בריאות הנרתיק

תסמינים של אטרופיה נרתיקית שכיחות בנשים בגיל המעבר. שכיחות התסמינים עולה עם הגיל ככל שמתרחקים מגיל הפסקת הווסת (כ-25 אחוז יחוו תסמינים אלו בשנה הראשונה וכ-45 אחוז לאחר 3 שנים מרגע הפסקת הווסת). בממוצע, מעל 40 אחוז מהנשים הפוסט מנופאוזליות חוות תסמינים של אטרופיה נרתיקית, מצב הנוצר עקב חסר באסטרוגן בגוף ולכן יכול להופיע גם בנשים פרה מנופאוזליות הנוטלות תרופות אנטי אסטרוגניות או שעברו כריתת שחלות לפני גיל המעבר.

בעוד שתסמינים וזומוטוריים נעלמים בהדרגה עם השנים, ללא קשר אם האישה נטלה טיפול הורמונלי חלופי או לא, התסמינים האורו גניטליים, בניגוד לכך, רק מחמירים עם השנים ללא טיפול מתאים. למרות שכיחות התופעה, רק 20-25 אחוז מהנשים יפנו לקבלת סיוע וטיפול רפואי. מסתבר גם שבכ-25 אחוז מהנשים הנוטלות טיפול הורמונלי חלופי סיסטמי עדיין קיימים תסמינים נרתיקיים, לכן על הרופא ליטול יוזמה ולשאול באופן ישיר את המטופלת שאלות בנושא על מנת לשפר את התסמינים האורוגניטלים שלה ואת איכות חייה.

שינויים פוסט מנופאוזליים עקב חסר אסטרוגן משפיעים גם על המערכת האורוגניטלית. במהלך חייה של האישה, אפיתל הנרתיק עובר שינויים בתגובה לרמות אסטרוגן בדם. בתגובה לגירוי אסטרוגני אפיתל הנרתיק עבה ועשיר בקפלים, בלוטות עשירות בגליקוגן, ריבוי של חיידקי לקטובצילוס אשר הופכות את הגלוקוז לחומצה לקטית השומרת על חומציות הנרתיק ברמה של 3.5-4.5 ההכרחית כמנגנון הגנה של הנרתיק מזיהומים, עלייה בחומציות הנרתיק חושפת אותו לזיהומים כעל ידי סטאפילוקוקים, סטרפטוקוקים, קוליפורמים ועוד. לאחר המנופאוזה, רמת האסטרוגן (במיוחד אסטרדיול בדם) יורדת, דבר המלווה בשינויים בקיר הנרתיק אשר הופך דק יותר, חיוור ויבש עקב עלייה ברקמת החיבור, ירידה באלסטין והיאלניזציה של קולגן, אובדן רקמת שומן והיכולת לאגוד נוזלים, היצרות כלי הדם הנרתיקיים וכתוצאה מכך ירידה בזרימת הדם לנרתיק. מספר שכבות האפיתל קטן בצורה משמעותית והיכולת לשימון הנרתיק בזמן יחסי מין יורדת. כל השינויים הללו גורמים לדיספראוניה בלתי נמנעת, מעלים את הסיכון לטראומה, לזיהומים, לכאב, לפיסורות, לאקימוזות ולאולצרציות בנרתיק. הנרתיק הופך צר ומקוצר וחשוף מאוד לטראומה, אף טראומה קלה כמו בדיקה בספקולום ו/או בעת קיום יחסי מין.

גורמי סיכון למצב של חסר אסטרוגני ולהתפתחות של אטרופיה נרתיקית הינם: מנופאוזה (הסיבה השכיחה ביותר), ירידה בתפקוד השחלות (לאחר הקרנות לאזור, מתן כימותרפיה וכריתת שחלות מוקדמת). סיבות נוספות הן הנקה, עישון ותרופת אנטי אסטרוגיות כמו פרוברה, טמוקסיפן , דנזול ודקהפפטיל.

תסמינים המלווים אטרופיה נרתיקית

הסימן הראשון לאטרופיה נרתיקית הינו ירידה בהפרשות ובסיכוך המלווה ביובש, בתחושת בעירה, בתחושת כאב בעת קיום יחסי מין, בירידה נוספת בהפרשות, בעקצוץ, בגרד ולעיתים גם בהפרשה צהובה בעלת ריח רע, ובתחושת לחץ ועלייה בשכיחות זיהומים וגינליים. תופעות אורינריות נלוות כוללות תכיפות במתן שתן, המטוריה, דיסאוריה, אי נוחות ולעיתים זיהומים בדרכי השתן.

אבחנה - הערכת המטופלת

אנמנזה ובדיקה פיזיקאלית

בבדיקה יש להתרשם מכך שאפיתל הנרתיק הינו חיוור, חלק ומבריק, לעיתים נמצא אודם, פטכיות, ונטייה לשבירות הרקמה, גניטליה חיצונית חסרת אלסטיות, מיעוט בשיעור ערווה ככל שהאטרופיה מתקדמת, הקטנה בגודל הדגדגן, יובש והקטנה של השפתיים עם היצרות וחיבור של השפתיים הקטנות והיצרות של הכניסה לנרתיק. אפיתל הנרתיק הופך עם הזמן להיות פריך למגע, חסר קפלים ונוטה מהר לסימני טראומה, אכימוזות ולצרציות קלות בפורשט האחורי, לרוב לאחר קיום יחסי מין או בהכנסת הספקולום. לעיתים, קיום יחסי מין או בדיקה גניקולוגית עלולים להיות מלווים בדימום נרתיקי, ציסטוצלה וצניחה מסוימת של איברי האגן יכולים להתלוות לאטרופיה הנרתיקית.

ה-pH הווגינלי הוא בד"כ מעל 4.5-5.0. ניתן להשתמש בבדיקה זו כדי להעריך את מצב האטרופיה והתגובה לטיפול. גם תפקוד שלפוחית השתן משתנה עם הכניסה למנופאוזה. הירידה ברמת האסטרוגן יכולה לגרום לירידה בזרימת השתן, הגדלת שארית השתן, ירידה בתכולת השלפוחית וירידה בלחץ ההשתנה המקסימאלי. במצבי אטרופיה קשה שכיחה נוכחות קרונקל אורטרלי.

חשוב לזכור, שקיימת אבחנה מבדלת לתלונות שהוזכרו. לא כל אישה פוסט מנופאוזלית המגיעה עם תלונות אורוגניטליות סובלת מאטרופיה נרתיקית. יש לשלול מחלות עור כגון ליכן סקלרוזיס, שימוש במשחות מסוימות, תחתוניות לחות, בושם, אבקות כביסה, סבונים מסוימים, ספרמצידים ולובריקנטים, ועוד.

ממצאי מעבדה

רמות הורמונים בדם אמורות להראות שהאישה הינה פוסט מנופאוזלית. בציטולוגיה של הנרתיק נמצא עלייה במספר התאים הפאראבזליים וירידה במספר התאים השטחיים, מלווה בירידה עד חסר בנוכחות לקטובציליים. הממצא במשטח זהה לזה שנמצא במצב דלקתי מסוג Desquamative inflammatory vaginitis ודורש טיפול אסטרוגני מקומי לשם אבחנה. מכאן ניתן למדוד ולראות עלייה בחומציות הנרתיק ל-5. בסונר נראה אנדומטריום בעובי הקטן מ-4 ממ'. חשוב לשלול זיהום נרתיקי אשר יכול לגרום לעלייה בחומציות הנרתיק ולתסמינים דומים לאלו של אטרופיה.

טיפול

סיכום סקירת ספרות שבוצעה בין השנים 1996-2006, כלל כ-20 מאמרים שהינם אקראיים מבוקרים שבוצעו בכ-4,162 נשים בהם נבדקו יעילות ובטיחות מתן טיפול אסטרוגנים מקומי לנשים הסובלות מאטרופיה נרתיקית. הטיפול הראשוני המומלץ ביותר לנשים סימפטומאטיות הוא טיפול מקומי באסטרוגן, מכיוון שאטרופיה נרתיקית מתלווה לירידה ברמות אסטרוגן בדם הבחירה האופטימאלית לטיפול הינה בטיפול הורמונלי חליפי, שנמצא יעיל בשמירה על בריאות הנרתיק. הטיפול משפר את כל המדדים הציטומורפולוגיים של הנרתיק, בהיותו מוריד את חומציות הנרתיק, מעבה ומעלה את וסקולריזצית אפיתל הנרתיק, מעלה את מספר התאים השטחיים בנרתיק (הסופרפיציאליים המפרישים גליקוגן) ומשפר באופן מלא את כל הסימפטומים של אטרופיה נרתיקית אם מתחילים בו מיד עם הכניסה למנופאוזה. השפעת הטיפול על התלונות האורינריות כגון תכיפות ודחיפות במתן שתן וזיהומים פחות ברורה, יותר מורכבת ואינה נגרמת על ידי חסר אסטרוגן בלבד.

סוגי אסטרוגן נרתיקי

ישנם מספר סוגי אסטרוגן ואופן מתן שונה אשר מאושרים לשימוש באטרופיה נרתיקית. לדוגמא קרם נרתיקי (פרמארין) אשר מכיל מנה של 0.5-2.0 גרם% תלוי בכמות המוחדרת על ידי האישה, טבעת נרתיקית (אסטרינג 2מג' - טרם נמצאת בארץ) המכילה שחרור מושהה של אסטרוגן במשך 90 ימים, וטבליות (ואגיפם) הניתנות פעמיים בשבוע ומכילות כל טבלייה כמות מדויקת של 25 מיקרוגרם של אסטרדיול. המשחות הנרתיקיות הקיימות בארץ (אורטוגינסט, אובסטין) מכילות אסטריול (E3).
 
מחקרים אקראיים הראו שהמינון המומלץ להקלה על הסימפטומים הוא מנת העמסה שהיא טיפול יומי בכמות שמספיקה לכסות את האזור למשך כ 3-4 שבועות ואחר כך פעמיים בשבוע או לפי התגובה לטיפול. מכיוון שדווחו מקרים של פרוליפרציה של אנדומטריום יש להבטיח שהמטופלת מחדירה את המינון הנמוך הנכון מכיוון שהקרם הינו בשפופרת ולא ארוז ביחידות מדידות זהות. כמו כן, יש לשמור שהמרחק בין זמן השמת הקרם לקיום יחסי מין יהיה מעל 12 שעות. לגבי הטבליות הנרתיקית (ואגיפם) אשר מכילות, כל אחת, כמות מדויקת של 25 מיקרוגרם של אסטרדיול, הראו מחקרים מבוקרים אקראיים יעילות גבוהה לטיפול בהחדרת טבליה אחת פעמיים בשבוע לנרתיק לשיפור כל התסמינים המלווים אטרופיה נרתיקית. מכאן, שכל הטיפולים מקלים על הסימפטומים האורוגניטאליים, משפרים את מראה הנרתיק ומחדשים את פרוליפרצית הנרתיק ומשפרים את בריאותו. רמת החומציות של הנרתיק יורדת וכן הנטייה לפתח זיהומים.

במחקרים על ואגיפם נצפתה עלייה במספר הלקטובצילים, עלייה ביחס בין התאים השטחיים בנרתיק וירידה במספר התאים הפארא בזליים. בשבועיים הראשונים לשימוש תתכן ספיגה מעטה של האסטרוגן לדם שתתבטא בעלייה זמנית ברמת אסטרדיול בסירום. הספיגה נעלמת עם החזרה של האפיתל הנרתיקי למצב פרה-מנופאוזלי עקב ריכוז האסטרוגן הנמוך בתכשירים והספיגה הנמוכה, אין לסוג טיפול זה השפעה על האנדומטריום. לכן, אין צורך ואין המלצה למתן פרוגסטרון באם המטופלת משתמשת בטיפול נרתיקי בלבד, אלא אם מופיעה באולטרסאונד רירית מעובה, או שהאישה מדווחת על הקלה בגלי החום. אז, יש לדגום את הרירית ולשקול תוספת פרוגסטרון (לציין כמות האסטרוגן קבוע יותר בטבליות מאשר בקרמים, שם הנשים יכולות לשנות את המינון). חסרונות הטיפול כוללים אי נוחות מקומית מהמשחה, ירידה בשליטה של הרופא על המינון אותו נוטלת האישה במיוחד בשימוש בקרמים ועוד.

בסקירת הספרות רק 4 מחקרים היו עם כפל סמויות אקראי ומבוקר עם קבוצת פלסבו. במחקרים אלו חל שיפור בסימפטומים כבר לאחר שבועיים של שימוש בטבליות ושיפור משמעותי יותר הופיע לאחר 12 שבועות, כולל שיפור ביובש, בגרד ובדיספראוניה מול קבוצת הפלסבו. רק 10 אחוז מהמטופלות עדיין התלוננו על תסמינים לאחר 12 שבועות של טיפול באסטרוגן מקומי. כל תכשירי האסטרוגן הווגינאליים גרמו לשיפור בסימפטומים ולשיפור בחומציות הנרתיק (הקרמים יותר מהטבליות).

מבחינה ציטולוגית, גרמו כל התכשירים באופן זהה למטורציה של המוקוזה, לעלייה באחוז התאים הסופרפיציאליים ביחס לפאראבזליים. יש לציין, כי רוב המחקרים היו קצרי טווח, עשו שימוש במינונים שונים והראו הטרוגניות בתוצאות. חלקם היו ללא כפל סמויות. כמו כן, לא נבדקה יעילות לטווח ארוך (מחקרים בוצעו לרוב בפרמארין קרם עד שנה ובוואגיפם עד שנתיים).

יש מקום לשקול מתן טיפול מקומי באסטרוגן במצבים כמו שימוש בתרופות הגורמות לאטרופיה נרתיקית כגון דקהפפטיל, דנזול, מעכבי ארומאטאז ורלוקסיפן, לדוגמא. נשים שחלו בעבר בסרטן שד המשתמשות במעכבי ארומאטאז ואו טמוקסיפן עלולות לסבול מתסמינים של יובש נרתיקי. יש מקום לשקול מתן טיפול מקומי באסטרוגן וגינאלי בנשים סימפטומטיות אלו לאחר התייעצות עם האונקולוג המטפל.

מבחינת תופעות לוואי של התרופות לטבליות הנרתיקיות יש יתרון בהיותן לא דולפות, לא מלכלכות ובעלות מינון מדויק של תרופה, אך כאשר האישה סובלת מצניחת איברי האגן או מסטנוזיס נרתיקי, יש מקום לשקול שימוש דווקא בקרם נרתיקי על פני טבליות. חלק מהנשים דיווחו על תופעות לוואי כמו גודש בשדיים ודימום נרתיקי יותר בשימוש בקרם מאשר בטבליות. במצבים אלה מומלץ בירור כולל סונר אגן ולשקול לדגום את הרירית ובהתאם לשקול מתן טיפול פרוגסטטיבי בהתאם.

הנקודות החשובות ביותר בטיפול בנשים

בחירת המטופלות המתאימות לטיפול - לנשים פוסט מנופאוזליות עם תסמינים של אטרופיה נרתיקית שלא הגיבו לטיפול אחר בתכשירים לא הורמונליים, ניתן לתת טיפול באסטרוגן מקומי גם לנשים הנוטלות טיפול הורמונלי חליפי סיסטמי וגם לאלו שלא נוטלות טיפול זה. בנשים שחלו בסרטן שאינו תלוי בהורמונים הגישה זהה לנשים בריאות אחרות.

בחירת הטיפול האסטרוגני המקומי המתאים - בהתאמה לכל אישה לפי צרכיה.

הצורך בתוספת פרוגסטרון - אין המלצה למתן פרוגסטרון, כאשר אסטרוגן במינון נמוך ניתן נרתיקית בלבד. אין מקום להמליץ על מעקב קפדני אחר עובי האנדומטריות ואין מקום לביצוע MAP TEST בנשים אלו הנוטלות טיפול אסטרוגני מקומי בלבד.

משך הטיפול ומעקב אחר הנשים המטופלות - שיפור בתסמינים קורה לרוב לאחר 2-6 שבועות. כ-80-90 אחוז מהנשים מדווחות על שיפור סובייקטיבי. אין מספיק נתונים מבחינת בטיחות לגבי מתן מעבר ל-12 חודשי שימוש, למרות שאין הגבלת זמן לגבי משך הטיפול.

מסקנות והמלצות

מטרת הטיפול לאטרופיה נרתיקית הינה לצורך הקלה על תסמינים ולצורך שיפור האטרופיה האנטומית, כקו ראשון לטיפול עבור נשים סימפטומטיות, ויש לשקול גם טיפול מניעתי בנשים פוסט מנופאוזליות, מתן טיפול באסטרוגן נרתיקי.

כל התכשירים האסטרוגנים הינם במינון נמוך ומאושרים לשימוש באטרופיה נרתיקית וכולם יעילים באותה מידה בהקלה על התסמינים. הבחירה באיזה תכשיר להשתמש תלויה בניסיונו האישי של הרופא ובהעדפת המטופלת.

מתן פרוגסטרון לא מומלץ לרוב בנוסף למתן אסטרוגן נרתיקי.

באישה בסיכון מוגבר לסרטן אנדומטריום או בנשים בעלות תסמינים של דימום נרתיקי, נדרש מעקב צמוד יותר אחר רירית הרחם. אין המלצה למעקב זה בנשים אסימפטומטיות. בנשים שטופלו בסרטנים שאינם תלויים בהורמונים הטיפול באטרופיה נרתיקית זהה לנשים ללא היסטוריה של סרטן. בנשים שחלו בסרטנים התלויים בהורמונים יש להיוועץ באונקולוג ולהתחשב בהעדפות האישה.

ד"ר רוית נחום, מרפאת גיל מעבר, מרכז בריאות האישה שירותי בריאות כללית, שילה, רמת גן