פנדמיות של שפעת פקדו את העולם החל מהמאה ה-19, בתכיפות של כל 35 שנה לערך. המפורסמות שביניהן היו "השפעת הספרדית" (1918), שבמהלכה נפטרו כ-30 מיליון בני אדם מהנגיף A/H1N1, "השפעת האסיאתית" (1957, נגיף A/H2N2) ו"שפעת הונג קונג" (1968, נגיף A/H3N2) - כל אחת מהן עם כמיליון וחצי מקרי מוות. הירידה באחוזי התמותה במגיפות האחרונות נובעת, קרוב לוודאי, משיפור בטיפול הרפואי (תרופתי ותומך) אך ייתכן שגם עקב דרגת אלימות מופחתת של הנגיף1.
ממגיפות קודמות למדנו שייתכנו מספר גלים של המחלה (באותה עונה או בשנים עוקבות), עם התעצמות אלימות הנגיף מגל לגל2. הפנדמיה הנוכחית מסתמנת עד כה כמגיפה קלה יחסית, קלה יותר מזו שנערכנו אליה וקלה יותר מהמגיפות הקודמות. עם זאת, על אף שיעורי התמותה הנמוכים (עד עתה), הסיכון הוא רב, שכן מחלה זו עלולה לפגוע בשליש מהאוכלוסיה ובעיקר באנשים צעירים ובריאים2.
ארגוני בריאות בעולם וגם בישראל נערכו מבעוד מועד לאפשרות של פנדמיה. מעצם טבעה של פנדמיה, עקומת הלימוד נעשתה תוך כדי התפתחות האירועים והיה צורך ללמוד על חומרת המחלה, יכולת ההדבקה, אלימות הנגיף וקבוצות הסיכון. זאת הסיבה מדוע ההנחיות שהופצו לקהילה הרפואית השתנו לעתים קרובות.
במאמר זה אסכם את הידע והנתונים שהצטברו בחצי שנה של פנדמיית שפעת 2009 A/H1N1.
רצף האירועים
ב-24 בפברואר 2009 אותר החולה הראשון, "patient zero", תינוקת בת שישה חודשים מצפון מקסיקו. מאוחר יותר בחודש מרץ נמסר דיווח על מספר מקרי מחלה בעיר הבירה מקסיקו סיטי. באפריל דווח על התפרצות בלה גלוריה
(La Gloria), מקסיקו3, עם אחוזי הדבקה של 60 אחוז. באותו החודש נמסר על "2,155 מקרי דלקת ריאות קשה" שכונו בשם המכובס "תחלואה נשימתית עודפת" ועל 100 מקרי מוות. באותו החודש התקבל הדיווח הראשון מחוץ למקסיקו, מקליפורניה, ארצות הברית, על ילד חולה בן עשר. בתגובה לכך, ב-26 באפריל הכריזו השלטונות האמריקאיים על מצב חירום לאומי.
באפריל נמסר על מקרים ראשונים בישראל, שהגיעו ממקסיקו ומארצות הברית. בחודש מאי נרשמה עליית מדרגה בהתפשטות המחלה שמקורה במעבר של אנשים במטוסים מצד אחד של הגלובוס לצידו השני. בחודש זה דווח כבר על מקרים נוספים של חולים בישראל. בחודש יוני הכריזו השלטונות על פנדמיה (דרגה 6) וההכרה שהנסיונות להכיל את המגיפה נכשלו. במקביל נמסר כי רוב המקרים הקליניים הם צעירים מגיל 25, עם תחלואה קשה באנשים בריאים. בישראל דווח על העברת הטיפול בחולים קלים לקהילה. חודש מאוחר יותר (יולי 2009), אי אפשר היה עוד לעצור את המגיפה והמחלה התפשטה לכל ארצות הברית.
קיימת הערכה שמעל מיליון אנשים נדבקו. 87 אחוז ממקרי התמותה הם חולים בגילאי חמש עד 59. שלטונות הבריאות העולמיים מחליטים להפסיק "לספור מקרים", היות שהמקרים המאובחנים הם רק קצה הקרחון. בישראל מחליטים על שינוי הנחיות לטיפול (רק לחולים קשים או עם מחלות רקע), מגדירים קבוצות סיכון ומפסיקים לקחת בדיקות בקהילה.
בחודשים ספטמבר-אוקטובר 2009, המספרים ממשיכים לצמוח. בעולם מאובחנים 431 אלף חולים ו-4,692 מקרי מוות. הנתונים המתקבלים בסוף חודש נובמבר 2009 מראים כי בעולם נספרו יותר מ-6,000 מקרי מוות כתוצאה מהמחלה. עד סוף חודש נובמבר אובחנו בישראל אלפי חולים ונרשמו כ-60 מקרי מוות.
אפידמיולוגיה
נמצא כי הנגיף זהה בכל העולם. רק 0.6 אחוזים מהזנים שבודדו גילו עמידות ל-Oseltamivir. תועדו התפרצויות בבתי ספר (בארץ ובעולם) ובמכללות (בעולם), אולם לא נמסר על התפרצויות בבתי אבות, ייתכן מפני שאנשים מבוגרים מוגנים בשל חשיפות קודמות לנגיפים דומים. בישראל נמסר על התפרצות במוסד לאנשים מוגבלים. מתברר כי הסיכון היחסי לתמותה גבוה במיוחד בין הגילאים 25 שנה עד 49 שנה. הסיכון לתמותה משפעת פנדמית בקרב אוכלוסיה מבוגרת (מעל גיל 65) הוא נמוך יחסית לסיכון (לתמותה) משפעת עונתית (אוכלוסיה שנחשפה לנגיף A/H1N1 בשנים 1918 ו-1957).
הגדרת מקרה בישראל: מחלת חום חריפה (מעל 38 מעלות), בנוכחות לפחות אחד מהסימפטומים הבאים: שיעול, כאב גרון, נזלת, קוצר נשימה, כאבי שרירים.
במדינות אחרות ההגדרה הייתה זהה עם מעט הבדלים: חום מעל 37.8, לפחות שני סימפטומים (במקום אחד בלבד).
במרבית המקרים מדובר במחלה קלה, אך ראוי לציין דיווחים של תסמינים קשים למשך מספר ימים.
תסמינים במקרים של מחלה עם אישור מעבדתי:
- שיעול: 98 אחוז.
- הרגשה של חום: 96 אחוז.
- עייפות: 89 אחוז.
- כאב ראש: 82 אחוז.
- כאב גרון: 82 אחוז.
- כאבי בטן: 50 אחוז.
- שלשול: 48 אחוז.
- קוצר נשימה: 48 אחוז.
- כאבי פרקים: 46 אחוז.
סיבוכים של שפעת 2009 A/H1N1:
- החמרה של מחלות רקע.
- סינוסיטיס, דלקת אוזן תיכונה.
- דלקת סימפונות, אסתמה (החמרה,"סטטוס אסטמטיקוס").
- החמרה של מחלה ריאתית כרונית.
- דלקת שריר הלב (מיוקרדיטיס), דלקת קרום הלב (פריקרדיטיס).
- דלקת שרירים (מיוסיטיס), הרס שרירים (רבדומיוליזיס).
- דלקת המוח, פרכוסים.
- הלם ספטי - .toxic shock syndrome
- דלקת ריאות חיידקית משנית5 (עם בידוד של פנוימוקוקוס, סטרפטוקוקוס מקבוצה A, סטפילוקוקוס אאוראוס, המופילוס אינפלואנזה).
סיבוכים קשים של שפעת 2009 A/H1N1 (ברוב המקרים מדובר באנשים צעירים עם השמנת יתר קיצונית עם BMI מעל 40):
- כשל נשימתי, ARDS, צורך בהנשמה מלאכותית.
- דלקת ריאות במספר אונות בו זמנית (multilobar pneumonia), לרוב ללא עדות לזיהום חיידקי.
- תסחיף ריאתי.
- הפרעות נוירולוגיות (במיוחד בילדים), פרכוסים, דלקת מוח, אטקסיה. כולם הבריאו ללא פגיעה.
גורמי סיכון למחלה קשה, אשפוז ותמותה:
- הריון - שיעור גבוה של סיבוכים כגון דלקת ריאות, ARDS וצורך בהנשמה מלאכותית.
- מחלות כרוניות ודיכוי חיסוני.
- עודף משקל בינוני (BMI מעל 30) או קשה (BMI מעל 40).
שיעורי תמותה:
- ארצות הברית - 0.4 אחוזים מהמקרים המאובחנים, 0.0008 אחוזים מכלל המקרים האפשריים (כולל מקרים קלים מאוד שלא פנו לבדיקה ולטיפול רפואי).
- אירופה - 0.3 אחוזים מהמקרים המאובחנים.
חיסון כנגד שפעת פנדמית 2009 A/H1N14:
- מתן החיסון בארץ החל בסוף חודש אוקטובר 2009.
- החיסון מכיל רק נגיף של שפעת פנדמית - Monovalent.
- ניתן בנוסף לחיסון של שפעת עונתית.
- מנה אחת מקנה חסינות טובה (אחרי עשרה ימים), למבוגרים ולילדים מעל גיל עשר שנים.
- שתי מנות במינון מלא (בהפרש של שלושה-ארבעה שבועות) לילדים מגיל שלוש שנים עד גיל עשר שנים.
- שתי מנות בחצי מינון (בהפרש של שלושה- ארבעה שבועות) לילדים מגיל שישה חודשים עד 35 חודש.
- ניתן לחסן בו זמנית כנגד שפעת עונתית ושפעת פנדמית.
לסיכום, זה מספר חודשים הקהילה רפואית העולמית נאלצת להתמודד עם מגיפה בקנה מידה עולמי - פנדמיה של שפעת. ההיערכות המוקדמת אפשרה לארגוני הבריאות תגובה מיידית, אך הצעדים שננקטו התגלו כמוגזמים לאור חומרת המחלה, ונדרשו התאמות ושינויים תוך כדי למידת המחלה.
יש לזכור כי גל שני של שפעת פנדמית מאיים עלינו בחורף הקרוב. היות שנגיף השפעת הוא מחולל בלתי צפוי, על כולנו לגלות בקיאות בנהלים וערנות באבחון של חולים עם גורמי סיכון לתחלואה קשה. חוסר ההצלחה בהכלת המגיפה מחייב אותנו לפעול במרץ: עלינו לעודד חולים ועובדי בריאות להתחסן ולאמץ הרגלי היגיינה נשימתית נכונים, כדי לצמצם את הצורך באשפוזים ולמנוע תמותה.
ד"ר ביביאנה חזן, היחידה למחלות זיהומיות, מרכז רפואי העמק, עפולה. שירותי בריאות כללית, מחוז צפון. המחלקה לרפואת המשפחה, אוניברסיטת בן גוריון - שלוחה צפונית, עפולה