מרבית החרקים המסוגלים לגרום בעקיצתם לתגובות אנאפילקטיות משתייכים לקבוצת הדבורניים-Hymenoptera. התגובה האנאפילקטית נגרמת ע"י חלבונים אלרגנים המצויים בארסי חרקים אלה, כשהתגובה מתווכת ע"י נוגדני IgE ספציפיים לארסי החרקים. בישראל נמנות על קבוצה זו שתי משפחות עיקריות של חרקים: הדבורים והצרעות. על משפחת הדבורים נמנות דבורת הדבש המוכרת שצבעה חום - צהבהב ומזכיר דבש וכן דבורת הבומבוס, המשמשת בעיקר חקלאים לצורך האבקה יזומה ומזורזת של גידולים שונים. על משפחת הצרעות נמנות הצרעה הגרמנית בעלת צבע צהוב אופייני (Yellow Jacket), צרעה מזרחית המכונה גם דבור (בשורוק) וכן צרעות הפלך (Paper Wasps).
הדבורים ניזונות בעיקר מאיסוף צוף מהפרחים, בעוד שצרעות אוהבות להתכבד בשיירי מזון מבני האדם ונוטות להיות תוקפניות יותר. בנוסף למראה האופייני של כל חרק, יש אפשרות להבדיל ביניהם גם על פי המתרחש לאחר עקיצה: בדבורים נותר לרוב עוקץ באורך 3-2 מ"מ המחובר לעור הקורבן והדבורה נופלת במקום או עפה למרחק קצר ביותר, בעוד שלאחר עקיצת הצרעות לא נותר עוקץ בעור והחרק נמלט במהירות רבה ונעלם. הבדל זה מקורו במבנה העוקץ שהוא בעל שיני משור בדבורה, שבשל כוונן אינן מאפשרות משיכת העוקץ חזרה לאחר העקיצה והוא נותר תקוע בעור כשהוא מחובר לחלק מאבריה הפנימיים של הדבורה. בצרעות, לעומת זאת, העוקץ דומה למחט מזרק ולכן ניתן לשליפה מהירה מן העור לאחר העקיצה. מסיבה זו, עקיצת דבורה היא תמיד בודדת בעוד שצרעה יכולה לעקוץ מספר פעמים ברצף.
קיימים בספרות גם דווחים נדירים על תגובה אנאפילקטית לעקיצות יתושים ולאחרונה התפרסם דווח על תגובות אנאפילקטיות לעקיצת כיני יונים עם זיהוי נוגדני IgE ספציפיים כנגד הרוק של היתושים במקרה הראשון וחלבוני הגוף של הכינים, במקרה השני. כאמור, מקרים אלה נדירים מאד ולמעשה אין בנמצא תכשיר המאפשר תבחיני עור או בדיקה אחרת שתזהה נוגדנים אלה ותאשר את האבחנה במקרה של חשד קליני.
חרקים אחרים יכולים לגרום לתגובות מקומיות גדולות (עקיצות יתושים בילדים), תגובות נקרוטיות ואף תגובות טוקסיות שונות (עכבישים) אך תגובות אלה אינן מתווכות ע"י נוגדני IgE, מתפתחות יחסית לאט והופעתן אינה מהווה כל עדות לגבי הסיכוי להתפתחות עתידית של תגובות אלרגיות לעקיצת דבורים או צרעות, המשתייכות למשפחה אנטמולוגית שונה ויחודית. התגובות החריגות הרגילות של נפיחות, אודם, גרד או שלפוחיות שנמשכות מספר ימים בעקבות עקיצות יתושים - אין בהן כדי להצדיק ברור אלרגי בילדים אלה. כאמור לעיל, סיכוייהם לפתח תגובות סיסטמיות לעקיצת דבורה או צרעה אינו שונה מזה של שאר האוכלוסיה הבריאה והטיפול בהם יכלול קרור מקומי, משחה סטרואידלית ואנטי-היסטמיניקה למניעת גרד. במקרים יוצאי דופן, יהיה מקום לתוספת פומית של סטרואידים או טיפול אנטיביוטי סיסטמי, כאשר יש בכל זאת חשד להתפשטות זיהום משני (תופעה נדירה).
קבוצת ה-Hymenoptera מתוארת בצורה סכמטית בטבלה מס' 1. מבחינת השכיחות לתגובות אנאפילקטיות בארץ ניצבת במקום הראשון דבורת הדבש, בשני Yellow jackets ובשלישי צרעות הפלך. לא לכל החרקים הנמנים על קבוצה זו, יש יצוג בארצנו. דוגמה לכך הן הצרעות מסוג Hornets ונמלי האש (Fire ants). נמלים אלו מהוות בעיה אלרגית משמעותית בארה"ב בשל התפשטותן מכוון דרום לצפון, כששיעור התגובות האלרגיות לעקיצתן הולך וגדל. בשנתיים האחרונות הופיעו דווחים על המצאות נמלים אלה באזור עמק הירדן, אך עד כה לא דווח על תגובות אנאפילקטיות לעקיצתן.
טבלה 1. מבנה סכמטי של משפחת ה-Hymenpotera
מאחר שהמקור האבולוציוני של החרקים מקבוצת ה-Hymenoptera הוא אחד, אין לתמוה על כך שמרכיבי הארס שלהם דומים ולכן גם שכיחה התגובה הצולבת (cross reactivity) בין ארסי חרקים אלה. ככל שהקרבה הגנטית גדולה יותר, למשל בין בני אותה משפחה, שכיחה יותר התגובתיות הצולבת. כך, למשל, התגובה הצולבת שכיחה יותר בין דבורת הבומבוס ודבורת הדבש או בין הסוגים השונים של הצרעות (Vespidae). יחד עם זאת, תגובתיות זו קיימת גם בין המשפחות השונות (דבורים וצרעות) ואדם שנעקץ אך ורק ע"י צרעה יכול לפתח נוגדני IgE יחודיים כנגד הדבורה ובהמשך לסבול מתגובה סיסטמית לאחר עקיצת דבורה. המרכיבים החלבוניים בארס חרקים אלה הם רבים ושונים מבחינה פונקציונלית. כך, למשל, לאפאמין תפקיד נוירו-טוקסי ואילו להיאלורונידז תפקיד בפירוק רקמת חיבור. החלבון, שהוא הגורם האלרגני במרבית בני האדם, הוא פוספוליפאז A שמבחינת משקל יחסי מהווה רק כ- 10% ממשקל הארס.
לא לכל סוגי החרקים יש מיצוי ארס מסחרי. כך, למשל, הצרעה המזרחית היא חרק שאינו קיים באירופה ובארה"ב ומסיבה זו אין לחברות התרופות ענין מסחרי לייצר ארס זה. בהיעדר ארס ייחודי של צרעה מזרחית, נעשה שימוש קליני בתכונה זו של התגובתיות הצולבת בכך שמשתמשים בארסים הזמינים, שקרובים מבחינה אנטיגנית לארס הצרעה המזרחית, הן לאבחון והן לטיפול, על אף שלא מדובר בארס היחודי של החרק שגרם לתגובה האלרגית.
תגובות קליניות
מבחינה קלינית, נהוג לחלק את התגובות לעקיצות החרקים לשלושה סוגים. בתגובה השכיחה והפשוטה, מספר דקות אחרי העקיצה, תתפתח נפיחות אדומה וכואבת סביב למקום העקיצה בהיקף של מספר ס"מ, שתגיע לשיא גודלה מספר שעות אח"כ ובהמשך תיעלם בהדרגה תוך יום- יומיים. בסוג השני, המכונה תגובה מקומית גדולה (Large local reaction), מופיעה נפיחות אדומה שהולכת וגדלה, מגיעה לקוטר של 15 ס"מ לפחות ונותרת במצב זה מספר ימים ובהמשך דועכת בהדרגה. פעמים רבות מתעורר בתגובה מעין זאת החשד שמדובר בזיהום משני. הסוג השלישי של התגובות הוא זה של תגובה סיסטמית מיידית המופיעה תוך דקות עד שעה לאחר העקיצה ויכולה לערב מערכות שונות. בתגובה זו, ניתן למצוא את כל המגוון של סימפטומים אנאפילקטיים: פריחה מפושטת, גרד, נפיחויות בעור, צרידות, נזלת, דמעת, קשיי נשימה, קשיי בליעה, שיעול, כאבי בטן, חולשה, סחרחורת ואיבוד הכרה. במצב קיצוני התגובה עלולה להסתיים במוות. נהוג להבדיל בתגובה הסיסטמית בין תגובה המערבת את העור בלבד ונחשבת לקלה יותר, לבין התגובה הקשה יותר שבה, בנוסף למעורבות העורית או אפילו בלעדיה, יש גם מעורבות של מערכת אחת או יותר מהמערכות האחרות.
ההתייחסות הקלינית
הסיכוי לפתח תגובה סיסטמית בעקיצה חוזרת אצל אדם שסבל מהתגובה השכיחה הקלה לעקיצה הוא פחות מ-0.5%. לפיכך, אין מקום לבירור אלרגי במקרים אלה, אף לא במטרה לזהות מראש אפשרות עתידית לתגובה סיסטמית. זאת, בשל השיעור הגבוה של תבחיני עור, שהם הכלי האבחנתי למצבים אלה, שעלולים לתת תגובה מסוג False positive. כך, למשל, שיעור תבחיני העור החיוביים באוכלוסיה הכללית הוא 20%-10%, בעוד שהסיכוי לפתח תגובה סיסטמית הוא, כאמור, פחות בהרבה. גם במקרים בהם מדובר בתגובה מקומית גדולה שעלולה להיות מרשימה וממושכת, אין מקום לבצוע תבחיני עור וגם זאת מהסיבה שסיכוייו של אדם עם תגובה מסוג זה לפתח תגובה מסכנת חיים הם פחות מ-5%. רק במקרים בהם מדובר בתגובה סיסטמית מיידית, יש מקום לבירור אלרגי וטיפול משום שכ-60% יפתחו גם בעקיצה הבאה תגובה סיסטמית העלולה לסכן חיים. לזמן החולף יש מרכיב "מרפא" בחלק מהמקרים, כך שככל שחלף יותר זמן מאז התגובה הסיסטמית, גדלים הסיכויים להיעלמות ספונטנית של הרגישות. יחד עם זאת, אין להניח בצורה גורפת שתגובה סיסטמית בעבר הרחוק, גם אם ארעה בילדות, לא תחזור בעקיצה חוזרת ויש לשקול כל מקרה לגופו. על כל פנים, בירור אלרגי אבחנתי יעשה רק במקרים שבהם יש דווח על תגובה סיסטמית מיידית.
האבחנה תיעשה באמצעות תבחיני עור בהם נעשה שימוש בארסים השונים שהוזכרו לעיל ו/או בדיקת דם יחודית (RAST). מטרת שתי הבדיקות היא לזהות נוכחות IgE ספציפיים כנגד הארס הנבדק כשנוגדן זה הוא למעשה המתווך בתגובה האלרגית. במקרים יוצאי דופן, בהם קשה להגיע להחלטה טיפולית על סמך תבחיני העור או בדיקות הדם, ניתן לבצע במסגרת בי"ח עקיצת תגר עם החרק שהרגישות אליו עומדת בסימן שאלה. סיכום להתייחסות הקלינית ולגישה הטיפולית ניתן למצוא בטבלה מס' 2.
הגישה הטיפולית
רק כאשר מדובר בתגובה סיסטמית יש מקום לבירור אלרגי ולטיפול. בשאר סוגי התגובות, מן הראוי להסביר שאין בתגובות אלה כדי להעמיד את האדם בסיכון משמעותי לתגובה סיסטמית בעתיד ולכן אין צורך בתבחיני עור או בטיפול כלשהו. כל אדם שפיתח תגובה סיסטמית חייב לצאת מפגישתו הראשונה עם הרופא בה דווח על המקרה, כולל מחדר המיון, כשהוא מצויד במרשם למזרק אדרנלין אוטומטי (EpiPen) במינון של 0.3mg למבוגרים ו-0.15mg לצעירים מתחת ל-20 ק"ג. מלבד מתן המרשם, חשוב להדריך את האדם בשימוש הנכון במזרק ורצוי להשתמש במזרק הדמייה לצורך זה. בנוסף , יש להפנות כל אדם שפיתח תגובה סיסטמית להמשך בירור אצל אלרגולוג.
כאשר תבחיני העור או בדיקת ה-RAST חיוביים ומאשרים קיום IgE ספציפי לארס חרק כלשהו, יש מקום לשקול מתן אימונותראפיה (דסנסיטיזציה) עם הארס הספציפי. אין מקום לטיפול כזה כאשר תבחיני העור או בדיקת הדם שליליים. במקרים אלה, יש לחזור ולוודא שאכן מדובר בתגובה אלרגית לעקיצה ולא תגובה בעלת סימפטומים שמזכירים אלרגיה כמו היפוגליקמיה, הפרעות קצב לבביות, חרדה וכו'. אימונותראפיה תנתן למטופלים בכל הגילאים אם התגובה הסיסטמית היתה מהסוג הקשה יותר, כלומר כאשר היתה מעורבות של מערכות אחרות מלבד העור. כאשר מדובר בתגובה סיסטמית קלה יחסית, בה היתה רק מעורבות עורית, תנתן האימונותראפיה רק לאנשים המבוגרים מגיל 16 שנה. הסיבה לכך נעוצה בעבודות שהוכיחו שתגובות סיסטמיות עוריות בלבד בצעירים נוטות עם הזמן לדעוך בחומרתן או להשאר על אותה רמת חומרה, מבלי שתהפוכנה בעקיצות חוזרות לתגובות מסכנות חיים. במקרים בהם האבחנה אינה חד-משמעית או במצבים בהם חלף זמן רב מאז התגובה הסיסטמית, יש לעיתים מקום לבצוע עקיצת תגר עם החרק החשוד כדי להעריך אם אכן קיימת רגישות קלינית.
הטיפול החיסוני - אימונותראפיה
האימונותראפיה היא טיפול הבחירה במקרים של תגובה סיסטמית לעקיצות. יעילותה במניעת תגובה סיסטמית חוזרת נעה בעבודות שונות בין 90%-99%. בטיפול הקלאסי מזריקים תת-עורית, אחת לשבוע , מינון הולך ועולה של של הארס או הארסים אליהם האדם אלרגי עד שמגיעים, בסופו של דבר, למנת האחזקה השווה בקרוב לכמות הארס הנמצאת בשתי עקיצות בו-זמנית. עם ההגעה למנת האחזקה נחשב האדם כמוגן מפני תגובה סיסטמית בעקיצה חוזרת והזמן הממוצע הנדרש לשם כך הוא 4-3 חודשים. ניתן גם לנקוט בשיטת חיסונים אינטנסיבית ומזורזת הנקראת Rush Immunotherapy. בשיטה זו, ניתנים החיסונים ברציפות בהפרשי זמן של 15 דקות וכך, במסגרת אשפוז יום, ניתן להגיע תוך 3 ימים למנת האחזקה. בצורה זו מגיעים להגנה מלאה מפני עקיצות נוספות תוך ימים בודדים בלבד וחוסכים את הביקורים המרובים במרפאה המלווים את שיטת האימונותראפיה הקלאסית. לאחר ההגעה למנת האחזקה מגדילים בהדרגה את המרווחים בין חיסון לחיסון ובמרבית המרפאות האלרגיות מגיעים למרווחים קבועים של 4-6 שבועות. על סמך עבודה רחבת היקף שנעשתה בבי"ח "מאיר" וכללה 160 מטופלים שקבלו את מנת האחזקה אחת ל-3 חודשים, ניתן לקבוע שמתן הטיפול במרווחים אלה הוא בטוח ויעיל. ישנם מטופלים שיקבלו חיסונים במספר ארסים בו זמנית- בהתאם לתמונה הקלינית ולתגובה בתבחיני העור או בבדיקת ה-RAST.
בעבר, מקובל היה להמשיך במתן האימונותראפיה על מנת האחזקה למשך כל החיים. בשנים האחרונות, בהתחשב במחקרים פרוספקטיביים שבדקו נושא זה לאורך זמן, הסתבר שברוב המקרים די ב-5-3 שנים על מנת האחזקה, להוציא המקרים שבעקבות העקיצה פתחו תגובה אנאפילקטית קשה ומסכנת חיים או שבמהלך הטיפול סבלו מתגובות סיסטמיות לזריקות החיסון. במקרים אלה יוארכו החיסונים גם מעבר ל-5 שנים ולעיתים אף ימשכו ללא הגבלת זמן.
השימוש באדרנלין מיד לאחר העקיצה במקרה של התפתחות תגובה סיסטמית חוזרת, יש בו כדי להביא להקלה בסימפטומים אך אין הוא יכול להוות תחליף לטיפול הדפניטיבי שהוא האימונותראפיה. כך, למשל, דווח על מספר מקרי מוות אצל אנשים שידעו על רגישות לעקיצה קודמת וסרבו להמלצה לטיפול החיסוני תוך הסתמכות על יכולתו של מזרק ה-EpiPen להושיעם בעת הצורך - הסתמכות, שבדיעבד, לא עמדה במבחן המציאות.
התנהגות לאחר עקיצה
הגישה הבטוחה היא כמובן המנעות מעקיצה. לבוש ארוך כולל נעליים, צבעי בגדים שאינם פסטל והמנעות משימוש בבשמים שריחם מושך חרקים - כל אלה יקטינו הסיכוי להיעקץ. החרקים נוטים להיות תוקפניים יותר בהיותם מאוימים ולכן, אם נקלעים בכל זאת לסביבה שורצת חרקים, תנועות איטיות ונינוחות עשויות לחסוך עקיצה מיותרת.
הסיכוי לאדם שבעבר סבל מתגובה סיסטמית לעקיצה ונעקץ בשנית לפתח תגובה דומה חוזרת הוא כ-60%, אם לא קבל אימונותראפיה כנדרש. אם האדם מקבל אימונותראפיה ונמצא כבר על מנת האחזקה, סיכוי זה יורד לכדי 1%-10%. לפיכך, ברובם של המקרים, עקיצה חוזרת לא תגרום לתופעות כלשהן ולכן לא יהיה כל צורך בטיפול. גם במקרים בהם מופיעה תגובה קלה המתבטאת, למשל, בפריחה עורית בלבד, עדיף להמתין להתפתחות נוספת. רק אם מופיע קוצר נשימה מתגבר או חולשה או סחרחורת של ממש, יש להשתמש במזרק ה-EpiPen ואז להתפנות לחדר מיון. חשוב להשאר בתנוחת שכיבה לאחר תגובה סיסטמית משום שמעבר חד למצב אופקי עלול לגרום לירידת לחץ דם או הפרעות קצב לבביות.
לסיכום: הרגישות לעקיצות דבורים וצרעות עלולה לגרום לתופעות קשות עד כדי סכנת חיים. בטיפול נכון, הסיכוי לריפוי מוחלט הוא מצוין. אין בנמצא תחליף סביר לטיפול החיסוני הספציפי ולכן הפניית חולים אלה לבירור אלרגי היא חיונית.
ד"ר ארנון גולדברג, היחידה לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, בי"ח "מאיר", כפר-סבא
Moffit JE, Golden DBK, Reisman RE, Lee R, Nicklas R. Stinging insect hypersensitivity:
A practice parameter update. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2004;114:269-86