חדשות לבקרים הקורא נתקל בדיווחים על סרטן השד ועל דרכי הטיפול המומלצות, על תרופות חדשות ועל אחוזי הריפוי. ברוב מקרי סרטן השד מדובר על קרצינומה מסוג דוקטלי, לובולרי או אפיתליאלי אחר. הגידולים הנדירים יותר - הסרקומה, הלימפומה, המלנומה ואחרים - מהווים כחמישה אחוזים מכלל גידולי השד והם מעין ילדים חורגים המתבטאים בהופעה קצת אחרת בשד, הם מטופלים באופן שונה והם בעלי משמעות אחרת לטווח ארוך.
ציסטוסרקומה פילואידס
בת 45, באמצע החיים, ממששת גוש בשד שגדל במהלך החודש האחרון. הכירורג בודק וקובע: "זה גוש עגול, רגולרי, בוודאי היה שם כל הזמן ורק כעת שמת לב אליו...", אבל מפנה לממוגרפיה שמדגימה ממצא עגול, המתאים לפיברואדנומה. האישה מתעקשת, הגוש גדל בחודש האחרון. הביופסיה מוכיחה כי מדובר בחשד לגידול מסוג פילואידס - המוסר בלמפקטומי עם גבולות נקיים אך קרובים. הפתולוגיה הסופית היא גידול מסוג פילואידס ממאיר, בגודל שבעה ס"מ. ניתוח נוסף נערך להשגת שוליים שליליים. שלושה חודשים לאחר מכן חוזר הגוש באותו האזור, גדל במהירות והאישה עוברת מסטקטומיה שבה מתגלה גוש בגודל חמישה ס"מ(!) ולאחר מכן היא מקבלת טיפול בקרינה לדופן בית החזה. לאחר שנה ושבעה חודשים, האישה חופשיה מכל עדות למחלה.
גידול מסוג פילואידס תואר לראשונה על ידי יוהנס מולר בשנת 1838. ציסטוסרקומה פילודס היה השם המפחיד שניתן לגידול הבשרני הבולט בשל הופעתו, אך החלק הציסטי נדיר ביותר והגידול אינו דומה לסרקומה במקורו הצלולרי ובהתנהגותו הביולוגית. המושגPhillodes ("דמוי עלה") מתייחס לצורה ההיסטולוגית של הגידול. מדובר למעשה בספקטרום של גידולים, ששמם הרשמי היום הוא Phyllodes tumor, הנעים מגידול שפיר דרך גידול בדרגת ביניים ועד גידול ממאיר. ברוב הסדרות מדובר על 50 אחוז מהגידולים שפירים והשאר מתחלק ל-25 אחוז בדרגת ביניים ו-25 אחוז גידולים ממאירים.
באופן כללי, הגידול מתבטא בגדילה מהירה של גוש הנראה שפיר מבחינה קלינית בנשים בעשור הרביעי-חמישי לחייהן. זהו גידול פיברו-אפיתליאלי המופיע כגוש חלק, מולטינודולרי שאינו כואב וגדל במהירות, הדומה לפיברואדנומה ולא ניתן להבדיל ביניהם באמצעי הדמיה שגרתיים. 20 אחוז מאובחנים כשהם א-סימפטומטיים ונצפים כגוש בממוגרפיה שגרתית. מסטקטומיה הייתה עד לפני מספר שנים טיפול הבחירה בסרטן זה, כשלמעשה בשנים האחרונות הולך ועולה מספר המטופלות העוברות טיפול משמר שד, כל עוד ניתן להשיג גבולות שליליים, כשמומלץ מעל סנטימטר בין הגידול לחתך הניתוחי, כדי למזער סכנה לחזרה מקומית.
מסטקטומיה כמובן מורידה את הסיכון לחזרה, אך אין מניעה, כאמור, לבצע ניתוח משמר שד כל עוד מושגים גבולות שליליים. חזרה מקומית מצריכה ניתוח חוזר, אגרסיבי ככל שניתן, כדי להסיר כל מחלה בגבולות שליליים, ולפעמים אף יש צורך בהסרת צלעות. גרורות נדירות ביותר ונצפו בחמישה אחוזים מהמקרים, ללא קשר להתמיינות הגידול.
בשל הקושי להבחין בין פיברואדנומה לבין גידול מסוג פילואידס, יש צורך בהסרה מלאה של כל נגע חדש בשד, אף אם הוא נמוש כשפיר או נראה בממוגרפיה כפיברואדנומה.
לימפומה של השד
לימפומה ראשונית של השד היא נדירה - פחות מחצי אחוז מגידולי השד ואחוז אחד מכלל הלימפומות החוץ נודולריות - אך מעורבות רקמת השד בלימפומה קיימת אינה כה נדירה. לרוב מדובר בלימפומות שאינן הודג'קין. ההופעה היא כמו בסרטן שד ראשוני, אך בפתולוגיה מדובר על לימפומה שמקורה מתאי B. מסיבה עלומה, השד הימני מעורב יותר מהשמאלי, יש נטייה להופעת מחלה בילטרלית, ואף להופעה בדמות סרטן שד אינפלמטורי דמוי בורקיט לימפומה. הטיפול הכימותרפי והקרינתי הוא אבן הבסיס לריפוי עקב רגישותו הגבוהה של הגידול לשני טיפולים אלה, והפרוגנוזה דומה לכל לימפומה כתלות בסוג ובאגרסיביות המחלה.
סרקומה של השד
מדובר בגידולים שמקורם מרקמות החיבור של השד והם יכולים להיות ראשוניים (de novo) או להופיע כסיבוך של טיפול קרינתי לגידול אפיתליאלי. סרקומות ראשוניות של השד מהוות אחוז אחד מגידולי השד, ולפי נתוני ה-SEER, מדובר בכ-4.6 מקרים למיליון נשים. לא קיים גורם סיכון ברור המשותף להן, אך קיימים מצבים גנטיים כמו בתסמונת Li-Fraumeni, תסמונת גרדנר ונוירופיברומטוזיס, שבהם קיימת שכיחות יתר של סרקומה בשד.
מדובר לרוב במסה מוצקה, גדולה, שאינה כואבת ושלרוב גדלה במהירות. התוצאה היא גידולים בגודל ממוצע של חמישה-שישה ס"מ בזמן האבחנה, ופעמים לא מעטות בגודל אשכולית בשד, עם תיעוד של שד נורמלי ארבעה שבועות קודם לכן. כמו סרקומה במקום אחר בגוף, הנטייה היא לפיזור גרורתי המטוגני, לרוב לריאות. סרקומות למיניהן תוארו בשד, וביניהן: פיברוסרקומה, אנגיוסרקומה, ליומיוסרקומה, המנגיופריציטומה ואחיותיהן. הנפוצה ביותר היא אנגיוסרקומה, הנוטה להופיע גם כגידול משני בשד מוקרן. הפרוגנוזה תלויה ב-grade ובגודל המקורי של הגידול, עם 36 אחוז הישרדות לעשר שנים ב-grade3 מול 82 אחוז ב-grade1.
הטיפול היחידי המרפא הוא ניתוח שמטרתו הסרת הגידול עם שוליים שליליים, אם בלמפקטומי או במסטקטומי, לפי גודל הגידול והשד. לקרינה משלימה לאחר הניתוח יש ככל הנראה תפקיד בהורדת אחוזי החזרה המקומית בגידולים מסוג high grade הגדולים מחמישה ס"מ, שהם בעלי סיכון גבוה לחזרה מקומית. מדובר למעשה בהשלכה ממחקרים על סרקומה של הרקמה הרכה, בהם עוצב תפקידה של הקרינה במניעת חזרה מקומית ללא השפעה על ההישרדות. ההמלצה היא לטפל בגידולים מעל חמישה ס"מ (שני ס"מ במקורות אחרים) ובגידולים שהוסרו עם שוליים חיוביים ללא אפשרות להרחבה. כימותרפיה אינה ניתנת בדרך כלל כטיפול משלים במקרי סרקומה של השד, אך אפשר להשתמש בה לפני ניתוח במטרה להקטין את הגוש ולאפשר כריתתו.
סרקומה משנית בשד
סרקומות משניות של השד הן ממצא נדיר ביותר והן עלולות להיגרם כתוצאה מקרינה לאזור במהלך טיפול משלים. הרבה יותר נשים מקבלות קרינה כיוון שנשים רבות בוחרות באופציה של טיפול משמר שד ולאחריו קרינה כטיפול בסרטן השד. במקביל, עקב השיפור בשיעורי ההישרדות, חיות היום מספר גדול של נשים בריאות שנים רבות לאחר טיפול קרינתי, אולם הן נמצאות בסיכון גדול יותר מהאוכלוסיה הכללית לפתח סרקומה בשד.
קבוצה נוספת הנמצאת בסיכון היא נערות שלקו בהודג'קין והוקרנו למדיאסטינום, אז נכלל החלק המדיאלי של השד בשדה הקרינה, ונשים שקיבלו קרינה לשדה גדול הרבה יותר, קרינת מנטל, שכללה גם בלוטות צוואריות ואקסילריות, אז נכלל גם החלק החיצוני עליון של השד בשדה הטיפול. בנשים צעירות אלו קיים סיכון של עד 30 אחוז לפתח גידול בשד מכל סוג שהוא והן צריכות להיבדק באופן מכוון על ידי הרופא המבצע את המעקב. הזמן שבו מתפתחות סרקומות משניות לאחר הקרינה (latency time) הוא 11 שנה לערך, אך קצר יותר לאנגיוסרקומה, שם הוא עומד על כחמש שנים.
המספר המדווח בנתוני SEER הוא 0.2, 0.43 ו-0.78 אחוז לסרקומה משנית בשד לאחר עשר, 20 או 30 שנה, בהתאמה. אולם, אלה מספרים המתארים תוצאות משנים עברו, שבהן השתמשו במכונות קרינה עם מקור רדיואקטיבי (קובלט) בראש המכשיר. היום, במכשירי ההקרנה המודרניים, המאיצים הקוויים, אין מקור פעיל בראש המכשיר והוא מופעל בלחיצת כפתור, הרבה יותר מדויק, עם פחות "זיהום" של קרינה וניתן לצפות כי כמות הסרקומות המשניות תהיה נמוכה הרבה יותר.
הטיפול המרפא היחידי הוא ניתוח נרחב, מסטקטומיה או הסרה של דופן בית החזה עם שתל עור לפי הצורך. ניתוח בגבולות שליליים חיוני במטרה להשיג הישרדות לטווח רחוק. סרקומות משניות הן בעלות פרוגנוזה גרועה, ואנגיוסרקומה במיוחד נוטה לשלוח גרורות לריאות ולכבד מוקדם במהלך המחלה.
קרינה וכימותרפיה הן אופציות טיפוליות לפני או אחרי הניתוח. כיוון שאנגיוסרקומה מורכבת מרקמה וסקולרית, טיפולים עתידיים הנבדקים עתה בטיפול הם Sorafenib, שהוא מעכב טירוזין קינאז, ובמיוחד של VEGF vascular endothelial growth) factor) וכן bevacizumab, שהוא נוגדן מונוקלונלי נגד VEGF. כמו כן דווח על מקרים בודדים של יעילות תלידומיד המונע אנגיוגנזיס באנגיוסרקומה.
לסיכום, מדובר בחלק קטן מכלל מקרי סרטן השד, היכול לחקות בהופעתו נגעים שפירים. קיימת חשיבות גדולה לאבחנה מהירה ולטיפול אגרסיבי. בשל היותם נדירים, כמעט אין אפשרות לבצע מחקרים אקראיים ורוב המידע שבידינו מתבסס על מחקרים רטרוספקטיביים ועל סיפורי מקרה. מקרי הסרקומה מטופלים לרוב כמו סרקומה של רקמות רכות וכמותם מצריכים צוות רב מקצועי לניהול הטיפול כדי להגדיל את הצלחתו. בשנים הבאות אנו צופים ירידה במקרי הסרקומות המשניות כתוצאה מהשיפור העצום בטכניקות הקרינה וכן שינוי בטיפולים על ידי שילוב תרופות חדשות למטרות מדויקות על פני התא.
ד"ר מירב בן דוד, יחידת הקרינה במערך האונקולוגי, בית החולים ע"ש שיבא |