דליות ורידים ברגליים הן ביטוי לבעיה רפואית-תפקודית ולבעיה אסתטית הפוקדת כשליש מאוכלוסיית העולם1 והשכיחות, מסתבר, עולה. דיווח של מוסדות הבריאות האמריקאיים, NIH, לשנת 2007 מצא כי בקרב 41 אחוז מהנשים בגיל 50 יש בעיה ורידית ולכ-60 אחוז מהאוכלוסיה יש בעיית ורידים2.
דליות ורידים הטרידו את המין האנושי כבר לפני אלפי שנים והתיעוד ההיסטורי הראשון נמצא באקרופוליס שבאתונה, בצורת טבלת אבן מהמאה הרביעית לפני הספירה, המוקדשת לד"ר אמינוס (Aminos) היפוקרטס, אבי הרפואה, שהיה הראשון שקשר בין כיב ורידי (ulcus cruris) לבין דליות.
הוורידים ברגליים סדורים בשלוש מערכות: המערכת העמוקה, המלווה את העורקים; המערכת השטחית, שמנקזת דם לתוך המערכת העמוקה, בעיקר במפשעה ובברך; ומערכת של ורידים פרפורנטים, שמהלכם ניצב לציר הרגל. מאחר שהרגליים נמצאות מתחת ללב, הדם זורם בהן כביכול הפוך, מלמטה למעלה. משאבת שרירי השוק, הפועלת בצורה הפשוטה ביותר בעת הליכה, היא הדוחפת את הדם כלפי מעלה כנגד הגרביטציה. לאורכם של הוורידים, במרווחים של כעשרה ס"מ עד 15 ס"מ, נמצאים מסתמים חד כיווניים, המונעים מהדם לדלוף בחזרה (reflux).
כאשר המסתמים תקינים, הדם זורם במערכת ללא כל בעיה. כאשר המסתמים אינם תקינים, זרימת הדם ללב ולריאות עדיין מתקיימת כסדרה, אך הדם דולף, ברגל, כלפי מטה ויוצר עודף דם ולחץ מקומי גדול יותר, שגורם להרחבת ולהתארכות הוורידים (venous hypertension). לאט לאט ובהדרגה מתבלטים הוורידים כלפי חוץ ודם דולף מתוך המערכת העמוקה אל השטחית. במשך הזמן, כתוצאה מהדליפה ההופכת להיות קבועה, המצב הולך ומחמיר. דליות ורידים הן הביטוי השכיח ביותר לאי ספיקה ורידית (דליות ורידים). מוצא השם דליות (varices) הוא מיוונית ופירושו דמוי אשכול ענבים.
הסיבות העיקריות לפגיעה במסתמים הן תורשה והריונות, או כפי שניסח זאת ויליאם אוסלר: "דליות הן תוצאה של בחירתנו הלא מוצלחת בסבא ובסבתא". סיבות נוספות הן טראומה מקומית, השמנת יתר או עמידה ממושכת בלי תנועה, מאמץ פיזי קשה או הליכה בנעלי עקב מחמירים. בנוסף, נמצא קשר גנטי בין דליות לבין כרומוזום 16q24 ווריאנט על הגן FOXC2.
תסמינים ותופעות
התלונות המתלוות לאי ספיקה ורידית הן: תחושת חום מקומי וגירוד ברגל, חוסר שקט של הרגליים, תחושת כבדות ועייפות (החולפות בהרמת הרגליים), נפיחות וכאבים (בשל לחץ על עצבים סומטיים). התופעות הללו מחמירות בקיץ לעומת החורף, הן מחמירות בערב אחרי עמידה במשך כל היום ובזמן עמידה ממושכת ללא תנועה. אצל נשים הן מחמירות גם בימים הראשונים של המחזור.
חלק מהלוקים באי ספיקה ורידית פונה לרופא בשל חשש מהעתיד לבוא ובעיקר מפחד לא מבוסס מסכנת קטיעה. אצל 50 אחוז מהלוקים בדליות (אי ספיקה ורידית), במידה שלא יטופלו יתפתחו בצקות, אקזמה, שקיעת המוסידרין בעור או דרמטיטיס. פחות מ-15 אחוז יפתחו סיבוכים של טרומבופלביטיס שטחית, דימום ובעיקר כיב ורידי ulcus cruris)3,4).
עד לפני 20-15 שנה, האבחון היה מבוסס כמעט לחלוטין על הסתכלות של הרופא. כיום, האבחון מתבצע רק על ידי אולטרסאונד דופלקס, שבאמצעותו חייבים לאבחן ולמפות את כל הוורידים ברגל, התקינים והלא תקינים. באמצעות סריקת האולטרסאונד ניתן לאבחן אם והיכן נפגעו השסתומים בוורידים ולהציע את הטיפול המתאים בדיוק לאזור שבו יש בעיה.
קיימת קלאסיפיקציה בת 6 דרגות, של CEAP המגדירה את הדירוג הקליני ובו שש דרגות: דרגה 6 - החמורה ביותר, כיב פעיל. דרגה 5 - כיב לא פעיל. דרגה 4 - דליות גדולות. דרגה 1 - נימים5,4.
טיפול
קיימות ארבע אפשרויות טיפוליות, האחת שמרנית (לא פולשנית) והיתר פולשניות: ניתוח, טיפול בלייזר וטיפול בהזרקת קצף.
טיפול שמרני (לא ניתוחי) - כולל הליכה מרובה להפעלת משאבת שרירי השוקיים. ההמלצה החשובה ביותר היא להימנע מעמידה ומישיבה ממושכת ללא תנועה. אם עומדים במקום אחד, יש להעביר משקל מרגל לרגל או ללכת במקום כדי להפעיל את שרירי השוק. אם יושבים זמן רב, למשל ליד מחשב, צריך להפעיל את הרגליים כמו דוושות, בדומה לדרך שבה היו מפעילים בעבר את מכונות התפירה הישנות. בנוסף, יש לגרוב גרביים אלסטיים המונעים סיבוכים והחמרה של המצב ומקלים על תופעת הבצקת.
יתרונות הטיפול: פשוט, זמין לכולם ומונע סיבוכים. אין כישלון. הנכשל הוא המטופל המפסיק לגרוב גרביים אלסטיים.
חסרונות הטיפול: הוא איננו מטפל בשורש הבעיה ואינו משנה את המצב, וכמובן, לא נוח לגרוב גרב אלסטי בקיץ החם6.
טיפולים פולשניים - המשותף לשלושת הטיפולים הפולשניים הוא הניסיון למנוע זרימת דם דרך מסתמים שאינם תקינים, על ידי כך שמבטלים את המערכת השטחית ומזרימים את כל הדם ברגל דרך המערכת העמוקה. ניתן לעשות זאת ולהמשיך לתפקד, כי המערכת השטחית היא מעין מערכת רזרבית. הווריד "הספון הארוך" (השורש הוורידי הקדמי במערכת השטחית) הוא בדיוק הווריד שבו משתמשים למעקפים בלב ולמעקפים עורקיים ברגליים במחלה עורקית חסימתית. אולם, כדי להיות על הצד הבטוח לפני שמבצעים טיפול פולשני, חייבים לבצע בדיקת אולטרסאונד דופלקס לכל אורך הרגל ולבחון את כל המערכת הוורידית, הן השטחית והן העמוקה. זאת, כדי לאבחן שהמערכת העמוקה תקינה לחלוטין ולבדוק איזה חלק של המערכת השטחית איננו תקין. במקרה שבו המערכת העמוקה אינה תקינה (פחות מחמישה אחוזים מהאוכלוסיה), אסור לבצע אף לא אחד מהטיפולים הפולשניים המתוארים להלן.
ראוי לציין שבכל הטיפולים הפולשניים (ניתוח, לייזר וקצף) תיתכן פגיעה במערכת העמוקה בשיעור של עד שני אחוזים מהמקרים.
ניתוח - הטיפול הוותיק ביותר המבוצע כבר 103 שנה (Keller) הוא גם הטיפול הפולשני ביותר ומבוצע בהרדמה כללית או אפידורלית. לניתוח שלוש מטרות: א. סילוק הדליות ולמעשה ביטול ה-reflux ויתר הלחץ הוורידי. ב. תחלואה ורמת הישנות נמוכות ותוצאה קוסמטית משביעת רצון7.
הניתוח מתבצע על ידי חתך באזור המפשעה וחתך נוסף באזור הברך. תולשים את הווריד הספון הארוך על ידי תיל מיוחד (Striper). בשוק מוסיפים חתכים קטנים באזור של צבר דליות ותולשים מקומית גם אותן (avulsion). הניתוח אורך כשעתיים.
יתרונות השיטה הם טיפול בשורש הבעיה ומניעת חלק ניכר מסיבוכי הדליות. הטיפול הוא מהיר ביותר ואם מסבירים למטופל/ת היטב לפני הניתוח מהו הצפי לעתיד, הם יהיו שבעי רצון. חסרונות הטיפול טמונים בשיטה המחייבת הרדמה כללית או אפידורלית, לא מומלץ לבצע ניתוח במקביל בשתי הרגליים וקצב ההחלמה הוא איטי. לאחר הניתוח יש לשכב בבית עם רגל חבושה ותיתכן בצקת ופגיעה עצבית. כמו כן, הוורידים חוזרים, כאילו גדלים מחדש, בשיעור של כ-50 אחוז לאחר חמש שנים. שיעורי הישנות גבוהים מאוד תוארו בנשים צעירות שהרו לאחר הניתוח. שיטת טיפול זו אינה מתאימה לגיל מאוד מבוגר בשל הצורך בהרדמה.
הסיבה להישנות הדליות היא מפאת אי טיפול בענפים נוספים שאינם תקינים ואי קשירת ענפי הווריד הספון הארוך לכל אורך הרגל. הגישה הניתוחית לענפים אלה תותיר את הרגל בצורה מאוד לא אסתטית ולכן כפשרה מעדיפים הישנות על פני צילוק מוגבר ורב. אבל שיעור ההישנות הגבוה אינו אינדיקציה לכשלון הניתוח כיוון שהמטרה העיקרית היא מניעת סיבוכים ולא אסתטיקה.
קיימות טכניקות ניתוחיות מעט שונות לבעיות ייחודיות לאורך הרגל, כמו אי ספיקה של פרפורנטים, אך אלו אינן בשימוש נרחב.
טיפול בלייזר (או גלי רדיו) - בשיטת טיפול זו מבצעים חתך באזור הברך, חושפים את הווריד הספון הארוך ולתוכו משחילים את הסיב האופטי של הלייזר (או האלקטרודות המופעלות על ידי גלי רדיו). החימום הפנימי גורם לכיווץ הווריד ולדנטורציה של החלבונים בדופנו. כיווץ הווריד והנזק לדופן מפחיתים את הסיכוי לרקנליזציה וזרימת דם מחדש בחלל הווריד. הפעולה מבוצעת לאחר הרדמה מקומית (היוצרת מעין מחסום חום) בירך שמטרתה בעיקר להרחיק את הווריד מהעור כדי למנוע כוויה. לאחר מכן, מפעילים את הלייזר (או הגנרטור הבי-פולארי של גלי הרדיו) שבעזרת האנרגיה שלו שורף את הווריד. הסיב, שקצהו ממוקם באזור החיבור הספנו-פמורלי על ידי דופלקס, נמשך לכיוון הברך בקצב של כשלושה ס"מ לדקה, עד שהוא מוצא מאזור החתך בברך.
הווריד נשאר צר ומכווץ ברגל אך אין בו זרימת דם8,9. סיבי הלייזר החדישים (1320 nm) הם בעלי עוצמות חום נמוכות יותר ואילו מכשירי גלי הרדיו החדישים מאפשרים פעולה מהירה יותר. ענפים קטנים ודליות בשוק מסולקים, בשתי השיטות, בחתך-דקירה ותלישה על ידי מסרגה (או וו) תחת הרדמה מקומית.
יתרונות השיטה הם שאין צורך בהרדמה כללית או אפידורלית (רק מקומית עמוקה), הטיפול ניתן לביצוע במקביל בשתי הרגליים, זמן ההחלמה קצר ובתוך יומיים-שלושה כבר ניתן ללכת. התוצאות אפילו יותר טובות מאשר בניתוח10.
חסרונות השיטה הם קושי מסוים בטיפול בשוק ובאזור הקרסול, שם קיים סיכון לכוויה בעור או לפגיעה בעצבים. תופעות הלוואי הן שעלול להישאר פס בצבע חום לאורך הרגל, שנעלם בתוך כמה חודשים. תיתכן המטומה, בצקת וכאב מקומי. חיסרון נוסף ומהותי הוא שהטיפול לא ניתן לביצוע לאחר ניתוח.
טיפול בקצף (הזרקת קצף מונחית דופלקס) - שיטת ביצוע זו מבוססת על תרופה, פולידוקאנול (סקלרווין, באירופה וסטרודכול בארצות הברית), המסוגלת להרוס את הדופן הפנימי של הווריד ולסתום אותו כדי שלא יזרום בו דם. מהתרופה (למעשה דטרגנט) יוצרים קצף סמיך הדוחה את הדם ומאפשר זמן פעילות ארוך יותר על דופן הווריד מבלי שהתרופה תימהל ותישטף בדם. ההזרקה מבוצעת רק תחת אולטרסאונד, הקצף מוזרק לשורשים בעומק ולא לוורידים הנראים לעין, משם הוא מתפשט בווריד11. זה איננו הטיפול האסתטי להזרקת נימים המוכר כבר שנים רבות. הקצף מוכן על ידי ערבוב התרופה עם אוויר (דרך ברז תלת כיווני) והוא אחיד, סטרילי ובכל מיקרו-בועית קיים הריכוז ההתחלתי שנבחר. בריכוזים ובנפחים שונים ניתן לטפל בכל הוורידים12.
הטיפול הוא ארוך יחסית ומתבצע, בממוצע, במשך חמש פגישות, עם מרווח של כחודש בין פגישה לפגישה. ניתן לטפל בכל הוורידים כולל ספנה, ענפיה והפרפורנטים. זה הטיפול היחידי שניתן לבצע גם אחרי כשלון טיפולי בניתוח או לאחר טיפול בלייזר או גלי רדיו, נחשב לטיפול זול, אמין וניתן לחזור עליו (אם יש צורך) בהצלחה.
הוריות נגד לטיפול הן רגישות לחומר המקציף, הריון והנקה, מחלה עורקית חסימתית וכן חוסר יכולת ללכת13,14.
יתרונות השיטה הם שאין צורך בהרדמה ואין חתכים בכלל. אפשר לבצע במקביל בשתי הרגליים וניתן להגיע לכל הוורידים וענפיהם, גם לכאלה שלא ניתן להגיע אליהם בניתוח או בלייזר. ניתן לשלב גם טיפול אסתטי בשל מספר הפגישות ולא כמו בשאר הטיפולים הפולשניים, שמתבצעים בפגישה אחת. חסרונות השיטה טמונים במשך זמן הטיפול: זהו הטיפול האיטי ביותר (כחצי שנה). חיסרון נוסף הוא הופעת צבע (חום) המופיע בעור ונעלם לאחר מספר חודשים. הגושים הגדולים של הוורידים הופכים לקשים כאבן ועלולים להכאיב (בסופו של דבר הם נעלמים) ובנוסף קיימת אפשרות לתחושת כאב אחרי הטיפול הראשון.
לסיכום: מאחר שלכל טיפול יש יתרונות וחסרונות, המטופל צריך לבחור את הטיפול שמתאים לו ביותר. הרופא המטפל חייב להיות מעודכן בכל השיטות ולהסביר היטב את היתרונות והחסרונות של כל שיטה. הטיפולים החדשניים מבוצעים כיום במכונים פרטיים בלבד. במסגרת קופת החולים ניתן לבצע ניתוח או השתתפות ברכישת גרביים אלסטיים לטיפול הלא פולשני.
ד"ר סמי ניטצקי, מנהל היחידה לכירורגיה של כלי דם פריפריים, המחלקה לכירורגיה של כלי דם והשתלות, רמב"ם, הקריה הרפואית לבריאות האדם |