סוכרת בקרב עדות בישראל

התפתחות הסוכרת, כמו גם האיזון המטבולי, נמצאו תלויים ביחס הפוך למצב סוציו-אקונומי, השכלה ומצבי דחק ממושכים. שיעור הסוכרת בארץ גדול פי 4.7 בקרב עניים יחסית לאלה שאינם עניים¹. הרכב האוכלוסיות העניות בארץ כולל קבוצות מיעוט שונות כערבים, חרדים ויוצאי אתיופיה. לא ידוע עד כמה מכתיבים משתנים אלה את השכיחות השונה של המחלה בקבוצות האתניות השונות ומה חלקם של התבנית הגנטית, הסביבה התרבותית ומנגנוני הטיפול הפנים-קהילתיים. המידע הקיים בארץ על סוכרת בעדות ומגזרים שונים הוא מצומצם ובעיקר מוגבל עקב ההסתייגות שצוינה לעיל. קיימות מעט עבודות של גופים מערכתיים כמשרד הבריאות או מבטחים רפואיים - קופות החולים, שהם בעלי היכולת לבצע השוואה רוחבית אמינה בין המגזרים השונים בפרמטרים מדידים כגון נתוני תחלואה, שיעור סיבוכים, צריכת שירותים ותמותה. העדר מידע על מגזר, מוצא ונתונים סוציו-אקונומים כהשכלה ברישומי המבטחים, מהווה מכשול מהותי לקבלת מידע איכותי על קבוצות מיעוט. עם זאת, אני צופה שבעתיד הקרוב יצטבר מידע איכותי יותר, היות שבמשרד הבריאות חלה עלייה במודעות לפערים הקיימים בבריאות בין המגזרים השונים בארץ. כתוצאה מכך יש שינוי במדיניות המדגיש את מחויבות המערכת לצמצם פערים אלה, בין היתר באמצעות שיפור בהנגשת שרותי הבריאות. שינוי מדיניות זה בא לידי ביטוי בתוכנית המשרד "עמודי האש" וחוזר המנכ"ל מפברואר 2011. 

 

 

בנשים ערביות בוגרות שכיחות השמנה גבוהה יותר מאשר בקבוצת ביקורת יהודית מאותו אזור: 52% מול 31%, בעוד שאין שוני בשכיחות ההשמנה בגברים. כתמונת ראי גם שכיחות סוכרת מסוג 2 גבוהה יותר: 21% בערבים בעוד שביהודים 12%^3,2. גיל הופעת הסוכרת בערבים צעיר יותר בכ-11 שנים. לאחר תיקון לגורמי סיכון ידועים כסגנון חיים, סיפור משפחתי ומילדותי עדיין יחס סיכון (Hazard ratio) בקרב ערבים ישראלים לסוכרת היה גבוה יותר 1.7 (95% confidence interval 1.19-2.43). 

 

ביוצאי אתיופיה השמנה, כמו גם סוכרת, היו מחלות נדירות עד כמעט לא קיימות: 0.5%-4.5%^5,4. במהלך השנים לאחר השהות וההתאקלמות בישראל תועדה עלייה חדה בשכיחות הסוכרת ל-8.9% לאחר שהות של עד 4 שנים בצעירים המתגוררים בפנימיה⁶, 8.4% בקרב 145 נבדקים שהיו לא סוכרתיים בבדיקה בעלותם לארץ ופתחו סוכרת לאחר כ-7 שנים⁷ וכ-16% בתושבים הגרים במבני קבע כ-11 שנים לאחר העלייה⁸. בעבודה היסטורית פרוספקטיבית שבדקה 7,722 בוגרים יוצאי אתיופיה בהשוואה לקבוצת בקורת תואמת של 14,683 ישראלים-יהודים, נמצא שהיארעות סוכרת למשך ארבע שנים ביוצאי אתיופיה הצעירים מגיל 50 שנה היא 3.6% מול 2.1% והסיכון היחסי בקבוצה זו לפתח סוכרת אינו תלוי במרכיבי התסמונת המטבולית. בתיקון לאhנדקס מסת גוף BMI מדובר בסיכון יחסי מוגבר של 2.3 (1.91-2.79: 95%) confidence interval⁹. נתוני סוכרת מסוג 1 ביוצאי אתיופיה נלקחו ממאגר רשום סוכרת בצעירים שבמכון גרטנר. היארעות סוכרת מסוג 1 בקרב ילדים (עד גיל 17) ביוצאי אתיופיה עולה עם משך השהות בארץ והיא גבוהה יותר מאוכלוסיית ישראלים-יהודים: 9.5/100,000 מול 7.4/100,000 בהתאמה בשנת 1997 ל-21.7/100,000 מול 11.4/100,000 בהתאמה בשנת ¹⁰2007. סקירה אפידמיולוגית על שכיחות סוכרת מסוג 1 ומסוג 2 הכוללת מידע על יהודי תימן בוצעה ע"י מוסנזון והרשקוביץ¹¹.

 

 

מחלת הסוכרת נגרמת על ידי לקות במנגנונים פיזיולוגים רבים. המשותף לכולם הוא התוצאה המטבולית הסופית שביטויה אי-תקינות באיזון מערכת הפחמימות. קבוצות אוכלוסייה אשר חולקות מתאם גנטי גדול מחד וגורמים סביבתיים והתנהגותיים משותפים מאידך, צפויות ללקות בסוגי סוכרת דומים. לכן, חקר פרטים באוכלוסייה אחידה יאפשר לימוד על המנגנונים אשר אחראים להתפתחות סוכרת. בארץ ניתן לראות בקרב חולי סוכרת סוג 1 מקבוצות אתניות מוגדרות, שונות בתדירות אללים מגינים או חושפים לסוכרת סוג 1 באזור HLA class II‏ (Human Leukocyte Antigen), ופולימורפיזם בגן לאינסולין¹². בתוך פלח מהאוכלוסייה ערבית נמצא וארינט לגן ל-TCF7L2 המלווה בשיעור גבוה של סוכרת מסוג 2 וסכיזופרניה¹³. גוזלן וחבריה חפשו אלל מוטנטי משותף בחולי סוכרת עם תמונה קלינית חשודה ל-MODY (Maturity-onset diabetes of the young) בקרב קבוצות אתניות ישראליות: ערבים, יהודים; אשכנזים, ספרדים, תימנים או אתיופים. רוב המוטציות שנמצאו היו תלויות משפחה למעט שכיחות מוגברת של אלל מוטנטי לגלוקוקינאז (GCK) p.T206P, הגורם למחלת MODY2 בקרב אוכלוסייה אשכנזית בלבד¹⁴. קנובלר וחבריה הראו בחולי סוכרת תימנים שיעור נמוך של תסמונת מטבולית (MetS)¹⁵, מאידך, ב-85% מחולי סוכרת אתיופים נמצא ¹⁶MetS.

 

 

התגובה של הגוף להפרעה המטבולית מושפעת מעמידות או נטייה של אברי הגוף לפגיעה המטבולית. לדוגמה; חולי סוכרת נשאי הפלוטיפ להפטוגלובין מסוג Hp 2-2 נמצאים בסיכון מוגבר לתחלואה קרדיווסקולרית ונפרופתיה¹⁷. המידע שקיים לגבי סיבוכים מאוחרים של סוכרת בעדות בישראל אינו כולל התייחסות לתבנית גנטית ואינו מתוקנן לגורמי הסיכון הרלוונטיים. שיעור רטינופתיה נבדק בקרב בדווים בדרום בהשוואה ליהודים באותו אזור ונמצא גבוה יותר - 22% מול %13.4 בהתאמה¹⁸. בקרב נשים ערביות בירושלים, חרף שיעור מופחת של עישון, נצפתה תחלואה כלילית קשה, המופיעה בגיל צעיר יותר, במופע קליני לא-טיפוסי, אך עם שיעור השמנה גבוה יחסית לנשים יהודיות¹⁹. בהשוואה לחולי סוכרת אחרים, החולים התימנים פחות נוטים לפתח מחלות של כלי הדם, כולל מחלת לב איסכמית^20,21.

 

 

גם המדדים לאבחנה של סוכרת כגון ערך גלוקוז בצום (FPG), ערך גלוקוז לאחר העמסת סוכר (PPG) והמוגלובין מסוכרר (HbA1c) מראים רגישות שונה לאבחון המחלה בקבוצות האתניות השונות²². אין מידע השוואתי על רגישות השיטות השונות לאבחון סוכרת בעדות השונות בארץ. עבדול גאני בעבודתו על אוכלוסייה ערבית הראה שתי תת-קבוצות באוכלוסייה שבדק. אלה עם FPG מוגבר הם בעלי תנגודת מוגברת לאינסולין ובאלה עם ערך PPG מוגבר יש תת תפקוד של תאי ביטא²³. המדד HbA1c אינו יכול לשמש לאבחון סוכרת באוכלוסיות הסובלות משיעור גבוה של נשאות להמוגלובין פתולוגי כגון בדווים בצפון הארץ ותושבי הכפר ג'סר-א-זרקא²⁴. 

 

 

טיפול מוצלח בחולה הסוכרתי דורש תזמון מדויק של אמצעים מתחומים שונים: פיזיולוגיים, פסיכולוגיים, כלכליים, חברתיים-תרבותיים. 

 

בתחום זה רב הנסתר על הידוע. סקירה בנושא פורסמה ע"י סמיט וחברי^ו25. לדוגמה בחולי MODY2 ניתן לעיתים קרובות להסתפק במעקב ללא צורך בטיפול תרופתי וב-MODY3 מודגמת רגישות גבוהה לסולפנילאוריאה. נכון הדבר גם בסוכרת הילודים שנגרמת על ידי מוטציה בגן ל-KCNJ11 המקודד ל-Kir6.2. הטיפול העדיף בסוכרת זו שתמונתה הקלינית היא סוכרת מסוג 1 הוא פומי-סולפניאוריאה ולא אינסולין²⁶. בלום וחבריו הראו שבחולי סוכרת עם הפלוטיפ להפטוגלובין מסוג Hp 2-2, טיפול בויטמין E צמצם את פגיעה הקרדיווסקולרית²⁷. בעוד שרפואה מותאמת אישית (Personalized medicine) מהווה אתגר כלכלי גדול עם פוטנציאל להרחבת פערים, שימוש בכלים אלה ללימוד מערכתי של מאפיינים קליניים ומעבדתיים במטבוליזם פחמימות של קבוצות אתניות מוגדרות יאפשר להתאים טיפול נכון עבור הפרטים בקהילה. לדוגמה, טיפול באינסולין בחלק ניכר מחולי סוכרת במגזר ערבי עם אקנטוזיס ניגריקנס ותנגודת מוגברת לאינסולין על רקע השמנה, הביא להחמרת ההשמנה ללא שיפור באיזון מטבולי. קלטר-ליבוביץ וזידן-יונס הראו שהשקעה רחבה ומותאמת-תרבותית בחינוך והנגשה של פעילות גופנית ותזונה נכונה יכולים לשפר את האיזון²⁸.

 

 

התמודדות יעילה עם דרישות הטיפול במחלת הסוכרת נשענת על הבנת המטופל את משמעות המחלה, רכישה של מיומנויות טיפול (כמדידת גלוקוז עצמית, זיהוי מצבי קיצון כהיפרגליקמיה או היפוגליקמיה, ידע בתזונה, התאמת ארוחות ולעיתים יכולת הזרקה עצמית), אמצעים כלכליים, ארגון וחוזקה נפשית יחד עם תחושת מסוגלות עצמית. למרות שמדובר בהתמודדות פרטנית, להשתייכות הקהילתית השפעה מכרעת על יכולת הפרט שבה לעמוד במטלות אלו. בישראל, לכל אזרח יש סל בריאות אחיד. לכן, לכאורה, מכשלות נגישות כהעדר ביטוח רפואי, המתוארות במדינות אחרות בעולם - בטלות. עם זאת, בבדיקת השטח בולטים הפערים בין מגזרים. וילף-מירון וחבריה, כחלק מפעולת המחלקה לצמצום פערים במכבי שירותי בריאות, בחנו את שיעור הסוכרת, מדדי הביצוע ואיכות האיזון של חולי הסוכרת המבוטחים בקופה. המדדים הנ"ל נבחנו על פי פילוח כלכלי-חברתי-אתני. נבדקו עולים מברה"מ לשעבר, יהודים-ותיקים וערבים. בעבודתם נמצא שחולים עניים סובלים בשיעור גבוה יותר מסוכרת, שיעור נמוך יותר של מבצעי "מעקב סוכרת מומלץ", שיעור נמוך יותר של מאוזנים (HbA1c נמוך מ-7%) ושיעור גבוה יותר של לא-מאוזנים (HbA1c מעל 9%). בעבודתם מתועד הפער בפיזור העוני בין הקבוצה היהודית והערבית. רוב האוכלוסייה הערבית נמצאה בתת-הקבוצה הענייה. לאחר תיקון משתנה העוני הפער לרעת נשים ערביות מול נשים יהודיות צומצם ל-49% אך לא נעלם²⁹.טולדנו וחבריו בדקו את היכולת של חולי סוכרת יוצאי אתיופיה לנצל שירותי סל בריאות בהשוואה לחולי סוכרת תואמי גיל ומין בחמש מרפאות קהילתיות פריפריות של שירותי בריאות כללית. יוצאי אתיופיה עשו תת-שימוש במגוון שירותים; כביצוע בדיקות דם בסיסיות לחולה עם סוכרת, בדיקות משקל, גובה, לחץ דם, בדיקת כפות רגליים ובדיקות עיניים. תועדו קשיים בתקשורת עם הצוות המטפל (רפואי, סיעודי, דיאטניות ורוקחים) עד לכדי הגבלה בקבלת מידע על משמעות מחלת הסוכרת, מעט מפגשי הדרכה עם אחיות, הבנה מוגבלת של המלצות הדיאטניות והעדר שיח על סיבוכי המחלה כגון הפרעה בתפקוד מיני. המדד המטבולי - HbA1c הממוצע היה 9.5% בקרב יוצאי אתיופיה ו-8.1% בנבדקי הביקורת (P>0.05)³⁰. היכולת של הצוות המטפל לתקשר בשפה ובעולם מושגים התואם לעולמם של המטופלים יכול להשפיע על מידת ההיענות של המטופלים (לדוגמה - באוכלוסייה החרדית התייחסות לחגים ומועדים- ימיי צום ארוחות שבת, סעודה שלישית ו"מלווה מלכה" או באוכלוסייה הערבית - חודש הרמדאן).

 

 

משמעות המחלה בתפיסתה החברתית-תרבותית משפיעה על מידת התמיכה והעזרה שבה יזכה הפרט החולה. מחלת סוכרת נתפסת באופן שונה בקבוצות אתניות שונות. היא מחלה חדשה אצל יוצאי אתיופיה ולכן הידע על המחלה מצומצם ומוגבל. כך יוצא שתפיסות הלקוחות מעולם החולי החריף כגון הציפייה מחולה לנוח ולא לעבוד מושלכות על חולי כרוני באופן אשר יוצר דיסוננס בין מטופל וההנחיה הרפואית (יפה-פנימי מידע שלא פורסם). היחס להשמנה כמו גם לצורך בהגבלה תזונתית מתוך מטרה של ירידה במשקל הגוף אינם קבילים ובמקרים מסוימים אף מנוגדים לתפיסת הבריאות (יפה-פנימי מידע שלא פורסם). סוכרת מסוג 1 היא מחלה המעוררת סטיגמה בקרב אוכלוסיית החרדים ובקרב אוכלוסייה ערבית. חולי סוכרת מהקהילה החרדית מבקשים לקבל דואר מוסווה, הם מעלימים את קיום המחלה לעיתים אף מבני משפחה קרובים. מעבר לנטל נפשי של ההסתרה יש כאן לעיתים ויתור על איזון הדוק. ניתן למצוא את ההסתרה במתבגרים אבל גם בקרב משפחות לילדים צעירים. הסיבות לכך מגוונות, פחד מהאשמה של ההורה במחלת הילד וגם פגיעה עתידית ביכולת החיתון (יפה-פנימי מידע שלא פורסם). לעומת זאת בשתי קהילות אלו ההתייחסות שונה לגבי סוכרת מסוג 2.

 

 

מערכות טיפול חלופיות כמערכת רפואה משלימה, רפואה אלטרנטיבית או רפואה מסורתית הן לרוב מערכות מקבילות אשר אינן מקיימות ביניהן דיאלוג ולכן יתכן מצב של התנגשות בהמלצות טיפול. היקף הפנייה למערכות חלופיות ואופיין מושפע מרקע אתני, מגדר, השכלה ורקע כלכלי. בסקר שנערך על שימוש ברפואה מסורתית אמרו יותר ממחצית מהנשאלים יוצאי אתיופיה שיפנו את הקרוב חולה הסוכרת לרפואה מסורתית³¹. דנינו ועמר מתעדים את הרפואה המסורתית ביוצאי אתיופיה ומדווחים שיש פריחה ושגשוג של חנויות צמחי המרפא המיובאים מאתיופיה³². שימוש בצמחי מרפא הגדלים בארץ נפוץ בקרב אוכלוסייה ערבית³³ וכן בקרב האוכלוסייה החרדית (ידע אישי-מוסנזון).

 

 

ארגוני חולים ומגזר שלישי נוטלים תפקיד גדול באספקת מידע נגיש ושימושי מחד ותמיכה הדדית ועזרה במימוש זכויות-בריאות מאידך. בארגוני הסיוע הגדולים בתחום סוכרת נעורים וסוכרת מבוגרים יש תת ייצוג של המגזר הערבי וקבוצות מיעוט אחרות. בשנים האחרונות החלו לפעול ארגונים ייעודים. עמותת האמיצים לסוכרת נעורים מכוונת לילדים ונוער ממגזר ערבי, עמותת הגליל מכוונת למחקר וקידום בריאות אוכלוסייה ערבית, עמותת טנא בריאות- לקידום בריאות יוצאי אתיופיה. בחברה החרדית יש לארגוני סיוע גמ"ח תפקיד מפתח בטיוב ניצול שירותי הבריאות. 

 

 

 

1. המכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות, מדיניות הבריאות ומועצת הבריאות - דו"ח תוכנית מדדים 2007-2009.

2. Ofra Kalter-Leibovici Et al. Obesity among Arabs and Jews in Israel: A population -based study. IMAJ 2007 July; vol 9: 525530.

3. Adult-onset diabetes among Arabs and Jews in Israel: a population-based study.

Kalter-Leibovici O, Chetrit A, Lubin F, Atamna A, Alpert G, Ziv A, Abu-Saad K, Murad H, Eilat-Adar S, Goldbourt U. Diabet Med. 2012 Jun;29(6):748-54

4. Prevalence of diabetes mellitus in Ethiopian immigrants.Rubinstein A1, Graf E, Landau E, Reisin LH, Goldbourt U. Isr J Med Sci. 1991 May;27(5):252-4.

5. Prevalence of diabetes mellitus in Ethiopian immigrants: comparison of Moses and Solomon immigrations. Rubinstein A, Graf E, Villa Y. Isr J Med Sci. 1993 Jun-Jul; 29(6-7):344-6.

6. High prevalence of diabetes in young adult Ethiopian immigrants to Israel. Cohen MP, Stern E, Rusecki Y, Zeidler A. Diabetes. 1988 Jun;37(6):824-8.

7. Diabetes in the Ethiopian Jewish community of Hadera: prevalence, atherosclerotic risk factors.Jaffe A, VardiH, Levit B.  37thAnnual Meeting of the European Association for the Study of Diabetes, Glasgow Scotland 2001,(poster presentation)

8. Diabetes in Ethiopian immigrants is not due to insulin resistence: A minimal model study.Todjman K, Turkot S Ilan Z et al. Isr J Med Sci 1997: 33;1 supp 1 (abstract)

9. High risk of diabetes mellitus [DM] in Ethiopian Jewish immigrants to Israel: the effect of lifestyle changes may differ by age at occurrence. Jaffe A, Giveon SM, Ziv A, Oberman B, Wulffhart L, Freedman L, Kalter-Leibovici O. American Diabetes Association, San Francisco, California, 2014 (poster presentation)

10. Incidences and age at disease onset of Type 1 Diabetes Mellitus among Israeli Ethiopians are correlated with the duration of exposure to a new environment. Drori R, Jaffe A. On behalf of the Israel IDDM Registry Study Group. Israel Endocrine Society Annual Meeting and Scientific Sessions, Tel Aviv, 2007 (oral presentation).

11. עופרי מוסינזון, טומי הרשקוביץ, מחלת_הסוכרת_בעדות_ומיעוטים_בישראל www.wikirefua.org.il

12. Benedek G, Brautbar C, Vardi P, et al. Effect of polymorphism in insulin locus and HLA on type 1 diabetes in four ethnic groups in Israel. Tissue Antigens. 2009 Jan;73(1):33-8

13. Alkelai A, Greenbaum L, Lupoli S, Kohn Y, Sarner-Kanyas K, et al. Association of the Type 2 Diabetes Mellitus Susceptibility Gene, TCF7L2, with Schizophrenia in an Arab-Israeli Family Sample.PLoS ONE(2012)7(1):e29228.doi:10.1371/journal.pone.0029228

14. Gozlan Y, Tenenbaum A, Shalitin S, et al. The glucokinase mutation p.T206P is common among MODY patients of Jewish Ashkenazi descent. Pediatr Diabetes. 2011 Oct 7. doi: 10.1111/j.1399-5448.2011.00822.x. (Epub ahead of print)

15. Magnazi, MB , Reshet, N , Zornitzki, T et al. The prevalence and severity of hypertension in patients with type 2 diabetes of Yemenite origin is lower than in non-Yemenite diabetics.Diabetologia.( 2010)53 Abstract: 1293

16. Sumner AM, Knight MG, Jaffe A. Metabolic Syndrome with Fasting Hyperglycemia Is More Common in Ethiopian Israelis Than West Africans or African Americans. ADA- Abs (2011) 

17. Farbsteina D, and Levy AP. The Genetics of Vascular Complications in Diabetes Mellitus Cardiol Clin. 2010 August ; 28(3): 477–496.

18. Chorny A, Lifshits T, Kratz A, el al. Prevalence and risk factors for diabetic retinopathy in type 2 diabetes patients in Jewish andBedouin populations in southern Israel.Harefuah. 2011 Dec;150(12):906-10, 935. Hebrew.

19. Tirosh A, Calderon-Margalit R, Mazar M, Stern Z. Differences in quality of diabetes care between Jews and Arabs in Jerusalem.Am J Med Qual. 2008 Jan-Feb;23(1):60-5[

20. Brunner D, Altman S, Meshulam N, et al: Low prevalence or absence of vascular disease in diabetic Yemenite Jews. Isr J Med Sci, 1972;8:775-77

21. Weingarten MA, Katzir I, Sprecher E, et al: Diabetes and Ischemic heart disease among Yemenite immigrants in Israel. IMAJ, 2000;2:207-210

22. Heath, Ashleigh E., "Comparison of Screening Methods for Pre-diabetes and Type 2 Diabetes Mellitus by Race/Ethnicity and Gender" (2012). Public Health Theses. Paper 202.

23. Abdul-Ghani MA, Sabbah M, Kher J, et al. Different contributions of insulin resistance and beta-cell dysfunction in overweight Israeli Arabs with IFG and IGT. Diabetes Metab Res Rev. 200622(2):126-30.

24. Koren A, Zalman L, Palmor H. Sickle Cell Anemia in Northern Israel: Screening and Prevention. IMAJ,2009, 11

25. Smith RJ, Nathan DM, Arslanian SA, et al. Individualizing Therapies in Type 2 Diabetes Mellitus Based on Patient Characteristics: What We Know and What We Need to Know. J Clin Endocrinol Metab, 2010 95, 4 1566-1574

26. Zung A, Glaser B, Nimri R, el al. Glibenclamide treatment in permanent neonatal diabetes mellitus due to an activating mutation in Kir6.2.

J Clin Endocrinol Metab.2004 ;89(11):5504-7

 27. Blum S,  Vardi M,  Brown JBet al. Vitamin E reduces cardiovascular disease in individuals with diabetes mellitus and the haptoglobin 2-2 genotype. Pharmacogenomics. 2010, 11(5): 675–684.

28. Kalter-Leibovici O, Younis-Zeidan N, Atamna A et al,Lifestyle Intervention in Obese Arab WomenA Randomized Controlled Trial. Arch Intern Med. 2010;170(11):970-976

29. Wilf-Miron R, Peled R, Yaari E, et al, Disparities in diabetes care: role of the patient's socio-demographic characteristics.BMC Public Health. 2010, 25;10:729.

30. יואל טולדנו, שמואל גבעון, ארנסטו קהאן, אייצק ספפה, נורית גוטמן, ענת יפה.האם יוצאי אתיופיה זוכים לשירות רפואי כשאר חולי הסוכרת? השימוש בשירותי הבריאות על ידי חולי סוכרת יוצאי אתיופיה ואיכות הטיפול בהם בהשוואה לחולי סוכרת שאינם עולי אתיופיה. "עשור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי 1995-2005" 511-534, 2006

31. Guttman N,Jaffe A: “We didn't have it in Ethiopia!”Preliminary Findings on Attitudes and Beliefs of Ethiopian Immigrants to Israel Regarding Diabetes. Israel society of diabetes mellitus 2001 (ABS-or).

32. דקלה דנינו וזהר עמר. אתיופיה בישראל – מחקר אתנופרמקולוגי של קהילת יוצאי אתיופיה. "הרפואה" – כרך 147, חוב' ז', יולי 2008. 

33. Said O, Fulder S, Khalil K, Azaizeh H, Kassis E, Saad B.Maintaining a physiologicalbloodglucoselevel with 'glucolevel', a combination of fouranti-diabetes plants used in the traditional arab herbal medicine.Evidence Based Complement Alternat Med. 2008 Dec;5(4):421-8.

 

מקורות נוספים

 

1.  http://www.news1.co.il/uploadFiles/199001491069794.pdf תכנית "עמוד האש": מטרה שנייה

2. עמותת האמיצים לסוכרת נעורים, טלפון: 046012403, פקס: 15346012403, www.brave.org.il

3. עמותת הגליל טלפון: 04-6012403   http://gal-soc.org

4.  טנא בריאות טלפון: 04-6211891, 04-6213965  http://tene-briut.org.il