הידרוסונוגרפיה ככלי עזר בבירור הזוג התת פורה

בירור הזוג התת פורה מתחלק בדרך כלל לשני שלבים. בשלב הראשוני המוקדם נלקחת ההיסטוריה הרפואית של בני הזוג, מתבצעת בדיקה פיזיקלית, בדיקת אולטרסאונד וגינלי להערכת איברי האגן, מתבצעת הערכה הורמונלית ואנדוקרינית, בדיקות בקטריולוגיות והערכת הגבר. בשלב השני של הבירור עוברים לבדיקות ספציפיות יותר ופולשניות כמו היסטרוסקופיה, צילום רחם או לפרסקופיה לפי הצורך.

הדימות הנרתיקי מהווה כלי חשוב ביותר בהערכת איברי האגן ולמעשה הפך לחלק בלתי נפרד מהבדיקה הגינקולוגית. דימות נרתיקי מספק הערכה מדויקת של איברי האגן. ניתן לקבל מידע מדויק לגבי הרחם, צורתו, מרקם השריר, צוואר הרחם ורירית הרחם. בנוסף, ניתן להדמות את השחלות.

ברחם, ניתן להדמות מומי מבנה כמו רחם דו קרני או רחם דידלפי. ניתן להדגים שרירנים, מיקומם וגודלם. בנוסף, בעזרת דימות תלת ממדי ניתן להדגים מחיצה תוך רחמית ולהבדיל אותה מרחם דו קרני, כך שנמנע הצורך בביצוע לפרוסקופיה כדי לאבחן בין רחם מחיצתי לרחם דידלפי. מעבר לכך, ניתן לאבחן את עובי המחיצה וגודלה המדויק.

הדימות הנרתיקי מדגים במדויק את רירית הרחם ומאפשר מעקב מדויק אחרי עובי הרירית, פרמטר חשוב ביותר במעקב השראת ביוץ. בנוסף, ניתן להדגים את תגובת צוואר הרחם לטיפולי הפריון השונים.

בשחלות, ניתן להדגים את קוטר ומבנה השחלות. הדימות הנרתיקי מאפשר מעקב אחרי התפתחות הזקיקים וניטור הביוץ. בנוסף, ניתן להדגים פתולוגיות שונות של השחלות כמו לדוגמה שחלות פוליציסטיות או גידולים ציסטיים או סולידיים.

בעוד שלגבי השחלות והרחם ניתן לקבל אינפורמציה מרובה על ידי הדימות הנרתיקי, לא כך הוא כאשר מדובר ברירית הרחם. בעוד שניתן לקבוע את עובי רירית הרחם בדיוק רב, לא ניתן לאתר פתולוגיות שונות של רירית וחלל הרחם (כמו הידבקויות ולעתים פוליפים של רירית הרחם). כמו כן, מיקומם המדויק של שרירנים תוך קיריים או תת ריריים אינם ניתנים תמיד לאבחון על ידי הדימות הסונוגרפי הרגיל.

במקרים אלה היה נהוג לבצע היסטרוסקופיה אבחנתית. ביצוע היסטרוסקופיה מחייב רופא מיומן בביצוע היסטרוסקופיות ומכשור מדויק ויקר מאוד.

בדיקה הידרוסונוגרפית

הידרוסונוגרפיה היא שיטת דימות שבאמצעותה ניתן להדמות בצורה מדויקת את חלל הרחם על ידי הזלפה של תמיסה פיזיולוגית לחלל הרחם תחת דימות סונוגרפי נרתיקי. למרות היותה פולשנית, הבדיקה אינה מצריכה הרדמה או אלחוש כנגד כאבים, היא נוחה לביצוע ונמשכת מספר דקות.

הבדיקה מתבצעת כאשר האישה שכובה פרקדן על גבי הכיסא הגינקולוגי. מחדירים את הספקולום ומחטאים את צוואר הרחם בתמיסת פולידין (במידה שלא קיימת רגישות ליוד). בעזרת מחזיק ספוג מחדירים אל תוך הרחם דרך הצוואר קטטר של 8 פרנץ עם בלון המכיל מוליך קשיח מפלסטיק (Imex) (קיימים קטטרים שונים למטרה זו). את הבלון מקפידים לנפח ב-1-2 מ"ל של תמיסה פיזיולוגית כאשר הוא מונח על הפה הפנימי של צוואר הרחם. ניפוח הבלון באזור הפונדלי של הרחם עשוי לגרום לכאב עז למטופלת.

מקבעים את הקטטר במשיכה לאחור על פני הפה הפנימי של צוואר הרחם, מסירים את המוליך ומזליפים 4-2 מ"ל של תמיסה פיזיולוגית (סליין) אל תוך חלל הרחם. יש להקפיד להזליף כמות מועטה של תמיסה פיזיולוגית מאחר שהזלפת כמות מרובה עלולה לגרום לתחושה לא טובה למטופלת ולצמרמורות.

בשלב זה הבלון מונע מהסליין לדלוף אל מחוץ לחלל הרחם דרך הצוואר ומותיר אותו בתוך הרחם, כך שניתן לסרוק את חלל הרחם לאורך ולרוחב ביסודיות כדי לאתר שינויים בדופן.

בסופה של הבדיקה מרוקנים את הבלון, שואבים את הסליין בחזרה למזרק תוך כדי שליפת הקטטר, דבר המאפשר את הדמיית האזור שמעל צוואר הרחם ואת תעלת הצוואר.

הבדיקה כולה נערכת כאשר האישה בהכרה מלאה תוך כדי שהיא מתבוננת במסך על מהלך הבדיקה. המטופלת יודעת שהיא יכולה להפסיק את הבדיקה בכל רגע לפי בחירתה. עובדה זאת משפרת מאוד את רמת שיתוף הפעולה והופכת את הבדיקה לקלה יותר.

שיטה זו תוארה לראשונה על ידי (Randolph (et al in Fertil Steril בשנת 1986 כשיטה להערכת חלל הרחם על ידי אולטרסאונד בטני בנשים מורדמות לפני פרוצדורה כירורגית. Randolph וחבריו מצאו שהשיטה מדויקת וטובה לאיתור שרירנים ומיקומם, אולם השיטה בצורתה זו היתה מסורבלת מדי ולכן נזנחה. השיטה הופיעה מחדש בשנת 1992 תוך כדי שימוש במתמר נרתיקי. מאז ועד היום הצטבר ניסיון רב בביצוע השיטה ופורסמו מאמרים רבים המתארים אותה.

יתרונות ההידרוסונוגרפיה על פני שיטות הדמיה אחרות

הקבוצה שלנו מצאה ב-JUM 1986 רגישות של 86 אחוז וסגוליות של 100 אחוז לשיטה כאשר זו הושוותה להיסטרוסקופיה בהרדמה, אולם השוני בין הממצאים בהיסטרוסקופיה היה בעיקר פוליפ קטן נוסף שלא הודגם בשלבי המחקר הראשונים מאחר שהיינו מסתפקים בפתולוגיה אחת.

כאשר השיטה הושוותה להיסטרוסקופיה מרפאתית נמצא על ידי חוקרים שונים שהיא טובה באותה המידה או יותר. לדוגמה, (Cicinelli E (et al Obstet Gynecol, 1996 השוו הידרוסונוגרפיה, סונוגרפיה תוך נרתיקית והיסטרוסקופיה ככלים להדמיית שרירנים תת ריריים. הם סיכמו שהידרוסונוגרפיה היא השיטה המדויקת ביותר לאיתור שרירנים, הערכת גודלם, מיקומם ושיעור הצמיחה לתוך החלל.

Timmerman et al וחבריו (American J Obstet Gynecol, 1998) השוו במחקר רנדומלי את היעילות של הידרוסונגרפיה לעומת היסטרוסקופיה מרפאתית אבחנתית בהערכת חלל הרחם בנשים בתקופת הבלות המטופלות בטמוקסיפן. הם סיכמו שההידרוסונגרפיה הנרתיקית עשויה להיות אפקטיבית יותר ומקובלת יותר על ידי המטופלות ככלי לאיבון פתולוגיות תוך רחמיות מהיסטרוסקופיה מרפאתית אבחנתית.

(Saidi et al JUM 1997) השוו הידרוסונוגרפיה, סונוגרפיה תוך נרתיקית והיסטרוסקופיה במקרים של דמם רחמי חריג. העלות הממוצעת של סונוגרפיה נרתיקית או הידרוסונוגרפיה היתה 195 דולר בעוד שעלות ההיסטרוסקופיה היתה 675 דולר. הם סיכמו שההידרוסונוגרפיה היא אלטרנטיבה רגישה יותר מהיסטרוסקופיה עם יחס חיובי של עלות-תועלת.

היתרון העיקרי של ההידרוסונוגרפיה על היסטרוסקופיה נעוץ בכך שההידרוסונוגרפיה מאפשרת את הדמיית קיר הרחם בנוסף לחלל, כך שבמקרים של שרירנים תת ריריים ניתן לקבל אינפורמציה לגבי שיעור השרירן הנעוץ בקיר ואת המרחק המדויק שלו מקיר מהסרוזה.

בהיסטרוסקופיה ניתן לאתר רק את החלק הבולט לחלל כאשר במקרים רבים אנו מביטים רק בקצה הקרחון, כאשר רוב השרירן למעשה נעוץ בדופן. הידרוסונגרפיה תיתן לנו מידע מדויק במקרים אלה ותאפשר לבחור טוב יותר את דרך הטיפול בממצא.

תזמון הבדיקה חשוב מאוד. הקבוצה שלנו הראתה (Obstet Gynecol Invest, 1999) שבנשים בגיל הפריון יש לבצע את הבדיקה מיד לאחר תום הדמם הווסתי בשלב השגשוגי המוקדם כאשר רירית הרחם דקה, מאחר שבבדיקה בשלב ההפרשתי של המחזור הביוצי, רירית הרחם מעובה וניתן במקרים מסוימים לטעות בקפלים של הרירית המשגשגת ולאבחן אותם כפוליפים.

לאחר מאות רבות של מקרים שבוצעו ביחידתנו, לא נתקלנו במקרה של זיהום עקב הבדיקה.

תיאורי מקרה

א.נ, בת 41, נשואה, אם לשניים, פנתה לבירור עקרות משנית לאחר 14 חודשים של כשלון להרות. בעברה שתי לידות רגילות במשקלים 3,400
ו-3,750 גרם. פרט לכך, ללא כל ממצא פתולוגי בהיסטוריה הרפואית.

בבדיקה סונוגרפית תוך וגינלית הועלה חשד לפוליפ תוך רחמי (תמונה 1) ותואם תור להיסטרוסקופיה ניתוחית. בהידרוסונוגפיה הודגם חלל רחם תקין לחלוטין (תמונה 2).