דלקת אגנית

המזהמים השכיחים המועברים על ידי מגע מיני וקשורים בדלקת אגנית הם כלמידיה טרומטיס ונייסריה גונוריאה, אולם מגוון רחב של חיידקים אחרים המצויים באיברי הרבייה התחתונים (הלידן) ובהם חיידקים אנאירוביים, המופילוס אינפלואנזה, גרדנרלה וגינליס, מתגים גרם שליליים ואחרים, עלולים לגרום להופעתה של המחלה. הטיפול במחלה הוא תרופתי, אנטיביוטי בעיקרו, אולם תהליכים זיהומיים קשים שבהם יש היווצרות של מורסה בחצוצרה ובשחלה דורשים לעתים התערבות ניתוחית.

אפידמיולוגיה וגורמי סיכון

חלק ניכר מהמקרים של דלקת מיוחס למזהמים המועברים ביחסי מין ובעיקר נייסריה גונוריאה וכלמידיה טרכומטיס. מחקרים אפידמיולוגיים רבים שנערכו בשנים האחרונות הדגימו כי כלמידיה הוא הגורם העיקרי של דלקות אגניות ומופיע בעד 50 אחוז מהמקרים, בעוד שגונוריאה שכיח פחות והוא הגורם בשיעור של עד 20 אחוז מהמקרים. בתקופות שבהן היתה עלייה בשיעור הזיהומים המועברים ביחסי מין היתה במקביל עלייה גם בשיעור ההיארעות של דלקות אגניות. בארצות סקנדינביה, שבהן נערך איסוף נתונים קפדני לגבי תחלואה, נראתה עלייה בהיארעות המחלה החל משנות ה-60 ועד לשיא בשנות ה70- ולאחר מכן ירידה בשיעור התחלואה. בשנת 1970, כעשרה אחוזים מהנשים בגיל הפריון בארצות הברית טופלו לפחות פעם אחת בדלקת אגנית - נתון דומה לזה הקיים בארצות סקנדינביה.

ניתן לראות בתמונה מס' 1 את שיעור התחלואה באנגליה ובווילס בשנים 1957 עד 1994 ובמקביל את שיעור ההריונות החוץ רחמיים, סיבוך מאוחר של המחלה.

גורמי הסיכון לדלקת אגנית קשורים לאופי ההעברה של מחלות ביחסי מין. גורמי סיכון שתוארו למחלה זו הם גיל צעיר בתחילת קיום יחסי מין, מספר בני הזוג במהלך החיים, החלפה בתדירות גבוהה של בני זוג ויחסי מין לא מוגנים. גורמי סיכון אלה קשורים קשר ישיר גם למעמד הכלכלי-חברתי. דווח גם כי התקן תוך רחמי ופעולות פולשניות בחלל רחם, כמו גרידות חלל הרחם לסיום הריון, מעלים את שיעור הזיהומים או מאפשרים לחדירת מזהמים מהלידן לאיברי מערכת הרבייה הגבוהים. עישון תואר גם הוא כגורם סיכון למחלה, אולם הסיבה לכך אינה ברורה. יש לציין כי גלולות למניעת הריון נמצאו כמורידות את שיעור התחלואה בשיעור של כ-50 אחוז.

אבחנה

האבחנה של דלקת אגנית אינה תמיד קלה ובמיוחד לאור העובדה כי מגוון הסימפטומים והסימנים רחב. בעת שחלק מהמטופלות יופיעו עם מחלה סוערת אשר ביטוייה הם הפרשה מוגלתית נרתיקית, חום, כאבי בטן תחתונה ורגישות בהנעת צוואר הרחם או מעל לטפולות (חצוצרות ושחלות), הרי שמטופלות אחרות יהיו כמעט נטולות סימפטומים למרות תהליך זיהומי משמעותי.

יש לחשוד בקיום תהליך זיהומי אגני בנשים המקיימות יחסי מין ולהן סימפטומים הכוללים כאבי בטן תחתונה, דמם או הפרשה נרתיקית מוגברת, חום, צמרמורת וסימפטומים של דרכי שתן.

באופן היסטורי, ביסוס האבחנה היה על פי שלושה מדדים: כאב אגני, רגישות בהנעת צוואר הרחם או רגישות מעל לטפולות וחום.

היות שהתהליך הזיהומי האגני עלול לגרום לסיבוכים מאוחרים ובהם פגיעה חצוצרתית וקושי עתידי להרות, כיום המלצת הארגון האמריקאי למניעת מחלות,   (CDC (Center for Disease Control, הוא תחילת טיפול אמפירי גם במצבים שבהם הסימנים או הבדיקה הגופנית קלים יותר. ארגון זה ממליץ על התחלת טיפול אנטיביוטי בנשים המקיימות יחסי מין במידה שאחד מהבאים קיים: רגישות בבדיקה בעת הנעת צוואר הרחם או כאב המופק בבדיקה מעל לטפולות. יש לציין כי ערך הניבוי החיובי של בדיקה קלינית לזיהוי דלקת אגני (PPV) הוא בין 65 אחוז ל-90 אחוז ולכן, במקרים רבים, במיוחד במקרים שבהם יש קושי אבחנתי, ניתן להיעזר בבדיקות נוספות:

› חום במדידה בפה מעל 38.3 מעלות צלזיוס.

› הפרשה מוגלתית מצוואר הרחם.

› נוכחות תאי דם לבנים בבדיקת ההפרשה הלידנית.

› עלייה בשקיעת הדם.

› עלייה בחלבון (C reactive Protein) CRP בבדיקת דם (אחד ממדדי הדלקת).

› זיהוי של המחוללים נייסריה גונוריאה או כלמידה טרכומטיס בתרבית מההפרשה.

תבחיני "הזהב" בעלי הרגישות הגבוהה ביותר לאבחון של דלקת אגנית הם דגימת רירית הרחם בביופסיה, המוכיחה קיום תהליך דלקתי, או אבחון כירורגי–לפרוסקופי של המחלה, שבו ניתן לראות חצוצרות מודלקות, נוכחות של מוגלה בחלל הבטן או קיומם של מורסות אגניות.

בדיקת אולטרסאונד מסייעת במיוחד במצבים שבהם יש הצטברות של נוזל מוגלתי בחצוצרות או במצבים שבהם יש מורסה אגנית.

טיפול

קיימים מספר שילובים תרופתיים אנטיביוטיים אשר מטרתם לכסות מגוון רחב של מיקרואורגניזמים לטיפול במחלה. הבסיס לטיפול אמפירי רחב טווח זה הוא שחלק ניכר מהמקרים נגרם על ידי מספר מזהמים ולא על ידי מזהם בודד. על הטיפול התרופתי לכלול כיסוי כנגד נייסריה גונוריאה, כלמידה טרכומטיס, מתגים גרם שליליים, אנאירוביים וסטרפטוקוקים.

הטיפול יכול להינתן במתן תוך ורידי, למטופלות באשפוז, או כטיפול פומי במקרים שבהם התהליך הזיהומי קל יותר ואין צורך באשפוזה של המטופלת.

הארגון האמריקאי למניעת מחלות ממליץ על אשפוז במצבים הבאים:

› מצבים שבהם לא ניתן לשלול מחלה כירורגית אחרת כגון דלקת חדה של התוספתן.

› המטופלת בהריון.

› המטופלת לא הגיבה באופן מספק לטיפול פומי שניתן בקהילה.

› המטופלת אינה מסוגלת ליטול את הטיפול שניתן בקהילה או שההיענות לטיפול נמוכה.

› התהליך הזיהומי קשה ומלווה בחום גבוה, בבחילות או בהקאות.

› בנוכחות מורסה אגנית.

מרבית הנשים המתקבלות לאשפוז לטיפול במחלה זקוקות לטיפול תוך ורידי ולהשגחה לפחות בימי הטיפול הראשונים. לאחר התייצבות התהליך הזיהומי ותחילת נסיגת הסימנים, ניתן להמיר את הטיפול התוך ורידי בטיפול פומי ולשחרר את המטופלת להמשך טיפול בביתה. הסימנים בבדיקה המעידים על תחילת החלמה הם ירידת החום, ירידה בספירת התאים הלבנים בדם, הפחתה או היעלמות של הרגישות בבדיקת הבטן או בבדיקה האגנית. מקובל להשלים טיפול אנטיביוטי למשך שבועיים לפחות.

הטיפול בבן הזוג - יש לבדוק את בני הזוג של הנשים החולות במידה שקיימו יחסי מין עד 60 יום לפני הופעת המחלה, ולהציע טיפול אמפירי יעיל בגברים אלה. יש לציין כי זיהום בכלמידה או בגונוריאה בגברים לעתים מופיע ללא סימנים.

 מורסה אגנית

הופעה של מורסה אגנית הוא למעשה מהסיבוכים הקשים של המחלה. ניתן בבדיקה לאבחן את קיומו של ממצא אגני רגיש. בבדיקות ההדמיה, ובמיוחד בבדיקת אולטרסאונד, ניתן לזהות ממצא זה בנקל. זהו תהליך המצביע על הופעת הידבקויות כתוצאה מהתהליך הדלקתי של איברי הרבייה העליונים - חצוצרות, שחלות ולעתים אף מעי - והיווצרות של מורסה המכילה מוגלה. הטיפול הוא אנטיביוטי תוך ורידי, במסגרת האשפוז. חלק ניכר מהמטופלות יגיב לטיפול אנטיביוטי, אולם חוסר תגובה לטיפול מרמז על הצורך בהתערבות ניתוחית לניקוז התהליך המוגלתי.

סיבוכים מאוחרים

סיבוכים מאוחרים של המחלה כוללים הריונות חוץ רחמיים, תת פריון או אי פריון על רקע מכאני (חסימה של החצוצרות) וכאבי אגן כרוניים. הפגיעה החצוצרתית הנגרמת כתוצאה מקיומו של תהליך דלקתי גורמת לחסימה חלקית או מלאה של החצוצרות וגוררת אחריה את הופעת שני הסיבוכים הראשונים שתוארו לעיל. הודגם כי יש עלייה בשיעור חסימת החצוצרות ביחס ישיר למספר אירועי דלקת אגנית, כך שלאחר אירוע אחד, ב-13 אחוז מהמקרים יש חסימה חצוצרתית, לאחר שני אירועים כ-35 אחוז מהחצוצרות חסומות וב-75 אחוז מהנבדקות הודגמה חסימה חצוצרתית לאחר שלושה אירועים של דלקת אגנית. גם שיעור ההריונות החוץ רחמיים עולה באופן משמעותי לאחר אירוע של דלקת אגנית. הריון אחד מתוך 24 הריונות יהיה חוץ רחמי באישה לאחר אירוע של דלקת אגנית, עלייה של פי שישה לעומת נשים שבהן הוכח בלפרוסקופיה כי אין חסימה חצוצרתית.

סיבוך נוסף שתואר הוא כאב אגני כרוני אשר עלול לגרום לפגיעה משמעותית באיכות החיים. מקורו של הכאב לא ברור לחלוטין אך הוא יכול להיות מיוחס להידבקויות תוך בטניות ואגניות אשר נצפות בשכיחות רבה לאחר דלקת אגנית. מקרה קיצוני של הידבקויות מסוג זה תואר כסינדרום על שם Fitz-Hugh-Curtis ובו הידבקויות סביב לכבד. זהו סיבוך מאוחר אשר תואר בזיהום בכלמידה או בגונוריאה.

ד"ר ישי לוין, מחלקת נשים, בית החולים ליולדות ליס, המרכז הרפואי תל אביב