התקן מירנה - עשור בישראל

התקן המשחרר לבונורגסטרל לרחם ( - evonorgestrel intrauterine system LNG-IUS), המוכר לנו בשמו המסחרי "מירנה", הושק לראשונה בפינלנד ב1990- והגיע לארץ לפני עשר שנים בדיוק. לא מדובר בעוד אמצעי מניעה אלא בכזה שחולל מהפכה שלא היתה דומה לה מאז המצאת הגלולה. מהפכה זו נראתה לראשונה בארצות שבהן שיעור קשירת החצוצרות היה גבוה - החדרת המירנה גרמה לשינוי משמעותי בגישה לביצוע העיקור. בפינלנד נצפתה בין השנים 2004-1996 ירידה של 55 אחוז בביצוע ניתוחים לקשירת חצוצרות. באותו זמן לא חל שינוי במספר העיקורים בגברים, חלה ירידה בשימוש בהתקנים תוך רחמיים רגילים ונראה שניתן לקשר את הירידה במספר ניתוחי קשירת החצוצרות לעובדה שבאותה תקופה חלה עלייה של 30 אחוז במכירות המירנה.

בשנים 2001-1998 נצפתה בפינלנד ירידה של 13 אחוז במספר ניתוחי כריתת הרחם. ללא ספק, חלק מירידה זו ניתן לשייך לשימוש במירנה כטיפול במנורגיות.

כאמצעי מניעה ובהשוואה להתקנים מצופי נחושת, מדובר באמצעי מניעה ארוך טווח בעל יעילות גבוהה מאוד. אחוזי ההריון המדווחים (1.1-0 אחוזים) נמוכים, זהים או אפילו נמוכים יותר מאלה המדווחים בנוטלות גלולות למניעת הריון או במשתמשות בהתקנים תוך רחמיים המכילים שטח פנים עם יותר מ-250 מ"מ² נחושת (בהתקנים עם שטח נחושת קטן יותר, אחוז ההריונות גבוה יותר). במאמר שסיכם את כל סקירות הקוקרן שבהן דנו בהתקנים שונים, נמצא שבמחקרי RCT, שבהם השוו מירנה להתקני נחושת, המירנה היתה קשורה יותר לאמנוריאה והיו יותר פליטות ספונטניות של המירנה בהשוואה להתקני נחושת > 250 מ"מ².

ייתכן שעלייה זו באחוזי הפליטה קשורה ליותר החדרות בנשים עם מנורגיות קשות כאמצעי טיפולי וידוע שבקבוצה זו יש שכיחות יתר של פליטות ספונטניות. מאידך, הוצאת ההתקן עקב דימומים או כאבים היתה גבוהה יותר משמעותית בהתקני הנחושת.

המירנה גרמה לשינוי משמעותי בצורת המחשבה של הרופאים והנשים כאחד לא רק כאמצעי מניעה אלא כאופציה טיפולית לבעיות רפואיות אחרות, ואכן המירנה רשומה בארצות רבות, כולל בישראל, גם כטיפול למנורגיה אידיופטית ולמניעת היפרפלזיה של רירית הרחם תחת טיפול באסטרוגן לנשים בגיל המעבר. בין השימושים הבלתי מאושרים מתפרסמים מאמרים שבהם משתמשים בה לטיפול באנדומטריוזיס, בכאבי אגן כרוניים ובשרירנים.

נראה שמאז חדרה המירנה לישראל, עולה מספר נשים שמסיימות חמש שנות שימוש ראשונות בהתקן ושוקלות להמשיך עם התקן נוסף.

בסקירה זו נדון באמנוריאה, טיפול במנורגיות, גם בנשים עם בעיות קרישה, שימוש במירנה חוזרת לאחר חמש שנים, מירנה בנוליפרות ושימוש למטרות שאינן מניעת הריון.

אמנוריאה

בזמן האחרון אנו עוברים טלטלה בכל הקשור למתן אמצעי מניעה הגורמים לאמנוריאה. בארה"ב נמכרות היום גלולות באריזות של שימוש רצוף המביאות וסת אחת לשלושה חודשים ולאחרונה אפילו פעם בשנה. האיגוד הישראלי לאמצעי מניעה ובריאות מינית ערך סקר ומצא שיעורי היענות גבוהים ושביעות רצון מרובה בשימוש ממושך של ארבע חפיסות ברצף של גלולות מסוג "יסמין".

החלוץ בשינוי התפישה של נשים לגבי אמנוריאה היתה המירנה. כ-20 אחוז מהנשים חוות אמנוריאה עם ההתקן. במחקר שפורסם כבר ב-1999 על 168 נשים שלהן הוחדרה מירנה שנייה ברציפות, נמצא שאחוזי האמנוריאה עם ההתקן השני עלו ל-60 אחוז. מאחר שגיל הנשים עלה וקרוב לתשעה אחוזים מהן נהיו מנופאוזליות, קשה להעריך את האחוז המדויק שמשויך למירנה, אך ללא ספק יש ליידע אישה שמחליפה למירנה נוספת, שהסיכוי שתהיה ללא וסת עולה משמעותית.

אמנוריאה היא לעתים סיבה להוצאת ההתקן ומתקבלת אחרת בתרבויות שונות. באוסטריה, 80 אחוז מהנשים ראו באמנוריאה דבר חיובי, בעוד שבמחקרים שנעשו בסין ובדרום אמריקה, 20 אחוז מהנשים הוציאו את ההתקן עקב אמנוריאה.

חשוב לזכור שלמרות השחרור מהדמם החודשי, החיסכון בהוצאות על תחבושות וטמפונים ושיפור איכות החיים, שעליו מדווחות נשים רבות, אצל אחרות האמנוריאה לא נתפשת כדבר חיובי. נשים, בעיקר בשנות ה-40 לחייהן, מבלבלות את האמנוריאה עם מנופאוזה ואחרות חוששות מפגיעה בפריון עתידי ואי יכולת לזהות הריון בלתי רצוי. חלק אחר רואה בכך התערבות וחושש מ"חוסר ניקוי" ו"השארת רעלים בגוף". אין ספק שהמצב מצריך הסבר והדרכה ונראה שעם תוספת של מספר דקות מצד הרופא, רוב הנשים יוכלו לשקול את העניין בצורה הגיונית ולא רגשית.

את חשיבות הזמן המוקדש לאישה ניתן לראות במחקר אפידמיולוגי שנערך בפינלנד, שבו מצאו כי נשים שקיבלו הסבר נרחב יותר, בעיקר בכל הנוגע לאמנוריאה ודימומים לאחר ההחדרה, הראו יותר שביעות רצון מהמירנה בהמשך.

במעקב של שבע שנים בישראל, אחרי 547 נשים שלהן התקנתי מירנה, נמצא שהפחד מאמנוריאה הלך ופחת לאחר מספר שנות שימוש במירנה. בתחילת המחקר, 44 אחוז מהנשים הביעו דעה חיובית לגבי הרעיון של אמנוריאה. מספר זה עלה ל-82 אחוז לאחר חמש שנים. למרות הסברים ונסיונות שכנוע שמדובר בתופעה הפיכה לחלוטין, עשר נשים הוציאו את ההתקן אך ורק עקב חשש מהאמנוריאה שהיתה להן (ארבע מהן התחרטו והחזירו את ההתקן לאחר מספר חודשים).

דימומים לאחר התקנה

אחת הבעיות שיש לאחר החדרת המירנה הם הדימומים והכיתומים שיכולים להימשך מספר חודשים לאחר ההתקנה. חשוב מאוד להקדיש זמן ולתת לאישה הסבר מקדים ומקיף לגבי הדימומים הצפויים לה. אין להמעיט בחומרת התופעה או בזמן שייקח עד שתחלוף. במחקר בארץ נמצא ש-45  אחוז מהנשים דיממו עד שבועיים, 58 אחוז דיממו עד חודש, 85 אחוז עד שלושה חודשים, ורק 15 אחוז דיממו יותר מארבעה חודשים. אין ספק שאישה שנמסר לה על אפשרות דמם של שלושה חודשים ותפסיק לדמם אחרי חודש, לא תתלונן. מצד שני, אישה שנאמר לה כלאחר יד שיהיו לה קצת דימומים ומוצאת את עצמה מדממת יותר מחודשיים תהיה חרדה, תתקשר מספר פעמים רב לרופא (דבר שיגזול גם מזמנו), תשקול ולעתים גם תוציא את ההתקן, למרות שאין בכך שום הגיון.

במחקרים שבהם בדקו נשים לאחר החלפת מירנה לחדשה, נמצא שהנשים אינן עוברות אותו תהליך הסתגלות של דימומים והכיתומים כאשר ההתקנים מוחלפים זה בזה. לפיכך, יש להוציא ולהחדיר התקן באותה פגישה. אין שום סיבה להוציא התקן כדי לתת לאישה "לנוח" ולחזור ולהתקין חדש בעוד חודש. במנהג זה, שהיה פופולרי בעבר, אין שום הגיון, ובהתקן המירנה הדבר עלול לגרום לחידוש הדימומים המלווים הסתגלות למירנה חדשה.

כמות האינפורמציה הנוגעת לבעיות המלוות את התקן המירנה השני היא מוגבלת. חשוב לזכור שהאוכלוסיה שונה, מאחר שהתקן שני מחדירות רק נשים שהיו מרוצות מההתקן הראשון. ממספר מאמרים שיש בנושא מתקבל הרושם שאחוז הנשים שמפסיק את השימוש בהתקן בגלל דימומים, פליטה ספונטנית, כאבים, אמנוריאה או תלונות הורמונליות, נמוך משמעותית לעומת אחוז הנשים שעושות שימוש בהתקן בחמש השנים הראשונות.

מנורגיה

המירנה מאושרת בישראל לטיפול במנורגיה וההתקן ממומן על ידי קופות החולים למטרה זו לנשים שגילן 45 ומעלה.

בסקירה של הקוקרן נמצא שהמירנה היתה יעילה יותר והועדפה על ידי הנשים לעומת טיפול ציקלי בפרוגסטגנים להקטנת הדמם. מספר מחקרים השוו שימוש במירנה לאבלציה או לכריתת רחם. לסיכום ניתן לומר שאבלציה הורידה דמם יותר מאשר המירנה, אך שביעות רצון המטופלות והערכת איכות חייהן לאחר הטיפול היו זהות.

בסקירת קוקרן אחרת שהשוותה טיפול תרופתי מול כירורגי במנורגיות, המירנה היתה הטיפול התרופתי בשישה מחקרים והיא הושוותה לאבלציה כירורגית, אבלציה בבלון טרמי וכריתת רחם. לא היה שוני באחוז האמנוריאה לאחר שנה בין אבלציה למירנה. לאחר כריתת רחם, מובן שהיתה אמנוריאה, אך צריך לזכור את התחלואה שמלווה ניתוח כזה. חמש שנים לאחר שנשים נבחרו אקראית לניתוח או להחדרת מירנה, 48 אחוז מאלו שהוחדרה להן מירנה עדיין השתמשו בו ולא רצו ניתוח. שביעות הרצון וניקוד איכות החיים היו זהים בין שתי הקבוצות. במחקר סיני נמצאה ירידה של 95 אחוז בכמות הדמם וגם שם הודגש שהסבר נרחב ומדויק טרם ההתקנה תרם לשימוש ממושך יותר בהתקן.

ניתן לשקול שימוש במירנה לשיפור תוצאות ניתוחי אבלציה. במחקר מעניין חולקו 106 נשים עם מנורגיה שעברו אבלציה לשתי קבוצות. לאחת הוחדרה מירנה מיד בסיום הפעולה הכירורגית. בקבוצה זו נמצאה אמנוריאה ב-72 אחוז לאחר שלושה חודשים, ב-89 אחוז לאחר שישה חודשים וב-100 אחוז לאחר שנה. בקבוצה שעברה רק ניתוח, המספרים בהתאמה היו 19 אחוז, 17 אחוז ותשעה אחוזים. בקבוצה זו 19 אחוז מהנשים עברו אבלציה חוזרת.

כשמשווים תוצאות טיפול כירורגי למירנה צריך לזכור את המיומנות הדרושה בכירורגיה, את התחלואה הנלווית לניתוחים אך בעיקר את העובדה שבניגוד לניתוח, עם המירנה האישה משמרת את פריונה.

בעיות קרישה או תחת טיפול נוגד קרישה

קבוצה מיוחדת הנוטה לסבול ממנורגיות היא נשים עם בעיות קרישה תורשתיות כמו מחלת וון וילברנד (שכיחות של אחוז אחד באוכלוסיה), נשים נשאיות להמופיליה, שחלקן סובל מהבעיה, נשים עם חסר בפקטורים V, VII, X, XI, XIII או אלו המטופלות בנוגדי קרישה. בקבוצה זו שכיחה גם דיסמנוריאה ללא אנדומטריוזיס.

הדיווחים על שימוש במירנה בקבוצת נשים כזו מוגבלים וכוללים ארבעה מאמרים שסקרו 69 נשים סך הכל. בכל המחקרים נצפתה ירידה משמעותית בדמם הווסתי.

באחד המאמרים נצפה שיפור דרמטי ב-63 אחוז מהנשים, אם כי ב-37  אחוז מהן חוו לאחר שיפור דרמטי ראשוני חזרה של המנורגיה (בממוצע לאחר שלוש שנים). בנשים אלו הוחלפה המירנה בחדשה וכולן דיווחו על שיפור קליני. למרות המידע המוגבל, יש לשקול החלפת מירנה בחדשה אצל נשים שאצלן חוזרת מנורגיה לאחר תקופה מסוימת של שיפור קליני משמעותי.

במחקר שבדק שימוש במירנה אצל נשים מטופלות בקומאדין שסבלו ממנורגיות, נמצאה ירידה של 87 אחוז בדמם הווסתי. שיפור בדיסמנוריאה נצפה בכל המחקרים.

בעיה נוספת ששכיחה בקבוצה זו היא כאבי ביוץ שנובעים מגירוי פריטוניאלי עקב דמם משולי הגופיף הצהוב או מדמם לתוכו. מאחר שמירנה אינה מעכבת ביוץ, לא נצפה שיפור בכאבים אלה ויש הגיון לשלב גלולות למניעת הריון בקבוצת נשים זו, יחד עם מירנה.

מאחר שפליטת התקן שכיחה יותר אם מחדירים אותו בזמן דמם כבד, יש מקום לשקול טיפול בהקסקפרון בנשים עם מנורגיות בשני המחזורים הראשונים ולא להחדיר את ההתקן בזמן הדמם הכבד אלא בסיומו.

למרות שבמחקר אחד 17 אחוז מהנשים הוציאו את ההתקן עקב דימומים וכיתומים ממושכים לאחר ההתקנה, צריך לזכור שהירידה בכמות הדמם הווסתי בנשים אלה היא כה משמעותית, ששביעות הרצון שלהן מההתקן גבוהה והן מוכנות לסבול תקופת הסתגלות ארוכה יותר.

המידע על VTE עם מירנה הוא מוגבל ביותר אך מידע מה-WHO, שבדק השפעת זריקות וגלולות המכילות פרוגסטגנים בלבד, מראה שאין סיכון, ואם יש עלייה קטנה ולא משמעותית ב-VTE, שבץ מוחי והתקף לב בקבוצת נשים זו, היא תתרחש רק במינוני פרוגסטרון גבוהים ולא נצפתה בגלולות. מאחר שרמות הפרוגסטרון בפלזמה בשימוש במירנה נמוכות אף מאלו של גלולות המכילות פרוגסטרון בלבד, ניתן להניח שהסיכון יהיה מינימלי אם בכלל.

בהמלצות ה-WHO יעילות המירנה עולה על הסיכון בנשים עם עבר של VTE, PE או קרישיות יתר. בנשים תחת טיפול עכשווי עם נוגדי קרישה עקב VTE או PE, המירנה איננה מומלצת.

טיפול באנדומטריוזיס

מספר מאמרים מתפרסם בנושא הטיפול באנדומטריוזיס, אדנומיוזיס וכאבי האגן המלווים מצבים אלה. רק שני מאמרי RCT קיימים בנושא. במאמר אחד נמצא שהחדרת מירנה לאחר ביצוע לפרסקופיה טיפולית לאנדומטריוזיס היה יעיל יותר לעומת אלו שלא טופלו. בתוך שנה היו פחות מקרי דיסמנוריאה קשה ובינונית בקבוצת ההתקן.

במאמר אחר שהשווה את השימוש ב-GNRH - אנלוג למירנה, שניהם נמצאו יעילים באותה מידה בטיפול בכאבי אגן כרוניים. האנאלוג הוריד יותר את כמויות הדמם הווסתי, אך יש לזכור שחודש טיפול באנלוג זהה במחירו לחמש שנות טיפול במירנה.

במאמר אחר נצפתה ירידה ברמות ה-125CA תחת מירנה בנשים עם אנדומטריוזיס.

צריך לזכור שלמרות שמספר המאמרים המתפרסם בתחום עולה, רובם מחקרים קטנים עם מעקב יחסית קצר אחרי הנשים. מאידך, התמונה המסתמנת היא חיובית מספיק, הנזק התיאורטי מינימלי, ולכן נראה שמבחינה קלינית, באישה הסובלת מכאבים עם אנדומטריוזיס וזקוקה לטיפול ארוך טווח, יש מקום להמליץ על מירנה כניסיון טיפולי, במיוחד לאחר ניתוח.

שרירנים

דעות מנוגדות מצטיירות במאמרים הדנים בקשר שבין מירנה לרחם השרירני. מאמר RCT מצא שיעור נמוך משמעותית של ניתוחים עקב שרירנים בנשים עם מירנה לעומת נשים עם התקן נחושת. במאחר פרוספקטיבי נצפתה ירידה קלה אך משמעותית בנפח השרירנים, בעוד שמחקר פרוספקטיבי אחר לא מצא שינוי. ניתן לומר שלפי המסתמן, אין למירנה אפקט פרוליפרטיבי לגבי שרירנים. בכל הנוגע לאפקט הגנתי, אין עדיין מספיק אינפורמציה.

התקן מירנה בנוליפרות

סוגיית ההתקנים בנוליפרות עוברת שינוי. הנחות לא נכונות לגבי הקשר בין PID להתקן בנוליפרות, הפחד מפגיעה בפריון עתידי והמחשבה שהתקן בטוח פחות מגלולה ויש לו יותר תופעות לוואי, למרות שהתבדו בינתיים, מביאים לכך ששיעור הנוליפרות שמשתמשות בהתקן עולה.

כיום ידוע שרוב ה-PID נגרמים בזמן ההחדרה עקב דלקת בלתי מאובחנת בצוואר הרחם ומתרחשים בתוך 20 יום מההתקנה. בהמשך, הסיכון ל-PID תלוי בהתנהגותם המינית של בני הזוג והסיכוי של האישה לחלות במחלה המועברת במגע מיני, ולא תלוי בהתקן עצמו או בוולדנות של האישה. בכל מקרה, המירנה תהיה אלטרנטיבה מצוינת בגיל צעיר מאחר שמסתמן שבדומה לאמצעי מניעה המכילים פרוגסטרון בלבד, כמו זריקות וכדורים, גם עם המירנה יש פחות מקרי PID, כנראה עקב עיבוי ריר צוואר הרחם וירידה בכמות הדמם הווסתי. אין הרבה מאמרים השוואתיים ולכן המידע אינו רב. במחקר RCT אחד, שהשווה מירנה להתקן נחושת (נובה T), מצאו בשלוש שנים פחות מקרי PID עם המירנה (0.5 אחוזים לעומת שני אחוזים) בנשים מתחת לגיל 25. לא היתה הפרדה במאמר בין נוליפרות לנשים שילדו, אך מאחר שהיו נוליפרות בקבוצת המחקר, תוצאה זו מתייחסת גם אליהן. במחקר גדול במקסיקו, שם התקנים פופולריים מאוד גם בקרב נוליפרות, 358 נשים עם עקרות מכנית מוכחת הושוו ל- 953 נוליפרות עם עקרות ראשונית שלא על רקע מכני ועם 584 נשים בהריונן הראשון. לא נמצאה יותר חסימת חצוצרות בנשים שהשתמשו קודם לכן בהתקן נחושת, אך נמצא קשר כזה לזיהום בכלמידיה בעבר. בנשים צעירות שמטבע הדברים חלקן הגדול נוליפרות, נמצאת בדיווחים השונים כלמידיה בשכיחות של כעשרה אחוזים בנטילת תרביות צוואר שגרתיות. ייתכן שבקבוצת זו יש מקום לבצע תרבית לכלמידיה לפני החדרת ההתקן או לשקול - מה שלא מקובל באוכלוסיה הכללית - מתן טיפול אנטיביוטי פרופילקטי.

אחת הבעיות שמהן חושש הרופא היא החדרת התקן דרך צוואר סטנוטי אצל נוליפרה. הבעיה נראית חמורה יותר במירנה, שם שרוול ההחדרה רחב יחסית לשרוול של התקני הנחושת. בנוסף, קיים החשש מהעובדה שנפח חלל הרחם בנוליפרות קטן יותר מאשר בוולדניות ולכן יהיו יותר פליטות ספונטניות של ההתקן. מספר המאמרים בנושא קטן, אך מספר מאמרים שדנו בהתקני נחושת לא מצאו אחוזי פליטה ספונטנית גבוהים יותר אצל נוליפרות. מאמר רטרוספקטיבי מהולנד, שכלל 129 נוליפרות ו-332 וולדניות, מצא אחוז נמוך של פליטה התקני נחושת (1.2-0 אחוזים) ושל מירנה (0.2-0 אחוזים) בקבוצת הנוליפרות, שהיה ללא שינוי משמעותי מקבוצת הוולדניות.

בעיה נוספת שמטרידה את הרופאים הוא הקושי בהחדרה של התקן בנוליפרה, במיוחד המירנה, שלה שרוול התקנה מעט רחב יותר. בניגוד למצופה, עם או בלי שימוש בהרדמה מקומית, מפתיע עד כמה ההחדרה פשוטה אם היא מבוצעת ממש בזמן הווסת. לעתים נזדקק להרדמה מקומית (בלוק פרצרויקלי), מיומנות אותה רוכש הרופא מהר מאוד.

קבלה של אמצעי מניעה נמדדה, בין השאר, בשיעור המשך השימוש בו. במחקר של Suhonen וחבריו משנת 2004 נכללו 200 נוליפרות בגילאי 25-18 שחולקו לטיפול עם גלולות או מירנה. בתוך שנה, 20 אחוז מקבוצת ההתקן פרשו בעיקר עקב כאב. 27 אחוז מקבוצת הגלולות פרשו בעיקר עקב תגובה להורמונים. הבטיחות והקבלה של אמצעי המניעה היו זהים. רק שתי התקנות נכשלו וב-12  מקרים בוצעה הרחבה

ו/או הרדמה מקומית. רק התקן אחד נפלט. נראתה יותר הקלה בדיסמנוריאה בקבוצת המירנה וכן פחות דמם בין-וסתי, לא היו מקרי PID בקבוצת ההתקן. שביעות הרצון, שנמדדה באחוז הנשים שרצו להמשיך בשימוש באמצעי המניעה שניתן להן, היתה 88 אחוז בקבוצת המירנה לעומת 68 אחוז בקבוצת הגלולות. סך הכל נראה שלמרות שאנו והנשים נוטים לשמוע רק על המקרים הבעייתיים, אחוז הנוטשות את ההתקן קטן יותר מהאחוז שנוטש את הגלולה.

אין ספק שהחדרת ההתקן, בהתאם לנייר העמדה שיצא לאחרונה על ידי האיגוד הישראלי לרפואת נשים ומיילדות, מיד לאחר הפסקת הריון, יכולה לפתור בעיה זו. נשים שעוברות הפסקת הריון נמצאות בקבוצה שבה היה כבר כשל של אמצעי המניעה שבו השתמשו והן מועמדות מצוינות להתקן. מפליא שאנו נתקלים עדיין בנשים שעוברות שתיים ושלוש הפסקות הריון אך מעולם לא מציעים להן התקן, שללא הצדקה יוצר הרגשה של סיכון.

מחקרים הראו שבין 39 אחוז ל-52 אחוז מהפסקות ההריון מבוצעות במבכירות. החדרת מירנה מיידית עם סיום הפעולה היא פעולה פשוטה וקלה. מחקר שהשווה החדרה מיידית בסיום הפסקת הריון של מירנה להתקני נחושת מצא אחוזי הריון משמעותית נמוכים יותר עם מירנה.

גם אם לא נמליץ על התקן כקו הגנה ראשוני לקבוצת נשים זו, הגיע הזמן שלא נפחד ונציע התקן (בין אם נחושת או מירנה) לפחות לאלו שאינן מסתדרות עם גלולות.

חלון הזדמנויות טיפולי באישה המנופאוזלית

עם חלוף השנים מאז פרסום מחקר הWHI- ולאחר מספר רב של מאמרים שהתפרסם בנושא, כמו מחקר האחיות וחלוקה לקבוצות לפי גילאים של מחקר ה-WHI עצמו, מסתמן שקיים חלון הזדמנויות טיפולי באשה המנופאוזלית. היתרונות במתן טיפול לאישה הסימפטומטית המתחילה טיפול בגילאי 60-50 עולה לעין ערוך על הסיכון תחת הטיפול באסטרוגן. נצפתה ירידה בשכיחות מחלות לב, ירידה בהיווצרות רובד טרשתי בעורקים הכליליים, הגנה מאוסטיאופורוזיס, ירידה בשכיחות סרטן שד מסוג DUCTAL CA, ירידה בשכיחות סוכרת וסינדרום מטבולי וירידה בתמותה הכללית. לאחרונה יצא איגוד המנופאוזה העולמי, בהסתמכו על המאמרים האחרונים, בקול קורא לרשויות המתאימות בכל הארצות, לשנות את ניירות העמדה שלהן, וממליץ להתייחס לקבוצת הנשים הצעירות בשונה ממה שמתייחסים לנשים מעל גיל 60 ולהכיר ביתרון הטיפולי והמניעתי של האסטרוגן.

נראה שתוספת פרוגסטרון סותרת בחלק מהמצבים את האפקט המיטיב של האסטרוגן, מוסיפה לתופעות הלוואי, מקטינה את האפקט ההגנתי של האסטרוגן על כלי הדם והלב ומגדילה את הסיבוכים והסיכונים של הטיפול. מאחר שתוספת הפרוגסטין נחוצה כדי להגן על רירית הרחם בלבד, כדאי להקטין ככל האפשר את תוספת הפרוגסטרון או להימנע מטיפול סיסטמי על ידי החדרת התקן מירנה המפריש פרוגסטרון מקומית ברחם. ואכן, המירנה קיבלה אישור משרד הבריאות לשמש כטיפול נלווה לאסטרוגן למשך ארבע שנים (בניגוד לחמש שנים כאמצעי מניעה).

לעתים אנחנו נמנעים מלהחדיר התקן לאישה המתקרבת לגיל 50 מתוך שיקול נכון שסיכויי ההריון אפסיים ובתחשיב עלות-תועלת, המעשה נראה לא משתלם. לאור האמור לעיל, נראה לי שיש מקום לעודד נשים בסוף שנות הפוריות שלהן להחדיר מירנה שתשמש אותן כאמצעי מניעה עד הפסקת הווסת, תוריד את כמות הדימומים השכיחה בגיל זה ותהווה בהמשך חלק מטיפול הורמונלי. השילוב בין האסטרוגן הסיסטמי והמירנה נראה כשילוב מנצח שבו אנו מוציאים את המיטב מהטיפול, ללא החסרונות של מתן הפרוגסטרון הסיסטמי.

לסיכום, ניתן לומר לאחר עשור שמדובר באמצעי מניעה ארוך טווח, אמין ויעיל, עם שימוש נרחב מעבר לתפקידו העיקרי כמונע הריון.


(רשימה בביליוגרפית שמורה במערכת)

ד"ר עמוס בר, מומחה במיילדות, גינקולוגיה ופריון, חבר ועד האיגוד הישראלי לגיל המעבר