הקו הראשון של הרפואה

יגוד רופאי המשפחה מאגד בתוכו כ-2,000 רופאים מתוך כ-5,000 רופאים שהמכנה המשותף להם הוא שהפרקטיקה שלהם, בצורה כזאת או אחרת, היא רפואת משפחה. כאן טמון הפרדוקס הראשון שעימו צריך להתמודד פרופ' שלמה וינקר, יו"ר איגוד רופאי המשפחה: להיכן נעלמו קרוב ל-3,000 רופאים ומדוע הם בוחרים לא להיות חברי האיגוד?

פרופ' וינקר לא יודע להיכן נעלמו האחרים. כל אחד יכול לקרוא לעצמו רופא משפחה, הוא אומר, גם אם ההתמחות שלו היא בתחום אחר. בעצם יש אלפים רבים שעוסקים ברפואת משפחה, לאחר שעות העבודה בבית החולים. "יש רבים העובדים בבתי חולים כפנימאים למשל ואינם מרגישים צורך בשירותים שאנחנו נותנים להם. הבעיה היא שהמושג 'רופא משפחה' בישראל הוא אמורפי. "אנחנו מנסים להבין עכשיו", הוא אומר, "מי איתנו ומי לא. כמה מומחים קשורים מקצועית אלינו וכמה רואים ברפואת משפחה עיסוק צדדי, מעין השלמת הכנסה". הנתון האופטימי הוא שכשני שלישים מהמומחים הפעילים ברפואת משפחה הם חברי האיגוד.

הדילמה האחרת שעימה צריך להתמודד איגוד רופאי המשפחה היא מקומם של רופאי המשפחה על גבי הגרף המקצועי וזאת בעידן שבו הרפואה הולכת להתמחויות על גבי התמחויות ואילו רופא המשפחה נמצא כביכול בעולם אחר שבו התפישה הרחבה והכוללנית היא ההתמחות. הבעיה מחריפה במיוחד כאשר חולה דיאליזה עובר תהליך שבו רופא המשפחה המסורתי נדחק לשוליים ואת מקומו תופס הרופא היועץ. כך למשל, חולים במחלת הכליות הכרונית או חולי סוכרת מורכבים שעיקר הטיפול בהם נמסר למומחה במחלה.

פרופ' וינקר, שנבחר לאחרונה לתפקיד יו"ר איגוד רופאי המשפחה, מודע לבעיות אלו ומוכן להתמודדות עימן. בסיום הקדנציה, בעוד שלוש שנים, הוא מקווה להציג גרף של הישגים בדמות הגדלת מספר חברי האיגוד, העלאת קרנה של הרפואה הקהילתית, שינוי מסלול ההתמחות לרפואת המשפחה (להגדיל את הזמן של ההתמחות בקהילה על חשבון זמן התמחות בבית החולים), העמקת האקדמיזציה של התחום (יותר מחקרים ברפואת משפחה, יותר מינויים אקדמיים זוטרים ובכירים) ומשיכת רופאים צעירים להתמחות בתחום.

הקריירה של פרופ' וינקר החלה בצבא לאחר שלמד בעתודה האקדמאית בבית הספר לרפואה באוניברסיטה העברית בירושלים. במהלך שירותו הצבאי הוא עבר תחנות שונות וסיים את הפרק הצבאי בדרגת סגן אלוף כקצין הרפואה החילי של חיל הים. ההתמחות שלו ברפואת משפחה הייתה בקופת חולים כללית. כיום מתגורר פרופ' וינקר באשדוד.

מהי העמדה שלך ביחס להקמת בית החולים באשדוד?
"אין תשובה אחת לשאלה הזאת. מבחינת גודלה של העיר, יש מקום לבית חולים. התרומה של הקמת בית חולים בעיר תהיה משמעותית ביותר, שכן בית החולים יהפוך למרכז למצוינות בצד תוספת של מקומות עבודה. השאלה האמיתית היא איזה בית חולים יקימו? אני לא רוצה שיקימו בית חולים פריפריאלי עם שירותים בסיסיים. בכך אין צורך והמאמץ לא יהיה כדאי. צריך להקים מקום ברמה של בית חולים על, עם מחלקות איכותיות ומגוון רחב של פעולות שמתבצעות בו".

מדוע, אם כך, לא להרחיב את קפלן וברזילי?
"אני יכול להבין את השיקולים של המדינה בנושא הזה אבל אני, כלוקאל פטריוט של אשדוד, חושב שהקמת בית חולים היא תרומה עצומה לעיר. אם יקום באשדוד בית חולים טוב, ייתכן שהוא יפרוץ דרך להקמת שלוחה אוניברסיטאית בעיר או אפילו אוניברסיטה ובכך תהיה תרומה נוספת לעיר".

התמחות מול רפואת משפחה

בעידן של התמחויות, האם צריך בכלל רופאי משפחה?
"ודאי. היום ההתמחויות נכנסות לנישות קטנות יותר ויותר ומכאן שיש צורך ברופא שיראה את כל התמונה. אם לחולה הייתה רק בעיה אחת, יכול להיות שלא היה כל צורך ברופא משפחה, אבל כידוע המציאות היא הרבה יותר מורכבת, אין חולה אחד דומה למשנהו, כל חולה הוא עולם ומלואו וצריך מישהו שיבין את המורכבות של החולה כמכלול. רופא המשפחה צריך להכיר את הקהילה שממנה מגיע החולה, הוא צריך להכיר את המשפחה, את הרקע החברתי והמקצועי של החולה. התפקיד של רופא המשפחה הוא להבין את המכלול של החולה. אתן דוגמה: חולה סוכרת ממעמד גבוה שונה מחולה סוכרת קשה יום. שניהם נושאים אותה מחלה, אך היכולת שלהם להתמודדות עימה, הן מבחינה כלכלית והן מבחינת מודעות למחלה, אינה זהה. התמונה היא תמיד מורכבת, חולה אחד בא ממציאות משפחתית קשה ואחר ממציאות משפחתית משופרת והדבר משפיע, שכן הטיפול המיטבי הוא במכלול ולא רק במחלה".

האם אתה מסכים שהתפקיד של רופא המשפחה הוא לקלוט את הברקים והרעמים ולהעביר את התמונה המלאה לרופא המקצועי?
"לא. אני מסכים כי ראיית התפקיד שונה בהתאם לנקודת המוצא. החולה רואה אותנו אחרת וגם הקופות רואות אותנו באופן שונה. מהות התפקיד היא מנקודת הראות שלי כרופא משפחה, אנחנו צריכים לתפוס את החולה על כלל המורכבות שלו - החברתית, כלכלית, בריאותית, תעסוקתית - ולדעת לכוון את הטיפול בהתאם לנתונים הללו.

"אני לא מתכוון שרופא המשפחה יעשה הכל. יש מקרים שבהם איעזר באנשי צוות למטרות מסוימות ובמצבים אחרים, אפנה את החולה לרופא יועץ. במצב כזה יש אפשרות שרופא המשפחה מסיים למעשה את תפקידו, שכן הרופא היועץ המטפל במחלות כרוניות הופך למעשה לרופא המשפחה, הוא זה שצריך לעבור פאזה ולראות את החולה על כלל המורכבות שלו".

רופאים מול אחיות

מהי עמדתך בוויכוח כמה אחריות אפשר וצריך לתת לאחיות? הר"י, למשל, התנגדה לתת סמכויות לאחיות.
"ראשית, חייבים לציין שהר"י נסוגה מהעמדה הראשונית שלה. אני חושב שכל סמכות שמועברת לאחיות צריכה להיות בפיקוח ובהשגחה של רופא. הרופא צריך להיות בעל האחריות המלאה, הכל צריך להיות תחת סמכותו. מי שבעצם דוחף לכיוון האחיות עושה זאת מסיבות לא מקצועיות-רפואיות אלא כלכליות. האוצר מאמין שבכך הם יוכלו לחסוך כסף. אני לא רואה בכך כל פתרון. במצב הנוכחי חסרות היום בארץ אחיות ואם יעבירו פעולות ותפקידים לאחיות, הדבר רק יצור מחסור באחיות במקום אחר".

אני מדבר כעת על הרמה העקרונית.
"ברמה העקרונית, אין כל בעיה ובתנאי שהסמכות והאחריות יישארו אצל הרופאים. כבר כיום יש אחיות שמתמחות בטיפול בחולי סוכרת והדבר הוא בהחלט חיובי. מתברר שאם יש קווים מנחים ברורים, האחיות נצמדות אליהם בצורה טובה יותר מאשר הרופאים".

עושה רושם שרופאי המשפחה מפחדים מתביעות של רשלנות רפואית ושולחים בצורה בלתי אחראית חולים לבדיקות מיותרות.
"הבעיה היא שהקופות מתייחסות לחולים כאל לקוחות ולקוחות, כידוע, תמיד צודקים, כך שבפועל הרופאים עובדים תחת איום מוסווה שעיקרו לרצות ובכל מחיר את החולה. כאשר נותנים לחולה סט נרחב של בדיקות, הוא במקרים רבים מרגיש שיש התייחסות אליו".

האם זה מוצדק?
"ככל שמדובר בבדיקות הפשוטות, אין כל בעיה. הבעיה מתחילה במקרים שבהם בדיקות עלולות להזיק. לכן, צריך לחשוב על כך פעם נוספת. "אני נגד בדיקות מיותרות. הרושם הוא שיש כאן בעיה אמיתית, רק שאין לי כל מידע על היקפה. צריך להבין שהחברה השתנתה, אנשים חושבים שהם יודעים מה צריך לעשות, הם מבקשים דעה נוספת, מחפשים מידע באינטרנט. אנחנו נמצאים במציאות שבה אנשים תובעים ואנחנו צריכים להיענות להם".

זאת בדיוק הבעיה. אתם הם אלה שצריכים להדריך את החולים מה נחוץ ומה לא נחוץ. אתם צריכים להפוך לאוטוריטה בקהילה.
"זה נכון, אבל כמו שאמרתי קודם, זה לא פשוט. צריך למנוע בדיקות מיותרות כדי למנוע נזקים לחולה. הכוח שלנו הוא בידע. אנחנו מתעסקים הרבה מאוד בהכשרת הרופאים ובהעשרת ידע".

אולי הפתרון הוא התעדכנות על בסיס קבוע.
"יש מנגנון של הענקת נקודות התעדכנות של ההסתדרות הרפואית, אבל לא זה הפתרון, לא זה מה שקובע. לרופא משפחה אין אפשרות להתמודד עם כל המומחים. אנחנו צריכים להתמקד במחלות השכיחות".

אם כך, אולי כדאי למקד את עבודת רופאי המשפחה על שלושה בסיסים: מניעה, איתור ומעקב?
"יש כאלה שחושבים שרפואה מונעת לא שייכת לתחום רפואת משפחה. יש בכך צדק מסוים כיוון שפעולות מניעה רבות, כגון חינוך להורדה במשקל, הפסקת עישון וכיו"ב, הן דברים שכמעט כל אחד עם הכשרה מתאימה יכול לעשות".

אבל הסמכות הרפואית עוזרת.
"זה נכון, אבל במציאות הקיימת של דקות ביקור מוקצבות לחולה, הדבר הוא למעשה בלתי אפשרי. השאלה היא האם כדאי לקחת את הזמן היקר הזה מרפואה מטפלת ולהקדישו לטובת רפואה מונעת? אני לא סבור כך.

"בכל הנוגע למעקב אחרי מחלות כרוניות, אני סבור שזהו אחד התפקידים המרכזיים של רופא המשפחה. במסגרת הזאת עליו לבדוק את ההיענות לטיפול. אנחנו יודעים כיום שאין התמדה בטיפול התרופתי לאורך זמן. אנחנו צריכים לתחזק את הטיפול התרופתי ארוך הטווח. אני משוכנע שבתחום הזה יש הרבה מה לעשות. העיסוק העיקרי של רופא המשפחה בישראל הוא בחולה הכרוני שהוא גם חולה דינמי או נכון יותר, מצב המחלה הוא דינמי. מכאן שהמעקב והניטור הם מהעיסוקים המרכזיים של רופא המשפחה".

מה למעשה עושים רופאי המשפחה בנוגע לשפעת החזירים?
"זה בדיוק המצב שבו רופא המשפחה עומד באמת בחזית".

ואתם מקבלים כלים לכך?
"כל יומיים אנחנו מקבלים חוזר חדש ובו הוראות כאלו ואחרות. היום יש כבר כיסים של לחץ. למשל, באוכלוסיה החרדית באזור שבו אני עובד, מאחר שאצלם אין פגרה בחודשי הקיץ, רמת ההדבקה היא גבוהה. זה מטריד את מנוחתי, אני חושש מהתגברות המחלה עכשיו, כששנת הלימודים כבר החלה".

האם יש פחות רופאי משפחה כי זה פחות כלכלי?
"אני לא חושב כך. מדי שנה פונים להתמחות בתחום כמה עשרות רופאים. חסרים מתמחים, אבל הם חסרים גם במקצועות רבים אחרים. אני מוביל היום מהלך לשינוי שבו רוב ההתמחות תהיה בקהילה ופחות בבתי חולים. אם למשל חלק מההתמחות ברפואת משפחה הוא בפסיכיאטריה או ברפואת נשים, אז הרוטציה צריכה להתבצע במרפאות בקהילה ולא בבתי חולים".

מדיניות בריאות

כיצד אתה מקבל את ההפרטה ההולכת וזוחלת במערכת הבריאות?
"כרופאי משפחה, אין לנו למעשה פרקטיקה פרטית. אנחנו כאיגוד מתנגדים להרחבת הרפואה הפרטית. בתחום הזה כמו בתחומים אחרים, אנחנו כאיגוד לא רואים עין בעין עם הר"י את הדחיפה לרפואה פרטית דרך הכנסת השר"פ לבתי החולים הציבוריים. בכלל, אני חושב שרפואה פרטית מגבירה את הפערים בחברה הישראלית. זה המצב ואי אפשר להתעלם מכך".

ידוע לנו שהחולה בפריפריה מקבל פחות שירותים מאשר חולה במרכז. מה עושים?
"לאחר הראיון אני נוסע להסתדרות הרפואית לישיבה בוועדה העוסקת באי שוויון. אני חבר בוועדה הזאת הרבה זמן. בסוף ייצא מסמך, נייר עמדה ובקיצור, אני פסימי. לדבר על פערים זה נראה ונשמע טוב בתקשורת אבל לי זה נראה יותר כמו מס שפתיים. לעשות, זה יותר קשה. לכולם ברור שזה משחק סכום אפס. הבעיה היא שאם לא יגדילו את תקציב הבריאות, העברת כספים ממקום למקום לא תשנה מיסודה את התמונה. אם הממשלה לא תבוא ותגיד, אנחנו מוסיפים לפריפריה, להערכתי לא ייצא מזה כלום. הפתרון נמצא בתקציב הבריאות שעליו לגדול ואז אפשר יהיה לחלק אותו אחרת".

המדיניות של האוצר היא הפרטה של המערכות הציבוריות בכל מחיר. במקרה שלנו, ייבוש תקציבי מערכת הבריאות הציבורית יוביל בצעדים קטנים אך ברורים לכיוון של הפרטה.
"דווקא השימוש שלך במילה 'ייבוש' מביא אותי לדוגמה מצוינת: הפרטת המערכות וצמצום התקציב הציבורי להתפלת מי ים גרמו למצב הקשה שבו משק המים של מדינת ישראל נמצא היום".

האם אתה חושב שרמתם האתית של הרופאים משביעה רצון? האם יש צורך בניקוי אורוות?
"שאלה קשה. לכאורה, אנחנו רופאים וצריכים להיות עם יושרה, מחויבות למטופלים וכל המילים הגבוהות. המציאות היא שיש בעיות. מה שצריך הוא חוקים נוקשים ומלחמה מתמדת במי שעובר על החוק ועוד יותר במי שמכרסמים באתיקה הרפואית".

מי צריך להילחם בבעיה. מנהלי בתי החולים?
"אני חושב שההשפעה הגוברת של חברות התרופות היא אחד הסימפטומים של צמצום התקציבים הציבוריים. תחשוב על מנהל מחלקה שרוצה לחדש את הציוד בחדר הישיבות או לשלוח רופא לכנס חשוב. מהן האפשרויות שלו? לפנות לבית החולים? מירב הסיכויים שלא יקבל. אפשרות אחרת היא לגייס תורמים. לא כל אחד מוכשר ורוצה לעסוק בכך ולא בכל תחום התורמים פותחים את כיסם. אפשרות שלישית היא לפנות לחברות התרופות. הן נענות בדרך כלל וכמובן נוצרות אחר כך בעיות ודילמות.

"גם אני כראש איגוד נעזר בחברות התרופות. אי אפשר לעשות היום כמעט כלום בלי העזרה הזאת. אני משוכנע שברמה לא מודעת זה משפיע על ההחלטות של כולנו".

אתה מדבר על קשר למען המחלקה או האיגוד ולא למען הכיס הפרטי. אני מנסה לכוון אותך לקשר שבין הכיס הפרטי וחברות התרופות.
"מי שפושע צריך להיענש".

יש מנהיגות ציבורית שתוכל להוביל את המאבק הזה?
"שאלה מורכבת, אך אנו עם הפנים לעתיד. אני מקווה שיו"ר הר"י הנבחר יבין את כובד האחריות המונחת על כתפיו להוביל את הקהילה הרפואית בשנים הבאות ויעשה זאת בצורה אחראית".

מהו התפקיד הציבורי הבא שאתה נושא אליו עיניים?
"בתוך המקצוע שלנו, רפואת המשפחה, אני חושב שהגעתי לפסגה. אני משמש כראש החוג לרפואת המשפחה באוניברסיטת תל אביב זה ארבע שנים, התמניתי לפרופסור לרפואת המשפחה לפני מספר חודשים ואני עומד בראש איגוד רופאי המשפחה. השאיפה שלי לעתיד היא לצאת מחוץ לגבולות המקצוע על מנת לתרום ולהשפיע ברוח רפואת המשפחה באקדמיה וברפואה בישראל. אך כל זה מוקדם מדי, אני מרגיש שיש לי עדיין הרבה מה לעשות בתפקידים שלי היום".