרוצדורות מיותרות21.
אמנם קיימים חילוקי דעות בנוגע לבדיקות סקירה ל-CMV בספרות. עמדתנו, שמבוססת על נוהל משרד הבריאות הנתמך על ידי איגוד הגינקולוגים, היא לא לבצע בדיקות סקר לנשים הרות אלא רק אם יש סיבות המחשידות למחלה.
Hepatitis B- Perinatal transmission, הדבקה תוך רחמית או סב-לידתית של צהבת B - הסיכון להעברת נגיף הצהבת מסוג B תלוי במצב פעילות הנגיף אצל האם. בנשים עם HBeAg חיובי, 90-85 אחוז מהתינוקות יידבקו, לעומת עשרה אחוזים עד 32 אחוז עם HBeAg שלילי35. נמצא שיש קשר ישיר גם בין רמת ה-HBV DNA והסיכון להדבקת העובר36. במקרה של מחלה חריפה אצל האם (acute hepatitis B), הסיכון להדבקה נמוך ביותר בשליש הראשון והשני אך גבוה בשליש האחרון להריון. בנשים נשאיות HBV (chronic hepatitis B), העברת הנגיף מאם לעובר יכולה להתרחש במשך ההריון (נדיר), דרך שליה או אחרי הלידה. ניתן למצוא את הנגיף בחלב אם, אך הנקה לא נמצאה כמגבירה סיכון להדבקת התינוק. נראה שהדרך העיקרית להדבקה היא בזמן הלידה, היות שחיסון פעיל של התינוק מיד אחרי הלידה מונע כ-95 אחוז ממקרי ההדבקה. אין הוכחה שניתוח קיסרי מפחית סיכון להדבקת עובר ואילו דיקור מי שפיר לא הוכח כמגביר סיכון להדבקה.
ההנחיות למניעת הדבקה במקרה של אם נשאית הן לחסן בו זמנית חיסון סביל (HBIG במינון 0.06 סמ"ק/ק"ג) ופעיל בתוך 12 שעות מהלידה ולהמשיך עם תכנית רגילה של חיסון אחרי 1-6/12 חודש36,37. מספר דיווחים תומכים בתוספת טיפול בלמיבודין (Lamivudine) במחצית השנייה של ההריון בנשים עם עומס נגיפי גבוה, ככלי נוסף לצמצום הדבקת העובר, אך אין עדיין הסכמה כללית לגבי סוגיה זו38.
Hepatitis C, צהבת C - העברת הנגיף מאם לילוד היא נדירה ביותר בצהבת C (אפס עד שמונה אחוזים). עומס נגיפי גבוה לקראת הלידה וזיהום בו זמנית עם נגיף ה-(coinfection) HIV הם גורמי סיכון להדבקת הילוד. מועד ההדבקה אינו ידוע, אך בודדו חלקיקי HCV-RNA בדם תינוק לאם חיובית ל-HCV בן חודש, שנולד בניתוח קיסרי וללא הנקה כלל, כך שהאפשרות של העברה תוך רחמית קיימת אך נדירה39. האבחון אצל התינוק נעשה על ידי בדיקת HCV RNA ולא על ידי נוגדנים כי קיימת אפשרות של העברת נוגדנים מהאם שעלולים להישאר עד גיל 18 חודש, כך שבמקרים אלה מומלץ מעקב ממושך סרולוגי ושל עומס נגיפי. נגיף הצהבת C בודד בחלב אם, אך מספר עבודות הראו שהנקה אינה מגבירה את הסיכון להעברת הנגיף, כך שהCDC- וגם ה-AAP לא ממליצים להימנע מהנקה לאמהות נשאיות של HCV. כמו כן, אין המלצה לבצע ניתוח קיסרי לנשים נשאיות ל-39HCV.
Hepatitis E, צהבת E - המחלה מועברת דרך הפרשות מערכת העיכול, חולפת מעצמה לאחר ביטוי זהה לצהבת A. הנגיף הוא אנדמי במדינות העולם השלישי. אין כנגדו חיסון ולא קיים טיפול למחלה. הסיכון העיקרי הוא חומרת המחלה כאשר מתרחשת בשליש האחרון להריון, עם סיכון של לידה מוקדמת ואחוזים גבוהים של תמותת האם והתינוק40.
לסיכום, בסקירה זו הצגנו את הסיכון של אישה הרה ללקות במחלות זיהומיות נגיפיות בחומרה קשה במיוחד; פירטנו את הזיהומים הנגיפיים העלולים לגרום לסיבוכים בהריון, להדביק את העובר ואף לגרום מומים קשים, והדגשנו את צורת ההדבקה, האבחון, הטיפול והמניעה. לבסוף, הצגנו את בדיקות הסקירה הקיימות לפני או במשך ההריון, עם דיון בסוגיה הלא פתורות של סקירה לציטומגלווירוס באישה ללא סימפטומים, על כל המשתמע. רופאים רבים (רופאי משפחה וגינקולוגים כאחד) מבצעים בדיקות סקירה בניגוד להמלצות של האיגודים המקצועיים ומשרד הבריאות וכתוצאה מכך מתחילה שרשרת ארוכה של בדיקות ופעולות שלעתים קרובות הן מיותרות.
ד"ר ביביאנה חזן, היחידה למחלות זיהומיות, המרכז הרפואי העמק, עפולה, המחלקה לרפואת המשפחה, שלוחה צפונית, אוניברסיטת בן גוריון; פרופ' ראול רז, היחידה למחלות זיהומיות, המרכז הרפואי העמק, עפולה, הפקולטה לרפואה ע"ש רפפורט, הטכניון, חיפה |