|
זיהום בנגיף האנטרו שכיח בילודים ומהווה סיבה שכיחה לאשפוז תינוקות מתחת לגיל 3 חודשים לבירור חום. המזהם השכיח בקבוצת גיל זו הוא קוקסאקי B ואקו וירוס. מרבית הזיהומים הם ללא תסמינים, ובמקרים בהם קיימת הסתמנות - ההופעה נעה בין מחלת חום לא ספציפית לבין מחלה רב מערכתית קשה. הממצאים מגוונים ויכולים לערב את כל מערכות הגוף. במיעוט המקרים נצפית מחלה קשה כולל אלח-דם (sepsis), דלקת המוח וקרומיו (meningoencephalitis), דלקת הלב (myocarditis), דלקת כבד ופנאומוניטיס. תמותה קיימת בשיעור נמוך במקרים אלה1.
במאמר זה מדווח על מקרה נדיר, בו זיהום בילוד בנגיף האנטרו גרם לדימום ריאתי ולמותו של התינוק. הנגיף, מזן קוקסאקי B2, בודד ברקמות רבות בנתיחה שלאחר המוות, בעוד PCR שנלקח בעודו בחיים לנגיף מהצואה ומנוזל השדרה, היו שליליים.
תיאור המקרה
ילוד בן 5 ימים הובא למיון בשל חום. ברקע: הריון תאומים תקין, לידה ספונטנית בשבוע 36 במשקל 2,852 גרם, ציון אפגר תקין 9, 10. סביב הלידה דווח על חום אימהי ולכן נלקחה ליילוד תרבית דם והוא טופל אנטיביוטית עד קבלת תרבית דם עקרה. ביממה החמישית לחייו היתה עליית חום, ולכן הגיע למיון. בבדיקתו הגופנית במיון היה במצב כללי טוב, ללא חום, ללא ממצאים בבדיקתו ורפלקסי ילוד היו תקינים. מפאת גילו עבר בירור אלח-דם מלא. בספירת דם 11,000 תאים לבנים, המוגלובין 15.4 גר'/ד"ל, 116,000 טסיות. בדיקת שתן תקינה. בניקור מותני - 694 תאים לבנים (נויטרופילים 97 אחוז), 21 תאים אדומים, חלבון 84 מ"ג/ד"ל, סוכר 33 מ"ג/ד"ל (בדם - 64), ללא חיידקים במשטח ישיר. התינוק אושפז באבחנה של דלקת קרום המוח אספטית, תחת טיפול אנטיביוטי באמפיצילין וצפוטקסים, ובהמשך הוסף לטיפול גם אציקלוויר במחשבה על זיהום הרפטי.
מספר שעות לאחר הגעתו התקבל למיון אחיו התאום, גם הוא בשל חום. גם הוא עבר בירור אלח-דם מלא שהדגים ספירת דם ושתן תקינים, בניקור מותני נמצאו סימנים לדלקת קרום המוח אספטית: 1,500 תאים לבנים ו-90 אחוז נויטרופילים, חלבון 101 מ"ג/ד"ל, סוכר 35 מ"ג/ד"ל. התאום אושפז תחת אותו טיפול תרופתי.
במהלך היממה הראשונה לאשפוזם נצפתה אצל התאום הראשון ירידה ברמת הטסיות עד 35,000. בבדיקת תפקודי הקרישה - INR של 1.19, פיברינוגן 166, d-dimer מוגבר 1936, והועלה חשד ל-DIC. ביממה השנייה לאשפוז - תפקודי הקרישה התייצבו והטסיות עלו ל-62,000.
ביממה השלישית נצפתה התדרדרות פתאומית במצבו של התאום הראשון: נצפה חיוור, עור שיש מפושט, זילוח ירוד, לחצי דם לא מדידים, הדופק נע בין ברדיקרדיה קיצונית 20 פעימות לדקה ועד 150. סטורציות לא נמדדו. בהאזנה לריאות נשמעו לראשונה קרפיטציות (crepitations) מפושטות והתינוק הועבר בדחיפות ליחידה לטיפול נמרץ. בזמן צנרור הקנה נצפה דמם ריאתי ניכר. במעבדה - ירידת המוגלובין מ-13 גר'/ד"ל ל-5.6 גר'/ד"ל תוך שעתיים, טרומבוציטופניה 35,000.
לא נצפה דמם ממקורות נוספים. התינוק טופל במוצרי דם רבים, נוזלים ומייצבי לחץ דם, והדימום פסק כעבור מספר שעות. בפרק זמן זה תפקודי הקרישה נותרו יציבים. בשל חמצת מטבולית ונשימתית, טופל בביקרבונט וקלציום גלוקונט והתייצב. התינוק נזקק לעיסויי לב ולמנות אדרנלין בנוסף לעירוי מתמשך של אדרנלין בשל אירועי ברדיקרדיה. בהמשך פיתח הפרעת קצב חדרית מהירה (Ventricular tachycardia) וטופל באמיודרון. באקו לב נצפתה הפרעה בתפקוד חדר שמאל.
לאחר מספר שעות בהן היה יציב, התרחשה התדרדרות נוספת במצבו: דימום ריאתי מאסיבי עם ירידה בלחצי דם וברדיקרדיה. למרות החייאה מלאה, התינוק נפטר לאחר דום לב, בתמונה המתאימה להלם תת-נפחי הנגרם מדמם ריאתי משמעותי.
תרביות דם, שתן ונוזל עמוד שדרה נתקבלו עקרות. בבדיקת PCR לאנטרווירוס ולהרפס מנוזל שידרה ומהצואה נתקבלה תשובה שלילית. בנתיחה שלאחר המוות נצפה דימום ריאתי. לא נצפו דימומים במקומות נוספים - תמונה שאינה מתאימה ל-DIC. בנוסף נצפו דלקת המוח וקרומיו ודלקת הלב. ברקמות שונות (כבד, תוכן מעי דק, מוח וריאות) - נמצא PCR חיובי לאנטרווירוס והתרביות היו חיוביות לקוקסאקי B2. האבחנה הסופית הייתה זיהום קטלני בקוקסאקי B2 עם דימום ריאתי מאסיבי ודלקת קרום המח. בדיקות נלקחו גם לאחיו התאום שמצבו היה יציב לאורך כל האשפוז. בצואה ובנוזל עמוד שדרה בודד אותו הנגיף - קוקסאקי B2. האח שוחרר לביתו לאחר מספר ימים של השגחה ביחידה לטיפול נמרץ.
דיון
נגיף האנטרו משתייך לקבוצה גדולה של נגיפים, הגורמת למגוון רחב של מחלות והסתמנויות. באופן מסורתי נגיפי האנטרו, המשתייכים למשפחת ה-picornaviridae (וירוס RNA קטן), סווגו לקבוצת נגיפי הפוליו, נגיפי הקוקסאקי (A ו-B), ונגיפי האקו. קיימים מעל 70 זנים של נגיפי אנטרו, אך רק כ-10 זנים אחראים למרבית המחלות.
זיהומים בנגיף זה שכיחים בקרב נשים הרות, רובם א-תסמיניים. באופן דומה הזיהומים שכיחים בילודים. לפי אחד המחקרים, 13 אחוז מהילודים עד גיל חודש נדבקו בעונת הסתיו-חורף, כאשר 21 אחוז מהמקרים היו תסמיניים. המזהם השכיח בקבוצת גיל זו הוא קוקסאקי B ואקווירוס. ההדבקה של הילודים יכולה להתבצע אנכית לפני, בזמן או לאחר הלידה, או אופקית מקרובי משפחה ובמעבר במחלקות הילודים1.
בפרשה זו מספר נקודות לציון:
התינוק הסתמן עם דימום ריאתי מאסיבי שהביא למותו. הסתמנות זו אינה שכיחה, אך תוארה בעבר. בספרות קיים תיאור בודד של תינוקת, בת 8 ימים, כאשר ברקע מהלך ההריון והלידה היו תקינים, שהתקבלה בשל טכיפנאה ונשמת שהחלו באופן פתאומי ובהמשך עליית חום. התינוקת נפטרה לאחר שתי הקאות דמיות גדולות. בנתיחה שלאחר המוות נצפה דימום ריאתי מאסיבי, וכן דלקת לב, דלקת מוח וקרומיו. ברקמת הכבד בודד נגיף קוקסאקי B2, בדומה לזן שבודד במקרה שתואר כאן2.
כאמור, ההסתמנות של דימום ריאתי אינה שכיחה אך לפי אחד המחקרים, במקרים בהם זיהום בפעוטות בנגיף קוקסאקי B גרם לתמותה, דימום ריאתי הופיע בשכיחות גבוהה (מעל 70 אחוז)3. דלקת לבבית היא הסתמנות שכיחה נוספת שהופיעה בכל מקרי התמותה הללו.
האבחנה של זיהום בקוקסאקי לא נעשתה מיד. חשד גבוה לזיהום נגיפי היה קיים כבר בשלבים ראשונים של האשפוז, וזאת לאור מספר נתונים: חום אימהי סביב הלידה, עדות לדלקת קרומי מוח נגיפית בניקור המותני והעובדה שהאח התאום התקבל אף הוא עם מחלת חום. כאמור, בבירור הראשוני נתקבלה תשובת PCR שלילית לנגיף האנטרו משני מקורות - צואה ונוזל עמוד שדרה. בדיקות חוזרות נשלחו הן מאחיו התאום והן מרקמות שונות בנתיחה שלאחר המוות, ובכל הבדיקות הללו בודד נגיף מסוג קוקסאקי B2.
האבחנה המסורתית של הנגיף נעשית על ידי בידוד של הנגיף מרקמת תאים. הבידוד בשכיחות הגבוהה ביותר הוא מהחלחולת או מהצואה, ובשכיחות יורדת מנוזל חוט השדרה, מחללי האף או הלוע ומהסרום והשתן. לא כל הזנים צומחים בקלות והבידוד יכול לארוך זמן רב. כמו כן, קיימים דיווחים על false positive בביצוע בדיקה זו4. השיטה היעילה יותר היא בדיקת PCR המגיעה עד 100 אחוז סגוליות וניתן לקבל תשובה תוך מספר שעות. מנגד, הרגישות של הבדיקה נמוכה יותר מהסגוליות שלה, ותשובה שלילית מאתר אחד אינה שוללת זיהום בנגיף. לפיכך במקרים בהם קיים חשד גבוה, כדאי לשלוח מספר דגימות1,5.
ד"ר שני כהן סדן, מחלקת ילדים א', ד"ר גליה גריסרו-סואן, מנהלת השרות למחלות זיהומיות ילדים, ד"ר אלכסנדר שבסקי, המכון לפתולוגיה, המרכז הרפואי ע"ש סוראסקי, ת"א |