תפקוד המיני של האישה הוא רב-מימדי ומושפע מגורמים פיזיולוגים, פתולוגים, פסיכולוגים, התנהגותיים וחברתיים. מבחינה פיזיולוגית יש שלושה תנאים קריטיים לתפקוד מיני תקין: מערכת הורמוני מין, מערכת עצבים סומאטית ואוטונומית, וזרימת דם לאזור הגניטלי (NAPPI 2005).
באבחון הפרעה בתפקוד המיני אצל האישה מתייחסים לארבעה תחומים: תשוקה, עוררות, אורגזמה וכאב. כל אלה גורמים למתח אישי רב עם השפעה משמעותית על איכות החיים ועל היחסים הבין אישיים (2000 Basson R, Berman J, Burnett).
השינויים
עם העלייה בגיל קיימת ירידה בתפקוד המיני, הכוללת ירידה בתכיפות יחסי המין, ברמת העניין המיני וביכולת להגיע לאורגזמה (Dennerstein 2003). שני שינויים פיזיולוגים מופיעים אצל האישה המתבגרת: ירידה בייצור ובקצב שחרור חומרי הסיכה הנרתיקיים ובמקביל ירידה באלסטיות ובעובי אפיתל הנרתיק. אלה מובילים לדיספראוניה, לתחושת יובש, לצריבה ולשריפה ולעיתים דמם לאחר קיום יחסי מין (Dennerstein Dudley Burger 2001; Graziottin A. 2007).
גורמים שונים משפיעים על התפקוד המיני אצל האישה המתבגרת: המנופאוזה עצמה, ההזדקנות והשינויים הפסיכולוגים המתרחשים אצל האישה באמצע החיים. נמצא, שהירידה בפעילות המינית בגיל זה מושפעת בעיקר מהתרבות וההתייחסות חברתית ופחות מפיזיולוגיה - כלומר, משינויים הורמונליים.
נמצאה עדות לכך שקיימת השפעה ניכרת יותר לגורמים פסיכוסוציאלים כמו מצב משפחתי (כולל בן-זוג חדש), רגשות כלפי בן הזוג והתפקוד המיני של בן הזוג
(Avis Stellato 2000; Castelo-Branco Blumel 2003). גורמים לא הורמונלים נוספים שנמצאו קשורים עם הירידה בתפקוד המיני הם עישון (AVIS 2000), דיכאון (Borissova (Kovatcheva 2001, סטרס (Dennerstein Lehert 2004) מעמד חברתי ורמת השכלה. במספר מחקרים מופיעה המסקנה שהגורמים המשפיעים ביותר על חיי המין של הנשים המבוגרות הם נוכחות בן זוג, חוזק היחסים ביניהם ובריאותו של בן הזוג. למצב הבריאות הכללי, רמת ההשכלה, התעסוקה, גורמי הלחץ והגישה למנופאוזה השפעה על התפקוד המיני.
צריך לזכור, שהסימפטומים האופייניים למנופאוזה כמו סימפטומים סומאטיים וגלי חום או הזעה קרה נמצאו קשורים לקשיים ביחסי מין, בעוד סימפטומים פסיכולוגים, חיים מלאי סטרס, עלייה בגיל ועישון נמצאו קשורים לירידה בחיי המין. ישנם ממצאים שתומכים במתן פתרונות רפואיים כמו טיפולים ישירים לבעיית יובש נרתיקי. כמו כן, יש לזהות סימפטומים גופניים המקשים על קיום יחסי מין, לחקור את הגורמים הפסיכולוגים הקיימים מאחורי ירידה בתפקוד המיני ולברר את התפקיד של בן-הזוג האינטימי (Mishra Kuh 2006; Graziottin A. 2007).
חשוב לציין, שמספר מחקרים הגיעו למסקנה שנשים מדווחות על חשק מיני נמוך הרבה יותר מגברים וכן שקשה למצוא קשר בין התחושה הסוביקטיבית של האישה לגבי העוררות המינית שלה לבין דיווחים קליניים המעידים על גודש דם גניטאלי בתגובה לגירוי מיני (2005 Basson R, Brotto L, Laan).
על מנת להבין את הממצאים האלה, הגדיר מחדש צוות מומחים את התגובה המינית הנשית כמודל מעגלי שאינו מבוסס על תשוקה אירוטית כגורם המוטיבציה לחוויה המינית, אלא שהרצון לאינטימיות וקירבה יוצרים את המוטיבציה של האישה לחפש את קירבת הגבר. באופן מעשי, ומתוך הניסיון הקליני שלנו, נשים רבות מדווחות על היעדר חשק מיני, אבל הן מתארות רצון להתקרב אל בן זוגן. התשוקה המינית מורגשת רק בשלבים יותר מתקדמים, לפעמים תוך כדי העוררות המינית הפיזיולוגית ולעיתים אף אחריה (2005 Basson R, Brotto L, Laan).
הבעיה היא שברוב המחקרים מתייחסים לפעילות מינית כאל Intercourse, כלומר יחסי מין עם כניסה של הפין לנרתיק. הניסיון הקליני שלנו מעיד שחלק מהזוגות בגיל המעבר שאינם מקיימים יחסי מין פנימיים, אינם מוותרים על הפעילות המיני, ונהנים מפעילות מינית חיצונית Outercourse)) הכוללת גירוי ידני ואוראלי ואחרים מדווחים על אוננות כפעילות מינית. מחקרים שאינם מתייחסים להיבטים אלה עלולים לקבל דיווח חלקי על הפעילות המינית האמיתית לאותו גיל.
לאחרונה, נערכו שני מחקרים בארה"ב שבדקו פעילויות מיניות נוספות מעבר ל-Intercourse. בסקר שנערך בארה"ב בקרב 3,005 גברים ונשים בגיל 57-85 ( 1,550 נשים ו-1,455 גברים) דיווחו 73 אחוז מבני 57-64, 53 אחוז מבני 65-74 ו-26 אחוז מבני 75-85 על פעילות מינית. המיוחד במחקר זה הוא שהם נשאלו על קיום יחסי מין בנרתיק וגם על השתתפות במגע אוראלי12. בנוסף,
במחקר פיילוט בו השתתפו 50 תושבי ניו-יורק בגיל 75-87, דיווחו 41 אחוז מהגברים שהם עדיין פעילים מינית, בעיקר פעילות Intercourse. רק 18 אחוז מהנשים בגיל זה היו פעילות מינית ורובן דיווחו על אוננות ( Smith 2007 ).
החלק ההורמונלי
של התפקוד המיני
אנדרוגנים (כמו טסטוסטרון) ואסטרוגנים אחראיים על שתי הרמות של התפקוד המיני: הרמה התחתונה כוללת את האנטומיה והפיזיולוגיה של איברי המין - צוואר הרחם, הבלוטות הפרי-אורטרליות, הדגדגן, הנרתיק, השפתיים הפנימיות והחיצוניות.
הרמה העליונה כוללת את התשוקה, מצב הרוח והתרגום של הגירויים המיניים. לאסטרוגנים תפקיד מפתח בתחזוקת הפעילות הפיזיולוגית של אזור הגניטליה והאזורים הרלוונטיים במערכת העצבים המרכזית. לאנדרוגנים תפקיד בשמירת הרגישות (sensitivity) של הגניטליה ושל המערכה הלימבית, שם הגירוי מתורגם לתחושה.
גירוי שמתורגם ע"י האישה כגירוי אירוטי מביא לגודש בכלי הדם הגניטאליים תוך מספר שניות. משתחררים חומרים וזואקטיבים כמו NO (nitric oxide) ו-VIP (Vaso Intestinal Polypeptide) - מעצבים סימפטטים ופרסימפטטים, שגורמים להרחבת כלי דם. משתחרר גם אצטילכולין שבולם כווץ נור-אדרנרגי של כלי הדם וע"י כך מאפשר הפרשת NO אנדותליאלי. בנרתיק גורם התהליך להרפיית שרירים חלקים שמאפשרת הרחבת הנרתיק והרחבת עורקים באזור שגורמת להפרשת חומרי סיכה.
תפקיד הורמוני המין בתפקוד המיני אצל האישה מורכב. הקשר בין החסר האסטרוגני למצב הנרתיק ברור ותואר בנפרד בפרק על בריאות הנרתיק בגליון זה. ידוע, כי השינויים באפיתל הנרתיק במנופאוזה גורמים יובש, צריבה, הקטנת העובי, ירידה ברמת הקולגן והיצרות מכאנית וקשורים לירידה ברמת האסטרוגן. כל השינויים האלה משתפרים באופן משמעותי ע"י טיפול אסטרוגני סיסטמי או מקומי. אולם מדידת הגודש הנרתיקי תוך גירוי אירוטי לנשים מנופאוזליות הראה תגובה זהה לנשים פרה-מנופאוזליות. גם מדידת נפח הקליטוריס וזרימת הדם בתגובה לגירוי אירוטי נמצאה זהה. כלומר חסר אסטרוגני אינו מתבטא בהכרח בירידה בסיכה המקומית (lubrication), זאת בתנאי שניתן גירוי מספיק
(Menopause 2004). יש לזכור שלאסטרוגן או לחסרונו תפקיד בלתי ישיר בתפקוד המיני, בהיותו אחראי לסימפטומים אופייניים כגון הפרעות שינה, גלי החום ויובש בנרתיק.
הוכחות בלתי ישירות מדגימות קשר בין טסטוסטרון ודופאמין לבין התגובה המינית באישה. הקטנת ייצור הטסטוסטרון בנשים, כפי שנמצא במחלות אדרנל, אחרי כריתת שחלות, או אפילו במהלך הזדקנות רגילה, מלווה בירידה בגירוי ובתגובה המינית. מתן מבוקר של טסטוסטרון יכול לשפר משמעותית את התפקוד ללא תופעות לוואי משמעותיות. למרות זאת, לא נמצאה התאמה בין רמות הטסטוסטרון בסרום לבין המצב הקליני או למעקב במהלך הטיפול (J Clin Endocrinol Metab 2005). לכן, אין הרמות בסרום יכולות לשמש כמדד לצורך בטיפול או לתגובה לטיפול ואין ידע על תחום הערכים הנורמלי של טסטוסטרון באישה. ההסבר לתופעה הוא השוני העצום בין הנשים המטופלות או החשיבות של רמת טסטוסטרון תוך תאית ולא בפלסמה (N Engl J Med 2006).
בספרות מוזכר כבר מזה מספר שנים קיום מצב קליני באישה בשם Androgen deficiency syndrome. המצב מתאר מספר סימפטומים: ירידה בליבידו ובתגובה המינית, עייפות מתמשכת לא מוסברת, ירידה ב"אנרגיה" הכללית, ירידה במוטיבציה וירידה ב-General well being"". יש המוסיפים גם תגובה לא מספקת של שינוי הסימפטומים של מנופאוזה בתגובה לטיפול באסטרוגן וכן תגובה לא מספקת במדדי איכות העצם לטיפול אסטרוגני סטנדרטי. הסינדרום נמצא בשכיחות גדולה אצל נשים שעברו מנופאוזה כירורגית ומאובחן ע"י נוכחות הסימפטומים והתגובה לטיפול בתכשירי טסטוסטרון, ולא לפי רמות הטסטוסטרון בסרום. במחקרים רבים נמצאה ירידה של עד 50 אחוז ברמת הטסטוסטרון לאחר כריתת השחלות. זו הסיבה שרוב המחקרים שבדקו את ההשפעה של מתן תכשיר טסטוסטרון על פרמטרים שונים בתפקוד המיני עסקו בנשים לאחר כריתת שחלות.
צריך לזכור שלטסטוסטרון 3 פעולות ביולוגיות:
1.פעילות על הרצפטור לאנדרוגן.
2.שינוי ריכוז ה-SHBG והגדלת כמות הורמוני המין החופשיים.
3.תפקיד כחומר גלם ליצור אסטרוגן ע"י ארומטיזציה של מולקולת הטסטוסטרון.
דוגמא למורכבות זו היא הריכוז הגבוה של רצפטורים לטסטוסטרון במוח באזור שעשיר באנזים ארומטז.
מאז שנת 2000, אז דיווחה Shifren ב-New Eng J of Med על שיפור משמעותי בתפקוד המיני אצל נשים לאחר כריתת שחלות שטופלו בטסטוסטרון כאשר הגיעו לרמות סופרא-פיזיולוגיות בטיפול דרך העור, התפרסמו מספר רב של עבודות שאישרו את התוצאות האלה.
ב-2005 דווח בספרית Cochrane סיכום שכלל 33 מחקרים שנערכו עד 2003, שטען שטיפול בתכשירי טסטוסטרון הביא לעלייה משמעותית של כ-30-40 אחוז בפעילות המינית, בשביעות רצון מינית, בהנאה, בפנטזיות מיניות, באורגזמה, בליבידו ובתגובתיות בפעילות המינית. מאז, התפרסמו מחקרים רבים אחרים שהביאו את האגודה האמריקאית למנופאוזה לפרסם נייר עמדה בנושא התפקוד המיני במנופאוזה, שמצביע על שיפור משמעותי בפרמטרים שונים של התפקוד המיני עם טיפול בטסטוסטרון.
סוזן דיויס (Menopause .2006 13(3):387-96) הראתה במחקר RCT שנשים שטופלו בטסטוסטרון לאחר כריתת שחלות נהנו משיפור משמעותי בריגוש, באורגזמה, בהתעניינות המינית, בתגובתיות וגם חוו עלייה בהערכה עצמית וירידה במתח.
נמצא גם "חלון טיפולי" בזמן: לאחר 4.5 שעות ממתן התכשיר נמצאה רמת השיא של טסטוסטרון בפלסמה שהתאימה בזמן לעלייה בזרימת הדם הווגינלית ולמקסימום התגובה לגירוי אירוטי (Tuiten et al 2000).
ההמלצות של כל המחברים הן לתת את הטיפול דרך העור, לחכות 6-8 שבועות לתגובה ולטפל בתכשיר אסטרוגני לפני תוספת הטסטוסטרון. מומלץ לתת גם את התכשיר האסטרוגני דרך העור כדי למנוע עלייה ב-SHBG שמתרחשת בטיפול דרך הפה ומקטינה את הטסטוסטרון החופשי.
למרות המלצות אלה, דיווחה סוזן דיויס ב-2006 במחקר ה-Aphrodite על הצלחה משמעותית בשיפור התפקוד המיני ע"י מתן טסטוסטרון ללא הכנה ע"י מתן אסטרוגן קודם.
בכל המחקרים דווח על סיכון נמוך לתופעות לוואי כמו ויריליזציה. בטיפול דרך העור לא נמצא שינוי בשומני הדם ולא נמצא קשר לסרטן השד.
קיימים מחקרים נוספים רבים שאישרו את התועלת במתן טסטוסטרון לנשים לאחר כריתת שחלות ומספר קטן של מחקרים על נשים שנכנסו למנופאוזה פיזיולוגית. גם שם נרשמה תגובה טובה אולם באחוז קטן יותר של המטופלות.
בארץ קיימים מספר תכשירי טסטוסטרון הניתנים דרך העור וגם דרך הפה. אין התוויה לשימוש בנשים והמרשם דורש טופס 29ג. המינון הוא כ-1/7 לערך מהמינון המומלץ לגבר. באנגליה, למשל, אחד התכשירים הפופולארים לטיפול בנשים בגיל המעבר הוא pellet, המכיל אסטרוגן וטסטוסטרון, שמוחדר לתוך העור לתקופה של 6 חדשים.
מניסיונו של המחבר, ההצלחה בטיפול בטסטוסטרון קשורה לסיבה להפרעה בתפקוד המיני. אם הסיבה היא הורמונלית, אזי הטיפול יעיל ביותר וללא תופעות לוואי. אם הסיבה היא אחרת, הסיכוי להצלחה נמוך. מומלץ, כמובן, לעשות אבחון פסיכולוגי-סקסולוגי-זוגי על מנת לשלול התערבות של גורמים נוספים ולשלב טיפול מיני-זוגי בטיפול התרופתי, לפי הצורך.
הערכת ההצלחה אינה רק בשיפור התפקוד המיני אלא גם בשיפור הרגשת ה"אנרגיה" וההרגשה הכללית. צריך לזכור, שטסטוסטרון הוא כמובן הורמון אנבולי וגם במינונים נמוכים בשימוש הקליני יש תגובה משמעותית בשיפור צפיפות העצם ובמסת השריר.
לאור כמות הדיווחים על ההשפעה החיובית למתן טסטוסטרון לנשים לאחר כריתת שחלות, מומלץ להסביר לנשים שעברו כריתת שחלות ולהציע להן טיפול בטסטוסטרון. אין סיבה למנוע מהן את התופעות הקשות שנובעות מניתוח זה. ההצלחה יכולה להיות משמעותית וכמעט ללא תופעות לוואי.
התפקוד המיני של הגבר
אחת האפשרויות להסביר את הממצאים המראים קשר בין התפקוד המיני של האישה במנופאוזה לבין מהות הקשר שלה עם בן זוגה ומצבו הבריאותי-מיני, היא באמצעות סדרת מחקרים שפורסמה לאחרונה על הקשר בין התפקוד המיני של הגבר לתפקודה המיני של בת (Cayan et al 2005; Goldstein et al 2005; Fisher et al 2005; Fisher et al 2006). במחקרים אלה נמצאה ירידה מובהקת בתפקוד המיני של בנות הזוג של גברים עם בעיית זקפה. הנשים דיווחו על חשק מיני מופחת, כאבים ביחסי מין וקושי להגיע לאורגזמה. לאחר שהגברים עברו טיפול לשיפור התפקוד הזקפתי שלהם, חלה הטבה מובהקת בתפקוד המיני של בנות הזוג, למרות שהן עצמן לא נכחו בטיפול המיני. אם ניקח בחשבון שאחוז הגברים בגיל - 70-40 המתלוננים על הפרעה בזקפה הוא כ-52 אחוז והשיעור עולה עם הגיל, הרי שיש לצפות לכך שנשים במנופאוזה יהיו חשופות להשפעה השלילית על תפקודן המיני. מכאן, שאחת השאלות המשמעותיות ביותר בעת אבחון התפקוד המיני של האישה במנופאוזה היא לברר את התפקוד המיני של בן זוגה.
תיאור מקרה: זוג נשוי בני 60 הגיע למרפאה. האישה התלוננה על דיספרוניה. לאחר אבחון קצר במרפאתנו, מצאנו שהגבר סובל מקשיים בהשגת זקפה. לכן, בכל פעם שקיימת זקפה, האישה ממהרת להציע לו יחסי מין פנימיים
(Intercourse), מבלי להתייחס לרמת העוררות המינית שלה ולמידת הלחות בנרתיק. החיכוך בנרתיק לא מגורה ללא סיכוך מספק, היה אחד הגורמים להופעת הכאב. הטיפול בזוג כלל טיפול בגבר בחוסמי פוספודיאסטראז 5 לשיפור הזקפה ובמקביל הם קיבלו הדרכה לעבור ליחסי מין חיצוניים
(Outercourse) בכל פעם שבה האישה לא הייתה ברמת עוררות מספקת.
מדוע הפעילות המינית חשובה?
הפעילות המינית מאפשרת הזדמנות למגע אינטימי חשוב, מעבר למגע המתקיים בין איברי המין. לקרבה הגופנית יש השפעה מרגיעה, פיזית ונפשית, המפחיתה מתח וכאבים. היכולת לגרום עונג לבן/בת הזוג מעלה את הביטחון העצמי ואת תחושת הערך האישי ומאפשרת לאישה בגיל המעבר לחוש כוח וחיוניות. הניסיון הקליני במרפאה הסקסולוגית מראה שזוגות הסובלים מהפרעה בתפקוד המיני מפסיקים לגעת אחד בשני, סובלים משיעורים גבוהים יותר של חרדה ודיכאון ונאלצים להתמודד עם בעיות זוגיות קשות.
מהי מיניות?
מיניות היא חלק בלתי נפרד מהזהות האישית של האדם. בעבר, המיקוד במיניות הושם על פוריות ורבייה. גם כיום מתייחסים מחקרים מדעיים רבים לגורמים הפיזיולוגים, תוך התעלמות מהגורמים הפסיכו-סוציאליים. אמנם, הדחף המיני עתיק יומין כגיל האנושות בעולם ונחוץ להתרבות, אולם מיניות איננה מושפעת רק מהתפקוד הפיזיולוגי ואיננה מורכבת רק מסך יחסי המין שאדם משתתף בהם. המיניות מורכבת גם מהאופן שבו אנחנו תופסים את עצמנו וגופינו וקשורה להשפעות חברתיות ותרבותיות. הארכת החיים והשימוש באמצעי מניעה גרמו לכך שמרכיב הרבייה של המיניות נעשה פחות חשוב. איכות חיי המין, תקשורת מינית, תשוקה ומערכות יחסים הפכו לחלק משמעותי יותר בהתנהגות המינית. אנשים רבים מצפים לשביעות רצון וסיפוק מחיי המין שלהם. לא מדובר רק ביצירת זקפה, רטיבות והגעה לאורגזמה, אלא גם בבניית יחסי אימון ובטחון, בתקשורת ופתיחות המשולבים במשיכה אירוטית ותשוקה כלפי פרטנר מסוים.
לכן, ההגדרה של אי-תפקוד מיני אינה יכולה להצטמצם לאבחון וטיפול סומאטי בלבד ויש לשקול גם היבטים קוגניטיביים, נפשיים וזוגיים. הטיפול בהם מחייב מציאת דרכים חדשות ומשמעויות חדשות למיניות ולזוגיות, תוך התחשבות במגבלות הנוצרות בגלל השינויים של גיל המעבר.
הירידה בתפקוד המיני דורשת לעזור לבני הזוג למצוא דרכים חדשות לעוררות וגירוי ולעיתים לקבל את העובדה שיחסי המין לא יסתיימו תמיד באורגזמה. נשים בגיל המעבר ובני זוגן זקוקים לאיש מקצוע שיעזור לגשר על קשיי תקשורת מינית ולשוחח בפתיחות על נושאים אינטימיים.
כיצד לשוחח עם המטופלים שלכם על מיניות?
שיחה על תפקוד מיני יכולה לשפר את איכות החיים של האישה ובן זוגה. אם לא עשיתם זאת עד היום, תוכלו להיעזר בגישה המוצעת להלן (ברונר, 2001, הרפואה).
קיימות שתי גישות לעודד את המטופלים לשוחח על הפרעה בתפקוד המיני: הגישה הסמויה/פסיבית והגישה הישירה. הגישה הפסיבית מציעה לפזר במרפאה או בחדר ההמתנה חומרי הסברה על תפקוד מיני. מדובר בעלונים המכילים מידע על תפקוד מיני וגיל המעבר ועל שיטות טיפול. הימצאות חומר הסברה זה רומזת לנשים שניתן לשוחח עם הצוות במרפאה על הנושא.
הגישה הישירה מציעה לשוחח ישירות עם המטופלת, תוך איסוף ההיסטוריה הרפואית או בשעת ביקור חוזר במרפאה. ניתן לברר כיצד משפיע גיל המעבר על החיים האינטימיים שלה.
שימוש במשפטים כלליים יכול להקל על השיחה. למשל, "...אולי אינך מודעת לכך, אבל נשים במנופאוזה מגלות שזה משפיע על חיי המין שלהן. אם תרגישי שינוי דווחי לי, מאחר והיום ניתן לטפל בבעיות אלו..." או ..."נשים רבות אחרי כריתת רחם ושחלות מביעות דאגה לגבי יכולתן האינטימית. אם תרצי, נוכל לשוחח על כך..."
נסו לנקוט בגישה לא שיפוטית והשתמשו בשפה פשוטה ולא במינוחים רפואיים.
כשהבעיה מורכבת, ספרו למטופלות שהינכם מעוניינים להפנות אותן למומחים בטיפול מיני.
גילה ברונר, סקסולוגית מוסמכת, מנהלת השרות הסקסולוגי, המרכז לרפואה מינית, מחלקה אורולוגית, המרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל השומר ויו"ר איט"ם (הארגון הישראלי לטיפול מיני) וד"ר גדעון קופרניק, מומחה למיילדות וגינקולוגיה, מרכז רפואי קפלן, רחובות ומרפאת רמת מרפא "אסותא השלום". סגן יו"ר האגודה לגיל המעבר |