חסר חיסוני ראשוני מולד

ילדים עם זיהומים חוזרים הם לחם חוקו היומיומי של רופא הילדים בקהילה ובבית החולים.

האם כל ילד שסובל מזיהומים חוזרים, סובל מבעיה ראשונית או משנית במערכת החיסון?

האם יש צורך לבצע בירור לילדים אלה? איזה בירור נעשה?

על שאלה זו ושאלות אחרות ננסה לענות בסקירה זאת. הרופא הראשוני חייב להיות בעל מודעות גבוהה כדי לזהות את המקרים הנדירים של חסר ראשוני מוקדם ככל האפשר. אבחנה מוקדמת היא במקרים רבים קריטית, כדי לתת את הטיפול המתאים לפני שנוצר נזק בלתי הפיך. הקלות שבה אנו רושמים טיפולים אנטיביוטיים פוטנטיים חוזרים עלולה למסך את התמונה הקלאסית ולגרום לאיחור באבחנה.

מחלות חסר חיסוני ראשוני

מחלות חסר חיסוני ראשוני הן קבוצה הטרוגנית של מחלות הנגרמות כתוצאה מפגיעות שונות במערכת החיסון וגורמות בראש ובראשונה לנטייה מוגברת לזיהומים. השכיחות הכוללת של מחלות חסר חיסוני ראשוני מוערכת בכ-1:10,000 לידות והפגם הגנטי ידוע ביותר מ-120 מחלות שונות של חסר חיסוני. עובדה זו, תורמת רבות בייעוץ גנטי ואבחון פרה-נטלי במשפחות עם חסר ידוע. מספר זה לא כולל, כמובן, את המקרים של חסר מבודד של IgA שנמצא בשכיחות גבוהה של עד 1:500 באוכלוסיות מסוימות. המשמעות של נתון זה לא ברורה לחלוטין, מכיוון שרוב מקרי חסר IgA הם א-סימפטומטיים.

כל ילד שסובל מ"יותר מדי זיהומים" מעלה חשד לקיום מחלה הפוגעת במערכת החיסון. בשל העובדה שקבוצת המחלות של חסר חיסוני ראשוני הן בסך הכל די נדירות, יש לבדוק קודם האם לא מדובר בחסר חיסוני שניוני.

דוגמאות לחסר חיסוני שניוני

הפרעות בזרימת הדם - מחלת לב מולדת, Sickle cell anemia, סוכרת.

הפרעות חסימתיות - אסתמה, נזלת אלרגית, סיסטיק פיברוזיס, חסימה בדרכי השתן.

הפרעה בשלמות הרקמות - אקזמה, כוויות, פגיעה ב-Cilia, שבר בגולגולת.

הפרעות מטבוליות - נפרוזיס, אורמיה, גלקטוזמיה.

גוף זר - שנטים, קטטר, גוף זר בדרכי הנשימה, מסתם מלאכותי.

מצב קטבולי - תת תזונה, חסר ויטמינים/מינרלים, Protein losing enteropathy.

מחלות ממאירות - ליקמיה, לימפומה.

טיפולים אימונוסופרסיבים - סטרואידים, כימותרפיה, הקרנות.

זיהום - זיהום עם וירוסים כמו EBV ,CMV יגרום לדיכוי זמני קל של מערכת. החיסון. לעומת זאת, זיהום עם HIV יגרום לפגיעה קשה ומתקדמת במערכת החיסון.

מצבים שונים - פגות, כריתת טחול.

במידה ושללנו את האפשרות שחסר חיסוני שניוני הוא הגורם לילד לסבול מנטיית יתר לזיהומים, יש לחשוב שמדובר בפגם ראשוני מולד של המערכת החיסונית. ישנם מספר מצבים שחייבים להדליק נורה אדומה אצל כל רופא ולגרום לו לברר באופן נמרץ האם אכן ישנו פגם ראשוני במערכת החיסונית.

"עשרת הדיברות" של חסר חיסוני ראשוני

- זיהום אחד או יותר של זיהום בקטריאלי סיסטמי (מנינגיטיס, ספסיס).

- שני זיהומים בקטריאליים משמעותיים לא חודרניים תוך שנה (צלוליטיס, דלקת אוזניים פורולנטית, דלקת ריאות, לימפאדניטיס).

- זיהום משמעותי המופיע באזור לא שכיח (אבצס בכבד או במוח).

- זיהום עם פתוגנים לא רגילים (אספרגילוס, פניאומוציסטיק קריני, נוקרדיה, סרציה וכו').

- זיהום עם פתוגנים קלאסיים כמו פניאומוקוק, סטפילוקוק, המופילוס אינפלואנזה אך בדרגת חומרה גבוהה או חוסר תגובה מספקת לטיפול אנטיביוטי מתאים.

- חסר שגשוג, בד"כ עם שלשול כרוני.

- פטרת כרונית מעבר לגיל שנה.

- פריחה מפושטת (דמוית אטופיק או סבוראיק דרמטיטיס) ללא תגובה לטיפולים שגרתיים.

- סיפור משפחתי של חסר חיסוני.

- מחלות או סינדרומים עם אסוציאציה חזקה לחסר חיסוני כמו (אטקסיה טלאנגיאקטזיה, בלום סינדרום, טריזומיה 21, וכו').

רמזים נוספים שיכולים לעזור כוללים: יותר מ-8 דלקות אוזניים לשנה, יותר משתי אפיזודות של סינוסיטיס חמורה בשנה, יותר מחודשיים של טיפול אנטיביוטי עם תגובה בלתי מספקת.

מקובל לחלק את המערכת החיסונית ל-4 זרועות שונות. חלוקה פשוטה זו עוזרת מאד בגישה ובאבחון המהיר והיעיל של חסר חיסוני ראשוני בילדים:

חסר הומורלי - נובע מפגיעה ביצור נוגדנים בשל חסר או תפקוד לא תקין של לימפוציטים מטיפוס B. כ-65 אחוז מכלל מקרי החסר החיסוני שייכים לקבוצה זו. התופעות מתחילות בד"כ אחרי גיל 5-6 חודשים (לאחר הירידה ברמות ה-IgG האמהי שעובר שליה). הפתוגנים האופיינים כוללים חיידקים פיוגניים כמו פניאומוקוקים המופילוס אינפלואנזה. חולים אלה, בדרך כלל לא סובלים מזיהומים ויראליים פרט לנטיית יתר לזיהום עם אנטרווירוסים. רב החולים בקבוצה זו יגדלו ויתפתחו באופן נורמלי, ללא הפרעה קשה בשגשוג.

חסר תאי או חסר משולב תאי והומורלי - פגיעה במספר או בתפקוד של תאי T. כ-20 אחוז מכלל המקרים (חסר רק בתאי T או פגיעה משולבת בתאי T+B) שייכים לקבוצה זו. חולים אלה יסבלו מזיהומים קשים מסכני חיים החל מגיל מספר חודשים. המחוללים יכולים להיות חיידקים גרם חיוביים ושליליים, מיקובקטריום, וירוסים, פטריות ופרזיטים. תינוקות אלה, יסבלו בד"כ משלשול כרוני וחוסר שגשוג חמור. חסר מסוג זה הוא מצב חירום פדיאטרי מכיוון שאיחור באבחנה ובטיפול (השתלת מח עצם הוא הטיפול המועדף בחסר תאי) קשור לתמותה גבוהה.

חסר נוטרופילים - חסר מספרי או תפקודי. 10 אחוז מכלל המקרים שייכים לקבוצה זו. החיידק ה"קלאסי" בקבוצה זאת הוא הסטפילוקוק. לעיתים, גם זיהום פטרייתי עם אספרגילוס, קריפטוקוקוס או נוקרדיה. הסימנים כוללים התפתחות אבצסים חוזרים, צלוליטיס, כיבים בעור, אפטות ודלקות חניכיים, אוסטיאומיאליטיס, ריפוי לא תקין של פצעים והיפרדות מאוחרת של חבל הטבור.

מערכת המשלים - הפרעה נדירה שגורמת לכ-5 אחוז מכלל המקרים. חסר במרכיבים הטרמינליים של מערכת המשלים (C9-C5) יגרום לשכיחות יתר של זיהום עם מנינגוקוקים. חסר במרכיבים פרוקסימליים קשור לעיתים גם למחלות אוטואימוניות כמו SLE, דלקת פרקים, וסקוליטיס.

בירור אימונולוגי ראשוני בחשד לחסר חיסוני

ספירת דם מלאה כולל דיפרנציאל, שקיעת דם - מספר אבסולוטי תקין של נוטרופילים חשוב כדי לשלול נוטרופניה מולדת או נרכשת, חסר במולוקולות הדבקה מתאפיין בלויקוציטוזיז משמעותית (בד"כ מעל 30,000/mL). מספר לימפוציטים תקין לגיל - לפחות 1,500 לימפוציטים/mm3 - שולל למעשה (פרט למקרים נדירים) חסר חיסוני של תאי T, מכיוון שמעל ל-70 אחוז מכלל הלימפוציטים בדם פריפרי הם לימפוציטים מטיפוס T. מספר תקין של טסיות שולל קיום Wiskott-Aldrich syndrome. חסר של גופיפי Howell-Jolly מצביע על חסר אנטומי או פונקציונלי של טחול. ש"ד גבוהה אופיינית לזיהום חיידקי או פטרייתי).

בדיקות סקירה לגילוי פגמים בתאי B

רמת אימונוגלובולינים בדם

רמת נוגדנים ספציפיים - כנגד חיסונים שהילד קיבל כמו טטנוס, דיפטריה, המופילוס אינלפלואנזה, הפטיטיס A+B, פניאומוקוקים (אם קיבל).

איזוהמאגלוטינינים - נוגדנים עצמוניים כנגד קבוצות דם. לבדיקה זאת מספר חסרונות: לא אמינה לפני גיל שנתיים, לחולים עם קבוצת דם AB אין נוגדנים כאלה, טיפול אנטיביוטי ממושך גורם לשינוי משמעותי ברמת הנוגדנים.

בדיקות סקירה לגילוי פגמים בתאי T

מספר כללי של לימפוציטים

טסט עורי לטטנוס או קנדידה. הטסט נעשה בשיטה דומה לבדיקת PPD, כלומר הזרקה תוך עורית. יש למדוד את האינדורציה אחרי 48-72 שעות. קיום אינדורציה מצביע על תפקוד תקין של תאי T. חשוב לציין, שיש צורך בחשיפה מוקדמת לאנטיגן הנבדק כדי לקבל תשובה חיובית.

בדיקות סקר לגילוי פגמים במערכת הנוטרופילים/פגוציטים

מספר וצורה תקינים של נוטרופילים

יצירה תקינה של רדיקליים חמצוניים

בדיקת סקירה לתפקוד מערכת המשלים

 CH50 - בדיקה פונקציונלית של מערכת המשלים הקלאסית, הבודקת את יכולת הציטוליזה של סרום החולה. במידה ויש חוסר באחד ממרכיבי המשלים לא תופיע המוליזה תקינה במבחנה.

במאמר הבא, נתרכז באופן טבעי בקבוצת המחלות הקשורות לתפקוד לא תקין של המערכת ההומורלית, אשר כפי שכבר צוין למעלה, מהווה את חלק הארי של קבוצת מחלות חסר חיסוני ראשוני.

ד"ר אילן דלאל, היחידה לזיהומים/אלרגיה/אימונולוגיה קלינית ילדים, מחלקת ילדים, מרכז רפואי ע"ש אדית וולפסון, חולון. מרצה בכיר, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת ת"א