כולנו נושמים טוב יותר כשאנו ערים. בעת שאנו ישנים ובפרט בשינה עמוקה, מתרחשים שינויים פיסיולוגיים, הכוללים ירידה בנפח ובקצב הנשימה, ירידה בדחף הנשימתי ועלייה בתנגודת דרכי האוויר. כל אלה הופכים את הנשימה לפחות יעילה. במהלך שנת REM, הנשימה הופכת לבלתי סדירה, מתח שרירי הנשימה יורד ויעילות הנשימה פוחתת עוד יותר. על כן, כל מחלה המערבת את דרכי הנשימה עלולה להחמיר בעת שינה. יתרה מכך, גם בעיות נשימתיות אשר אינן באות לידי ביטוי במהלך היום, עשויות להתבטא בשינה.
בילדים, הפיסיולוגיה של הנשימה, מבנה בית החזה והאנטומיה של דרכי הנשימה העליונות שונים מאשר במבוגרים. בילדים קיימים רפלקסים נשימתיים יחודיים, למשל תגובה דו-שלבית להיפוקסיה המתחילה בעלייה באוורור אך מסתיימת בדיכוי נשימתי. לילדים יש גם סף יקיצה גבוה יחסית ושכיחות גבוהה של הפסקות נשימה מרכזיות. לבית החזה בילדים היענות גבוהה יחסית לרקמת הריאה, תכונה הגורמת לתנועה פרדוקסלית של בית החזה בעת שאיפה ועבודת נשימה מאומצת יותר, בפרט בשנת REM. הלרינקס ממוקם גבוה והרקמה הלימפתית של השקדים והאדנואידים גדלה מהלידה ועד גיל 12 שנים. בגילאי 2-8 שנים השקדים והאדנואידים הם הגדולים ביותר יחסית לגודל דרכי האוויר העליונות ונדרשת הפעלה של שרירי דרכי הנשימה העליונות על מנת לסייע בשמירת דרכי אוויר פתוחות. כל אלה הופכים את ההערכה והטיפול בהפרעות נשימה בשינה בילדים, ליחודיות.
SDB
(Sleep disordered breathing)
SDB הינו מונח המתאר ספקטרום של מצבים, אשר מתבטאים בחסימה בדרכי האוויר העליונות. טווח התסמונת נע בין Benign primary snoring) BPS , דרך ( Upper airway resistance syndrome UARS,ומסתיים ב-Obstructive sleep apnea) OSA BPS )הינו מצב בו יש נחירות כרוניות אך אלו אינן מלוות בהפסקות נשימה, יקיצות חוזרות, או הפרעה אוורורית.
ב-UARS קיימת עלייה בהתנגדות לזרימת האוויר המתבטאת בנשימה פרדוקסלית ויקיצות חוזרות, אך אין אירועים של הפסקות נשימה. דום נשימה חסימתי בשינה (OSA) הינו מונח המתייחס לאוסף של אירועים חוזרים של חסימה חלקית או מלאה של דרכי האוויר העליונות בזמן השינה1. בניגוד למבוגרים, בהם בדרך כלל מתרחשים אירועים חוזרים של הפסקות נשימה מלאות המסתיימות ביקיצה, בילדים פעמים רבות קיימת חסימה חלקית אך ממושכת של דרכי האוויר, אשר על פי רוב אינה מביאה ליקיצה. אירועים אלה גורמים להפרעה באוורור ולפגיעה באיכות השינה. השכיחות של Primary snoring בילדים נעה בין 10 ל-20 אחוז ושכיחות OSA היא של כ-2-3 אחוז. התסמונת מתרחשת בכל הגילאים ובאופן שווה בבנים ובבנות.
בניגוד למבוגרים, בהם השמנה היא הגורם העיקרי ל-OSA ולמרות שהשמנת יתר הופכת לבעיה נפוצה יותר ויותר בילדים בחברה המערבית, מרבית הילדים הסובלים מ-OSA אינם שמנים ולעיתים אף סובלים מתת-שגשוג. בילדים, דום נשימה חסימתי בשינה קשור בדרך כלל להגדלת השקדים והאדנואידים. ואכן, שיא השכיחות של OSA בילדים הינו בגילאים בהם השקדים והאדנואידים הם הגדולים ביותר ביחס לגודל דרכי האוויר, אולם התסמונת אינה תוצאה רק של שקדים ואדנואידים מוגדלים אלא גם של גורמים נוירו-מוסקולריים המשפיעים על מתח השרירים בדרכי האוויר העליונות. הפרעת נשימה בשינה יכולה להתבטא גם בתינוקות מתחת לגיל שנה, אולם בגיל זה היא תלויה בגורמי סיכון השונים מאלה שבילדים גדולים יותר והקשורים יותר בסביבת הילד ובהרגלי השינה שלו.
קליניקה
מרבית הילדים עם SDB נוחרים בלילה. סימפטומים נוספים כוללים שינה לא רגועה, שינויי תנוחה תכופים ולעיתים אף השתנקויות והפסקות נשימה מתוך שינה. בנוסף, תיתכן הזעה מרובה בזמן השינה והרטבה לילית בגיל מתקדם גם בילדים שכבר נגמלו. במהלך היום, ילדים אלו נוטים לנשום דרך הפה בלבד, הם בדרך כלל עייפים מהרגיל (קשה להעירם בבוקר והם נוטים להירדם בבית הספר) ויתכנו שינויי התנהגות (עצבנות, חוסר יכולת להתרכז).
סיבוכים
ילדים הסובלים מ-SDB צורכים שירותים רפואיים יותר מילדים בריאים. צריכת שירותים רפואיים בכלל וכאלה הקשורים לתחלואה של דרכי הנשימה בפרט, מתחילה כבר מספר שנים קודם לאבחנה ואפילו בשנה הראשונה לחיים2 ובאה לידי ביטוי בביקורים בבתי חולים, בשימוש בתרופות למחלות של דרכי הנשימה ובהפניות ליועצים בתחום רפואת ריאות ילדים ורפואת אף אוזן גרון. פרט לכך, הפרעת נשימה בשינה פוגעת גם בבריאות הכללית והנפשית של ההורים, דבר שיכול להיות משמעותי להתפתחות הילד.
בנוסף לכך, להפרעת נשימה בשינה עלולות להיות השלכות ארוכות טווח.
אי ספיקת לב ימני על רקע יתר לחץ דם ריאתי, הייתה בעבר ממצא שכיח בילדים עם OSA. כיום, עם המודעות הגוברת לתסמונת ואבחונה בשלבים מוקדמים יותר, ממצא זה הפך נדיר. יחד עם זאת, באחוז ניכר של ילדים עם OSA ניתן למצוא ירידה משמעותית במקטע הפליטה ובתנועתיות דופן חדר ימין, גם בהיעדר סימנים קליניים של אי ספיקת לב3. הפגיעה בחדר ימין ואפילו אי ספיקת לב קלינית, משתפרים באופן ניכר לאחר הוצאת השקדים והאדנואידים.
גם תת-שגשוג היה בעבר ממצא שכיח יותר בילדים עם OSA. אחת הסיבות האפשריות לכך היא הפרעה בציר של הורמון הגדילה. כמו אי ספיקת לב ימני, גם תת-שגשוג הוא ממצא נדיר כיום בילדים עם OSA. אולם, גם בהיעדר השפעה ניכרת על מדדי גדילה בעת האבחנה, ניתן למצוא הפרעות בציר של הורמון הגדילה בילדים עם SDB והוצאת שקדים ואדנואידים מובילה לעלייה ב-IGF-1 ולהאצה בגדילה4.
אחד הסיבוכים ארוכי הטווח הנחקרים ביותר, מתייחס להשפעת SDB על הפרעות התנהגות וליקויים קוגניטיביים. במאמר שפורסם כבר לפני כ- 120 שנים בשם: “On some causes of backwardness and stupidity in children” תיאר ווילאם היל מלונדון, את הקשר בין הגדלת הריקמה הלימפתית בנזופרינקס ובין הפרעות בריכוז. מאז, הקשר בין SDB ובין ירידה קוגניטיבית והפרעות בריכוז ובהתנהגות תואר רבות. לפני 10 שנים נבדקו ילדים בכיתה א', אשר ציוניהם היו באחוזון העשירי הנמוך בכיתתם5. שאלון ובדיקת אוקסימטריה לילית הדגימו כי הפרעת נשימה בשינה קיימת בקבוצה זו בשכיחות גבוהה בהרבה מאשר באוכלוסיית ילדים בריאים בני אותו גיל. הממצא המעניין עוד יותר היה שילדים עם הפרעת נשימה בשינה אשר עברו הוצאה של השקדים והאדנואידים, הדגימו שיפור ניכר בציוניהם בשנה שאחר כך, בעוד שילדים שלא עברו ניתוח או אלו ללא הפרעת נשימה בשינה לא הדגימו שיפור דומה.
בנוסף לליקויים קוגניטיביים, גם הפרעות קשב וריכוז, עצבנות והתנהגות אימפולסיבית תוארו בהקשר ל- SDB. במחקר אחד, בוצעה פוליסומנוגרפיה בילדים אשר אובחנו כסובלים מ- ADHD על פי קריטריונים של DSM-4. לאחר שהודגמה הפרעת נשימה בשינה בדרגה קלה חולקו הילדים ל- 3 קבוצות6. באחת טופלו הילדים בריטלין, בשנייה הם עברו הוצאה של השקדים והאדנואידים ובשלישית נותרו הילדים ללא טיפול. הממצא הבולט של המחקר היה שבילדים שעברו ניתוח, מדדי הריכוז וההתנהגות השתפרו יותר מאשר בילדים שטופלו בריטלין.
המנגנון הפתופיסיולוגי העומד בבסיס הפרעות ההתנהגות והליקויים הקוגניטיביים אינו ברור. הוצעו מספר מנגנונים אפשריים. חלקם טוענים שהסיבה נעוצה באירועים חוזרים של היפוקסיה בעוד אחרים תולים זאת בשינה לא רציפה בשל יקיצות חוזרות. לאחרונה הוצע מנגנון נוסף המשער כי ליקויים קוגניטיביים והתנהגותיים נגרמים מעלייה בזרימת הדם המוחית, הנובעת מהיצרות כלי דם במוח בחולים אלה7.
אולם, ההשלכות של SDB אינן מוגבלות רק לתחום הקוגניטיבי וההתנהגותי. לאחרונה תואר הקשר בין הפרעות נשימה בשינה ובין התסמונת המטבולית8. במבוגרים, נמצא קשר בין OSA ובין תנגודת לאינסולין ומאפיינים אחרים של התסמונת המטבולית ללא תלות בהשמנת יתר. בילדים שאינם שמנים וסובלים מדום נשימה חסימתי בשינה, נמצאו שינויים בפרופיל שומני הדם ובמדדי דלקת דוגמת CRP, אך לא נמצאה עלייה בתנגודת לאינסולין. בנוסף, בילדים עם OSA נמצאו ערכי לחץ דם גבוהים מבילדים בריאים, גם במהלך השינה וגם לאורך היום, דבר העלול להעמידם בסיכון למחלות לב וכלי דם כמבוגרים.
אין ספק, כי מגוון המערכות הנפגעות בילדים עם SDB והפתולוגיה הנגרמת להם לטווח ארוך עדיין אינה ידועה ומחקרים נוספים ארוכי טווח נחוצים כדי לשפר את הבנתנו ואת יכולת המעקב והטיפול שלנו בחולים.
מעבר לכך, גם האבחנה הפוליסומנוגרפית בין נורמלי לפתולוגי עדיין אינה ברורה. מחקרים הראו לאחרונה כי בילדים עם Primary snoring יש אחוז גבוה יותר של הפרעות ריכוז ובעיות התנהגות מאשר בילדים שאינם נוחרים9. יש אשר אף העלו את השאלה האם הקטגוריה של BPS בילדים בכלל קיימת, או במילים אחרות, האם היא אכן שפירה10. האיגוד האמריקאי לרפואת חזה פרסם קריטריונים פוליסומנוגרפיים לפני למעלה מ-10 שנים11 ומאז נעשו נסיונות נוספים להגדיר מה נורמלי ומה פתולוגי בפוליסומנוגרפיה בילדים12. אולם למרות התקדמות שחלה בנושא, עדיין לא קיימת סטנדרטיזציה מלאה של כל הפרמטרים הפוליסומנוגרפים לצורך הגדרת SDB והדבר מביא לשימוש בקריטריונים שונים על ידי מעבדות שונות. מעבר לכך, גם בקריטריונים שהוגדרו היטב, עדיין לא ברור אם לפרמטרים פוליסומנוגרפיים אשר אינם תקינים סטטיסטית יש גם משמעות קלינית. לפיכך, יתכן ובקשר שבין חומרת SDB על פי פוליסומנוגרפיה ובין תופעות קליניות, אנו רואים רק את קצה הקרחון.
אבחנה
אנמנזה ובדיקה גופנית אינם יעילים באבחון, אך חיוניים לאיתור ילדים עם חשד ל-SDB על פי סימפטומים ליליים ויומיים. בהיעדר מודעות של רופאים בקהילה לנטילת אנמנזה מכוונת לאיתור SDB, יתכן תת-אבחון של ילדים רבים הסובלים מהבעיה13. מעקב לילי אחר ריווי הדם בחמצן, הקלטות וידאו או אודיו ביתיות לאורך הלילה ופוליסומנוגרפיה למשך מספר שעות שינה במהלך היום (Nap study) יעילים רק במידה ומודגמת פתולוגיה1. אולם בדיקה תקינה עדיין לא שוללת הפרעת נשימה משמעותית בשינה. לפיכך, בדיקת הבחירה לאבחון דום נשימה חסימתי בשינה היא פוליסומנוגרפיה לילית מלאה. שיטה זו היא היעילה ביותר כיום לאבחון SDB אולם גם היא רחוקה מלהיות אופטימלית. הבדיקה דורשת ציוד יקר וכוח אדם מיומן. היא אינה זמינה בכל מקום ובשל מגבלות של אמצעים וכוח אדם התורים לבדיקה עשויים להיות ארוכים. כפי שכבר הוזכר, בילדים עדיין חסרה סטנדרטיזציה מלאה של פרמטרים שונים בבדיקה ואבחנה ברורה בין תוצאה תקינה לכזו שעשויה לגרום לפתולוגיה, חסרה.
טיפול
הוצאת השקדים והאדנואידים (T&A) מהווה בדרך כלל את הטיפול הראשוני בילדים הסובלים מדום נשימה חסימתי בשינה והיא יעילה במרבית המקרים, אולם עדיין לא קיימים קריטריונים ברורים להפניה ל-T&A. ילדים הנמצאים בסיכון לסיבוכים לאחר ניתוח (טבלה 1) צריכים לעבור את הניתוח באשפוז. לאחר הוצאת השקדים והאדנואידים מתרחשת בדרך כלל האצה בגדילה ובעלייה במשקל גם בילדים שלא סבלו מבעיות משקל. גם הפרעות ההתנהגות והשינויים הקוגניטיביים משתפרים בדרך כלל לאחר הטיפול, יחד עם השיפור בשינה ובנשימה. חלק מהילדים יזדקקו למעקב ולעיתים יש צורך בבדיקה נוספת במעבדת השינה.
טיפולים תרופתיים יכולים להוות לעיתים אלטרנטיבה או תוספת לטיפול כירורגי. הרקמה הלימפתית בשקדים ובאדנואידים עשירה בקולטנים לסטרואידים וללויקוטריאנים. טיפול בסטרואידים לאף ובאנטגוניסטים לקולטנים ללויקוטריאנים נמצא יעיל בהקטנת הרקמה הלימפתית בנזופרינקס ובשיפור מדדי נשימה בשינה בילדים עם SDB בדרגה קלה לפני ואחרי ניתוח14.
לסיכום: הפרעות נשימה בשינה בילדים מהוות בעיה שכיחה, העשויה לגרום לסיבוכים משמעותיים באם אינה מאובחנת ומטופלת בזמן. למרות המידע הרב המצטבר בשנים האחרונות, אנו עדיין רחוקים מלהכיר בהיקף האמיתי של הבעיה. נדרשים מחקרים נוספים בכדי לעשות סטנדרטיזציה של מדדים פוליסומנוגרפיים, לאתר סף פתולוגי בעל משמעות קלינית, לזהות את מגוון המערכות העשויות להיפגע ולגבש קריטריונים ברורים להתערבות טיפולית, על מנת להביא לשיפור באיכות חיי הילד ולמנוע סיבוכים מאוחרים.
ד"ר ארנון אליצור, מומחה ברפואת ריאות ילדים, מכון ריאות ואלרגיה ומעבדת השינה, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין |