דומה שאף אחד לא יתווכח עם הקביעה כי הרפואה כיום משוכללת, מבוססת על ידע מעמיק ובעלת יכולות כפי שלא הייתה מעולם. לידע האנטומי-פתולוגי וההיסטולוגי נתווספו כיום תובנות מולקולריות וביוכימיות מדהימות. לצילומי הרנטגן שהיוו רק לפני כמה עשורים את פסגת ההדמיה, נוספו היכולות של מכשירי האולטרסאונד והאקו, ה-CT וה-MRI וגם אלה הולכים ומשתכללים מדור לדור של מכשור.
ליכולת לאבחן או לרפא על ידי ניתוח נוספו אינספור פעולות פחות פולשניות כמו ביופסיות מונחות-הדמיה, ניתוחים לפרוסקופיים וצנתורים טיפוליים בכלי הדם ובשסתומי הלב. לניתוחים נוספו שיטות חדשות והישגים חדשים אשר פסגתם בהשתלות האיברים. לארממנטריום תרופתי מוגבל למדי נוספו ונוספים פיתוחי תרופות חדשות שנבדקות בקפידה מדעית ובהקפדה אתית על עשרות אלפי חולים ומסוגלות לרפא או לשנות לטובה גם את הביולוגיה של מחלות קשות רבות שעד לאחרונה נחשבו לעמידות לכל טיפול.
הודות לכל ההתפתחויות הדרמטיות האלו ניתן היה לצפות לירידה מרשימה בשיעור הטעויות הרפואיות ולשיפור משמעותי בשביעות הרצון של החולים. אלא שעיון בנתונים האובייקטיביים מגלה להפתעתנו שציפיות אלו לא נתממשו. להפך.
בד בבד עם הזינוק הדרמטי באיכות הרפואה ויכולותיה, הולכים ומצטברים גורמים לא מעטים הפוגמים באידיליה וגורמים לכך שההצלחות הבלתי ניתנות לערעור של הרפואה לא באות עדיין למלוא ביטויין. מהם, אם כך, הגורמים הללו שניתן לראותם כתמרורי אזהרה בנתיב הזוהר של הרפואה בשנת 2010 ומהן המסקנות שניתן להסיק?
טעויות דיאגנוסטיות
שני חוקרים ניתחו והשוו באופן רטרוספקטיבי את האבחנות הקליניות שאליהן הגיעו הרופאים המטפלים עם ממצאי הנתיחה שלאחר המוות, שנחשבת למדויקת ככל שניתן ב-400 מקרים. המיוחד במחקר זה היה שכל קבוצה של 100 חולים נלקחה בסופו של עשור אחר, החל מסוף שנות ה-40 ועד סוף שנות ה-80. הממצא המפתיע היה שלמרות זמינות הולכת וגדלה של אנדוסקופיות ושל בדיקות אולטרסאונד וסריקות CT, שיעור ה-Misdiagnosis, כלומר אבחון וטיפול שגויים אשר משפיעים לרעה על החולה, כמעט לא השתנה בין 1959 לבין 1989 ועומד על 11 אחוז. לכך נוספים עוד כשליש מהחולים עם "פספוס" אבחנתי ומקרים נוספים של אבחון מחלה שלא הייתה קיימת, שלהם לא הייתה השפעה על הפרוגנוזה1.
סקירת מאמרים נרחבת הכוללת 26 סדרות של השוואות בין תוצאות הבדיקה שלאחר המוות לבין התפישה הקלינית תומכת בממצאים אלה. השיעור החציוני של טעויות בולטות הקשורות לסיבת המוות העיקרית היה לא פחות מ-23.5 אחוז ובעוד תשעה אחוזים מהחולים נמצאה טעות אבחנתית שממש תרמה למותו של החולה2. אמנם מסתמן כי השיפור ביכולתנו לאבחן נכון מחלות קרדיווסקולריות מקטין את הטעויות בתחום זה3, אבל בתחומים אחרים לא חל שינוי משמעותי לטובה6-4.
נראה אפוא כי עם כל ההתקדמות של שנות אור שהשיגה הרפואה, רופאים עדיין עלולים לטעות באופן משמעותי באבחנה. הטכנולוגיות החדשות אינן מגוננות בפני הסיכון הזה ומיעוט הנתיחות שלאחר המוות מותיר לא פעם את האשליה של אי יכולת לטעות בעינה.
הזינוק בעלויות ותוצאותיו
לפני דור אחד בלבד, חולה עם אוטם חריף בשריר הלב היה בעיקר נח בבית החולים בין עשרה ימים לשבועיים שבהם עבר לא הרבה יותר מבדיקות אק"ג. היום, כמובן, המצב שונה לחלוטין ומשקף את המציאות המשתנה בתחומים רבים. במשך אשפוז הקצר בחצי או אף בשני שלישים, רוב החולים עוברים צנתור טיפולי עם הכנסת תומכן רגיל או משחרר-תרופה ובנוסף עוברים בדיקות חיוניות להערכת תפקוד הלב ומידת הסיכון בעתיד כגון אקו לב, הולטר או מיפוי דינמי. הם צפויים להשתחרר לשיקום מבוקר הכולל גם רשימה ארוכה של תרופות חדישות מבוססות מחקר.
כל אלה, כמו גם אמצעי ההדמיה המשתכללים, התרופות הביולוגיות וההמטואונקולוגיות ועוד חידושים רבים ויעילים באבחון ובטיפול, עולים כסף רב. הזינוק האקספוננציאלי בעלות שירותי הבריאות יצר לחץ תקציבי קשה ברמה הלאומית שמשותף לכל המדינות7, אבל גם הועבר למגרשם של החולים ויצר מתח ובעייתיות ביחסים ה"מקודשים" שבין רופא לחולה. דוגמאות לכך יש למכביר. למשל, קיצור מסוכן לפעמים של משך האשפוז, במטרה לחסוך וגם במטרה לפנות את המיטות הלא רבות לחולים חדשים ונזקקים יותר, גרם להעברת המשך הטיפול המורכב לקהילה ולביתו של החולה או למוסד הסיעודי8. הופיע גם קיצוב שירותי הבריאות, (Rationing) לפיו לא כל חולה זכאי לקבל כל טיפול או בדיקה ואפילו אם הם עשויים להועיל9. שכיחים גם לחצים אדמיניסטרטיביים על הרופאים לשמר את יעילותם אבל תוך חיסכון באמצעים כגון מיעוט בבדיקות יקרות או העדפה של תרופות זולות.
גם אם מאמץ למצוינות קלינית תוך ניסיון להתחשב בעלויות הוא מחויב המציאות, נחוץ משנה זהירות על מנת שלא לחטוא בניגוד עניינים מבחינת טובת החולה.
חוויות אישיות של חולים ומחקר על התייחסות הרופא
מדי פעם מתפרסמים בעיתונות הרפואית או הכללית סיפוריהם האישיים של חולים או של רופאים אשר חלו בעצמם ומספרים על נסיונם האישי. למרות שתיתכן כמובן הטיה בגלל שמדובר במקרים נבחרים ובגלל שמקרים רבים בהרבה בהם היה מהלך תקין לא זוכים לפרסום (בבחינת "כלב נשך אדם"), ניתן לראות בחוויות אישיות כאלו "חלון" לכמה מתחלואיה של הרפואה המודרנית. כך, סיפורה של החולה שבעברה הרחוק כריתת שד בשל גידול, שפיתחה כאבי גב. היא מספרת על הפניה מהדמיה להדמיה ופגישות עם מומחים ידועי שם שמגדירים אותה כ"מחלה גרורתית" בלי שרופא אחד נגע בה, בדק אותה או דיבר ממש אליה. הראשון שעשה זאת זיהה נכונה בעיה שפירה ומינורית10.
דוגמה אחרת הוא סיפורו של ג'רום גרופמן על מחלת בנו, שממחיש את הדרך המנותקת מרגשות ונטולת הרגישות שבה נוטים רופאים לפעמים לראות את חוליהם11. ויש, כמובן, דוגמאות בולטות נוספות13-12.
סיפורים אנקדוטליים אלה מקבלים חיזוק מדעי כאשר מעיינים במחקרים אשר בדקו את התייחסות הרופאים לפן האישי במפגש עם החולה שלהם ולא להיבט הביולוגי בלבד. נמצא שרופאים נוטים לקטוע את דברי החולה שנכנס אליהם בתוך שניות מאז התחלת הסיפור14 ומשאירים נושאים רבים, בעיקר אישיים, מבלי להתייחס אליהם15. חלק הארי של רמזים שנותן החולה לבעיותיו או להבעת רגשותיו נותר ללא מענה17-16. מבין 384 הזדמנויות לאמפטיה ולחמלה שהיו לרופאים ביחס לחוליהם האונקולוגיים, 90 אחוז לא נענו18.
אמנם, השותפות ההכרחית של רופאים רבים שכל אחד מומחה בתחומו בטיפול בחולה ("פרגמנטציה" של הטיפול) והסיכוי הגובר של חולה כיום לפגוש רופא שונה כאשר הוא מתאשפז או מגיע למרפאה ("המשכיות הטיפול") מקשים על הקשר ההכרחי בין הרופא לחולה, אבל עלינו להזכיר לעצמנו כי הביולוגיה של המחלה היא רק חציו של הסיפור. אין רפואה בלי חמלה. אין רפואה בלי Carin.
משך המפגש רופא-חולה
בניגוד לאמונה הרווחת כי הזמן המוקצב לרופא עם החולה הולך ומתקצר כל הזמן בלחץ ההנהלות הרפואיות, הדורשות מרופאיהן להעלות תפוקות בכך שיטפלו ביותר חולים ביחידת זמן כדי לייצר יותר הכנסה למוסד, נמצא בארצות הברית כי רושם זה מוטעה19. זמן המפגש עומד בעינו (כעשר דקות) ללא שינוי משמעותי. אלא שהמחקר לא מתייחס לתוכן של המפגש ותוכן זה הלך ותפח בשנים האחרונות. החולים מבוגרים יותר ומורכבים יותר; הם מקבלים הרבה יותר תרופות מבעבר ועברו הרבה יותר בדיקות שיש לעיין בהן ולנתחן. בנוסף, הרופא נדרש לכבד את האוטונומיה של החולה, להדריך אותו בנושאי מחלתו ובאפשרויות הטיפול השונות על תופעות הלוואי שלהן ולשאוף לשיתוף החולה בהחלטות. כל זה דורש, כמובן, זמן.
רפואה מניעתית ("מניעה ראשונית") היא עוד חובה המוטלת על הרופא במפגש, ויכולותיה כיום רבות וחזקות מבעבר. לכך, שוב, דרוש זמן. לכל זה יש לצרף את ההפרעות התכופות למהלך המפגש ששכיחות מאוד במקומותינו ומפחיתות את הזמן האפקטיבי של הרופא עם החולה20. תהליך דומה אירע בבתי החולים, שם משך האשפוז הממוצע ירד לכשליש בשנים האחרונות, בשעה שמורכבות החולים הלכה ועלתה והמשימות המוטלות על הרופאים גדלו. לפעמים, מחוסר זמן, נפגעת גם איכות הטיפול וגם היחסים בין הרופא לחולה.
שכיחות נזקים יאטרוגניים
במחקר מקיף המכסה 30 שנה נמצא כי 6.7 אחוזים מכל הקבלות לאשפוז בארצות הברית היו קשורים בהופעת תופעת לוואי חמורה של תרופה שהופיעה במהלך הטיפול בבית החולים21. בערך באחד מכל 20 מקרים כאלה נגרם מותו של החולה, מה שעושה את תופעות לוואי של תרופות לסיבת המוות החמישית בשכיחותה בארצות הברית. אם נוסיף לכך סיבוכים של התערבויות אבחנתיות וטיפוליות (כגון זיהומים הנרכשים בבתי חולים, סיבוכי בדיקות עם חומר ניגודי או סיבוכים של התקנים למיניהם), הרי שבערך 11-23 אחוז האשפוזים כרוכים בנזק יאטרוגני משמעותי22-21.
ייתכן שהיקף הבעיה גדול אף יותר מאחר שחולים שרואיינו גילו יותר מפי שניים אירועים רציניים במהלך אשפוזם מאשר נרשם בתיקים הרפואיים23. לפעמים, סדרה של החלטות רפואיות לא אופטימליות מביאה לקסקדה ("מפל מים") בלתי צפויה ובלתי ניתנת לעצירה של סיבוך-רודף-סיבוך, תוך סיכון גדול לחולה24. אחד הרופאים הבכירים ביותר בארצות הברית שמומחיותו בטיחות המטופל ואיכות הטיפול הסביר במאמר ארוך לפני מספר שנים מדוע הוא חושש להיכנס לניתוח "פשוט" של הברך החולה שלו25.
גם המצב ברפואה הקהילתית אינו תמים או חף מנזק בעקבות בדיקה או מתן טיפול. בעוד שבחלק מהמקרים לא ניתן לצפות מראש את האירוע הבלתי רצוי (כמו תגובה אלרגית לתרופה אנטיביוטית הניתנת לראשונה), בין שליש לחצי מסיבוכים אלה ניתנים למניעה.
טעות ברפואה
המושג של טעות (Error) ברפואה הוא שונה וייחודי. רוב הטעויות ברפואה אינן כרוכות בנזק ומאידך, רוב הנזקים לא נגרמים כתוצאה מטעות. טעויות הן שכיחות למדי ונמצאו בשליש מהחולים שנסקרו במשך שנתיים26. מדובר בהתרחשויות כה נפוצות עד שנזקים הנגרמים לחולה, אפילו בשיעור קטן מהטעויות, הם בעלי משמעות עצומה.
בשנת 2000 פרסם המכון לרפואה בארצות הברית דו"ח שגרם לזעזוע של ממש במערכת הבריאות ולמאמצים מתמשכים לשינוי ושיפור. הדו"ח שעשה כותרות קבע כי בין 44 אלף ל-98 אלף חולים לשנה מתים במערכת הבריאות האמריקאית כתוצאה מטעויות רפואיות, עם עוד כמיליון פגיעות27. גם אם עיון נוסף בתוצאות הטיל ספק במספרים האלה ומצא אותם מוגזמים, עדיין מדובר בבעיה חמורה. נמצא גם פער גדול בין הרצוי והאופטימלי בטיפול בחולה לבין מה שנעשה בפועל28.
התעופה האזרחית שפועלת באופן מסיבי ועם תקלות נדירות בלבד משמשת כאן כמודל ללמידה וחיקוי. המצב העכשווי עדיין אינו משביע רצון וההערכה היא כי לו היה בתעופה מספר טעויות דומה לזה של מערכת הבריאות האמריקאית, היינו עדים להתרסקות כמה וכמה מטוסים בכל יום.
טעויות ניתן למנוע ו"תרבות של בטיחות החולה" ניתנת לטיפוח ולהשגה, גם אם מדובר בשינויים מורכבים האורכים זמן.
עליית הרפואה ה"אלטרנטיבית"
הנתונים בדבר שיעורי הפניות לרפואה משלימה ו"אלטרנטיבית" בעת האחרונה הם מרשימים ביותר. הם מרשימים פי כמה בהתחשב בהישגי הרפואה ובעובדה שרבות מעשרות השיטות הנפוצות בשוק הטיפולים ה"אלטרנטיביים" מבוססות על מסורת ולא על ניסוי, על אמונה ולא על בדיקה. לגבי טכניקות רבות קיים ספק רב באם הן משפיעות על משהו פרט על הרגשתו הסובייקטיבית של המטופל וכמובן, כיסו של המטפל29. למרות זאת, מספר הפניות למטפלים משלימים ואלטרנטיביים עלה על מספר כלל הפניות לרפואה הראשונית בארצות הברית30. בנוסף, נמצא כי מדובר בתופעה בולטת בכל הארצות, בכל הגילאים ובכל שכבות האוכלוסיה, לא פעם בצד המשך הטיפול הרפואי ה"קונבנציונלי".
ייתכן שחולים שמרגישים מאוכזבים או אף מאוימים על ידי הרפואה החפוזה, הטכנית מאוד, הלא אישית והנתפשת כמסוכנת, מוצאים מפלט בטיפולים ה"אלטרנטיביים" הכוללים יותר מגע אישי עם המטפל והבטחה לשימוש באמצעים מסורתיים, "טבעיים", שנתפשים על ידי הציבור כבטוחים.
נעילת דלת האורווה לאחר שהסוסים כבר נגנבו
ביטוי ישן זה מתאר היטב את סדר הקדימויות ברפואה כיום. אנחנו מתמקדים מטבע הדברים בחולים הקשים ביותר ומוציאים את רוב הזמן והמשאבים המוגבלים על טיפול בחולים הסובלים מאי ספיקת לב מתקדמת, אי ספיקת כליות, מחלת ריאות קשה ומחלות אונקולוגיות בשלב ארבע. מובן שחולים אלה זקוקים לטיפול וחייבים לקבל את הטיפול הטוב ביותר האפשרי על מנת לשפר את אורך ואת איכות חייהם. אלא שבמקביל, לא נעשים בשירותי הרפואה מאמצי מניעה וגילוי מוקדם בהיקף הראוי.
הרבה מאוד מחלות ניתנות לצפייה מראש. למשל, שבר אוסטיאופורוטי מתרחש על רקע תהליך האורך שנים רבות וניתן במהלכן לזהות ולתת טיפול יעיל ובטוח העשוי בהחלט למנוע את התרחשותו. לעומת זאת, ברגע שכבר אירע השבר, לא פעם על רקע טראומה מינורית, תוצאותיו לחולה עלולות להיות גורליות ומבחינת שירותי הרפואה והשיקום מדובר בהשקעות רבות. דוגמאות כאלו יש למכביר והן כוללות חיסונים, מניעה וגילוי מוקדם של טרשת העורקים או סוכרת וגילוי מוקדם של גידולי המעי הגס, העור או הערמונית.
אפילו בארצות הברית, כלל ההוצאות לצורכי מניעת מחלות עמד על לא יותר משלושה אחוזים מההוצאות על שירותי הבריאות31, בניגוד עמוק ליכולות של מניעה יעילה לחסוך בהוצאות בעתיד ולשפר את תוחלת החיים.
לסיכום, העלינו מספר לא מבוטל של בעיות משמעותיות המעיבות על ההישגים המדהימים של הרפואה במאה ה-21. זיהוי נכון של הבעיות ולימוד מדוקדק שלהן הוא תנאי הכרחי למציאת פתרונות מעשיים ויישומם. הצורך בשיפור הוא ברור. מאמצים רבים ומחקר רב ומצוין מוקדשים בשנים האחרונות לשאלת שיפור האיכות ברפואה ויש מספר עיתונים רפואיים בינלאומיים המוקדשים לנושא. במאמר הבא נדון בגישות שיישומן פשוט, מעשי ויכול להבטיח לכולנו רפואה איכותית יותר. חלק מהשיפור הנדרש הוא מערכתי אבל אין ספק שחלק משמעותי תלוי ברופא האינדיבידואלי וניתן ליישום כבר במפגש שלנו עם החולה הבא, בקהילה או בבתי החולים.
עמיחי שטנר, מנהל מחלקה פנימית א', המרכז הרפואי קפלן, רחובות, פרופסור מן המניין ברפואה פנימית, בית הספר לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים