מחלות חום לאחר טיול בארצות טרופיות

מדי שנה נוסעים כ-160 אלף ישראלים לארצות מתפתחות (מדינות "העולם השלישי") בכלל ולארצות טרופיות בפרט לצורכי טיול, נופש, עסקים וביקורי משפחה1. ריבוי המטיילים לאזורים אלה מציב אתגרים חדשים בפני הרופא המטפל. השלב הראשון במסגרת בירור של כל חולה המתייצב עם מחלת חום הוא לשאול האם החולה חזר מטיול בשנה האחרונה והאם טייל בארצות טרופיות. תשובה חיובית על השאלה תחייב המשך בירור אנמנסטי וקליני על מנת לשלול גורם חום הקשור בטיול.

מחלות חום בקרב החוזרים מארצות טרופיות מהוות אתגר מיוחד. האבחנה המבדלת נעה בין מחלות אקזוטיות, שעלולות להיות גם קטלניות, לבין אבחנה מבדלת רגילה של חום באנשים שמעולם לא יצאו את גבולות הארץ2. כשמדובר במטיילים שחזרו זה מקרוב מנסיעה לארצות טרופיות, יש, כמובן, לחשוב בראש וראשונה על גורמים זיהומיים "אקזוטיים" אך במקביל לחשוב גם על אבחנה מבדלת רגילה.

במסגרת הבירור האנמנסטי חשוב להגיע באופן מהיר לאבחון מחלות שעלולות להיות בעלות תוצאות קשות ואף פאטאליות אם לא יאובחנו ויטופלו במהירות, כגון מלריה שאיחור באבחנה שלה יכול להיות הרה אסון. מאחר שלעתים יש עיכוב בפניית החולה לרופא מסיבות שונות, יש חשיבות רבה להימנע מעיכוב נוסף באבחון על ידי הרופא המטפל (“doctor’s delay"). במקרים אחרים ניתן להגיע לאבחנה פשוטה יחסית ו"לחסוך" לחולה בירור ואף טיפול מיותר.

אנמנזה רפואית חייבת, אם כן, לכלול מספר נושאים באופן מפורט:

פירוט של מסלול הנסיעה - חשוב במיוחד כיוון שבאזורים מסוימים שכיחה תחלואה מסוימת. כך למשל, במטיילים החוזרים מאפריקה, מלריה היא גורם החום השכיח ביותר. גורמי חום נוספים המאפיינים מטיילים חוזרים מאפריקה כוללים ריקציה אפריקאית ובילהרציה3. מאידך, בקרב מטיילים חוזרים מהמזרח הרחוק (אסיה ובייחוד תאילנד והודו), קדחת Dengue היא גורם החום השכיח ביותר וטיפוס הבטן (Enteric fever) הוא גורם משמעותי, בעוד שמלריה כגורם חום היא רק במיעוט המקרים (טבלה 1).



בירור מדויק של תאריכי הנסיעה והחזרה - כיוון שניתן להסיק מהם על תקופת דגירה משוערת. זמן הדגירה יכול לעזור באבחנה מבדלת, למשל
Arboviruses כגון Yellow Fever, Dengue Chikungunya ולפטוספירוזיס מתאפיינים בתקופת דגירה קצרה, פחות משבועיים. ככלל, ככל שמשך הזמן בין החשיפה לבין תחילת המחלה עולה, האבחנה המבדלת למחלות "מיובאות" מצטמצמת מאוד (טבלה 2). המחלה השכיחה בקבוצה זו היא מלריה, והאבחנות האחרות נדירות ביותר בקרב מטיילים.



הכנה לנסיעה - מידע על אודות קבלת חיסונים לפני הנסיעה חייב להיכלל באנמנזה הרפואית, אולם יש להכיר את הערך של כל חיסון. החיסון האקטיבי כנגד Hepatitis A נחשב ליעיל בכ-100 אחוז מהמתחסנים ולכן ניתן לומר בביטחון כי מתן מוקדם שלו מונע צהבת זו. לעומת זאת, חיסון ל-Typhoid fever יעיל רק באופן חלקי ולכן מתן מוקדם שלו אינו שולל
 אבחנת טיפוס הבטן4.

חשוב לקבל מידע אנמנסטי בנוגע למספר חשיפות אשר מכוונות למחוללי חום ספציפיים כגון:

› עקיצת קרציות (ריקציה, מחלת ליים).

› מגע מיני לא מוגן (Hepatitis B, Acute HIV, Gonorhea, Syphilis).

› חשיפה למים מתוקים בעת שחייה, ראפטינג ופעילויות דומות (לפטוספירוזיס, בילהרציה)5,6.

› חשיפה לבעלי חיים (ברטונלה, ברוצלה, כלבת).

מאידך, יש קושי רב לשלול הדבקה בפתוגנים המועברים בשתייה או במזון כיוון שחוסר היגיינה של מזון ומים הם מהנתונים הבסיסיים שם. יש להזכיר כי גם למשתתפים בנסיעות ברמה גבוהה ובמתאכסנים בתנאים טובים קיים סיכון לתחלואה הקשורה למחלות אלו (בראש וראשונה Diarrhea (Travelers. כמו כן, לא ניתן לשלול מחלות העוברות בעקיצות יתושים על סמך אנמנזה אשר בה החולה אינו זוכר עקיצות יתושים.

התפלגות התחלואה הטרופית וגורמים למחלות חום

קיימות מספר עבודות חשובות בנושא הגורמים למחלות חום בקרב מטיילים חוזרים2,10-7. העבודה הגדולה ביותר בוצעה במסגרת Geosentinel Database - מאגר מידע בינלאומי לדיווח תחלואה במטיילים חוזרים המסכם דיווחי תחלואה מעשרות מרכזי רפואת מטיילים ברחבי העולם2 (טבלה 1). בעבודה זו נסקרו תיקי 24,920 פונים למרפאות, מהם 28 אחוז פנו עקב מחלת חום. בקבוצה זו, מלריה היתה הגורם השכיח ביותר לחום במטייל החוזר (21 אחוז). גורמים שכיחים נוספים הקשורים בנסיעה היו Dengue (שישה אחוזים), טיפוס הבטן (שני אחוזים), ריקציה (שני אחוזים). מספר רב מהחולים סבלו ממחלת חום ממקור רספירטורי (14 אחוז) או גסטרואנטריטיס (15 אחוז).

בעבודה נוספת סיכמו בוטיה וחבריו מידע על 1,743 פונים למרפאתם עקב חום לאחר נסיעה8. 39 אחוז מבין הפונים סבלו ממחלות טרופיות כגורם לחום. מבין המטיילים לאפריקה, גורם החום הנפוץ היה מלריה (35 אחוז) ולאחריו ריקציה (ארבעה אחוזים). מבין החוזרים מאסיה הגורם הנפוץ היה Dengue (12 אחוז), לאחריו מלריה (תשעה אחוזים) וטיפואיד (ארבעה אחוזים). בחוזרים מדרום אמריקה, Dengue (שמונה אחוזים) ומלריה (ארבעה אחוזים) היו הנפוצים.

ממצאי עבודות אלו מראים כי מלריה היא עדיין הגורם השכיח למחלות חום במטיילים חוזרים, כאשר בין החוזרים מאפריקה היא בולטת ביותר. האטיולוגיה השכיחה ביותר למחלת חום מחוץ לאפריקה היא קדחת הדנגי (טבלה 3).



באוכלוסיית המטיילים הישראלים התפלגות התחלואה הטרופית שונה במקצת. הגורמים לשוני הם יעדי נסיעה ודפוסי התנהגות המאפיינים את המטיילים הישראלים כקבוצה ייחודית. כאשר סיכמנו את איסוף הנתונים לגבי תחלואת מטיילים ישראלים שאושפזו במרכז הרפואי שיבא במשך חמש שנים, ניתן היה להגיע למספר מסקנות חשובות3.
 
אם נבחן את מחלות החום בקרב הישראלים, נראה כי מחלות החום השכיחות בקרב חולים מאושפזים לאחר חזרתם ארצה היו: מלריה (37 אחוז), Dengue (20 אחוז), מחלת חום סיסטמית (20 אחוז) ובאחוזים קטנים יותר, Typhoid fever (Katayama syndrome),Acute schistosomiais, Amebic liver abscess, Hepatitis ודלקת ריאות. יש לציין כי בסדרות השונות, עשרה אחוזים עד 25 אחוז ממקרי החום הוגדרו כ-FUO וסיבתם לא אובחנה גם לאחר בירור מקיף.

מלריה

מלריה היא אחת המחלות הזיהומיות השכיחות ביותר בעולם. ההערכה היא שמדי שנה, כ-400 מיליון איש לוקים במלריה וכשני מיליון מקרי מוות בשנה הם כתוצאה ממנה. האזורים האנדמיים העיקריים בעולם הם אפריקה (מדרום לסהרה), דרום מזרח אסיה (בעיקר באזורים לא עירוניים) ודרום אמריקה (בעיקר באזור אגן האמזונס). אין ספק כי עיקר התחלואה והתמותה ממלריה קיימות באפריקה, שם מהווה המחלה כמעט את הגורם העיקרי לתמותה בקרב התושבים המקומיים.

מלריה היא מחלה הנגרמת על ידי טפיל הפלסמודיום. בבני אדם, ארבעה מיני פלסמודיום גורמים למחלה והם: P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malaria. הפלסמודיום ה"מליגני" הוא ה-falciparum והוא נקרא כך כיוון שהוא האחראי העיקרי לתמותה ממלריה. פגיעה מסוג זה של פלסמודיום היא רב-מערכתית. היא עלולה לגרום לפגיעה מוחית, כולל התכווצויות עד לתרדמת (Cerebral malaria), לפגיעה ריאתית עם ARDS, לפגיעה כלייתית עד לצורך בהמודיאליזה ולפגיעה כבדית.

מהלך המחלה יכול להיות מהיר מאוד ומכאן הצורך באבחון ראשוני ובטיפול נכון. בכל מקרי המלריה הקשים אשר דווחו בישראל היה איחור באבחנה מצד הרופא המטפל, עקב חוסר מודעות למחלה9. יש לציין כי בחולים לאחר שהות באפריקה יש לחשוד במלריה מסוג פלציפרום עד אשר הוכח אחרת, עקב הסיכון בזיהום זה.

תקופת הדגירה, דהיינו הזמן העובר מעקיצת יתוש נגוע ועד להופעת החום, נעה בין שבוע אחד לארבעה שבועות בכל מיני המלריה (זהו הזמן העובר בין התרבות הטפיל בכבד עד למעבר להדבקת אריתרוציטים).

תסמינים - יש לזכור כי מלריה באנשים מערביים (דהיינו: non-immune) תמיד תתבטא כמחלת חום, בדרך כלל חום גבוה מלווה בצמרמורת, עם כאבי ראש ולעתים כאבי שרירים. סימנים אלה מופיעים כאשר הטפיל הגיע לכדוריות הדם. החום בתחילת המחלה יכול להיות קבוע, במיוחד ב-falciparum מלריה. לכן, חום אשר מופיע בגלים (במיוחד כל 48 שעות) בוודאי מחשיד מאוד למלריה, אך חום קבוע אינו שולל מלריה.

הסימנים הקליניים הנוספים על החום אינם ספציפיים וכוללים צמרמורת, כאב ראש, מיאלגיה, ארטרלגיה, חולשה, הקאות ושלשול. מקרים קשים עלולים להידרדר במהירות עד פרכוסים, שקיעת מצב הכרה, קומה, אי ספיקה נשימתית וARDS-, אי ספיקה כלייתית ומוות. לכן, חשד למלריה חייב להיות בכל מחלת חום חריפה באדם שחזר מארץ אנדמית למלריה.

בדיקה גופנית - בדיקה גופנית בדרך כלל תהיה תקינה, אך תיתכן הגדלת טחול ככל שמשך המחלה ארוך יותר. בפגיעה מוחית יש שקיעה במצב ההכרה, התכווצויות עד לתרדמת ומוות.

מעבדה - בספירת דם, ככלל, לא נמצא לויקוציטוזיס אלא ספירה רגילה ולעתים לויקופניה. ברוב המוחלט של המקרים מתלווה לכך גם תרומבוציטופניה, אשר יכולה להיות גם קיצונית בערכים 50,000-20,000 (גם ללא DIC). רמת ההמוגלובין בדרך כלל תקינה בתחילת המחלה. ככל שעובר זמן רב יותר בין תחילת הסימפטומים לבין ביצוע בדיקת הדם, רמת ההמוגלובין תהיה נמוכה יותר (באוכלוסיה שגרה באזורים אנדמיים, אנמיה היא בדרך כלל מצב כרוני).

ביוכימיה - יכולה להיות תקינה פרט לנטייה לעלייה ברמות LDH. בזיהום של Falciparum אפשר לראות פגיעה בתפקודי כבד (עלייה בבילירובין ישיר וטרנסאמינזות), פגיעה כלייתית עם Acute renal failure (תמונה של פגיעה טובולרית).

אבחנה - שיטת האבחנה הקלאסית היא על ידי טיפה עבה ומשטח דק. משטח דק הוא משטח המטולוגי רגיל שבו נראות הכדוריות האדומות היטב, ובמידה שהכדורית נגועה, ניתן לראות את הטפיל בתוך הכדורית האדומה. ברמת פרזיטמיה נמוכה, מספר הכדוריות הנגוע הוא קטן ולכן יש צורך בחיפוש ארוך וקשה על מנת לזהות אותן. בטיפה עבה מבצעים המוליזה לכמות דם גדולה יותר ובמידה שיש טפילים, ניתן לזהות אותם בשטח מצומצם יותר. באופן זה הבדיקה רגישה יותר.

בשנים האחרונות פותחו שיטות נוספות לזיהוי מלריה (המצריכות פחות מיומנות ויכולות לזהות גם רמה נמוכה של טפילים בדם). אחת השיטות הפשוטות היא Antigen Detection. יש לטפטף מספר טיפות דם מלא על Strip אשר בו קיימים נוגדנים נגד מלריה. במידה שיש אנטיגן מלריה בדם, יש ריאקציה אימונולוגית ומתקבל פס על ה-Strip. בדיקה זו היא מהירה ומנסיוננו היא יעילה מאוד לזיהוי P.falciparum (פחות יעילה לזנים אחרים) ורצוי שתהיה בכל מעבדה. זוהי בדיקת עזר חשובה אך היא אינה אמורה להחליף את משטח המלריה.

חשוב לציין כי גם תבחין אנטיגן וטיפה עבה שלילית אינם רגישים ב-100 אחוז ואינם שוללים קיום המחלה ולכן בעת חשד קליני גבוה (חולה חוזר מאפריקה ללא נטילת טיפול מונע לדוגמה), יש לאשפז ולחזור על התבחינים בעת חזרת החום.

עקרונות הטיפול (אין כוונה לתת כאן את פרטי הטיפול) - בכל הזנים אשר הם non falciparum, הטיפול מבוסס על Chloroquine ובהמשך קורס טיפולי ב-Primaquine (תפקיד ה-Primaquine הוא למנוע הישנות המחלה בעתיד עקב פעילותו כנגד הטפילים שנשארו בכבד). כתחליף ל-Chloroquine ניתן גם להשתמש ב-Atovaqone-Proguanil) Malarone) וב -Mefloquine.

במלריה מסוג Falciparum, לא ניתן לתת Chloroquine כיוון שברחבי העולם התפתחה עמידות לתרופה זו. לכן, הטיפול כיום מבוסס על מתן פומי של
Atovaqone-Proguanil) (Malarone), או Quinine בתוספת Doxylin. טיפול חדש יותר ויעיל יותר הוא תכשיר המשלב נגזרת של התרופה
האנטי-מלרית הסינית ארטמיסינין יחד עם Lumfantrine (Coartem, Riamet). תרופה זו רשומה כבר במספר ארצות באירופה אך עדיין אינה רשומה בישראל (ניתן להשיגה דרך המחסן לתרופות חירום של משרד הבריאות).

במקרים של מלריה קשה (פגיעה מוחית, כלייתית, ריאתית או אחוז פרזיטמיה גבוה), יש לתת טיפול בQuinine- או Quinidine במתן
תוך-ורידי. הבעיה הקיימת בישראל (כמו בעוד ארצות מערב) היא שתרופה זו אינה זמינה בבתי חולים ויש צורך להזמינה מהמחסן לתרופות חירום של משרד הבריאות בעת הצורך, תהליך שגוזל זמן יקר ועלול להיות קריטי לבריאות החולה.

תקנה שיצאה מטעם ועדת הבריאות של הכנסת לפני כשנה מחייבת לכן כל בית חולים להחזיק מנת חירום בבית המרקחת שלו.

דגשים חשובים:

› כל מחלת חום בקרב חוזרים מארצות אנדמיות למלריה - חשודה למלריה.

› מחלת חום בחודש הראשון לחזרה חשודה ל-Falciparum Malaria, במיוחד אם הנוסע חזר מאפריקה. יש להתייחס אליה כאל זיהום קטלני המחייב אבחון וטיפול מהיר.

› נטילת טיפול מונע כנגד מלריה בזמן הנסיעה אינה שוללת את האפשרות שמחלת החום היא בכל זאת מלריה.

› תבחין אנטיגן וטיפה עבה שלילית בנוסע עם חשד קליני גבוה אינם שוללים מלריה.

קדחת דנגי - Dengue fever

קדחת דנגי היא מחלה נגיפית הנגרמת על ידי נגיף ממשפחת ה-Flaviviruses. המחלה מועברת בעקיצת יתוש והיא כיום ה-Arbovirus הנפוץ ביותר בעולם. דיווחים על מגפות נרחבות מגיעים מדרום מזרח אסיה ומיבשת אמריקה, בעיקר אזור הקריביים ודרום אמריקה. המחלה תוקפת בעיקר באזורים עירוניים (כיוון שהנשא הוא האדם). המחלה מצטיינת בחום גבוה, בכאבי ראש, בכאבי פרקים ושרירים והיא נמשכת כשבוע. לקראת סוף המחלה, יכולה להופיע פריחה מפושטת, מלווה בגרד מטריד מאוד. הצורה הקשה של המחלה נקראת DHF
(Dengue Hemorrhagic Fever) והיא מגורמי התמותה החשובים בארצות אנדמיות.

אנו נתקלים בעשרות מטיילים החולים במחלה זו11. רובם המכריע של החולים הישראלים נדבקו בדרום מזרח אסיה. שתי הארצות העיקריות לתחלואה זו הן תאילנד (בעיקר בין המטיילים באיים בדרום המדינה) והודו. בקרב אנשים מערביים, התבטאות מחלת DHF היא נדירה ולכן כמעט אין תמותה ממנה בקרב מטיילים, אם כי גם הצורה הפשוטה של המחלה גורמת בדרך כלל סבל רב לחולה. חשד קליני למחלה זו הוא סיפור של שהות באזור אנדמי וחום אשר הופיע בתוך זמן קצר (פחות משבועיים מהחשיפה). בבדיקה גופנית ניתן למצוא הגדלת טחול ולעתים הגדלת בלוטות לימפה, בדרך כלל צווארית, לעתים מלווה באודם בלוע.

מעבדה - בולטת לויקופניה קשה (בין 3,000-1,000 סך כדוריות לבנות/ממ"ק) מלווה בתחילה בלימפופניה ובמקביל בטרומבופניה ויכולה להיות קיצונית בערכים מתחת ל-50,000. השילוב של לויקופניה וטרומבופניה קשות באדם שחזר מאזורים אנדמיים מחשיד מאוד לקדחת דנגי.

ביוכימיה - יש בדרך כלל הפרעה בתפקודי כבד ולעתים גם היפונתרמיה.

אבחנה - האבחנה מתבססת כיום על סרולוגיה - נוכחות נוגדנים מסוג IgM מלמדת על זיהום ראשוני. יש לזכור כי עליית הנוגדנים יכולה להיות גם שבוע לאחר תחילת החום ולכן בדיקה שלילית בתחילת המחלה אינה שוללת זאת. בישראל, הבדיקה מבוצעת במעבדת הנגיפים המרכזית בתל השומר. כיום, אין עדיין חיסון נגד המחלה.

קדחת דנגי יכולה להיגרם על ידי ארבעה זנים של הוירוס. זיהום בזן אחד מביא לחיסון נגד אותו הזן בלבד. נגד הזנים האחרים האדם אינו מוגן ויתרה מכך, מקובל לחשוב כי זיהום חוזר בזן אחר יכול לגרום למחלה קשה יותר עם קדחת המורגית (DHF).

טיפוס הבטן - Typhoid fever

מחלה הנגרמת על ידי חיידקים ממשפחת ה-Salmonella. החיידקים הגורמים זאת הם S.typhi וכן S. paratyphi. זוהי מחלת חום קשה הנמשכת שלושה-ארבעה שבועות ללא טיפול ויכולה להביא לסיבוכים קטלניים, כולל דימום ופרפורצית מעי. המחלה מועברת במזון או במים מזוהמים ולכן בארצות שבהן רמת ההיגיינה נמוכה, הסיכוי לחלות במחלה זו גבוה יותר. עיקר התחלואה במטיילים, כולל במטיילים ישראלים, מקורו בתת היבשת
ההודית (הודו ונפאל)12.

הסימנים הקליניים הם חום אשר בצורה הקלאסית הולך ומטפס בהדרגה, מלווה לעתים בדופק נמוך (סימן לא ספציפי). בנוסף, מורגשים חולשה קיצונית וכאבי ראש. באחוז קטן של המקרים יכולה להופיע פריחה עדינה (Rose spots) בסוף השבוע הראשון למחלה.

מעבדה - גם כאן יש לויקופניה, אם כי מתונה (4,000-5,000), טרומבופניה קלה והפרעה קלה בתפקודי כבד.

אבחנה - על ידי בידוד החיידק בדם (לעתים רחוקות בשתן או בצואה).

יש לזכור, כי הבדיקה הסרולוגית WIDAL אינה מהווה קריטריון אבחנתי ודאי, במיוחד לאור העובדה שרוב המטיילים מקבלים חיסון נגד המחלה לפני הנסיעה ולכן הבדיקה צפויה להיות חיובית.

החיסון הקיים בישראל כיום הוא חיסון מומת (כנגד אנטיגן i V). בעולם קיים גם חיסון חי מוחלש במתן פומי (Vivotif). שיעור יעילות שני התכשירים הוא רק 70-60 אחוז. לפיכך, היסטוריה של נטילת חיסון אינה שוללת את המחלה, מה עוד שהחיסון מגן מפני S.typhi ולא מפני S. paratyphi הגורם למחלת חום דומה. לכן, פעמים רבות במטיילים אשר חוסנו אנו רואים זיהום ב-S. paratyphi, אשר בניגוד למקובל לחשוב, אינו קל יותר מזיהום ב-13S.typhi.

הבעיה הקשה שאיתה אנו מתמודדים היא עמידות גוברת של חיידקים אלה לרוב סוגי האנטיביוטיקה. חינוך לשמירה על היגיינה של המזון והמים בזמן הנסיעה, יחד עם חיסון מקדים, מורידים את שכיחות המחלה.

בילהרציה - Schistosoma

בילהרציה היא מחלה הנגרמת על ידי תולעת הסכיטוזומה. זחלים של התולעת חיים במקווי מים מתוקים ולכן אנשים הרוחצים באגמים נגועים נמצאים בסיכון לחלות במחלה. המחלה אנדמית באפריקה וכן באזורים שונים בדרום אמריקה ואסיה. בישראל אנו רואים עשרות מקרי בילהרציה בין מטיילים חוזרים וכמעט בכולם ההדבקה היתה באפריקה. אחד המקומות העיקריים להדבקה הוא אגם מלאווי. שיעור ההדבקה שם מגיע עד ל-90 אחוז. מקרים נוספים תועדו מטנזניה ואתיופיה5. לאחרונה אנו רואים גם יבוא של מקרים אחרי רחצה בנהר המקונג בלאוס.

המחלה מוכרת בדרך כלל בביטויים כרוניים היכולים להתבטא במערכת השתן (S. hematobium) או במערכת העיכול והמערכת הפורטלית
(S. mansoni) וזאת שנים רבות לאחר ההדבקה.

המיוחד באוכלוסיית המטיילים או באנשים מערביים אשר זו להם חשיפה ראשונה הוא ההתבטאות החריפה של המחלה הנקראת
Acute schistosomiais Katayama syndrome. מחלת חום זו מופיעה בדרך כלל שלושה עד שישה שבועות לאחר ההדבקה. המחלה יכולה להתבטא בחום גבוה (כמו מלריה) ובסימנים לא ספציפיים. לעתים היא מלווה בשיעול או בפריחות עור אורטיקריליות. זו תופעה אשר כמעט אינה קיימת באוכלוסיה המקומית באזורים האנדמיים ומתבררת להיות כביטוי השכיח ביותר בין המטיילים אשר לקו בזיהום זה.

זוהי למעשה תגובה אלרגית של הגוף לנוכחות התולעת והיא בדרך כלל מלווה גם באאוזינופיליה (אאוזינופיליה אינה קיימת במלריה). מחלת החום נמשכת ימים אחדים וחולפת גם ללא טיפול ספציפי, כך ששילוב של טיפול רחצה במקווה מים מתוקים באפריקה, עם חום ואאוזינופיליה, מחשיד מאוד לאבחנה זו5.

אבחנה ודאית יכולה להיות על ידי זיהוי ביצי התולעת בשתן או בצואה. בדיקה זו עשויה להיות חיובית במחלה הכרונית. במטיילים אשר בדרך כלל מתייצגים עם המחלה האקוטית, לא ניתן יהיה לראות ביצים בהפרשות (צואה או שתן) ובדיקת הבחירה היא מציאת נוגדנים כנגד בילהרציה. בשנים אחרונות מתבצעת הבדיקה הסרולוגית במעבדה המרכזית של משרד הבריאות בירושלים.

עקב שיעור ההדבקה הגבוה באזורים מסוימים באפריקה והאפשרות לסיבוכים כרוניים בעתיד, יש לשקול בדיקה לכל המטיילים אשר רחצו במקווי מים באפריקה ומתן טיפול גם לאנשים אסימפטומטיים13.

מחלות חום נוספות בשכיחות נמוכה יותר

Viral hepatitis - הצהבת השכיחה ביותר בין מטיילים היתה Hepatitis A. היא נפוצה בכל ארצות העולם השלישי, ארצות שבהן ההיגיינה של אוכל ומים היא ירודה. הפרודרומה של המחלה מתבטאת בחום, עם תלונות לא ספציפיות, ובשלב זה - לפני היות החולה צהוב - האבחנה המבדלת היא קשה.

מעבדה - עלייה גבוהה (למעלה מפי עשרה מהנורמה) באנזימי כבד מחשידה מאוד לאבחנה זו. במחלות הקודמות אשר אוזכרו יכולה להיות פגיעה בתפקודי כבד, אבל בדרך כלל היא מתונה (מתחת לפי חמישה מהנורמה).

פיתוח החיסון כנגד Hepatitis A ) Havrix) הוריד מאוד את שכיחות המחלה ולמעשה בחולה אשר חוסן בתרכיב זה לפני יציאתו לדרך וחוזר עם Hepatitis, יש לחשוב על גורמים אטיולוגיים אחרים, בראש וראשונה Hepatitis E, אשר גם היא מועברת במזון ובמים מזוהמים ושכיחה מאוד בעיקר בתת היבשת ההודית. למרות היות צהבת E הצהבת השכיחה בקרב מבוגרים באזורים הנ"ל ועל אף שאין חיסון נגד המחלה, שכיחותה המדווחת בקרב מטיילים היא נמוכה יחסית.

Ricketsiosis - מחלות ריקציליות דווחו בקרב מטיילים. בחלק גדול מהדיווחים על מטיילים חולים, ההדבקה היתה בדרום אפריקה והגורם האטיולוגי העיקרי הוא זן חדש הנקרא R. africae. המחלה נקראת African Tick Bite Fever וגורמת למחלת חום דמוית שפעת המלווה בנגע עורי אופייני Escharּ (תמונה 1). המחלה מגיבה היטב לטיפול בדוקסילין ולא דווחו סיבוכים או מקרי תמותה.

Leptospirosis - אף היא מחלה זואונוטית. הספירוכטה מופרשת בשתן של בעל חיים נגועים ומגע של אדם עם אדמה או מים נגועים עלול לגרום להתהוותה. בקרב מטיילים, הדיווחים היו בעיקר לאחר שיט על נהרות או שחייה במקווי מים מתוקים6,14. בקרב מטיילים ישראלים, חשיפה לנהרות, כולל ראפטינג, הופכת להיות מרכיב פופולרי בטיולים ובמקביל אכן נראית עלייה בייבוא של לפטוספירוזיס בישראלים.

לסיכום, מחלת חום במטייל החוזר מארצות טרופיות מהווה אתגר אבחנתי ומחייבת בירור מיידי. האבחנה המבדלת יכולה לנוע ממחלות אקזוטיות שנרכשו בטיול, עד לזיהומים רגילים הנמצאים בישראל. מגוון המחלות הטרופיות המיובאות תלוי גם באזור הגיאוגרפי שממנו חזר הנוסע.

ללא ספק, מלריה היא הזיהום שבו אבחון מהיר הוא החשוב ביותר, עקב היות מחלה זו פרוגרסיבית עם סיבוכים קשים ומוות כאשר לא נעשים אבחון וטיפול מהירים. בכל מקרה של חשד קליני, יש להפנות ללא דיחוי את החולה למיון, תוך ציון בקשה מיוחדת לבדיקת מלריה על מנת להימנע מסיבוכים אלה.

קבוצה שנייה של מחלות שחשוב לאבחן במהירות היא קבוצת המחלות הוירליות ההמורגיות. בקבוצה זו יש זיהומים היכולים להיות מידבקים לסביבה ומחייבים בידוד מהיר של החולה (כגון Ebola). קבוצה זו היא הרבה יותר נדירה (בשלב זה).

אנמנזה מדויקת של פרטי המסע, בדיקה גופנית ובדיקות מעבדה בסיסיות, כולל טיפה עבה למלריה, יכולות לעזור רבות בקביעת האבחנה.

ד"ר אייל לשם, פרופ' אלי שוורץ, המרכז לרפואה גיאוגרפית ומחלות טרופיות, המרכז הרפואי שיבא, תל השומר