שרירנים (מיומות) הם הגידולים השפירים השכיחים ביותר בנשים בגיל הפריון (50-30 אחוז). מקור הגידולים הללו הוא בתאי השריר של דופן הרחם. ביחס למיקומם בדופן הרחם הם מוגדרים כ-submucosal (מתחת לרירי הרחם ובולטים לכיוון החלל), intramural (ממוקמים בתוך קיר הרחם)
ו-subserosal (בולטים לכיוון חלל הפריטונאים. מיקומם יכול להשפיע הן על תלונות שהשרירנים גורמים והן על אופן הטיפול הנבחר.
התפתחות שרירנים ברחם קשורה לפעילות הורמונלית, בעיקר אסטרוגנית אך גם פרוגסטטיבית בעיקר ממקור שחלתי. על אף שהסיבה הישירה להתפתחות שרירנים אינה ידועה, נמצאו מספר גורמי סיכון:
רקע גנטי - נשים שבמשפחותיהן קיימים שרירנים נמצאות בסיכון גבוה יותר למיומות בהשוואה לאוכלוסיה הרגילה. למשל, בנשים שחורות בארה"ב היארעות השרירנים גבוהה יותר מאשר אצל לבנות.
עודף משקל - לנשים עם עודף משקל סיכון גבוה במעט לפתח שרירנים בהשוואה לנשים בעלות משקל נורמלי.
לנשים שלא ילדו - סיכון גבוה יותר לפתח שרירנים בהשוואה לנשים ולדניות.
כ-25 אחוז מהנשים סובלות מסימפטומים שונים כתוצאה מהשרירנים. השכיחים מביניהם הם דימום חזק וממושך בעת הווסת, לעתים מלווה בקרישי דם, כאבי וסת, דימום בין ווסתי, לחץ על הבטן התחתונה, מתן שתן תכוף, כאבים בעת קיום יחסי מין וכאבים בגב התחתון. מיומות אף עלולות לגרום לאי פריון ולסיבוכי הריון, בהתאם למיקומן ביחס לחלל הרחם.
קיימות כיום אפשרויות טיפול מגוונות בשרירנים, הנעות בין ניתוחים רדיקלים לטיפול תרופתי המספק הקלה חלקית ולזמן מוגבל.
אפשרויות הטיפול תלויות במספר גורמים, ביניהם: חומרת ותדירות הסימפטומים, שיקולי פוריות, גודל השרירנים ומיקומם ביחס לדופן הרחם ולחלל הרחם, גיל האישה ורצונה לעבור פרוצדורה פולשנית. בדרך כלל נשים עם שרירנים ללא סימפטומים קליניים, לא זקוקות להתערבות רפואית. בנשים אלו הגישה הרווחת היא להמתין ולטפל רק במידה שחלה החמרת התסמינים או שינוי משמעותי בגודל השרירן.
אפשרויות הטיפול
משככי כאבים למיניהם - יכולים להתאים לטיפול בכאב המופיע לסירוגין ובסימפטומים קלים. לעתים, במידה שהמטופלת סובלת מדימום מוגבר, ניתן לטפל בתכשירים "עוצרי דימום" כגון הקסקפרון.
טיפול אנטי-הורמונלי באגוניסטים של GnRH - יכול להאט או לעצור את גדילת השרירנים על ידי מניעת ייצור ההורמונים השחלתיים שגורמים לגדילתו. במצבים בהם השרירנים אכן תחת השפעה הורמונלית, הטיפול יכול לגרום להקלה זמנית של הסימפטומים (בעיקר הפסקת דימומים, הקטנת הכאב), אך השרירנים בדרך כלל שבים וגדלים כאשר הטיפול נפסק ולעתים אף גדלים לממדים גדולים מאשר לפני הטיפול.
טיפול על ידי החדרת התקן תוך רחמי המכיל פרוגסטרון (Mirena) - טיפול זה יכול במקרים מסוימים הן להפחית באופן משמעותי את הדימומים והן לגרום לנסיגה בגודל השרירנים.
טיפול ב-RU486 "מיפג'ין" - אנטי פרוגסטרון שבמינון נמוך מביא להקלה סמפטומטית קצרת טווח במיוחד בנשים הסובלות מדימום (Lethaby 2007).
כריתת רחם (היסטרקטומיה) - הניתוח השכיח להסרת שרירנים. הפרוצדורה יכולה להתבצע בדרך אבדומינלית, וגינלית או לפרוסקופית. ביחס לגישה הניתוחית, הפעולה דורשת בין יום לארבעה ימי אשפוז בבית חולים ותקופת החלמה של שלושה עד שישה שבועות. כיום קיימת גם האפשרות לכריתת רחם בלפרוסקופיה. אפשרות זאת ניתנת לביצוע באם גודל הרחם, כולל השרירן, אינו חריג באופן משמעותי. בגישה זאת הניתוח מסובך יותר למנתחים ודורש מיומנות גבוהה. מאידך, המטופלת יכולה להשתחרר לאחר כיממה או שתיים מבית החולים ולחזור למעגל החיים כבר בתוך שבוע עד שבועיים מהניתוח.
כריתת שרירנים (מיומקטומיה) - כריתת השרירנים בניתוח, תוך השארת האזורים הבריאים ברחם. כך נשמרת יכולת הפריון של האישה. כריתת השרירנים בלבד לעתים קרובות מהווה ניתוח מסובך יותר מאשר כריתת רחם ומלווה בסיכוי גבוה יותר לאיבוד דם בזמן הניתוח. הניתוח יכול להתבצע במספר גישות:
› לפרוטומיה: לצורך כריתת שרירנים הדורשת אשפוז והחלמה ממושכים יחסית.
› לפרוסקופיה: גם כאן הניתוח מסובך יותר למנתחים ודורש מיומנות גבוהה. בגלל הצורך בתפירת אזור כריתת השרירנים, קיים חשש מסוים לאחר כריתת שרירנים לקרע רחמי בהריונות עתידיים.
› הסטרוסקופיה: מתאימה לשרירנים שבולטים ברובם לחלל הרחם - סוב-מוקוזלים, עד לגודל של כארבעה ס"מ. בגישה זאת מוחדר סיב אופטי דרך צוואר הרחם לחלל הרחם ועל ידי שימוש במכשור עדין ניתן לכרות בהדרגה את השרירן ולהוציאו דרך צוואר הרחם. ניתוח זה מתבצע בהרדמה כללית, והמטופלת יכולה להשתחרר באותו יום לביתה.
אמבוליזציה - תהליך שבמהלכו מחדירים לעורקי הגפיים (יד/רגל) צנתר, המובל תחת שיקוף רנטגן לאזור הרחם. לאחר איתור כלי הדם של השרירן/ הרחם, מוזרקים חומרים החוסמים את כלי הדם. הרקמה, שמפסיקה לקבל אספקת דם, מתנוונת ומצטמצמת בגודלה במקביל לשיפור בתלונות הקליניות. השיטה בשלב זה אינה מיועדת לנשים שרוצות להרות. סיבוכים רפואיים כוללים נזק לרקמת הרחם, נזק לשחלות ואף מנופאוזה מוקדמת. חיסרון נוסף בשיטה: בעקבות ירידה בזרימת הדם לרקמת הרחם, עלולים להיווצר באזור האגן כאבים קשים, שמצריכים אשפוז וטיפול מונע כאבים בן מספר ימים.
אולטרסאונד ממוקד (MRgFUS) כטיפול לא פולשני בשרירנים
מדובר בישום של טכנולוגיה חדשה שפותחה על ידי חברת אינסייטק הישראלית ומהווה אבן דרך משמעותית לטיפול לא פולשני במיומות. הטיפול מבוסס על טכנולוגיית אולטרסאונד ממוקד בשילוב עם (MRI (MRgFUS. במהלך הטיפול באולטרסאונד ממוקד, החולה שוכבת בתוך סורק MRI, המספק תמונות תלת ממדיות של הגידול והרקמות הסובבות אותו ומאפשר הנחיה מדויקת לגלי האולטרסאונד בדרך לרקמת המטרה. גלי האולטרסאונד מכוונים לנקודת המיקוד בתוך הגוף, מעלים את הטמפרטורה שם ומביאים להריסת הרקמה מבלי לפגוע בשאר הרקמות הסמוכות. יכולת ההדמיה התרמית של סורק ה-MRI מספקת משוב בזמן אמת על הטמפרטורה שהושגה ברקמה במהלך הטיפול על מנת להבטיח שליטה בתוצאות הטיפול. לטיפול אישור של משרד הבריאות בישראל, אישור של ה-FDA (מינהל המזון והתרופות האמריקאי) וה-CE האירופאי והיא נמצאת בשימוש מסחרי בישראל, באירופה ובאסיה.
עד כה טופלו בטכנולוגיה זו יותר מ-3,000 נשים בכ-54 מרכזים בעולם. בארץ קיימת יחידת טיפול ב-MRgFUS בבית החולים שיבא, תל השומר. יחידה זאת הוקמה במיוחד לצורך יישום הטיפול החדשני ומשמשת כמרכז ללימוד השיטה ולבדיקת אפליקציות חדשות של שיטת טיפול זאת.
תופעות הלוואי שדווחו עד כה בטיפול בשרירנים ב-MRgFUS מינימליות וכוללות ברובן כוויות קלות בעור, אי נוחות קלה באזור הבטן או חום למשך מספר ימים, שחלף ללא טיפול. בגלל היכולת לשלוט במדויק באזור ההרס, נפגעת בטיפול רק רקמת השרירן ולא רקמת שריר הרחם הבריא.
בשלב זה מתאימות לטיפול הקליני בשיטה זו נשים שסיימו את רצונן בפריון. מגבלת רצון הפריון נובעת מהזהירות שננקטה בתחילת הדרך כאשר הטכנולוגיה עדיין לא היתה מוכרת דיה. היום מדווחים בעולם כבר יותר מ-30 הריונות ויותר מ-15 לידות, רובן לידות וגינליות. בעקבות ניסיון טוב זה אישרה רשות הבריאות האירופאית את הטיפול לנשים שמעוניינות בפריון עתידי לפי שיקול הרופא המטפל. הרחבה דומה של האינדיקציה צפויה להתבצע בעתיד הקרוב גם במדינות אחרות.
בנוסף מתאימות לטיפול נשים במשקל קטן מ-110 ק"ג, שיש להן עד ארבעה שרירנים בגדלים של 10-4 ס"מ, הנגישים לטיפול. בנשים עם שרירנים גדולים יותר, נדון כל מקרה לגופו, וניתן לשלב טרם האולטרסאונד הממוקד גם מתן אגוניסטים של GnRH להקטנת השרירן. לאחר הקטנתו ניתן לטפל בשרירן ביתר יעילות וקלות. בנוסף, ניתן לטפל כיום (במסגרת פרוטוקול מחקרי) בנשים עם אדנומיוזיס. עד אישור הטיפול הקליני ניתן לטפל היום בנשים המעוניינות בפריון עתידי גם כן במסגרת פרוטוקול מחקרי.
הגישה וההכנה לטיפול היא כמו לפעולה כירורגית והתהליך מורכב ממספר שלבים:
בדיקה במרפאה על ידי צוות גינקולוגים, הכולל אנמנזה מפורטת, בדיקה גינקולוגית, US אבחנתי והסבר למטופלת אודות כל האפשרויות לטיפול בשרירנים. ניתנת התייחסות מיוחדת לכימות הסימפטומים של הנשים הנגרמים כתוצאה מהשרירן והמטופלת ממלאת שאלון להערכת איכות חייה
(Quality of Life). במידה שעל סמך הנתונים נראה כי יש מקום לטיפול, המטופלת מוזמנת לבדיקת MRI. מבוצע MRI אבחנתי, הבודק את התאמת המטופלת לפרוצדורה ולאחר הערכה רנטגנולוגית, מתקבלת החלטה לגבי האפשרות לטפל. הקריטריונים להתאמה כוללים, בין היתר, את גודל השרירן, מיקומו, מראהו, מעורבות של מחלות רחם אחרות (כגון פוליפים של הרירית, אדנומיוזיס, שינויים החשודים לממאירות).
במידה שה-MRI מראה את התאמת המטופלת ולאחר השלמת בדיקות כלליות, מתבצע הטיפול. בזמן הטיפול מבוצע תכנון מדויק של האזור המטופל ב-MRI, על מנת שקרני ה-US לא יעברו דרך מעיים, שלפוחית השתן או בסמוך לעצבים. טרם הטיפול מקבלת המטופלת תכשירים מרגיעים ומטשטשי כאב, והטיפול מבוצע כך שהמטופלת בהכרה מלאה. משך הטיפול הוא עד כשלוש שעות ותלוי בגודל השרירן וביכולת להרוס כמה שיותר מנפח השרירן. במידה שמדובר בשרירן גדול מאוד, קיימת אפשרות כי יתואם עם המטופלת מראש או בגמר הטיפול טיפול FUS נוסף לשם השלמת הרס השרירן.
מבוצע מעקב טלפוני/מרפאתי אחרי הסימפטומים של המטופלות, תוך הערכת הסימפטומים לפני ואחרי הפרוצדורה (QOL). המשך המעקב הגניקולוגי מבוצע על ידי הרופא המטפל בקהילה.
מחקרים תומכים
בשנים האחרונות התפרסמו מספר רב של מחקרים מכל העולם על הניסיון הטוב עם שיטת טיפול זאת. מחקר שהתפרסם בחודש דצמבר 2004 ב-American Journal of Radiology הראה כי אולטרסאונד ממוקד מונחה הדמיית MR יעיל בטיפול בשרירנים (מיומות) ברחם אצל נשים, משפר את איכות חייהן ומונע כריתות רחם.
עבודה רב מרכזית שפורסמה ב-2006 ב-Fertility Sterility על ידי סטיוארט, רבינוביץ ואח' סיכמה מעקב של שנה אחרי 109 נשים שטופלו בארה"ב ובישראל. נכללו נשים פרה-מנופאוזליות עם שרירנים סמפטומטיים שסיימו את תכנית הפריון שלהן. הנשים עברו טיפול בודד באולטרסאונד ממוקד. יעילות הטיפול נבדקה על סמך שיפור בתסמינים הקשורים לשרירן לאחר הטיפול, כפי שדווחו על ידי הנשים בשאלוני UFS-QOL. 79 אחוז מהנשים דיווחו על הקלה משמעותית בסימפטומים בתוך שישה חודשים מהטיפול ו-51 אחוז בתוך שנה.
Funaki ואח' פרסמו לאחרונה על נסיונם הטיפולי ב-69 נשים. הנשים התבקשו למלא שאלונים הקשורים לאיכות חייהן לפני הטיפול ושישה עד 12 חודשים אחריו. משך המעקב הממוצע היה 15.4 חודשים (טווח 25-7 חודשים). טופלו נשים שעל פי MRI מקדים היו להן עד ארבעה שרירנים. הגיל הממוצע של המטופלות היה 40.2 שנה (טווח 48-26 שנים). גודל השרירנים שטופלו נע בין 3 ס"מ ל14- ס"מ. לא דווח על תופעות לוואי במהלך הטיפול. סימפטומים אורינרים היו אלה שהשתפרו במהירות רבה. כחודש לאחר הטיפול דיווחו 55 אחוז מהנשים על שיפור מבחינת תכיפות ההשתנה, 36 אחוז מהמטופלות דיווחו על שיפור בנפיחות הבטנית ו30- אחוז סיפרו על שיפור בדימומים. מכלל המטופלות, רק שבע (10.1 אחוזים) פנו לטיפול חלופי לאחר MRgFUS בשל העדר שיפור בתלונותיהן - חמש נותחו ושתיים נוספות הופנו לאמבוליזציה. מחקר ראשוני שבוצע באותו מרכז הראה כי 28 אחוז מהנשים עברו טיפול אלטרנטיבי בתוך שנה.
ככלל ניתן לסכם את הניסיון המצטבר של כל המאמרים בכך שכ80-70- אחוז מהנשים שעוברות את MRgFUS חוות הטבה ניכרת בתלונותיהן ואינן זקוקות לטיפול אחר. הצלחת הטיפול תלויה באופן ישיר בנפח השרירן שנהרס בזמן הטיפול: ככל שהנפח גדול יותר, סיכויי ההחלמה גדולים יותר.
לסיכום, MRgFUS היא פעולה שמתבצעת כיום בהרבה מדינות בהצלחה. אחרי יותר מ-3,000 טיפולים שבוצעו עם אחוז סיבוכים נמוך ביותר (כאחוז אחד) ניתן לקבוע שפעולה זאת מצטרפת בהצלחה לטיפולים האחרים הקיימים לטיפול בשרירנים. לאור האפשרות להרוס את השרירן באופן מדויק בגישה אמבולטורית, ללא סבל משמעותי למטופלת עם מתן אפשרות לחזרה כמעט מיידית לחיים רגילים, MRgFUS מהווה אלטרנטיבה חשובה לנשים הרבות הסובלות משרירנים.
ד"ר רונית מכטינגר, ד"ר ירון רבינוביץ, אגף נשים ויולדות, בית החולים שיבא, תל השומר