בריאות העצם

אוסטיאופורוזיס הינו מצב של חוסר מינרלים בעצמות הנקרא לעיתים "המחלה השקטה", "מחלת העצמות השבירות" או "עצמות דקות" ומופיע לרוב ללא סימפטומים, עד להופעת שבר בעצמות. העניין במחלה גובר והולך.

במחלה זו, מסת העצם קטנה, המבנה המיקרוסקופי של העצם נפגם ונחלש ועל כן הוא חשוף לשברים כתוצאה מחבלות קלות.

המצב המקדים מצב של אוסטיאופורוזיס והקרוי אוסטאופניה, הינו מצב דומה בעל חומרה פחותה.

מהלידה ולאורך שנות הילדות והבגרות של האישה, נצברת מסת עצם ומגיעה לערכה המרבי בסביבות גיל 27-28. מסת עצם מרבית כזו, אליה הגיעה האישה במהלך שנות ילדותה והתבגרותה, תשפיע על מצב העצמות עם הגעת האישה לגיל המעבר.

להורמוני המין תפקיד מרכזי בהומיאוסטזיס של העצם במשך כל החיים. רצפטורים לאסטרוגן נמצאו בהן באוסטאוקלסטים האחראים על בנית העצם והן על פני האוסטאובלסטים האחראיים על הרס העצם במעגל התפתחות העצם. מאזן התהליך של הרס ובניה (Remodeling) הוא לכוון בנייה, כל עוד הורמוני המין קיימים בכמות הפרה-מנופאוזלית. הכניסה למנופאוזה עם הירידה ברמתם מלווה בשינוי המגמה והאצת תהליך הרס העצם על חשבון הבנייה, פרקצית הבנייה מתקצרת ופרקצית ההרס מתארכת - תהליך, שבסופו של דבר יוביל לאוסטאופניה או אוסטיאופורוזיס. התהליך שונה פיזיולוגית בין עצם קורטיקלית
(cortical) לבין עצם ספוגית (cancellous) ולכן הסיכון לאוסטיאופורוזיס שונה בשני סוגי העצמות. קרוב למנופאוזה נפגעת בעיקר העצם הספוגית.

בתכנון ההתייחסות הקלינית לעובדה זו, צריך לזכור שמגמה זו בולטת בעיקר ב-5 השנים הראשונות למנופאוזה ומואטת לאחר מכן, כך שהשנים הראשונות לאחר המנופאוזה הן השנים החשובות בהתערבות המניעתית.

לרוב, ההתייחסות לשברים אוסטאופורוטיים היא לשני אזורים עיקריים שבהם נעשית מדידת צפיפות העצם: הפמור ועמוד השדרה. צריך גם לזכור את השפעת המחלה על עצמות הלסת. מחקרים רבים הראו שאוסטיאופורוזיס של המנדיבולה קשורה לאבדן שיניים בגיל המבוגר. מניעת המחלה תמנע את הסבל הרב שכרוך בכך.

אוסטיאופורוזיס של גיל המעבר מתאפיינת בירידה במסת העצם ובפגיעה בחוזק העצם, המובילה לשברים. כתוצאה משברים אלו, יש עלייה בתחלואה ובתמותה ופגיעה באיכות החיים. המחלה שכיחה בנשים יותר מגברים ושכיחותה בשני המינים עולה עם הגיל. הסיכון עולה באופן חד בנשים לאחר מנופאוזה עקב ירידה בהורמוני מין. יש להתייחס לגורמי סיכון נוספים הקשורים לאורח החיים, הסיפור המשפחתי ומצבה הבריאותי של האישה.

מטופלת בגיל המעבר בארץ המגיעה לרופא הינה בעלת סיכון יתר לפתח שבר של עצם הירך מאשר לחלות בסרטן שד. למעשה, הסיכון לשבר בעצם הירך גדול יותר מאבחון סרטן שד, רחם ושחלות גם יחד.

למרות שאוסטיאופורוזיס היא מחלה שבגינה נוצרים רוב שברי עצם הירך, היא "זוכה" לעתים קרובות להתעלמות, אפילו כאשר למטופלת היו כבר שברים בשורש כף היד או בעמוד השדרה, או אפילו לאחר שבר בעצם הירך. בממוצע, רק כ-20 אחוז(!) מהמטופלות עם עצמות שבריריות או לאחר שבר קל, נבדקות או מטופלות נגד אוסטיאופורוזיס.

זה הזמן בו ניתן לשנות הגישה למניעה, אבחון וטיפול באוסטיאופורוזיס.

בכתבה זו, אציג גישה פרקטית לבעיה רפואית ציבורית של נשים לאחר גיל המעבר, החשופות לסיכונים הנובעים מאוסטיאופורוזיס המלווה מצב חוסר הורמונלי, האופייני לתקופת חיים זו, תוך התרכזות באבחון, מניעה ומתן טיפול הורמונלי.

אבחון

מטרת האבחון היא איתור נשים בסיכון לשברים למניעת השבר הראשון ושברים נוספים.

קיימות בדיקות שונות לאבחון אוסטיאופורוזיס, ביניהן ביופסיות מהעצם, אולטרסאונד, צילומי רנטגן ואף CT. מתוכן, בדיקת צפיפות עצם (שאינה חודרנית) החוזה כ-80 אחוז מחוזק העצם, היא הבדיקה המועדפת לאבחון אוסטיאופורוזיס. תוצאותיה מנבאות את הסיכון לשבר. על מנת ליצור מכנה משותף בין תוצאות הבדיקות במכשירי צפיפות עצם שונים, תתקבלנה תוצאות הבדיקה כסטייה מהנורמה יחסית למטופלת בריאה בת גילה - ניקוד Z, או יחסית למטופלת צעירה בריאה בשיא מסת העצם שלה - ניקוד T.

אוסטיאופניה, המקדימה את האוסטיאופורוזיס, תיחשב כירידה של 2.5-1 סטיות תקן מהנורמה. אוסטיאופורוזיס מוגדרת כירידה של יותר מ-2.5 סטיות תקן מהנורמה.

ההחלטה לטיפול תשקלל קיום גורמי סיכון ותוצאות בדיקת צפיפות העצם. ניתן להיעזר במודל ה-FRAX (המתייחס לצפיפות עצם של צוואר הירך, BMI, גיל, גיל מנופאוזה, מין שבר קודם, שימוש בקורטיקוסטרואידים, ראומטואיד ארתריטיס, עישון, צריכת אלכוהול וסיפור משפחתי).

כל אישה עם כניסתה לגיל המעבר תבצע הערכה רפואית לאיתור הסיכון האישי שלה לשברים.

מניעה וטיפול באוסטיאופורוזיס

כמו בשטחים אחרים ברפואה, דרך הטיפול הטובה ביותר הינה המניעה ועל כן השיטה הטובה ביותר למנוע ולטפל באוסטיאופורוזיס הינה שינוי אורח החיים:

פעילות גופנית - תוך התמקדות בהתעמלות תחת משא. פעילות זו מעוררת את האוסטאובלסטים (התאים הבונים את העצם) וגם עוזרת בהגדלת מסת השרירים, אשר מביאים לגידול במסת העצם.

מניעת נפילות - דבר זה חשוב ביותר באוכלוסיה המתבגרת. יש להסיר מכשולים מהדרך בעיקר בלילות.

עישון ושתיית אלכוהול - הימנעות מעישון ומכמות מופרזת של שתיית משקאות חריפים.

צריכת סידן - הצריכה בתקופה זו של חיי האישה צריכה לעמוד על כ-1,500-1,000 מ"ג סידן ליום. לא ניתן להשיג רמה זו במזון רגיל ולכן, בנוסף להקפדה על צריכת סידן במזון, יש ליטול תוספת סידן בכדורים במינון של לא פחות מ-500 מ"ג סידן ליום.

ויטמין D - חשיפה לשמש מהווה מקור חשוב לוויטמין D, בכך שהיא מעוררת את הגוף ליצירה עצמית של ויטמין זה. בארץ שטופת שמש כארצנו ניתן היה לחשוב שאין צורך בתוספת ויטמין D למזון אולם, עם היכרותנו גם את התחלואות הנגרמות כתוצאה מהחשיפה לשמש ועם ההימנעות ההולכת וגדלה מחשיפה זו בעיקר באוכלוסיה הקשישה וכמו כן באוכלוסיות דתיות אשר נמנעות מחשיפה, קיים הצורך בתוספת ויטמין D למזון.

הגדרת החוסר בוויטמין D השתנתה במהלך השנים האחרונות והיא עדיין לא חד משמעית. אולם קיימת הסכמה על ריכוז בסרום של ויטמין D:

1. Deficiency: <10 ng/ml

2. Inadequacy: >10- < 30 ng/ml

3. Normal: >30 ng/ml

רמות הבסיס המומלצות לאוכלוסיה של חולי אוסטיאופורוזיס ללא צורך בבדיקות מקדימות הן 800 IU-1000 IU. חולים עם חסר זקוקים לרמות גבוהות בהרבה. על פי נתונים הקיימים בספרות, אין מידע ודאי מהי הרמה הנכונה. מכאן, שמומלץ תוסף של ויטמין 3D 800-1,000 יח' ליום.

לגבי חולים להם חשוב לקחת רמת בסיס של ויטמין D על מנת לעקוב אחרי השיפור במצבם, ניתן לקחת בדיקה מקדימה ולעקוב שוב אחרי 3 חדשים.

מי צריך טיפול תרופתי?

נשים בגיל המעבר המציגות את הבעיות הבאות בהמשך, זקוקות לטיפול תרופתי:

- נשים לאחר שבר בעמוד השדרה או בעצם הירך

- נשים ששברו עצמות אחרות ולהן צפיפות עצם נמוכה: 1-2.5 

- נשים עם צפיפות עצם נמוכה מ-2.5 

- נשים עם צפיפות עצם נמוכה 1-2.5 וסיכונים אחרים לאוסטיאופורוזיס

תרופות המומלצות לטיפול באוסטיאופורוזיס 

טיפול מעכב פירוק עצם

טיפול הורמונלי כמניעה וטיפול באוסטיאופורוזיס של גיל המעבר בנשים.

אסטרוגן כטיפול למניעת אוסטיאופורוזיס אושר על ידי ה-FDA כחלק מאישורו כטיפול להקלה בסימפטומים וזומוטורים ושינויים אטרופיים של הנרתיק והפות הקשורים לירידה ההורמונלית של אסטרוגן בגיל המעבר.

נשים ללא כריתת רחם זקוקות לתוספת פרוגסטרון כחלק מהטיפול ההורמונלי של גיל המעבר.

טיפול הורמונלי נמצא יעיל בהפחתת שכיחות שברי ירך, עמוד השדרה ומחוץ לעמוד השדרה.

במחקר WHI נמצא, שמתן של 5 שנים של אסטרוגן ופרוגסטרון (Prempro) הקטין את הסיכון לשברים בעמוד השדרה ובירך ב-34 אחוז ושברים אוסטאופורוטים אחרים ב- 20 אחוז.

במחקר ה-WHI נצפתה עליה בסיכון ל-MI ,CVA וסרטן שד עקב השימוש בפרמרין ומדרוקסיפרוגסטרון אצטט (Prempro). אולם בבדיקה נוספת של תוצאות המחקר נמצא שלא הייתה עלייה באירועים קרדיווסקולריים בנשים אשר החלו טיפול בהיותן פחות מעשר שנים מתחילת תקופת המעבר.

גם בקבוצה אשר נטלה טיפול באסטרוגן בלבד לא נצפתה עלייה בסרטן השד, אף לאחר 7 שנות טיפול ויותר.

בבחירת סוג הטיפול והמניעה לאוסטיאופורוזיס עצם צריך לזכור כי:

- הטיפול ההורמונלי יעיל לפחות כמו התכשירים האחרים במניעת שברים. 

- טיפול הורמונלי הוא היחיד שנבדק על נשים שהיו בסיכון נמוך לפתח את המחלה.

- הטיפול מכוון ישירות לאטיולוגיה של המחלה -חסר אסטרוגן.

- הטיפול ההורמונלי הוא היחיד שמשפיע גם על איכות הסחוס והמפרקים. 

- טיפול הורמונלי משפיע על הגורמים ה"לא סקלטליים" שצוינו קודם בסיכון לשברים (שווי משקל ואחרים).

- יש הסכמה שהטיפול ההורמונלי שניתן בשנים הראשונות לאחר המנופאוזה חופשי כמעט לגמרי מסיכונים.

מכאן, שההמלצות הנהוגות בארצות העולם הן שניתן לתת טיפול הורמונלי לנשים בשנים הראשונות של תקופת המעבר. מומלץ לתת את המינון המינימלי המתאים היעיל ולמשך תקופה שתישקל באופן אישי עם כל מטופלת, בהתאם לצרכיה.

טיפול הורמונלי איננו חלופה טיפולית מומלצת למניעת אוסטיאופורוזיס כהתוויה יחידה. ניתן לראות בו חלופה טיפולית לאוסטיאופורוזיס בנשים המטופלות בהן לתסמיני גיל המעבר. קיימים תכשירים במינונים שונים ובדרכי מתן שונות.

במידה ושוקלים טיפול אך ורק למניעה וטיפול באוסטיאופורוזיס, עדיין רוב ההמלצות תומכות בבחירת טיפול אחר מתוך רשימת הטיפולים המאושרים:

רלוקסיפן (אויסטה) - יעילה במניעה ולטיפול באוסטיאופורוזיס. נמצאה יעילה בהפחתת שברים בעמוד שדרה בלבד. מקטינה סיכון לסרטן שד פולשני עם רצפטורים חיוביים לאסטרוגן בנשים בסיכון גבוה. אינה מתאימה לנשים עם תסמיני גל המעבר עקב תופעת לוואי של החמרת גלי חום. ניתנת במינון יומי.

ביפוספונאטים - הוכחו כיעילים בהפחתת סיכון לשברים אוסטיאופורוטיים בעמוד השדרה, הירך ומחוץ לעמוד השדרה. נמצאו יעילים גם במניעת שברים במטופלות בקורטיקוסטרואידיים. קיימים בתכשירים פומיים במינון יומי, חד שבועי (אלנדרונאט וריזרדרונאט) ובמתן תוך ורידי חד שנתי (ח. זולנדרונית).

קלציטונין - נמצא יעיל בהפחתת שברי עמוד שדרה בלבד ובהפחתת כאב משברים. מהווה חלופה טיפולית בהיעדר אפשרות לטפול בטיפולים שתוארו לעיל.

טיפול בונה עצם

הורמון הפאראתירואיד (פורטיאו) - הוכח יעיל במניעה והפחתת שברים בעמוד השדרה ומחוץ לעמוד השדרה. הטיפול ניתן בזריקה תת עורית חד יומי. מותווה לנשים עם אוסטיאופורוזיס קשה.

הטיפולים הללו, כמו גם ההמלצות שניתנו על ידי ה-FDA, מבוססים על מחקרים בנשים הסובלות מאוסטיאופורוזיס שלאחר גיל המעבר, אשר קיבלו בעברן ביספוספונטים בטיפול יומי אשר לא מנעו שברים.

התאמת הטיפול התרופתי לאישה תשקלל את מצבה הבריאותי, תופעות הלוואי של הטיפול והעדפותיה.

יש לבצע מעקב תקופתי אחר המטופלת בהתאם למצבה הבריאותי וסוג הטיפול אותו היא נוטלת.



פרופ' ברי קפלן, סגן מנהל ביה"ח לנשים ע"ש הלן שניידר, המרכז הרפואי רבין, פתח תקווה. נשיא האגודה הישראלית לגיל המעבר וחבר הוועד המנהל של העמותה הישראלית לאוסטיאופורוזיס