אטופיק דרמטיטיס (AD) מוכרת לכולנו גם כ"אסתמה של העור". לכאורה, הכל מכירים את המחלה אולם למרות זאת, היא מלווה בכל כך הרבה אמונות טפלות, ויכוחים, דעות חריגות ומה לא. הרקע לכל זה הן שתי עובדות המצויות בבסיס המחלה. הראשונה - אין עדיין כלי אבחוני אובייקטיבי למחלה זו וודאי לא אבחון גנטי או מעבדתי. השנייה - המחלה נוטה לחלוף עם הגיל ברוב המקרים ואנו, כרופאים, נהנים לזקוף לזכותנו את ההצלחה הטיפולית בה. במאמר זה, אנסה לדון במחלה בכלים אובייקטיביים ככל האפשר ולענות על השאלות מה היא מחלה זו, האם מדובר במחלת עור, האם מדובר במחלה אלרגית או במחלה אחרת.
אבחנה
האבחנה של "אטופיק דרמטיטיס" מפוזרת בחופשיות וברוחב יד. ישנם חולים רבים הנושאים עליהם תווית זו, ללא כל הצדקה. רופאים רבים משתמשים במינוח בחופשיות וחולים רבים הלוקים במחלות עור שונות, מסתובבים בתחושה שהם אלרגיים וסובלים מאטופיק דרמטיטיס למרות שלמעשה הם סובלים ממחלות ומתופעות עור שונות לגמרי. חלק גדול מאי הבהירות נובע מכך שרופאים מדיסציפלינות שונות כגון רופאי עור, רופאי ילדים ומומחים למחלות אלרגיות, משתמשים במינוח זה באופן שונה. רופאי האלרגיה שאני נמנה על שורותיהם, משתמשים באבחון זה רק לאחר שהחולה עמד במבחני קבלה בעלי קריטריונים מחמירים, הואיל ולאחר שמאבחנים כי מדובר במחלת עור אלרגית גם חייבים לומר למה החולה אלרגי. האם זו הגישה הנכונה ביותר? לא לגמרי ברור. זו גורלה של מחלה שאין לה אבחנה מעבדתית חד משמעית או, לחילופין, אבחנה גנטית. ההתייחסות למחלה באבחנתה השמרנית והמצומצמת, גורמת לתסכול שנגרם לחולים עם פריחות שהוגדרו כאטופיק דרמטיטיס ע"י רופא אחד או יותר, ונשלחו למומחה לאלרגיה לצורך אבחון הגורם, כאשר נאמר להם שאין המדובר באטופיק דרמטיטיס. במצב זה, שאינו נדיר, מיד מתעוררת השאלה "אז מה יש לי"? "כל החיים ידעתי שאני אלרגי ועתה...." אולם לאטופיק דרמטיטיס מאפיינים מוגדרים, טיפולים ספציפיים ומהלך, שבמקרים רבים ניתן לחזותו. לכן חשובה אבחנה מדויקת ככל האפשר.
אטופיק דרמטיטיס אינה מחלה נדירה וכמו רוב המחלות האלרגיות, שכיחותה במדינות המפותחות עולה ונוסקת בעשורים האחרונים. מעריכים, כי בעולם המערבי 10-20 אחוז מהילדים סובלים במהלך ילדותם מ"אטופיק דרמטיטיס". המספרים במבוגרים נמוכים באופן משמעותי: רק 1-3 אחוז מהמבוגרים סובלים מכך.
מאפייני המחלה
קיימים מאפיינים חיוניים, חשובים ותומכים.
מאפיינים חיוניים:
● גרד
● אקזמה - חריפה, תת חריפה אורונית
א. מורפולוגיה אופיינית ותבנית מאופיינת לגיל
ב. היסטוריה של מחלה כרונית עם התלקחויות
מאפיינים חשובים (נראים ברוב המקרים, תומכים באבחנה):
● גרד● אקזמה - חריפה, תת חריפה אורונית ● התחלה בגיל צעיר
● אטופיה
א. אישית או משפחתית
ב. תגובתיות של IgE
● יובש עור (Xerosis)
קיימים גם ממצאים נוספים המצביעים על AD כאפשרות סבירה למרות היותם לא ספציפיים מספיק - כמו תגובות אטיפיות של כלי דם, קרטוזיס, איכטיאוזיס, שינויים פריאורביטליים, ועוד.
באופן מעשי, על הקלינאי לשקול ארבעה גורמים:
● "אטופיק דרמטיטיס" אינה פריחה מגרדת. אלא "גרד שפורח". ההבדל אינו רק סמנטי אלא מהותי, כלומר, הגרד מופיע לפני הפריחה ופעמים רבות, הפריחה הינה התוצאה של הגרד. זהו מאפיין ראשון וחשוב ביותר. מחלת עור שאינה מלווה בגרד, אינה, כמעט בוודאות, אטופיק דרמטיטיס. זהו, אם כן, הקריטריון הראשון והחשוב ביותר. הגרד קיים במהלך כל היום אולם הסיפור העיקרי מתרחש לעיתים קרובות בלילה ותוך כדי שינה. לא אחת מגלים ההורים, למגינת ליבם, כי הילד התעורר כשהוא מכוסה סימני גרד והסדין מלא בכתמי דם.
● אטופיק דרמטיטיס מתאפיינת בפיזור אופייני. אזורי הגרד והפריחה מוגדרים לרוב מאד. מיקום הפריחה משתנה עם הגיל. בתינוקות אופיינית פריחה בלחיים, וכן אזורי המרפקים בעיקר בצד האקסטנסורי (הצד ההפוך לקיפול), צוואר ועוד. למעשה, הפריחה בתינוקות יכולה לתפוס כמעט את כל שטח הגוף. לא במקרה מצויינת המילה "כמעט": האזור המכוסה ע"י החיתול לא מעורב ונחזור בהמשך למשמעות האפשרית של עובדה זו. בהמשך החיים, בגיל הילדות המוקדמת, אזורי הגרד והפריחה מצטמצמים ומחליפים כיוון - הפריחה עוברת לקפלי המרפקים - צד פלקסורי ( צד הקיפול) ואל האזור מאחורי הברכיים. שטחי גוף נוספים אשר נפגעים הם אזורי שורש כף היד, כף היד, הקרסול, כף הרגל והצוואר. הרגשת החספוס והיובש יכולה להיות לא רק באזורים אלו אלא גם באזורי גוף אחרים כגון בטן, גב ועוד. במהלך ההתבגרות, המחלה נוטה להיעלם לגמרי או להתרכז בקפלים ובכפות הידיים. למרות שהפיזור מהווה גורם חשוב בקריטריונים לאבחנה, יש תמיד לזכור שמדובר בביולוגיה באופן כללי - וברפואה בפרט - גם במחלה זו יש יוצאים מן הכלל.
ובכן יש לנו עד כה שני עקרונות - גרד, פיזור אופייני.
● העיקרון השלישי הינו הפוגות והתלקחויות. אטופיק דרמטיטיס היא מחלה בעלת הפוגות והתלקחויות, דהיינו היא נוטה להיעלם לפרקי זמן ולשוב ולהתלקח. לרוב, גם בהפוגות קיים מרכיב מרכזי מאד של המחלה - עור יבש. הנטייה להפוגות והתלקחויות דומה למחלות אלרגיות אחרות כמו אסתמה ונזלת אלרגית אלא שבאטופיק דרמטיטיס המהלך של הפוגות והתלקחויות עוד יותר מאפיין ודרמטי.
● המרכיב הרביעי - קיום אלרגיה מוכחת בחולה או במשפחתו. לשם כך, יש לבדוק תבחיני עור לאלרגיה או רמות של IgE ספציפי. רמות IgE כללי גבוה, אופייני מאד.
מרכיב חמישי אשר אינו מוכר ובמקרים רבים אינו מאובחן, הוא קיום זיהומי עור חוזרים, בדרך כלל ע"י סטפילוקוקים.
לעניות דעתי, אם שניים מארבעת המאפיינים הראשונים חסרים, יש לצפות מהרופא שישקול אבחנה אחרת.
אטופיק דרמטיטיס באיברים נוספים: לא רק העור יכול להיפגע מאטופיק דרמטיטיס. אחד המקרים היותר דרמטיים שהכרתי היה בדנבר, קולורדו. משפחה מישראל - האב בעל מקצוע חופשי אשר ידיעת השפה והשימוש בה מהווים מרכיב חשוב ביותר בעבודתו - נסעה לדנבר עם הילד, אשר סבל ממחלות אלרגיות, אסתמה, נזלת אלרגית ואטופיק דרמטיטיס. האחרונה הייתה המשמעותית ביותר, הואיל והייתה גם פגיעה בקרנית העין.
גורמי ההתלקחויות
התלקחויות הן החמרות משמעותיות במצב העור. ההתלקחות יכולה להתרחש על רקע עור חולה ולהתבטא בהחמרה או אף על רקע עור לגמרי בריא או כמעט בריא, דהיינו עור יבש.
זיהומי עור: הזכרתי קודם בחטף קיום זיהומי עור. אולם, זיהומי עור ודלקות עור שנגרמות מחיידקים, בעיקר מחיידק בשם סטפילוקוקוס זהוב (Staphylococcus Aureus), אינם מרכיב שולי אלא מהווים, כנראה, את אחד המרכיבים העיקריים של המחלה וההתלקחות. לאחרונה התברר, כי בחולים עם אטופיק דרמטיטיס חסרים לפחות שני מרכיבים חלבוניים אשר תפקידם להילחם במזהמים של העור. העור מהווה מקום מפגש עם הסביבה החיצונית אשר, כידוע, אינה סטרילית ומלאה חיידקים רבים, ביניהם חיידק בשם "סטפילוקוקוס אאוראוס". לאדם נורמלי, מנגנוני הגנה המונעים מחיידקים אלו לחדור את מעטה העור. אולם בחולי אטופיק דרמטיטיס חלבוני הגנה אלו - LL-37 ו HBD-2 - מתבטאים בדלקות עור אחרות כמו פסוריאזיס אולם נותרים ברמות מאד נמוכות ב-AD. חדירת החיידקים משרה גם דלקת וגם גירוי כמו אלרגי אשר תוצאתו גרד בלתי נסבל. אינפורמציה חדשה זו, שופכת מעט אור חדש על מחלה מציקה זו ומעלה את האפשרות כי מדובר בכלל במחלת חסר חיסוני. מאז פרסום הדבר בסוף שנת 2002, רב העיסוק בתכונות המערכת החיסונית ב-AD. דבר זה מסביר, כאמור, את זיהומי העור השכיחים והתגובה הקלינית לטיפול אנטיביוטי.
מזון: לחולי "אטופיק דרמטיטיס" תבחיני עור או RAST חיובי לסוגי מזון שונים. בין הרופאים קיימים חילוקי דעות עד כמה לאלרגיה, או למעשה לריגוש, לחלבון שמקורו במזון משמעות וחשיבות במחלה והתלקחויותיה. ישנם מקרים, בהם יש למזון תפקיד ברור ומוכח בעוד שבאחרים המצב יותר מעורפל.
המצב דומה גם לגבי התפקיד של אלרגנים נשאפים ולכן יש לשקול כל מקרה לגופו של עניין, ולהציע טיפול "תפור" לחולה.
אלרגיות אחרות: גם אלרגיות לחומרים נשאפים יכולות לגרום להתלקחות. ישנם ילדים אשר תקופות ההתלקחות שלהם חופפות את עונות הפריחה של הנשאפים להם הם אלרגיים.
מתח - מצב נפשי: יש הפרזה לא מועטה בחשיבות המצב הנפשי במחלות בכלל ובמחלות אלרגיות בפרט. לא כך הדבר ב-AD. ב-"אטופיק דרמטיטיס" שינוי במצב נפשי ובמיוחד מתח, יכול לגרום לגרד ולהזנחת הטיפול בעור ולתרום בכך להתלקחות.
בדיקות לצורך אבחנה
פרט לאבחנה בהתאם לקריטריונים קליניים - קיימות מספר בדיקות אשר יעזרו לאבחנה. אבחון מצב אלרגי נעשה ע"י בדיקת ספירת דם והדגמת רמות גבוהות של איזונופילים בין תאי הדם הלבנים. במרבית המקרים - במעל 80 אחוז מהנבדקים להם אטופיק דרמטיטיס- הנוגדנים המיוחדים לאלרגיה - IgE - יהיו גבוהים באופן משמעותי מהרמות הנורמליות. תרביות של חיידקים מאזורי פצע יראו בד"כ חיידקים Staphylococcus Aureus. עד אשר יפותחו מבדקים יותר ספציפיים, נאלץ להסתדר עם החוש הקליני ומעט העזרה מהמעבדה.
טיפול
הטיפול במחלה אינו פשוט, אינו חד פעמי בבחינת "זבנג וגמרנו" ומעבר לכך - לא כל מרכיביו של הטיפול מקובלים על כולם.
שמירה על עור בריא ולח: קל להגיד, אך קשה לבצע. כפי שדנו לעיל, מדובר בתפקוד לקוי של העור כמחסום ומפריד, דבר הגורם לעור יבש ואיבוד מים מוגבר. כל גירוי יגביר את הבעיה, אי לכך יש להפחית גירויים לעור: סבונים, דטרגנטים, כימיקלים, עשן, אלכוהול, חומרי בישום ובגדים "מגרדים" יכולים להפריע. יש להעדיף סבונים עם מינימום "יבוש", מינימום פגיעה בשכבת השמן של העור, וחומציות נאוטרלית (pH 7) מועדפים.
זיהוי והימנעות מגורמי התלקחות: גם זה נשמע קל. יש להתייחס ל-4 מרכיבים; זיהום, מזון, אלרגנים נשאפים ומתח נפשי.
זיהום: חלק נכבד, אם לא מרבית ההתלקחויות, מתחילות בזיהום. לכן יש לחשוד בזיהום בכל התלקחות ולטפל בהתאם. בד"כ רוב האנטיביוטיקות הפשוטות (כגון "צפורל") המתאימות לטיפול בחיידק ה-staphylococcus aureus, יתאימו לטיפול. יש רופאים אשר יעדיפו לבצע בדיקת תרבית ורגישות ואח"כ לטפל. אנטיביוטיקה מקומית חשובה ביותר אף היא.
הימנעות מאלרגנים: למרות שמדובר במשימה לא פשוטה, יש לעשות 100 אחוז מאמץ. יש לזהות למה החולה אלרגי. אם מדובר במזון - יש לוודא שאכן מדובר בממצא רלוונטי ולא רק בריגוש ואם אכן יש להימנע. אם מזהים גורמים אלרגניים נשאפים (סביבתיים), המשימה הופכת להיות הרבה יותר מורכבת. יש גם כאלה המפקפקים בחשיבות וביעילות טיפול מונע סביבתי והם מתבססים על כך שלא בכל המחקרים הצליחו להראות השפעה מטיבה של טיפול סביבתי. הבעיה נעוצה כנראה בכך שלא הצלחנו עדיין לפתח הנחיות אשר יהפכו סביבה לא טובה לסביבה נקיים מאלרגנים, או שההנחיות לא ממולאות בהקפדה.
אחזור כעת אל אותו ילד עם הפגיעה בעין שהוזכר קודם לכן. להלן העובדות: מצבו של הילד השתפר בדנבר, הודות לטיפולים אשר קיבל מידי מיטב המומחים. כזכור, ציינתי שהאב הוא בעל מקצוע חופשי ללא רשיון במקצועו בארה"ב, וללא המכשיר העיקרי במקצועו - השפה. ההורים תכננו את שובם לארץ ולפני שובם, החליטו לעשות גיחת ניסיון. זמן קצר לאחר שנחתו כאן, חווה הילד התלקחות של המחלה, למרות שהתרופות נלקחו בקפידה. נסיון שני של ביקור בישראל הסתיים באותה התוצאה, והאב נאלץ להשקיע שנים כדי ללמוד מחדש את מקצועו בארה"ב ולנסות להשתלב בתחום התחרותי מההתחלה. בפועל, היה מדובר בנסיגה של כ-10 שנים ויותר בקריירה. מקרה זה מוכיח, לדעתי, כי אם ניתן לספק סביבה נקייה מקרדית אבק הבית, במאה אחוז - אזי הטיפול יועיל. במרבית המקרים, לא מושגת כזו הצלחה. ישפוט כל רופא כמה מאמץ הוא מוכן להשקיע.
טיפול בהתלקחות: ראשית, יש לחשוד בגורם זיהומי - לרוב יש - ואז לטפל בטיפול אנטיביוטי מקומי וסיסטמי.
בהפסקת הגרד יכולים לעזור אנטיהיסטמינים - במיוחד אנטיהיסטמינים דור ראשון.
באזורי האודם והדלקת יש לטפל ע"י משחות מקומיות של סטרואידים. כאן צריך להיזהר לא להגזים ולתת את המשחה (עדיף על קרם) שהיא בעלת יחס תועלת/תופעות לוואי הגבוהה ביותר.
במשך שנים התלבטה הרפואה מה ניתן לתת לחולים אלו, במקום משחות של סטרואידים. אחד הטיפולים היה משחות של זפת שהיו יעילות למדי אולם לא זכו לחדירה משמעותית. בסוף שנת 2000, אושרו לשיווק שני תכשירים: “Tacrolimus" ו-“Pimecrolimus” אשר פעולתם דומה לזו של ציקלוספורין ומיועדת לדכא את המערכת החיסונית באופן סלקטיבי יותר, ע"י עיכוב בשפעול תאי T, הפחתת יצור הציטוקינים אינרלאוקין 2, 4 ו-10 ואינפרון גאמא. כך משיגים דיכוי סלקטיבי של מערכת החיסון ללא תופעות הלוואי של הסטרואידים. תרופות אלו נמצאות בשימוש מאז סוף שנת 2000 או תחילת 2001. תחילה היתה התלהבות רבתי מתכשירים אלה, אולם עם הזמן למדנו כי יעילותם אינה עולה ואף פחותה מזו של סטרואידים. יתר על כן, ה-FDA הוציא אזהרה בדבר שימוש מופרז בתכשירים אלו ושימוש בגיל הרך וחשש להתפתחות גידולים של העור ומערכת הלימפה. כתוצאה מכך, השימוש בארה"ב הוגבל לגיל מעל שנתיים. ניתן להשתמש בהם כאשר יש נגעים על הפנים או כאשר יש פגיעה בשטחי גוף גדולים מאד וקיים חשש מתופעות הלוואי של משחות הקורטיזון. זוהי דוגמא נוספת, למצב שבו חברת תרופות משיקה בתופים ובמצלתיים "תרופת פלא" ומתברר שלא מדובר בתרופה בעלת יכולות חדשות אלא בתרופה שיתרונה העיקרי הוא בכך שיש לה פחות תופעות לוואי, דבר החשוב כשלעצמו. אולם כאשר מדובר על נגעים באזורי גוף מוגבלים, אין בהם צורך.
לאחרונה, הוחל בהפצה של קרם בשם Atopiclair, קרם לחות מרגיע מסיס מים ושומן המכיל מרכיבים נוספים כמו חומצה הילורונית, הסופחת מים ומרכיבים נוספים כמו אנטיאוקסידנטים ועוד. בקיצור, תערובת של "דברים טובים". פורסמו מספר עבודות המראות הצלחה, בינתיים כולן בתמיכת היצרן, דבר שאינו בהכרח מעיד על הטיה לטובת התרופה אולם מחייב עירנות. אנו מצפים לעבודות נוספות ולצבירת ניסיון בתחום זה, אשר יוכלו להצביע על מקומו של תכשיר זה לאחר השלב בו יש עדיין עדיפות לסטרואידים. בכל מקרה, הפוטנציאל טמון בקיצור משך השימוש בסטרואידים.
מניעת גרד: מוקדשת, כאמור, חשיבות רבה למניעת הגרד. מדובר בנושא לא פשוט. במקרים קשים במיוחד, יש אפילו לעטוף את ידי החולה בכפפות או את שטח הגוף הפגוע על מנת למנוע הגירוד.
רצוי מאד להימנע מלתת סטרואידים ("קורטיזון") באופן סיסטמי, דהיינו בבליעה או בזריקה כי במקרים כאלו שכיחות מאד ההתלקחויות החוזרות עם תום הטיפול.
מה ניתן לעשות בין ההתקפים? כמו בכל המחלות האלרגיות, ישנן תקופות רגיעה בין ההתקפים. למעשה, זה אחד המאפיינים העיקריים של אטופיק דרמטיטיס.
כמו בכל המחלות האלרגיות, ישנן תקופות רגיעה בין ההתקפים. למעשה, זה אחד המאפיינים העיקריים של אטופיק דרמטיטיס.
כמו בכל המחלות האלרגיות, ישנן תקופות רגיעה בין ההתקפים. למעשה, זה אחד המאפיינים העיקריים של אטופיק דרמטיטיס. בתקופות בין ההתקפים, יש לשמור על היגיינת עור גבוהה ושימוש חופשי בקרם לחות. פחות חשוב סוג הקרם, העיקר שלא יגרה.
אמבטיות ורחצה מהווים נושא חשוב בפני עצמו. שנים יעצו לחולים באטופיק דרמטיטיס להימנע מרחצה! היו כאלו שהתירו רחצה פעם בחודש, המקלים, פעם בשבועיים והיו אף כאלו, מתירנים ממש, שאפשרו להתרחץ פעם בשבוע...למען האמת, היה בסיס עובדתי להמלצה זו. יבוש העור כתוצאה מהתאיידות המים מעל שטח הגוף גורם לתחושת יובש וגרד ואז מתחיל כל הסיפור ; גרד, זיהום, גרד דלקת וחוזר חלילה - כל המעגל. היום, ההמלצה היא לשהות במים כמה שיותר. אולם, וכאן הגענו לנקודה החשובה - יש להימנע מאיוד המים. דבר זה מושג ע"י כך שלא מנגבים לחלוטין את הגוף הרטוב, אלא סופחים את המים ומורחים קרם לחות על עור לח וכך "כולאים את המים" מתחת לקרם. מכאן מובן, כי אין כל הגיון להוסיף שמנים שונים לאמבטיה אלא עדיף למרוח אותם על העור לאחר מכן. התנהלות זו טובה גם לאחר שחייה בבריכה או בים.
במקרים רבים, נותנים לחולה טיפול קבוע ע"י אנטיהיסטמין בעל תכונות של ייצוב תאי פיטום, דבר המפחית את הנטייה לגרד.
מובן מאליו, כי יש להימנע מאלרגנים מוכחים אם במזון ואם בסביבה. כמו כן יש להימנע ממתחים נפשיים מיותרים, אבל עצה זו טובה גם למי שלא סובל מאטופיק דרמטיטיס...
תחזית
החלק הטוב במחלה זו הוא התקווה. אטופיק דרמטיטיס נוטה לחלוף עם השנים. יתכן מאד, שמדובר בבשלות של מערכת החיסון ויכולת ליצר את החלבונים החסרים או תחליף שלהם. לא אתנבא כאן מתי המחלה תחלוף, דבר זה הינו כמובן אינדיבידואלי.
אמונות טפלות, ואולי לא כל כך: כמו בכל מחלה אלרגית, גם באטופיק דרמטיטיס יש משקעים של אמונות טפלות. יש אנשים, לצערי גם כאלה שהוסמכו כרופאים, אשר טוענים שאטופיק דרמטיטיס חולפת ומתחלפת באסתמה. יש אפילו כאלה שמסיקים מכך שבשל כך לא כדאי לטפל באטופיק דרמטיטיס. אעז ואומר שזו בורות, בלשון המעטה. ההתבטאות של אטופיק דרמטיטיס מתרחשת בגיל צעיר יותר מזה של אסתמה, ולכן קורה אכן שכאשר הראשונה חולפת מתחילה להתבטא האסתמה אבל אין שום קשר סיבתי ו"האסתמה לא עברה מהעור לריאות...".
דיאטה: לא ידוע על אף דיאטה שאישה יכולה לבצע לפני ההריון, במהלכו או לאחר הלידה אשר ימנעו את האטופיק דרמטיטיס, אם כי יש הוכחות מסוימות כי הנקה ממושכת דוחה את תחילת הופעת המחלה. כמו כן, יש הוכחות לא חד משמעיות כי חיידקים פרוביוטיים יכולים גם הם לשנות את תוואי המחלה. מדובר, כאמור, בדיווחים ראשוניים אם כי לא ניתן לשלול זאת על הסף.
פרופ' יצחק כץ, מנהל המכון לאלרגיה, אסתמה ואימונולוגיה, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין