דיווח מקרה 1: בת 26 פנתה למיון נשים עקב אי נוחות בבטן תחתונה במשך עשרה ימים. בנוסף, דיווחה על דימום נרתיקי קל שהחל ביום הגעתה למיון. ידוע על וסת סדירה, כל 28-26 יום, הנמשכת ארבעה עד חמישה ימים. עקב איחור במועד הווסת האחרונה, ביצעה בדיקת הריון ביתית שהיתה חיובית. ללא היסטוריה מיילדותית נוספת. בדיקה גופנית הדגימה סימנים חיוניים תקינים עם לחץ דם 118/83 ודופק של 83 פעימות בדקה. בדיקה גניקולוגית היתה תקינה פרט לדמם נרתיקי קל.
בבדיקות דם נמצאו המדדים הבאים: המוגלובין 13.6 g/L, טסיות 262000/mm3 ותפקודי קרישה תקינים. הרמה בסרום של βhCG היתה 2797 mU/ml. בסונאר טראנסואגינלי הודגם שק הריון קטן ממוקם בצוואר הרחם.
האישה אושפזה במחלקת נשים. לאחר שלושה ימים הרמה בסרום של βhCG היתה 4098 mU/ml. בסונאר טראנסואגינלי חוזר הודגם שק הריון עם שק חלמון ממוקם בצוואר הרחם. לא הודגם קוטב עוברי.
דיווח מקרה 2: בת 39 הופנתה למיון לאחר שאובחן בסונאר הריון צווארי התואם לשבעה שבועות הריון. היסטוריה מיילדותית של ההרה כללה שלוש הפסקות הריון יזומות בגרידות, הפלה ספונטנית אחת ושתי לידות נרתיקיות ללא סיבוכים. בדיקה גופנית הדגימה סימנים חיוניים תקינים עם לחץ דם 124/86 ודופק של 85 פעימות בדקה. בדיקה גניקולוגית היתה תקינה.
בבדיקות דם נצפו הנתונים הבאים: המוגלובין 14.1 g/L, טסיות 303000/mm3 ותפקודי קרישה תקינים. הרמה בסרום של βhCG היתה 16239 mU/ml.
בסונאר טראנסואגינלי הודגם שק הריון המכיל עובר תואם לשישה שבועות הממוקם בצוואר הרחם. דופק עוברי לא הודגם.
רקע: הריון צווארי הוא צורה נדירה של הריון חוץ רחמי שבו ההריון מושרש בתעלה האנדו- צרביקאלית. הריון צווארי תואר לראשונה ב-1817 וכונה בשמו ב-11860.
שכיחות: השכיחות המדווחת היא 1/9,000 לידות2. הריון צווארי מהווה פחות מאחוז אחד מכלל ההריונות מחוץ לרחם3.
גורמים: הסיבה אינה ידועה. נדידה מואצת של הביצית המופרית דרך הרחם, שינוי ביכולת ההשרשה של רירית הרחם ונזק לתעלה האנדו-צרביקאלית יכולים להוות גורמים תורמים1. גורמי הסיכון שתוארו תומכים בהסבר זה וכוללים גרידות בעבר4, שימוש בהתקן תוך רחמי וזיהומי אגן5. מספר מחקרים אחרונים הציעו שכיחות מוגברת של הריון צווארי בנשים שעברו הפריה מחוץ לרחם6. הריון מחוץ לרחם מתרחש ב-0.1 אחוז מההריונות שהושגו על ידי הפריה מחוץ לרחם ומהווה 3.7 אחוזים מהריונות מחוץ לרחם הנגרמים לאחר הפריה מחוץ לרחם7.
קליניקה: דימום נרתיקי ללא כאב בשליש ראשון של ההריון הוא סימן מאפיין של הריון צווארי2. חשוב לחשוב על אפשרות של הריון צווארי בחולות עם תמונה זו כיוון שאבחנה מוקדמת קריטית לשם מניעת סיבוכים וטיפול מוצלח, כפי שיתואר בהמשך. קיימים גם דיווחים על חולות שפנו עקב כאבי בטן תחתונה והתכווצויות.
בדיקה גופנית התומכת בהריון צווארי כוללת צוואר רך, מוגדל מאוד באופן יחסי לרחם - מצב המכונה "שעון חול", פה חיצוני של הצוואר מעט פעור עם דימום מתוכו. לעתים ניתן להדגים מעבר לפה החיצוני הפתוח נגע צווארי כחול או סגול2.
אבחנה: האבחנה של הריון צווארי מבוססת על בדיקת סונאר נרתיקי. הקריטריונים הסונוגרפיים לאבחנה של הריון צווארי כוללים1,2,8,9:
הריון צווארי הוא צורה נדירה של הריון חוץ רחמי שבו ההריון מושרש בתעלה האנדו- צרביקאלית. הריון צווארי תואר לראשונה ב-1817 וכונה בשמו ב-1860. השכיחות המדווחת היא 1/9,000 לידות. הריון צווארי מהווה פחות מאחוז אחד מכלל ההריונות מחוץ לרחם. הסיבה אינה ידועה.
נדידה מואצת של הביצית המופרית דרך הרחם, שינוי ביכולת ההשרשה של רירית הרחם ונזק לתעלה האנדו-צרביקאלית יכולים להוות גורמים תורמים. גורמי הסיכון שתוארו תומכים בהסבר זה וכוללים גרידות בעבר, שימוש בהתקן תוך רחמי וזיהומי אגן.
מספר מחקרים אחרונים הציעו שכיחות מוגברת של הריון צווארי בנשים שעברו הפריה מחוץ לרחם. הריון מחוץ לרחם מתרחש ב-0.1 אחוז מההריונות שהושגו על ידי הפריה מחוץ לרחם ומהווה 3.7 אחוזים מהריונות מחוץ לרחם הנגרמים לאחר הפריה מחוץ לרחם. דימום נרתיקי ללא כאב בשליש ראשון של ההריון הוא סימן מאפיין של הריון צווארי. חשוב לחשוב על אפשרות של הריון צווארי בחולות עם תמונה זו כיוון שאבחנה מוקדמת קריטית לשם מניעת סיבוכים וטיפול מוצלח, כפי שיתואר בהמשך.
קיימים גם דיווחים על חולות שפנו עקב כאבי בטן תחתונה והתכווצויות. התומכת בהריון צווארי כוללת צוואר רך, מוגדל מאוד באופן יחסי לרחם - מצב המכונה "שעון חול", פה חיצוני של הצוואר מעט פעור עם דימום מתוכו. לעתים ניתן להדגים מעבר לפה החיצוני הפתוח נגע צווארי כחול או סגול האבחנה של הריון צווארי מבוססת על בדיקת סונאר נרתיקי. הקריטריונים הסונוגרפיים לאבחנה של הריון צווארי כוללים: 1. שק הריון מוקף בטבעת אקוגנית הממוקם בתעלה הצווארית.
2. פה פנימי של הצוואר סגור.
3. חדירה טרופובלסטית לרקמה האנדו-צרביקאלית.
אבחנה סונוגראפית של הריון צווארי נכונה ב-87.5 אחוז מהמקרים2.
Magnetic resonance imaging יכול לעזור במקרים הקשים לאבחנה, אך אינו משמש בשגרה באבחון הריון צווארי10.
אבחנה מבדלת: האבחנה המבדלת העיקרית היא בין הריון צווארי לבין הריון תוך רחמי הנמצא בתהליך של הפלה כאשר חומר ההריון לא עבר דרך הפה החיצוני של הצוואר1,8,9.
קיימים שני קריטריונים סונוגראפיים נוספים המבדילים בין שני המצבים הללו:
1. The "sliding sign", כאשר האדם שמבצע את הבדיקה לוחץ על צוואר הרחם עם המתמר, שק הריון בתהליך הפלה מחליק כנגד תעלת הצוואר. תנועה זו לא תימצא בהריון צווארי מושרש.
2. הדגמה של זרימת דם פריטרופובלסטית פעילה לחומר ההריון דורשת שימוש ב-color Doppler US.
אם האבחנה עדיין בספק, יש לבצע סדרת בדיקות סונוגראפיות במהלך מספר ימים במטרה להבדיל בין הפלה מתוך הרחם והריון צווארי או לשקול בדיקת MRI1.
אבחנה מבדלת נוספת כוללת הריון בצלקת של ניתוח קיסרי קודם. יש לשקול אבחנה זו אם שק ההריון ממוקם בסגמנט תחתון קדמי של הרחם וחלל הרחם והחלל האנדוצרביקאלי ריקים11.
פוריות לאחר הריון צווארי: קיימות מספר עבודות המקשרות בין הריון צווארי קודם ועלייה קטנה בשכיחות של הריונות מחוץ לרחם ולידות מוקדמות בהריונות הבאים1,2.
טיפול
המצב ההמודינאמי של האישה מתווה את אופן הטיפול הראשוני בה (ראה תרשים 1).
באישה לא יציבה, תתבצע אחת מהפעולות הבאות:
1. טמפונדה1,12 על ידי:
א. packing של הנרתיק או הצוואר.
ב. פולי קטטר - הכנסת פולי קטטר מעבר לפה החיצוני ומילוי הבלון להשגת המוסטאזיס. יש להשתמש בפולי קטטר עם בלון 30 מ"ל שיכול להכיל עד 100 מ"ל.
טמפונדה לרוב תבוצע לאחר טכניקות טיפול אחרות ( כמו גרידה של הצוואר) הגורמות לדימום.
2. הפחתה של אספקת דם לאזור הצוואר1,13 באמצעות:
א. תפר צווארי.
ב. קשירה של כלי דם גדולים, כולל עורקים צוואריים, עורקי הרחם ועורקי האליאק הפנימי.
ג. אמבוליצזיה באנגיוגראפיה (יפורט בהמשך).
הפחתה באספקת הדם להריון צווארי שימושית בהכנה לטיפול ניתוחי כדוגמת גרידה, או בשילוב עם כימותרפיה.
3. כריתת רחם ראשונית תבוצע בדימום חזק, עקשני, שלא ניתן לשליטה1.
באישה יציבה, טיפול דפיניטיבי יינתן לאחר בדיקת סונאר וקביעת גיל ההריון ונוכחות/אי נוכחות דופק עוברי. הטיפול כולל:
1. הוצאה כירורגית של הטרופובלסט על ידי:
א. גרידה - לפני הכימותרפיה שתתואר בהמשך, היה זה הטיפול הזמין היחידי שאפשר שימור פריון באישה. הסכנה העיקרית בפעולה היא דימום. גרידה באינדיקציה זו הסתיימה בחמישית מהחולים בכריתת רחם12,14.
מספר דיווחים תיארו שימוש בגרידה להסרת הריון צווארי ללא דופק שהודגם בסונאר לאחר כימותרפיה1.
ב. כריתת רחם כאשר ההרה יציבה תתבצע כאשר הריון צווארי אובחן בשליש שני או שלישי של ההריון. כמו כן, תישקל בנשים שאינן מעוניינות בפריון בעתיד (ובעיקר אם קיימת פתולוגיה רחמית נוספת) בכדי למנוע עירויי דם וניתוח חירום.
2. טיפול תרופתי - כימותרפיה סיסטמית - אין קריטריונים לבחירת מועמדות מתאימות לטיפול תרופתי במצב של הריון צווארי, פרט לאישור כי החולה יציבה המודינאמית. החומר הסיסטמי השכיח ביותר בשימוש הוא מטוטרקסט. הניסיון בשימוש של מטוטרקסט לטיפול בהריון צווארי הוא מוגבל. בספרות קיימים פרוטוקולים שונים לשימוש במטוטרקסט (מתן סיסטמי חד פעמי או רב פעמי של מטוטרקסט, הזרקה מקומית לתוך שק ההריון של מטוטרקסט או שילובים של השיטות)15. לאחרונה מתווספים דיווחי מקרה התומכים בשימוש בפרוטוקול ארוך הכולל מתן רב פעמי של מטוטרקסט 1 מ"ג/ק"ג לתוך השריר לסירוגין עם "הצלה" ("rescue") של חומצה פולינית 0.1 מ"ג/ק"ג. שיעור ההצלחה של טיפול זה הוא 80 אחוז לערך במחקרים שונים14. נראה כי מטוטרקסט יעיל יותר ככל שגיל ההריון צעיר יותר1.
תופעות לוואי המיוחסות לטיפול במטוטרקסט הן מינימליות וכוללות דיכוי מח עצם, הפרעות במערכת העיכול ועלייה זמנית ברמת אנזימי הכבד1.
בהריונות מתקדמים יותר, כאשר קיימת פעילות לב עובר, ניתן לשלב מתן מטוטרקסט עם הזרקה מקומית של פוטסיום כלוריד לתוך מי השפיר או לב העובר כדי לגרום למות מיידי וכך להאיץ את ספיגת ההריון, שיכולה לקחת מספר חודשים15.
כפי שהוזכר, אחת הדרכים להתמודד עם דימום נרתיקי כבד בנוכחות הריון צווארי היא אמבוליזציה באנגיוגרפיה. אמבוליזציה של עורקי הרחם הוצעה כשיטה יעילה בטיפול בהריון צווארי באינדיקציות הבאות2,16,17:
1. לפני ביצוע ריקון ניתוחי של הריון צווארי למניעת דימום.
2. שליטה על דימום שהתרחש לאחר ביצוע ריקון ניתוחי של ההריון.
3. בשילוב עם טיפול תרופתי.
השיטה כוללת צנתור והחדרה של ג'לפואם לכלי הדם המסוים שגורם לחסימה זמנית (שבועיים-שישה שבועות) שלו ומאפשר התפתחות של דם קולטרליים. התפתחות זרימת הדם הקולטרלית מתחילה להתפתח בתוך שעות מהפעולה, ולפיכך הריקון הניתוחי צריך להיעשות בסמוך לאמבוליזציה, בטווח של עד 24 שעות. אין דיווחים על איסכמיה של הרחם כתוצאה משיטה זו. בכל אופן, תזוזה של החומר המשמש לאמבוליזציה לסעיף האחורי של העורק ההיפוגסטרי תוארה ויכולה לגרום לצליעה שלרוב חולפת2,16,17.
דיווח על תיאורי המקרים
דיווח מקרה 1: החולה היתה יציבה ולפיכך הוחלט על התחלת טיפול תרופתי. הוחל טיפול במטוטרקסט 1 מ"ג/ק"ג לסירוגין עם מתן לויקוורין 0.1 מ"ג/ק"ג. לאחר עשרה ימים וחמש מנות של מטוטרקסט ולויקוורין לסירוגין, הרמה בסרום של βhCG היתה 582 mU/ml. סונאר טראנסואגינלי הראה כי שק ההריון נעלם.
דיווח מקרה 2: החולה היתה יציבה ולכן נבחר טיפול תרופתי במטוטרקסט. בדומה למקרה הקודם, הוחל טיפול במטוטרקסט 1 מ"ג/ק"ג לסירוגין עם מתן לויקוורין 0.1 מ"ג/ק"ג. לאחר שתי מנות של מטוטרקסט ולויקוורין לסירוגין, הרמה בסרום של βhCG היתה 27877 mU/ml. סונאר טראנסואגינלי הדגים שק הריון המכיל עובר תואם לשבעה שבועות וחצי הממוקם בצוואר הרחם. דופק עוברי הודגם.
בשל עלייה מהירה ברמת βhCG והופעה של דופק עוברי, הוחלט על ביצוע גרידה. לפני ביצוע הריקון הניתוחי של ההריון הצווארי, הוכנה ההרה עם צנתר בכל אחד מעורקי הרחם לשם ביצוע אמבוליזציה מיידית במידה שיחל דימום חזק. הגרידה הסתיימה ללא דמם חריג ולפיכך לא היה צורך בביצוע אמבוליזציה. בדיקה פתולוגית של החומר שהוצע מהצוואר בגרידה אישרה כי מדובר בחומר הריוני. רמת βhCG התאפסה לאחר ארבעה שבועות. כחודשיים וחצי לאחר הגרידה הופיעה וסת תקינה.
לסיכום, בנשים עם הריון צווארי שאינן יציבות המודינאמית, המטרה הראשונית היא ייצוב האישה. בנשים היציבות המודינאמית, ההמלצה היא טיפול תרופתי - מטוטרקסט סיסטמי בפרוטוקול ארוך לבד או בשילוב עם טיפולים נוספים בהתאם לנסיבות.
הוצגו שני מקרים שבהם הפעילות והיעילות של מטוטרקסט היו שונות. במקרה הראשון מטוטרקסט היה יעיל, בעוד במקרה השני - לא. השוני ביעילות הוא, ככל הנראה, תוצאה של רמות βhCG שונות המשקפות פעילות טרופובלסטית אחרת. מכאן, למרות שמטוטרקסט פחות חודרני, פעילותו מוגבלת למצבים מסוימים. ברמות βhCG נמוכות מטוטרקסט הוא כלי יעיל בטיפול בהריון צווארי. בכל אופן, ברמות βhCG גבוהות יש לשקול שילוב עם טיפולים נוספים כולל הסרה ניתוחית של ההריון עם הכנה או ביצוע אמבוליזציה מניעתית של עורקי הרחם למניעת דימום אפשרי.
ד"ר אמיר הדר, מחלקת נשים, בית החולים ליולדות ע"ש ליס, פרופ' יוסי לסינג, מנהל בית החולים ליולדות ליס, מרכז רפואי תל אביב