כ-80 אחוז מהנשים בישראל מתחילות להיניק לאחר הלידה. כ-50 אחוז מהנשים היהודיות ו-68 אחוז מהנשים הערביות ממשיכות להיניק יותר משלושה חודשים. שיעורים אלה גבוהים מבעבר, מה שמסמן את קיומה של תודעה בקרב הנשים לחשיבות חלב האם כמזון האולטימטיבי בינקות.
האקדמיה לרפואת ילדים בארצות הברית ומשרד הבריאות הישראלי ממליצים על הנקה לתקופה של 12 חודשים. לאחרונה המליצה ועדת התזונה של ארגון רופאי הילדים על תוספת של מזון מוצק לתינוקות שגילם נע בין ארבעה לשישה חודשים, גם כאשר נמשכת ההנקה. ההחלטה האם להוסיף מזון מוצק צריכה להתחשב במאפייני התפתחותו המוטורית ומשקל הילד כדי לקבוע מי "זכאי" למזון מוצק מוקדם יותר.
מי גדל יותרתבנית הגדילה של תינוקות יונקים שונה מזו של תינוקות הניזונים מתרכובת מזון לתינוקות (תמ"ל). האחרונים גדלים בקצב גדול יותר מהתינוקות היונקים, אך שיעור הגובה הסופי אינו שונה. עקומות הגדילה שנמצאות בשימוש כיום מייצגות אוכלוסיית תינוקות מעורבת מבחינה תזונתית ואינן מתאימות באופן מדויק לתינוקות יונקים בלבד. ראוי להכיר תבנית גדילה של תינוקות יונקים על מנת לא להעביר את התינוק היונק לתמ"ל רק על סמך ירידה קטנה באחוזוני המשקל, שכן לתזונה השונה יש מאפייני גדילה שונים.
הסיבה לשוני בקצב הגדילה של יונקים קשורה כנראה בהרכב חלב האם שאינו הומוגני לאורך ההנקה. סיום ההנקה במרקם שומני יביא לתחושת שובע אצל התינוק היונק, זאת לעומת תזונה בתמ"ל שבה ההרכב הוא אחיד וניתן להאכיל את התינוק בכמות גדולה יותר ומבלי שיחוש בשובע.
יתרונות ההנקה מוכחים במחקרים רבים שהתפרסמו בשנים האחרונות, החל בשיעור נמוך יותר של זיהומי אוזניים וכלה בסיכון קטן יותר למוות בעריסה. עוד אנו יושבים על המדוכה במה שנוגע לקשר שבין הנקה לאלרגיה למזון, מתפרסמות עבודות
1 המטילות ספק ביכולת להפחית מחלות אלרגיות כגון אסטמה על ידי הנקה בלעדית וממושכת.
בינואר השנה התפרסם דו"ח קליני המחליף את נייר העמדה של האקדמיה לרפואת ילדים בארצות הברית
2 (מסמך זה מתייחס לתינוקות בסיכון גבוה למחלה אטופית (קרוב משפחה מדרגה ראשונה הסובל מאלרגיה) ולפיו הנקה לתקופה של ארבעה חודשים לפחות מונעת או מעכבת הופעת אטופיק דרמטיטיס, אלרגיה לחלב פרה ואירועי קוצר נשימה בילדות המוקדמת. אין כיום עדות מחקרית מספקת התומכת בהגבלה תזונתית לאם במהלך ההריון או ההנקה על מנת למנוע אטופיה במשפחות בסיכון.
קיימים מחקרים המוכיחים יתרון מניעתי מסוים בשימוש בתרכובת מזון על בסיס הידרוליזאט על פני חלבון חלב פרה, בחודשי החיים הראשונים בתינוקות הנמצאים בסיכון גבוה למחלות אטופיות, אם אינם יונקים באופן בלעדי. חשוב לומר שאין עוד להטיל מורא על אמהות המבקשות מטעמים שונים לשלב הנקה עם תמ"ל, בטענה הלא נכונה כאילו יתרונות חלב האם מתפוגגים ברגע שמשלבים תמ"ל. שילוב זה עדיף על מתן תמ"ל בלבד ואינו גורע מהרוב המכריע של יתרונות חלב אם.
אומגה 3 בהנקה ובתזונת האם בהריוןבעשורים האחרונים חל שינוי משמעותי ביחס בין הצריכה התזונתית של חומצות שומן מסוג אומגה 3 לבין הצריכה התזונתית של חומצות מסוג אומגה 6
(לרעת האומגה 3), מה שהשפיע, קרוב לוודאי, על ירידה בכמות חומצות שומן אלו בחלב אם. במחקרים השוואתיים נמצא כי במדינות המערביות, הרמה הממוצעת של חומצות שומן מסוג אומגה 3 בחלב אם נמוכה משמעותית מזו שבמדינות מזרח אסיה. לחומצות שומן אלו, כחלק מקבוצת ה-LC-PUFA (Long-chain polyunsaturated fatty acids) יש חשיבות ביוכימית ותפקודית בהתפתחות מערכת העצבים בעובר ובתינוק. עבודות רבות הוכיחו שתוספת חומצות שומן אלו ובעיקר (Docosahexanenoic acid) DHA ו-Eicosapepentaenoic acid) EPA) לכלכלת האם המיניקה מעלה את רמתן בחלב האם וזאת מבלי לשנות משמעותית את ריכוזן של חומצות שומן חשובות אחרות, כגון חומצה ארכידונית.
עם העלייה בריכוז DHA בחלב האם, הודגמה עלייה בריכוז החומצה גם בפוספוליפידים של פלזמת התינוק היונק. בשל ההשפעות המיטיבות המרובות של חומצות שומן אומגה 3 גם לגבי האם (למשל, ההשפעה על פרופיל הליפידים) וההשפעה המצופה על התינוק היונק, מעשירות כיום נשים מיניקות רבות את תזונתן בחומצות שומן מסוג אומגה 3 ממקורות שונים.
מחקרים שבדקו השפעת תוספת אומגה 3 על התינוק היונק הדגימו שיפור בהתפתחות פסיכומוטורית בגיל 30 חודשים, כמו גם עלייה בתוצאות מבחני אינטליגנציה בגיל ארבע שנים, בהשוואה לתוספת של אומגה 6. עוד נצפה שיפור קל בהתפתחות השפה בגיל שנה או שנתיים בהשוואה לתוספת שמן זית (אומגה 9). ההכרה בחשיבות צריכת חומצות שומן מסוג אומגה 3 במהלך ההריון וההנקה הולכת ומתבססת וכיום מומלץ להעשיר את תזונת האם בחומצות שומן מסוג זה. עם זאת, המינון היומי הרצוי לצריכה אינו ברור דיו. כיום מקובלת המלצה של שלוש מנות דג שומני בשבוע, ממקור לא מזוהם ונקי מכספית (כדוגמת סלמון או הליבוט). מקורות צמחיים לאומגה 3 הם: מרווה, פשתן, שמן קנולה ואגוז המלך, המכילים (ALA (Alfa linolenic acid.
באשר לתמ"ל, עומדת בעינה המלצת משרד הבריאות לבחור בתמ"ל על בסיס חלב פרה כבחירה הראשונה, ורק במקרים של אלרגיה מוכחת לחלב ובהעדר אלרגיה לסויה, ניתן לעבור לתמ"ל על בסיס חלבון סויה המכיל כידוע כמות פיטואסטרוגנים גבוהה לעין שיעור מחלב אם.
תזונה וגדילהרכיבי התזונה משמשים כאבני הבניין של הגוף הגדל והמתפתח וחיוניים לקיומו ולתפקודו. מכאן שהקשר בין התזונה והגדילה נראה ברור מאליו, אולם המנגנון המקשר בין השניים אינו ברור בשלמותו. על חשיבותה של תזונה מתאימה לתהליך הגדילה אפשר ללמוד בעיקר מאותם מקרים שבהם קיימת הפרעה באספקתה הסדירה והתקינה, למשל ממחקרים שבוצעו במדינות מתפתחות שבהן קיים חוסר במזון או שכמות האנרגיה מהמזון הנאכל אינה מתאימה לצרכיו של התינוק הגדל.
מחקרים אלה מראים כי תת תזונה של חלבון ואנרגיה מהווה את הסיבה השכיחה ביותר לעיכוב הגדילה בילדים. בנוסף, נמצא כי חסרים תזונתיים בויטמין A, ברזל ו/או אבץ גורמים לעיכוב הגדילה, גם כאשר צריכת האנרגיה והחלבון מספקת. משערים כי לרכיבי תזונה אלה השפעה ישירה על הגדילה, על ידי ויסות ההורמונים בציר הורמון הגדילה, והשפעה עקיפה על ידי ויסות התיאבון וצריכת המזון.
אלרגיה למזוןשכיחותה של אלרגיה למזון בילדים מוערכת בשניים עד שמונה אחוזים. רוב האלרגיות מופיעות בשנה הראשונה לחיי הילדים. בילדים עם מחלות עור אטופיות קיימת שכיחות גבוהה יותר של אלרגיה למזון והשכיחות יורדת עם הגיל, ובמבוגרים הדיווחים נעים בין אחוז אחד לשני אחוזים.
כל סוג מזון יכול לגרום לתגובות אלרגיות. בישראל יש מספר אלרגנים כמו חלב פרה, ביצים, בוטנים, אגוזים, סויה, דגנים, שומשום ודגים הגורמים לכ-95 אחוז מהאלרגיות למזון אצל ילדים. חשוב מאוד להדגיש שרוב האלרגיות לביצים, לחלב פרה, לסויה ולחיטה (לא מדובר בצליאק), חולפות עד גיל שלוש שנים. עובדה זו מביאה לקיצור רשימת המזונות בגינם יש רגישות אלרגית מתמשכת והרשימה כוללת בוטנים, אגוזים, דגים ופירות ים ובדרך כלל אלרגיות אלו נשארות לכל החיים.
רוב האלרגנים עמידים לחימום ולכן, ברוב המקרים בישול המזון לא גורם להיעלמות התגובה האלרגית. אצל חלק ניכר מהילדים הסובלים מאלרגיה לביצים, הילד יכול לאכול ביצים הנמצאות בעוגות או בפשטידות ללא הופעת תגובה אלרגית. לעומת זאת, אם יאכל חביתה או ביצה רכה, תופיע התגובה האלרגית. הדבר נובע מהעובדה שחלבון הביצה רגיש לחימום ולכן בזמן אפייה בטמפרטורה גבוהה לזמן ממושך הוא מתפרק ולא גורם לתגובה.
אלרגיה לחלב פרה היא האלרגיה השכיחה ביותר אצל תינוקות. מקובל להניח שבין אחוז אחד לשלושה אחוזים מקרב מהתינוקות סובלים מאלרגיה לחלב פרה. כמחציתם (קבוצה I), סובלים מאלרגיה מטיפוס מיידי, מתווכת נוגדני IgE, והשאר (קבוצה II) מאלרגיה מטיפוס מאוחר ללא נוגדני IgE שבה התסמינים הם בעיקר של מערכת העיכול. חשוב להבחין בין שתי הקבוצות בעת ביצוע תבחיני עור לחלב פרה וסויה. לתינוקות מקבוצה I תגובה צולבת נמוכה לתחליפים על בסיס סויה ומעטים מהם רגישים גם לחלבון הסויה.
לעומת זאת, אצל תינוקות הסובלים מאלרגיה בקבוצה II, התגובה הצולבת עם סויה היא גבוהה והם נזקקים לפורמולה על בסיס הידרוליזאט של חלבון כתוספת או כתחליף להנקה. הבדל נוסף מובהק בין שתי קבוצות אלו קשור למהלך הטבעי ולפרוגנוזה. בעוד שכמעט 100 אחוז מהילדים מקבוצה II יפתחו סבילות לחלב פרה עד גיל שנתיים-שלוש, הרי שרק 70-60 אחוז מהילדים בקבוצה I יפתחו סבילות עד גיל ארבע-חמש. בנוסף, יש מספר רב, גדל והולך, של ילדים מקבוצה זו שהם אלרגיים לחלב פרה לכל החיים.
תוספות חדשות לתמ"ל
כאשר ה-Gold standard הוא חלב אם, מנסות חברות המזון להעשיר את תרכובות המזון הקיימות בתוספים שונים על מנת להגיע קרוב ככל שניתן להרכב דומה לחלב האם.
חומצות שומן ארוכות בלתי רוויות - קיימת עדות מדעית משכנעת לגבי הקשר בין התוספת לבין חדות הראייה בפגים שקיבלו LC-PUFA. חשוב לומר שקיים שוני בין מוצרי החברות באשר ליחסים בין אומגה 3 לאומגה 6 וכן בסך כל הכמות המוספת. טרם נאמרה המילה האחרונה בתחום זה, אך ברור שלמוחו המתפתח של התינוק בשנתיים הראשונות לחייו תוספת כזאת עשויה להועיל.
סלניום - מינרל, אנטיאוקסידנט, מרכיב בקבוצת האנזימים גלוטתיון פרוקסידאז המפנה פקרוקסידים על מנת להגן על ממברנות התאים מנזק חמצוני. תוספת סלניום משמעותית במיוחד כאשר רמות הסלניום נמוכות או בתקופות של האצה בגדילה ולכן התוספת חשובה בעיקר בפגים אשר חשופים יותר לנזק חמצוני מתמשך.
נוקלאוטידים - משמשים כפרוקורסורים לחומצות גרעין. רוב הנוקלאוטידים עוברים פירוק ומופרשים ורק כחמישה אחוזים מהם עוברים אינקורפורציה לרקמות, בעיקר בתקופה של גדילה מואצת. הפרסומים הרלבנטיים קושרים את הנוקלאוטידים המגיעים מהדיאטה להתמיינות וגדילה של תאי מערכת העיכול. יש מעט עבודות המעידות על השפעתם בשיפור בהגנה מפני מחלות שלשוליות. לתינוקות שהוזנו בפורמולה עם תוספת של נוקלאוטידים נמצאה רמה גבוהה יותר של נוגדנים נגד המופילוס אינפלואנזה B ודיפטריה אחרי חיסון, כלומר נמצאה תגובה אימונית יעילה יותר.
פרוביוטיקה - גם כאן טרם נאמרה המילה האחרונה. המחקרים אינם משתמשים בכמויות שוות וגם לא בסוגים זהים של פרוביוטיקה ולכן ראוי לא לדבר על פרוביוטיקה ככלל אלא על חיידקים ספציפיים או על תערובת ספציפית.
עבודות מהשנים האחרונות הראו שתוספת פרוביוטיקה היא בטוחה. הזנים הנמצאים בשימוש נרחב יותר מהאחרים הם הביפידובקטרייום והלקטובצילוס. ייחוס התכונות החיוביות של שני חיידקים אלה קשור בתחרות עם חיידקים פתוגנים, למרות שלא ניתן כלל להשוות בין כמות החיידקים הניתנים בתכשירים הפרוביוטיים השונים למספר החיידקים ליחידת שטח במעי. יצירת חומצות אורגניות - חומצה לקטית וחומצה אצטית וירידה בחומציות (PH) בחלל המעי קשורה כנראה במניעת התרבות החיידקים הפתוגנים.
העבודות היותר משכנעות לגבי פרוביוטיקה בילדים כוללות ירידה בחומרה ובמשך של שלשול חריף ומניעה של שלשול הקשור בטיפול אנטיביוטי (כולל זיהום בקלוסטרידיום דיפצילה). כמו כן, נרשמה ירידה בשכיחות ובחומרת NEC (Necrotizing Enterocolitis) בפגים.
פרה-ביוטיקה - גישה חדשה יחסית לשימור המאזן של פלורת חיידקי המעי, הקשורה בהוספת אוליגוסכרידים לתרכובות מזון לילדים. אוליגוסכרידים אלה שורדים את המעבר בקיבה ובמעי הדק ומגיעים למעי הגס ולשימוש על ידי חיידקי המעי הגס.
חלב האם מכיל באופן טבעי אוליגוסכרידים שהם בעלי פעילות פרה-ביוטית. כיום נעשה ניסיון להגיע לנוסחת חלב האם על ידי הכנסת השילוב של גלקטואוליגוסכריד קצר השרשרת (GOS) ופרוקטואוליגוסכריד ארוך שרשרת (FOS) לפורמולות.
מעט מידע קיים לגבי פרה-ביוטיקה ומן המעט הקיים ניתן ללמוד על אפשרות של ירידה בשיעור אטופיק דרמטיטיס בשישה החודשים הראשונים לחיים ושיפור בתגובה החיסונית.
חשוב לציין שכמות גדולה מדי של פרה-ביוטיקה עלולה להביא למאזן שלילי של מים בתינוק, בדומה למתן סיבים תזונתיים.
ויטמין A+D - ההמלצה למתן תוספת ויטמין A יחד עם ויטמין D בשנת החיים הראשונה במדינת ישראל מבוטלת. מעתה ההמלצה היא למתן 400 יחידות בינלאומיות של 3D לכל תינוק המקבל הנקה מלאה או תמ"ל באופן חלקי בשנת החיים הראשונה. אם התינוק מקבל הזנה מלאה בתרכובת מזון לתינוק, יש לתת 200 יחידות בינלאומיות ליום בלבד.
פרופ' רם רייפן, מומחה למחלות דרכי עיכול ותזונה בילדים, בית הספר למדעי התזונה, האוניברסיטה העברית. ד"ר רונית לובצקי, מומחית ברפואת ילדים, בית חולים דנה, המרכז הרפואי תל אביב
רשימת מקורות:
1. BMJ 2007 335:815-20
2. PEDIATRICS 2008:121;183-191 |