לא רק גלי חום -הסינדרום הקלימקטרי

בניגוד לגיל הווסת הראשונה, אשר ירד באופן משמעותי במאתיים השנה האחרונות, גיל הפסקת הווסת (מנופאוזה) לא השתנה כלל ונשאר סביב 50. תוחלת החיים, עם זאת, עלתה ואם באמצע המאה ה-19 רבות מהנשים לא זכו להגיע לגיל 50, היום תוחלת החיים מגיעה לגיל 84 בנשים בעולם המערבי - עובדה, היוצרת מצב בו אישה נמצאת כשליש מחייה במצב הורמונלי מיוחד של גיל המעבר. התזונה הטובה והרפואה המודרנית מציבים בעיה בפני מערכות הבריאות ומערכות כלכליות בעולם, בכך שאוכלוסיית העולם הולכת ומזדקנת. אם בארה"ב, בשנת 1900, רק כ-4 אחוז מהאוכלוסייה היו מעל גיל 65, בשנת 2000 המספר עלה ל-12 אחוז ובאותה שנה לשכת הסטטיסטיקה האמריקאית מצאה ששליש מאוכלוסית הנשים בארה"ב הייתה בגיל מעבר.

המנופאוזה מהווה נושא מרכזי בחיי החברה האנושית בתקופתנו. מספר הנשים בגילאים אלה גדל והולך. תקופה זו מהווה שיא בתפקוד, בניסיון, ובקריירה של האישה המודרנית; אך זו גם תקופה שבה מתחוללים שינויים משפחתיים וחברתיים משמעותיים, כמו גם שינויים בדימוי גוף והתחלת הופעתן של מחלות כרוניות, בקרב האישה ובני משפחתה.

הירידה בפעילות השחלות ובהפרשת האסטרוגן בגיל המעבר, מתבטאת לא רק באובדן הפוריות אלא גם בתסמינים מידיים ובהשפעות לטווח ארוך. התסמינים והתהליכים הנגרמים עקב כך, עלולים לפגוע בתוחלת החיים ובאיכותם.

גיל הפסקת הווסת נע בין 45-54 שנים ובגיל 51 בממוצע. סביב תקופה זו, חלים מספר שינויים המצטרפים לתהליך ההזדקנות הרגיל אך מופיעים בצורה מהירה וחריפה יותר וקשורים לעצם דילול מאגר הזקיקים השחלתי והפסקת ייצור האסטרוגן. 

איור 1: תוחלת החיים לעומת גיל המעבר ב-150 השנים האחרונות


איור מס' 2, מתאר את העלייה והירידה של ההורמונים בתקופת הפרי-מנופאוזה. שינויים אלה יוצרים מצב של כאוס הורמונלי שמתבטא בשינויים במחזור הווסתי ובהופעת תופעות אחרות הקשורות למנופאוזה. בתקופה זו, שכיח מצב בו אישה מתחילה להתלונן על גלי חום שבאים בגלים ולכן חולפים לעיתים עד שהיא מגיעה לרופא כדי להיבדק.

איור 2: השינויים ההורמונלים שחלים סביב גיל המעבר


התסמינים

כידוע, תסמיני גיל המעבר אינם רק גלי חום והזעות לילה. הרשימה ארוכה וניתן לחלקה ל-4 קבוצות, שההתייחסות הטיפולית אליהן שונה. חלק מהתלונות יכולות להופיע ללא קשר לגיל המעבר ואינן ייחודיות לו. הרופא הוא זה שיצטרך, באנמנזה מפורטת, למצוא את הבעיות שהחלו לאחרונה ללא סיבה נראית לעין ושיכולות להיות קשורות לגיל המעבר בלבד. לעיתים, יש צורך בניסיון טיפולי על מנת לראות האם התלונות אכן קשורות לירידה ברמות האסטרוגן.

תלונות וזו-מוטוריות

- גלי חום

- מיגרנות

גלי החום הם התסמין הקלאסי והמוכר ביותר של גיל המעבר. בין 75-85 אחוז מהנשים תסבולנה מגלי חום. השכיחות משתנה בין ארצות וגזעים ובארה"ב נמצא שהשכיחות גבוהה בעיקר אצל נשים ממוצא אפריקאי והיספני. השכיחות של גלי חום בסין ובארצות אסיה, נמוכה במיוחד.

בעבר חשבו שגלי חום שכיחים בנשים לבנות רזות ופחות שכיחים בנשים שמנות, הממשיכות לייצר אסטרוגן על ידי ארומטיזציה של האנדרוגנים לאסטרוגן ברקמת השומן. דבר זה התברר כלא נכון ודווקא נשים שמנות
(BMI>27) ממוצא אפריקני הן אלו הסובלות ביותר מגלי חום.

עישון , היסטוריה משפחתית, מעמד סוציואקונומי נמוך, רמות אסטרוגן נמוכות, חום גוף מוגבר, היסטוריה של PMS ורמות LH גבוהות לפני המנופאוזה, נמצאו קשורים לשכיחות גבוהה של גלי חום. רוב הנשים תסבולנה מגלי חום רק במשך 6-24 חודשים אך נמצא ש-26 אחוז יסבלו מכך עד 10 שנים ו-10 אחוז מהנשים דווחו על גלי חום גם לאחר 10 שנים. מקור גלי החום אינו ברור וקשור לתגובת המוח לשינויים ההורמונלים. גם הנוירוטרנסמיטורים סרוטונין ונוראפינפרין נמצאו קשורים לשינויים בחום הגוף. התברר בנוסף, שלא חסר האסטרוגן הוא הסיבה להופעת גלי החום אלא הירידה ברמתם. נערה עם תסמונת ע"ש טרנר (X0 Gonadal dysgenesis-) לא תסבול מגלי חום למרות שרמת האסטרוגן הנמוכה שלה. אולם באם תתחיל טיפול הורמונלי ותפסיק אותו, יופיעו גלי החום המטרידים.

גל החום הטיפוסי מתואר כהופעת אודם פתאומי על פני עור הראש, הצוואר והפנים מלווה בחום רב ולעיתים בהזעה מסיבית. הגל הטיפוסי נמשך ממספר שניות ועד למספר דקות. נדיר אבל קיים גל חום שנמשך עד שעה. שכיח בלילה, במצב לחץ ובסביבה חמה.

אם פעם חשבנו שגלי חום הם בגדר מטרד בלבד, היום נראה שהם מלווים בתחלואה ופוגעים בבריאות האישה: בזמן גלי החום, נמצאה ירידה ברמות הסוכר במוח. נוירוגליקופניה זו מתחילה תהליך, שסופו יכול להיות גם פגיעה בנוירונים. נמצא גם קשר בין גלי החום וירידה בזרימת דם למוח ובנשים כרותות שחלה נמצא קשר בין ירידה בזרימת הדם למוח והפרעות קוגניטיביות. נראה, שגלי החום עצמם יכולים להביא לשינויים דגנרטיבים במוח ובמחקר אחר נמצא שהירידה בזרימת הדם למוח בזמן גלי חום, הייתה זהה לירידה שנראית באנשים עם אלצהיימר. מתן אסטרוגן מחזיר לנורמה את זרימת הדם למוח וכמובן מטפל בגלי החום. במחקר אחר שנערך על 154 נשים, נמצא שנשים עם גלי חום סבלו בהמשך, באופו משמעותי יותר, מיתר לחץ דם לעומת נשים שלא סבלו מגלי חום.

צריך לזכור שהזעה וגלי חום יכולים להופיע גם בפאוכרומוציטומה, קרצינואיד, לויקמיות, גדולי הלבלב, והפרעות בתפקוד בלוטת התריס.

תלונות גופניות 

- כאבי מפרקים, גידים ושרירים

- מתח שרירים מוגבר

- רגישות, מלאות עד כאב בשדיים

- אי נוחות במערכת העיכול - גזים, כאבי בטן

- הרגשת נפיחות 

- הפרעות נשימה 

- הפרעות במערכת השתן כגון צריבה

- יובש בנרתיק

- החמרה של אלרגיות

- עלייה במשקל

- אובדן ודלדול שיער

- סחרחורות, חוסר שווי משקל ועילפון

- ציפורניים שבירות

- בעיות חניכיים

- הרגשת בעירה בלשון

- יובש בעור

- גרד והרגשת נימול בעור

- דפיקות לב

אחת הדוגמאות שאינה זוכה להתייחסות נאותה, היא הירידה הניכרת באיכות העור. ישנה ירידה משמעותית בתכולת הקולגן בעור ובאלסטיות שלו. כמו כן, ישנה ירידה בעובי העור ובריכוז הנוזלים שבו, הגורמים להופעת קמטים וליכולת ירודה בריפוי פצעים. נצפה שיפור משמעותי בתופעות אלה בנשים מנופאוזליות שטופלו הורמונלית לעומת נשים לא מטופלות.

תלונות נפשיות 

- רגישות יתר וחוסר סבלנות ("פתיל קצר")

- שינויים במצבי רוח, התקפי בכי

- הפרעות בשינה

- התקפי דאגה וחרדות

- קושי בריכוז ודיסאוריינטציה

- קשיי זיכרון 

- הרגשת עצב ודיכאון

- עייפות קיצונית

תלונות אלה אינן ייחודיות לגיל המעבר. אצל חלק מהנשים, נמצא שמתן טיפול הורמונלי הביא לשיפור ניכר בחלק או בכל התלונות. באחוז ניכר מהמטופלות, אצלן השיפור היה חלקי בלבד, יש מקום לשקול תוספת של תרופות מקבוצת ה-SSRI בנוסף לטיפול ההורמונלי. הדבר דורש בירור מעמיק ויסודי, מאחר ונשים רבות שחשות הקלת מה, נוטות לדבר על השיפור ולשכוח את שאר רשימת הבעיות מהן הן עדיין סובלות.

תלונות סקסואליות

- ירידה בליבידו

- יובש, עקצוץ וכאבים בנרתיק

- דיספראוניה

- קושי בהשגת אורגזמה

- ירידה כללית בתפקוד המיני

תלונות מקבוצה זו, גם הן שכיחות מאד עם הכניסה לגיל המעבר. מאחר ונשים רבות מתביישות להודות בקיום הבעיה, או שאינן מקשרות אותה לתסמונת גיל המעבר, על הרופא לשאול שאלות מכוונות כדי לנסות ולברר האם יש מקום לטפל. אצל חלק מהנשים לא מדובר בבעיה של ליבידו אלא פשוט בירידה בתדירות קיום יחסי המין עקב כאבים הנובעים מהירידה באלסטיות וסיכוך הנרתיק. טיפול הורמונלי מקומי או סיסטמי יכול בהחלט לשפר חלק ניכר מהסימפטומים שצוינו (בוודאי את אלה הקשורים לתלונות עקב היובש הנרתיקי) ורצוי לשקול בנשים עם תלונות אלה מתן פרוגסטרון מקבוצת ה-19 נורטסטוסטרון, המאופיין ביותר תכונות אנדרוגניות.

למרות שבניגוד לאירופה, בארץ ובארה"ב אין עדיין תכשירי טסטוסטרון ייעודיים לנשים, יש מקום להוסיף טיפול בג'ל טסטוסטרון (תוך שימוש בטופס 29ג) לנשים הסובלות מתסמונת חסר אנדרוגנים (המתבטאת בירידה בליבידו, ירידה בהרגשת "אנרגיה", עייפות לא מסברת וירידה בהרגשה הכללית - General well being). שיפור נמצא גם בתוספת אנדרוגנים לנשים המטופלות הורמונלית והן בכאלה שלא מטופלות.

כדאי לזכור, שלמרות שלא הוכח קשר ישיר בין חלק מהסימפטומים לירידה ברמת האסטרוגן, קיים מעיין אפקט "דומינו". כלומר, הופעת סימפטום מרכזי אחד שיכול להיות גלי חום או הפרעות בשינה או יובש בנרתיק, מתחיל שרשרת של סימפטומים בעלי משמעות. כדי להצליח בטיפול כדאי לעשות מאמץ לברר את הסימפטום המרכזי שהתחיל את שרשרת הסימפטומים ולטפל בו. יתכן ושאר הסימפטומים ייעלמו. זו גם הסיבה לכך שיש חילוקי דעות לגבי הקשר האטיולוגי הישיר בין סימפטום כלשהוא לחסר ההורמונלי.

מנופאוזה מוקדמת

נשים במנופאוזה מוקדמת או כירורגית שעברו כריתת שחלות דו צדדית לפני המנופאוזה (ראה כתבה נפרדת), דורשות התייחסות מיוחדת ושונה מנשים במנופאוזה פיזיולוגית. הירידה החדה ברמות ההורמונים האנדוגנים;, יחד עם אובדן התרומה של השחלה המנופאוזלית למערכת ההורמונלית, הינה בעלת משמעות קלינית חשובה. יש לזכור, שהשחלה המנופאוזלית היא איבר אנדוקריני פעיל המייצר, בין השאר, כ-25 אחוז מהטסטוסטרון ברוב שנות המנופאוזה. המשמעות הקלינית של כריתת השחלות היא תסמונת קלימקטרית קשה במיוחד, תגובה שונה לטיפול הורמונלי ועלייה יחסית למנופאוזה פיזיולוגית, בסיכון למחלות כרוניות כגון מחלות לב וכלי דם, אוסטיאופורוזיס והפרעות בתפקוד המיני. קיימת, כנראה, גם עלייה בתמותה מכל הסיבות.

נשים אלה נמצאות בסיכון גבוה במיוחד לתהליכים המוקדמים והמאוחרים של גיל המעבר ולכן כדאי להמליץ להן על טיפול הורמונלי, אותו יש להמשיך לפחות עד הגיע האישה לגיל 50. בקבוצת נשים צעירה זו, ידרשו לעיתים קרובות מינונים גבוהים משמעותית מאלו שניתנים לנשים לאחר מנופאוזה טבעית ויש רבים המשתמשים בגלולות למניעת הריון לטיפול בקבוצת נשים זו.

גיל המעבר אינו מחלה אבל...

הבנת התהליכים הביולוגיים של ההזדקנות, תוך התייחסות מגדרית (Gender-related), מראה שלמרות שאין תקופת גיל המעבר מוגדרת כמחלה אנדוקרינית, יש להזדקנות השחלה משמעות קלינית משמעותית. בתקופת חיים זו יש האצה בסיכון למחלות לב וכלי דם והאצה בתהליכי הרס העצם, הגורמת לעלייה בסיכון לשברים. מצבים בריאותיים כגון דליפת שתן במאמץ, האצה בשכיחות דיכאון, שיטיון (דמנציה) ואלצהיימר, ירידה בתפקוד המיני, פגיעה במערכות גוף אחרות כמו עור, ריפוי פצע ותקינות המפרקים המתבטאת בשינויים אוסטיאוארטריטיים ופגיעה באיברי חוש כגון ראיה ושמיעה. ההאצה בתחלואה הלבבית בשנים הראשונות למנופאוזה קשורה, בין השאר, לשינויים המטבוליים המתרחשים בתקופה זו ומתבטאים בהחמרה ברוב הפרמטרים של הסינדרום המטבולי, כגון עמידות לאינסולין, פרופיל השומנים, עלייה בלחץ הדם וקרישת יתר. יש לזכור שמה שמאפיין את המנופאוזה הוא התוספת של תוצאות מצב החסר ההורמונלי החריף על תהליכי ההזדקנות הרגילים. משום כך, בביולוגיה של הזדקנות האישה בתקופת גיל המעבר, יש לגיל הכרונולוגי פחות משמעות מאשר לגיל המנופאוזלי.

מחלות לב

בניגוד למה שחושבות רוב הנשים, מחלות כלי הדם וארוע מוחי ולא סרטן השד, מהווים את הסיבות העיקריות לתמותה בנשים.

מחלות לב נובעות מטרשת של כלי הדם הראשיים והכליליים. הסיבות העיקריות לכך הן: סיפור משפחתי, עישון, יתר לחץ דם, סוכרת, רמות כולסטרול גבוהות והשמנה. כאשר משווים, תוך התחשבות בגורמים אלו, את הסיכון ללקות במחלות לב בין נשים וגברים עד גיל 50, הסיכון למחלה גבוה בגברים פי 3.5. מרגע הגיע האישה לגיל המעבר, עולה הסיכון למחלות לב עד שהוא משתווה ואפילו עולה על זה של הגברים סביב גיל 60.

הסיבות לכך מרובות אך הסיבות העיקריות נמצאות בשינויים ברמות שומני הדם. ה-HDL גבוה, LDL ו-Total Cholesterol נמוכים בנשים לעומת גברים עד גיל 50 ואז ישנה עלייה והרמה עוברת את זו של הגברים. שינויים אלה ניתנים להיפוך על ידי שימוש באסטרוגן. הסיכוי להתקף לב עולה משמעותית כשרמות ה-LDL עולות, ועולה בצורה חדה עוד יותר כשה-HDL יורד מתחת ל-50mg/dl. שינויים אלה הם חלק מהסינדרום המטבולי הקשור לעלייה בתנגודת לאינסולין, המושפע בעיקר מחסר בפעילות גופנית, מהשמנה ומגנטיקה. הגישה הרווחת כיום הנה טיפול אגרסיבי בסטאטינים בשילוב עם תזונה נכונה, פעילות גופנית, הפסקת עישון, ירידה במשקל וטיפול ביתר לחץ דם, באם קיים. בנשים עם התסמונת המטבולית, ישנה גם עלייה משמעותית בטריגליצרידים שבשילוב של HDL נמוך מעלים מאד את הסיכון למחלות לב. מתן טיפול הורמונלי משפר את כל מרכיבי התסמונת המטבולית.

גיל המעבר אינו מוגדר כמחלה, אך נראה שבכל זאת יש לו השפעה קריטית על הסיכוי ללקות במחלת לב. בהשוואת קבוצות נשים עם פרופיל של סיכון למחלות לב זהה, נמצא שלא משנה מהו גיל האישה הכרונולוגי, עצם היותה בגיל המעבר מעלה את סיכוייה לחלות במחלת לב. לדוגמא, אישה בגיל 30 שעברה כריתת שחלות, סיכוייה ללקות במחלה גבוהים משמעותית מאישה בת גילה שלא עברה כריתה כזו (ראה איור מס' 3).

איור 3: התחלואה הקרדיווסקולרית בנשים בגיל המעבר,לעומת אלו שאינן בגיל זה, יחסית לגיל הכרונולוגי של האישה 


לאסטרוגן אפקט משמעותי על מערכת הלב וכלי הדם. חסר אסטרוגן כרוך בהאצת התחלואה הלבבית.

העובדות המצטברות היום עקב הבנה עמוקה יותר של מחקרי ה-WHI ומחקרים רבים אחרים (RCTs ותצפיתיים), תומכות בהנחה שהתחלת טיפול הורמונלי בשנים הראשונות לאחר הפסקת הווסת הינה בעלת השפעה מגינה על מערכת הלב וכלי הדם. עבודות אלו הראו ירידה משמעותית במחלות לב אצל נשים שהחלו טיפול הורמונלי מיד עם המעבר למנופאוזה (מניעה ראשונית). יתכן, שהסיבות קשורות לכך שהטיפול ההורמונלי מקטין משמעותית את הסיכוי לפתח סוכרת, משפר את פרופיל הליפידים ובכך מפחית את הסיכון לתסמונת מטבולית ומשפיע על גורמי סיכון נוספים למחלות לב.

דילול עצם (אוסטיאופורוזיס)

מדובר במחלת עצם מטבולית, המתאפיינת על ידי מסת עצם נמוכה עם שינויים ברקמת העצם, המעטה של המבנים הארכיטקטוניים המזעריים בעצם, הגברת שבריריות העצמות, שינויים הגורמים לעלייה בסיכון להופעת שברים. אוסטיאופורוזיס פוגעת בכ-30-40 אחוז מהנשים בגיל המעבר ומתבטאת בשברים בחוליות עמוד השדרה ובפרק היד והמסוכן מכולם: שבר בצוואר הירך.

בעצמות מתנהל במשך כל החיים תהליך שחלוף המורכב מפרוק העצם ובנייתה. אולם מאזן פעילות זו משתנה עם הגעתה של האשה לגיל המעבר. בעקבות הירידה בפעילות השחלתית חשופה האישה, עם חלוף הזמן, לסכנת התפתחות של אוסטיאופורוזיס והבעיות הכרוכות בו.

הידלדלות העצם - אוסטיאופורוזיס - שכיחה יותר בנשים לאחר תקופת המעבר (מנופאוזה) מאשר בגברים, בעיקר עקב הירידה החדה בצפיפות העצם שחלה אצל נשים בשנים הראשונות שלאחר תחילת גיל המעבר. אין ספק, שעצם כניסת האישה לגיל מעבר מהווה גורם סיכון למחלה וידוע לכולנו שטיפול הורמונלי עוזר לעצירת התופעה כל זמן שהוא נלקח.

רקמת סחוס

הורמוני המין משתתפים באופן משמעותי במטבוליזם הקולגן. לכן, רקמת הסחוס רגישה ביותר לאסטרוגן וחסר שלו גורם לתלונות ממערכת זו. לטיפול הורמונלי השפעה חיובית על הסחוס והמפרקים המתבטאת, בין השאר, בהקטנת הסיכון לפתח אוסטאוארטריטיס.

סיכום

רוב האיברים בגוף האישה מכילים קולטנים לאסטרוגן ומושפעים ממנו, חלקם יותר וחלקם פחות. למרות שגיל המעבר אינו מוגדר כמחלה, אין ספק שהחסר ההורמונלי מביא, בסופו של דבר, לעלייה בתחלואה כפי שצויין לעיל, עלייה שהיא מעבר לסיכון הצפוי עקב הגיל בלבד וניתנת להורדה על ידי מתן טיפול הורמונלי.

למרות שזוהי התלונה השכיחה ביותר, תופעות גיל המעבר אינן רק גלי חום. במחקר שנערך על ידי ISDC ב-1998 בארץ,נמצא ש-75 אחוז מהנשים התלוננו על תלונות מנופאוזליות. 59 אחוז התלוננו על גלי חום, 36 אחוז על הפרעות שינה, 25 אחוז על הפרעות במתן שתן ו-25 אחוז על הזעות לילה. ואכן, אלה הן התלונות השכיחות, אולם הן רק חלק קטן מהרשימה הארוכה שצוינה לעיל. הבעיה היא שרוב הנשים אינן מודעות לכך שתלונות אלה קשורות בירידה של ייצור האסטרוגן. אנו הרופאים, מאידך, חוטאים בכך שבמסגרת הזמן המצומצם שיש לנו לכל מטופלת, נשאל רק על קיום או קיום התסמינים השכיחים ונשכח לשאול שאלות המכוונות לתסמינים הפחות שכיחים כמו כאבי מפרקים למשל, או לתסמינים הרגישים יותר כגון תלונות סקסואליות, עליהם מתביישות הנשים לדווח. בודדות תקשרנה את דפיקות הלב המואצות שלהן לבעיה הורמונלית ותרוצנה לקרדיולוגים ולרופאי משפחה. אין ספק, שהבירור הקרדיולוגי צריך להיעשות אולם תפקיד רופא הנשים, למרות הזמן המוגבל שיש לו, הנו להיות מודע לתלונות ולהציע פתרונות בצורת טיפול הורמונלי לנשים שלהן לא נמצאה בעיה.

גיל המעבר היא תקופה שנשים, ללא הצדקה, מפחדות ממנה מחד, ומאידך אינן מכירות את כל התסמינים הקשורים לתסמונת שחלה בגיל זה ולכן לא מדווחות עליהם מתוך מחשבה שאין זה עניינו של רופא הנשים.

יש להקדיש יותר זמן לביקור של נשים אלה, לשאול שאלות מכוונות ולנסות לשפר את איכות החיים של הנשים, שעתידות לבלות יותר משליש מחייהן במצב הורמונלי מיוחד זה הנקרא "גיל מעבר".

ד"ר עמוס בר, חבר וועד החברה הישראלית לגיל המעבר