אויר לרפואה

אסתמה, הנקראת בעברית גם גנחת הסימפונות או קצרת, היא מחלה ראתית כרונית חסימתית התקפית.

המחלה מאופיינת בהתקפי קוצר נשימה הנגרמים כתוצאה מהפרשת ריר צמיגי המופרש מדפנות קנה הנשימה ומקשה על הוצאת האוויר מהריאות.

אסתמה הינה מחלה כרונית עמה מתמודדים החולים במשך שנים רבות ולעתים אף כל החיים. המחלה שכיחה מאוד באוכלוסייה ונפוצה בקרב ילדים ומבוגרים כאחד. יחד עם זאת בעזרת מודעות גבוהה, הבנת המחלה והתהליכים המתרחשים בגוף

ושימוש באמצעים המאפשרים לשלוט בה, ניתן לנהל חיים מלאים ולהפחית את ההתקפים למינימום.

בארץ חיים כ-250 אלף חולי אסתמה. 40% מהחולים הם מבוגרים מעל גיל 18 ו-60% הם ילדים ובני נוער. אסתמה מתחילה בדרך כלל בתקופת הילדות, אך יש מקרים בהם היא מופיעה בגיל מבוגר. בחלק מהילדים תסמיני המחלה הופכים קלים יותר עם גיל ההתבגרות אולם, בהגדרתה, אסתמה היא מחלה כרונית, המדורגת לפי חומרתה בקרב מי שהיה חולה בה במהלך חייו.

הטיפול באסתמה הוא סימפטומטי בלבד, ועדיין לא קיימת דרך לרפא את המחלה. עם זאת, טיפול טוב יכול לשפר את אורח החיים ולהפחית בצורה משמעותית את תדירות ההתקפים וחומרתם, וכיום חולי אסתמה המטופלים היטב יכולים ליהנות מחיים טובים ומלאים. 

 

הטיפול במחלת האסתמה מתבסס על טיפול מניעתי וטיפול בהתקפים. רוב חולי האסתמה מטופלים בצורות שונות על מנת למנוע או לצמצם את נוכחות ההתקפים.

הטיפול מתבצע על ידי משאפים המכילים מרחיבי סמפונות וסטרואידים, ותדירות השימוש והמינון נקבעים בהתאם לחומרת המחלה.

התרופה המקלה השכיחה ביותר בשימוש היא משאף ונטולין אשר גורם להרפיה של תאי השריר החלק בדפנות הסמפונות, ובכך גורם להרחבת הסמפונות המוצרות והקלה של קוצר הנשימה. אין לתרופה זו כל אפקט מניעתי ולכן אינה יכולה להוות את הבסיס היחיד לטיפול.

התרופות המונעות השכיחות כוללות סטרואידים בשאיפה או שילוב של סטרואידים בשאיפה ומרחיבי סמפונות ארוכי טווח (דוגמת סרטייד או סימביקורט) או תרופה אשר שייכת לקבוצת נוגדי/חוסמי לויקוטרינים הניתנת בטבליות. 

לצערנו, למרות הטיפולים היעילים הקיימים כיום לטיפול במחלה, עדיין 8%-5% מהמטופלים סובלים מאסתמה קשה ולמרות טיפול מרבי במשאפים משולבים בסטרואידים וטיפולים נוספים, ממשיכים החולים לסבול מתלונות כרוניות ופגיעה קשה באיכות החיים. 

מדובר בהתקפי אסתמה תכופים וחמורים. ההתקפים נגרמים כתוצאה ממספר גורמים, כדוגמת חשיפה לאלרגנים, זיהום אוויר ועוד. בין ההתקפים ממשיך החולה לסבול מקשיי נשימה, משיעול ומצפצופים. כל מאמץ גופני, אפילו קל ביותר, מלווה מייד בקשיי נשימה. כמו כן קיימים קשיי נשימה גם בלילה. חולי אסתמה קשה הם בעלי תפקוד ריאות ירוד באופן קבוע, הנמצא מתחת ל-60% מהנורמה של שיא הנשיפה - PEF<60%. למרות הטיפול התרופתי, במרבית המקרים החולים מנועים מפעילות גופנית נורמאלית.

חולה הסובל מהתקפי אסתמה תכופים, צריך, לפי המלצת GINA והנחיות משרד הבריאות, לקבל טיפול מונע באופן קבוע למניעת ההתקפים. במידה ותרופות במשאפים משולבים בסטרואידים ומרחיבי סמפונות לא מפחיתות את תדירות ההתקפים, מוסיפים תרופות בהתאם לדירוג חומרת המחלה ומידת השליטה בתסמינים. התרופות הנוספות הניתנות כטיפול מניעתי קבוע הן תרופות ממשפחת מעכבי לויקוטריאנים (סינגולייר), אנטי אימונוגלובולין (אנטי IgE כגון Omalizumab)וסטרואידים סיסטמיים הניתנים באופן קבוע ורצוף (דיפרוספן, פרדניזון).

 

לפני מספר שנים אושרה ונכנסה לסל הבריאות תרופה חדשה, זולאייר (Xolair), שמכוונת כנגד נוגדני IgE שהם גורם מרכזי באסתמה אלרגית. זולאייר היא תרופה לא סטרואידית לאסתמה. התרופה מבוססת על נוגדני אנטי IgE, הנקשרים לנוגדני ה-IgE בגוף ומנטרלים את יכולתם להיקשר לתאי מאסט) שמתחילים את התהליך הדלקתי בסמפונות הנשימה (בכך, למעשה, התרופה מונעת את תחילת התהליך הביולוגי המורכב שגורם להתקף האסתמה.

זולאייר הוכחה כטיפול לא סטרואידי בעל השפעה אנטי דלקתית. מחקרים קליניים הראו כי הטיפול בזולאייר מפחית באופן משמעותי את מספר התקפי האסתמה אצל חולים קשים. מחקרים ארוכי טווח שנעשו בתרופה הראו שיפור ניכר בתפקודי הריאות וירידה בצורך בסטרואידים סיסטמיים ואפילו משאפי סטרואידים אצל המטופלים. בקרב 80% מהחולים נצפתה שליטה טובה או מצוינת במחלה. בנוסף, הטיפול בזולאייר הפחית ב-50% את מספר התקפי האסתמה החמורים.

על מנת לקבל זולאייר יש לעמוד בקריטריונים הרפואיים אשר נקבעו על ידי משרד

הבריאות בהתאם לרמת ה-IgE בדם ולקבל תשובה חיובית לתבחין עור הבודק רגישות לאלרגנים. רופא ריאות או רופא אלרגיה יוכל להחליט על המלצה לקבלת טיפול בזולאייר. 

בספטמבר 2011 התפרסם ב-New England Journal of Medicine מחקר שהתבסס על התובנות המקובלות לגבי אסתמה כמחלה דלקתית כרונית של דרכי האוויר בריאות, הגורמת לחסימתם ולתגובת-יתר אלרגית. אחד האתגרים בטיפול בחולי אסתמה הוא ההטרוגניות הרבה של התבטאות ההתקפים, חומרתם והתגובה השונה של המטופלים לטיפולים תרופתיים סטנדרטיים. 

לדוגמה, בניסוי קליני גדול בו השתתפו חולי אסתמה עם תסמינים מתונים, אחד מכול שלושה סבל מאסתמה שאינה נמצאת בשליטה למרות טיפול סדיר למשך שנה עם הקורטיקוסטרואיד הנלקח בשאיפה, fluticasone. בניסוי אחר בו שותפו חולי אסתמה בדרגת חומרה גבוהה יותר, נמצא שבכ-40% מהמשתתפים בניסוי לא ניתן היה להגיע לשליטה בתסמינים למרות שהם טופלו בתכשיר omalizumab, שפעולתו מבוססת על התקשרות ונטרול IgE. 

 

בבסיס המחקר שהוליד את הפרסום הנוכחי ב-NEJM עמדה ההשערה שסיבה אפשרית אחת לתגובה ההטרוגנית של חולי אסתמה לטיפולים השונים היא ההתבטאות השונה של אינטרלויקין IL-13 בחולים אלה. 

הנתונים בנוגע ל-IL-13 אינם ניתנים לערעור: מתברר שיצירת ציטוקין זה מעוכבת בחולי אסתמה השואפים גלוקו-קורטיקואידים, ודווקא אלה בהם המחלה אינה נשלטת למרות הטיפול הסטרואידי, מכילים בליחה שהם מפרישים כמויות מוגברות של IL-13, מה שהביא למחשבה שמא ציטוקין זה עלול לתרום לעמידות לתכשירים הסטרואידים הנשאפים. ידוע גם ש-IL-13 משרה בתאי אפיתל ברונכיאליים הפרשה של החלבון periostin שכנראה משחק תפקיד בתהליך הלייפת (fibrosis) הפוגע בריאות חולי אסתמה. 

החוקרים האמריקנים יצאו בהשערה שטיפול בתכשיר עם פעילות אנטי-IL-13, יוכל לסייע באותם חולי אסתמה בהם נמדדה פעילות מוגברת של אינטרלויקין זה. 

לצורך ניסוי זה גויסו 219 חולי אסתמה בהם המחלה לא הייתה בשליטה, למרות טיפול בשאיפה בגלוקו-קורטיקואידים.החולים חולקו באקראי לכאלה שטופלו בנוגדן החד-שבטי lebrikizumab המכוון כנגד IL-13 ולכאלה שטופלו בפלצבו. 

מספר מדדים שמשו למעקב במהלך הניסוי: השינוי בנפח האוויר הננשף בכוח בשנייה אחת (FEV1 או Forced expiratory volume in 1 second) במהלך 12 שבועות של טיפול; מעקב אחר ההחמרות בתסמיני המחלה למשך 24 שבועות; ספירת האיאוזנופילים שהם כידוע כדוריות הדם הלבנות שרמתם עולה בהתקפי אסתמה; רמות החלבון periostin בדם. 

התרופה הנ"ל עדיין אינה משווקת בארץ, אך מרכזים רבים בישראל (כולל מערך הריאות במרכז רפואי מאיר) משתתפים במחקר החדש עם Lebrikizumab בחולי אסתמה עם איזון חלקי או אינם מאוזנים תחת הטיפול המקובל. 

 

לאחרונה אושרה על ידי ה-FDA פעולה התערבותית חדשה לטיפול בחולים עם אסתמה קשה, המוגדרת כטיפול לא תרופתי הראשון מסוגו. הטיפול החדש אושר גם לחולי אסתמה בישראל. טיפול זה פועל באמצעות חימום בגלי רדיו על-ידי ברונכוסקופיה- החדרת צינור ארוך דק וגמיש לנתיבי האוויר, מונע מדרכי האוויר להתכווץ ומאפשר זרימה חופשית של האוויר בריאות. השיטה החדשה מסייעת לחולים עם אסתמה קשה שלא היה עבורם פתרון עד היום. בשיטה החדשה המכונה Bronchial Thermoplasty, מוחדר סיב אופטי לתוך דרכי האוויר דרך האף של המטופל. באמצעות קטטר מיוחד מבצע הרופא חימום מבוקר של שכבת השריר החלק שבדופן דרכי האוויר. החימום גורם לדילול של שכבת השריר ומונע מדרכי האוויר להתכווץ ולחסום את מעבר האוויר, כפי שקורה במהלך התקף אסתמה. הטיפול המלא הנדרש להשגת תוצאה מיטבית כולל חזרה על הפעולה שלוש פעמים במרווחים של מספר שבועות. הטיפול יקל משמעותית את חומרת המחלה, ישפר את איכות החיים של החולים וימנע אשפוזים חוזרים בבית החולים ופניות דחופות למיון של חולי אסתמה קשה. השיטה החדשה עדיין יקרה מאוד ומתאימה למספר מצומצם של חולים.

 

מטרת הטיפול באסתמה היא שהחולה יחיה חיים רגילים ופעילים ללא תסמינים כרוניים או החמרות חריפות וכן, שלא יזדקק לשימוש במרחיבי סמפונות להקלה חריפה וישמור על תפקודי נשימה תקינים ככל האפשר.

הדרך לטיפול המיטבי במחלה עדיין רחוקה. התרופות הקיימות כיום מונעות את התהליך הדלקתי ואת התלונות הנובעות מכך אך לצערנו אינן מרפאות את המחלה. מחקרים רבים נערכים כיום ברחבי העולם ומנסים בכל דרך למצוא את המרכיבים התורשתיים למחלה ודרכי טיפול וריפוי נוספות, וכל זאת כדי למנוע ולהקל על סבלם של חולי האסתמה.