קיימות סיבות פתולוגיות רבות לכאב החלחולת ופי הטבעת. סיבות אלו מתחלקות בהתאם לאתיולוגיה שלהן לסיבות ראשוניות ושניוניות. התנאי לאבחנה של כאב תפקודי של החלחולת ופי הטבעת הוא שלילת סיבות כגון דלקת, איסכמיה, סיבות מכניות, שאתות, סיבות אורתופדיות, סיבות נוירולוגיות או כאב בתר-ניתוחי1.
סיווג רומא III של מחלות תפקודיות מחלק את כאב החלחולת ופי הטבעת לפרוקטלגיה כרונית ופרוקטלגיה חולפת, בהתאם למשך האירועים הכואבים במהלך שלושת החודשים האחרונים2.
סיווג
לסיווג הכאב הכרוני של החלחולת ושל פי הטבעת מספר חסרונות, בהיותו מבוסס על תיאור קליני. בהיעדר תקן זהב, מתבססת האבחנה על בדיקה קלינית ולעתים קרובות יש צורך בבדיקות רבות, אותן מזמין הרופא על מנת לשלול ממצאים "אורגניים".
מצב זה מתסכל לעתים בעבור המטופל, הרופא והקהילה בכלל. בדרך כלל המטופלים אינם מנדבים מידע והם נמנעים מלדבר על סוג זה של כאב. ייתכן והרופאים אינם מתמצאים די הצורך בפתולוגיה זו, ומשום כך הם נוטים להורות על בירור מקיף. בסופו של בירור זה המצב עדיין עשוי לא להיות ברור מספיק ע"מ לאפשר החלטה על טיפול מסוים. כתוצאה מכך, עלול המטופל להרגיש מנותק או אף נדחה על ידי הרופא, הרואה לפעמים בכאב ביטוי פסיכוסומטי. העלות הישירה לקהילה היא גבוהה, והמטופלים הסובלים מכאב זה מפסידים בממוצע 17 ימי עבודה או לימודים בשנה3.
בהגדרה של כאב חלחולת ופי הטבעת כלול קיום של קשר בין כאב אנאלי, שהוא כאב סומטי חריף עם כאב קרבי עמום. דבר זה עלול להקשות על ההבנה וייתכן שגם איננו נכון, מפני שכל סוג של כאב נתפס בצורה שונה ושייך למערכת עצבוב נפרדת ובנוסף, הוא בעל ייצוג שונה בקליפת המוח.
מגבלה אחרת של סיווג זה טמונה בהגדרות הבלתי ברורות של כאב האגן הכרוני. קיימת חפיפה ניכרת בין הגדרת כאב החלחולת הכרוני המקובלת על הגסטרו-אנטרולוג לבין ההגדרה האורולוגית של דלקת ערמונית כרונית מסוג תסמונת הכאב האגני הכרוני III B, שבה מתבטא הכאב באזור החיץ, החלחולת והבטן4 לבין זו של הגינקולוג - שלגביו כאב אגני כרוני פירושו כאב מתמשך או סירוגי הממוקם מתחת לטבור ונמשך 6 חודשים לפחות, שעשוי להיות קשור לווסת או לא5.
על פי המקובל בפרקטיקה הרפואית, אם כך, החולה ייוועץ במומחה בהתאם להבנתו את המצב והבירור שיהיה עליו לעבור יהיה שונה, בהתאם למומחיות אותו הרופא.
מבחינה פתו-פיזיולוגית הכאב הכרוני שונה מכאב חריף מתמשך, מאחר והאחרון הוא לעתים קרובות תסמין של נזק לרקמה ואילו במצב הראשון הכאב הוא עצמו המחלה. במקרים אלה סובל החולה מכאבים של תפקוד לקוי המערב מנגנונים בחוט השדרה ובקליפת המוח, ההופכים את תהליך הכאב לממושך6. מכאן הקושי לשייך כאב אגני לגורם ספציפי.
הנוירו-אנטומיה של הכאב האגני
הכרת הנוירו-אנטומיה והנוירו-פיזיולוגיה של עצבוב האגן היא תנאי הכרחי להבנת כאב האגן הכרוני. לחלחולת ולפי הטבעת עצבוב שונה. החלחולת וסוגר פי הטבעת הפנימי מעוצבבים על ידי המערכת האוטונומית מהמקלעת ההיפוגסטרית התחתונה. סוגר פי הטבעת החיצוני והשריר מרים פי הטבעת מבוקרים על ידי מערכת העצבים הסומטית (עצב החיק)7.
החלק התחתון של המעיים מעוצבב על ידי סיבים פארא-סימפתטיים מביאים של עצבי האגן, המוליכים לכיוון המרכז לחוט השדרה הסקראלי, וגם על ידי סיבים מביאים בעצבים הספלאנכניים המותניים המוליכים לחוט השדרה באזור המותני העליון והחזי התחתון8. עצבוב כפול זה תורם לאפיונו השונה של כאב קרבי ולהיפראלגזיה. בנוסף לעצבוב של איברים על ידי סיבים סנסוריים שונים, גם ההקרנה המרכזית של העצבים שונה. הסינפסות שלהם נמצאות ב-5 עד 10 סגמנטים שונים9. שני המנגנונים הללו תורמים לקושי לאתר במדויק את מקור הכאב הקרבי.
בחלוף הזמן, כאשר הייבוא אל קולטני האזעקה נמשך, מתרחשים שינויים נירוגניים בקרן האחורית הגורמים להתאמה כלפי מעלה בחוט השדרה ולשפעול מנגנונים סגוליים אחדים. מתרחש גם איבוד החסימה של המסלולים היורדים בקרן האחורית, הגורם להפחתת סף הגירוי של העצבים קולטי אותות האזעקה ולתופעה של אלודיניה. התיאום כלפי מעלה במישור הקרן האחורית גורם להתכנסות קרבית-סומטית10.
הכאב נתפס עתה כאילו הוא בא ממקור סומטי המקרין לאותם השורשים האחוריים שאליהם מובאים גם הסיבים הקרביים המעצבבים את האיברים הפגועים. סיבים מביאים אל הקרן האחורית מתפרקים בכיוון ההפוך וגורמים למצב של דלקת עצבית בהיקף11. תוצאה אחרת של התיאום כלפי מעלה היא יצירת סוג של דיאלוג צולב בין איברי האגן, אשר להם עצבוב משותף. איבר מודלק אחד יכול לגרום לתהליכי דלקת באיברים שכנים על ידי הפעלת מנגנון של החזר שדרתי12.
בנוסף, קיימים כמה וכמה החזרים קרביים-שריריים אבנורמליים. בעת ההתרחבות של איבר חלול, כמו החלחולת או הסיגמה, מתכווצים שרירי הבטן, הגוו והגפיים. אחרי זמן מסוים שרירי האגן נמצאים בטונוס מוגבר ובמצב של התכווצות. אלומות השרירים מתקצרות ומתחילות לכאוב כאשר מופיעות רצועות מתח ונקודות גירוי המציגות מצב של כאב שריר וחיתולית. מתדרדר גם התפקוד השרירי.
תסמונת הכאב של השריר והחיתולית דווחה ב-85 אחוז של חולי דלקת שלפוחית השתן ושל מטופלים עם כאב אגני כרוני13. בצורה הפוכה, התכווצות או טונוס מוגבר של רצפת האגן יכול לגרום לדחיפות במתן שתן, לעצירות ולכאבים בעת קיום יחסי מין14. בנוסף, מתח מוגבר של שרירי רצפת האגן יכול אף הוא לגרום לדלקת עצבית של שלפוחית השתן באמצעות החזרים אנטידרומיים ולגרום בכך לתסמינים הקשורים בשלפוחית השתן15.
מכאן ניתן להבין, כי תסמונת השריר המרים של פי הטבעת מהווה את אחד הגורמים לפרוקטלגיה המוגדרת בסיווג רומא III. עם זאת, יחד עם השריר המרים של פי הטבעת, כל השרירים האחרים, אשר העצבוב שלהם מתכנס יחד עם הסיבים המביאים באותו גובה של חוט השדרה, יכולים להדגים אותו מתח של שרירים וחיתולית. כאן טמון ההסבר של סוג הכאב הבלתי סגולי של החלחולת ופי הטבעת בסיווג רומא III.
תסמונת השריר מרים פי הטבעת
תסמונת השריר המרים של פי הטבעת היא סוג של פרוקטלגיה הקשור ברגישות בשעת המתיחה לאחור של השריר החיקי-חלחולתי. האבחנה מחייבת שהכאב יהיה כרוני או חוזר ונשנה, שאירועי הכאב יימשכו למעלה מ-20 דקות ושיישללו כל הסיבות האחרות של כאב החלחולת ופי הטבעת. אם המתיחה לאחור של השריר החיקי-חלחולתי אינה גורמת כאב, כי אז הכאב התפקודי של החלחולת ופי הטבעת אינו מוגדר.
תסמונת השריר המרים של פי הטבעת נקרא בעבר גם עווית השריר המרים או תסמונת חיקית-חלחולתית. התיאור הראשון של התסמונת התקבל מג'.י. סימפסון בשנת 1859. הקשר לעווית שרירית נמצא על ידי 16Thiele. הכאב הוא עמום, ההרגשה היא כאילו כדור תקוע בחלחולת, והוא מתגבר בישיבה ארוכה.
ההיארעות של תסמינים כאלה מתרחשת בכ-6.6 אחוז מכלל האוכלוסייה. הכאב שכיח יותר אצל נשים בקבוצת גיל ממוצעת. ההיארעות פוחתת אחרי גיל 44 והאתיולוגיה אינה ידועה. ייתכן והסיבה נעוצה בדלקת הקשת הגידית של השריר המרים את פי הטבעת או בתסמונת של כאב שריר וחיתולית, מאחר וקיימים אצל אנשים הסובלים מכאב זה רצועות מתח ונקודות גירוי.
ההתחלה יכולה לנבוע מחבלה ישירה או מניתוח באזור או להיות קשורה למצבי דחק הגורמים להתכווצות שרירים כרונית. הפרעות התפקוד של השרירים והשלד המשניות להתכווצות הנרחבת יכולות להוות את הגורם הראשי לכאב אגני כרוני17. ואולם, כאבי שריר אלה יכולים להיות קשורים גם להפרעות תפקוד של איברי האגן. הוכח קשר בין תסמונת השריר המרים של פי הטבעת לבין דלקת בין-רקמתית של שלפוחית השתן18.
תסמונת המעי הרגיש (IBS) קשורה בכאב אגני כרוני ובכאב של שרירים וחיתולית. גם כאן יכול המנגנון להיות התכנסות של עצבים שונים משרירים ואיברים בקרן האחורית של חוט השדרה באותו גובה.
התפקיד של מנומטריה תוך חלחולתי בתהליך הבירור של חולים מסוג זה אינו ברור. פורסמו על כך תוצאות סותרות. במחקרים אחדים דווח על עלייה של לחץ בפי הטבעת19. אלקטרומיוגאפיה לדנית הראתה טונוס בסיסי מוגבר, אי יציבות שרירית וירידה ביכולת החזקת מתח20.
כאב תפקודי של החלחולת ושל פי הטבעת יכול להיות קשור בכאב מושלך, כמו בהפרעות התפקוד של המפרק העצי-כסלי, בתסמונת השריר דמוי האגס, בעליית טונוס השריר החיקי-עוקצי או במקרים של כאב עצם העוקץ או כאב של הערמונית.
הצעות רבות הוצעו לשם הקלה על תסמונת השריר מרים פי הטבעת ואולם, במקרים רבים המחקרים הם קטנים או בלתי מבוקרים.
שישים חולים טופלו על ידי גירוי חשמלי גלווני, משוב ביולוגי או הזרקה קאודלית של סטרואידים. מעל ל- 50 אחוז מהמטופלים לא הגיבו לאף אחת מהחלופות הטיפוליות21.
Kang וחבריו בדקו הזרקה דרך פי הטבעת של טריאמצינולון ולידוקאין בתסמונת השריר המרים את פי הטבעת ומצאו כי השיטה פשוטה ויעילה. לאחר 3 חודשים היה השיעור של תגובה ללא כל כאב 26.8 אחוז22. בין המחקרים עם הזרקה דרך הלדן לתוך אזורי גירוי יש למנות ניסיונות להקלת כאב שמקורו בשריר המרים את פי הטבעת על ידי רעלן בוטולינום 23A.
מחקר שנערך על ידי Jarvis הראה שיפור ניכר לפי VAS ב-12 נשים תוך שימוש ברעלן בוטולינום A בשלושה מיהולים שונים24. Park השווה גירוי חשמלי גלווני להזרקה מקומית של טריאמצינולון עם לידוקאין ב-51 מטופלים שסבלו מתסמונת שריר המרים את פי הטבעת. עד 6 חודשים לאחר הטיפול היו התוצאות בקבוצת ההזרקה טובות יותר25. יתרון לטווח הארוך לאחר הטיפול החשמלי הגלווני נצפה רק ב-43 אחוז של עוקבה בת 52 מטופלים לאחר תקופה ממוצעת של 28 חודשים26.
טיפולים אחרים המבוססים על שיקום רצפת האגן בעזרת משוב ביולוגי הניבו תוצאות חיוביות ב-34.7-91.7 אחוז27,18. מחקר שפורסם על ידי Weiss השתמש בטיפול ידני בנקודות גירוי שריריות או בחיתולית ב-10 מטופלים עם דלקת שלפוחית השתן בין-רקמתית, ודווחו בו תוצאות חיוביות14.
כאב חלחולת חולף
בשנת 1935 טבע Theisen את המונח "כאב חלחולת חולף" (Proctalgia fugax)28. מצב זה מתאפיין בהתקפי כאב עז לפרקי זמן קצרים, בדרך כלל פחות ממספר דקות. ב-51 אחוז מהמקרים התקף כזה מתרחש לא יותר מ-5 פעמים בשנה. ההיארעות במהלך כל החיים נעה בין 8 ל-18 אחוז, ונשים וגברים בגילאי 30 ל-50 סובלים מכך בשכיחות דומה.
אין קשר ברור בין תסמונת המעי הרגיש (IBS) לבין כאב חלחולת חולף. Thompson דיווח, כי מצב זה שכיח אצל מי שסובל מתסמינים בטניים, אך אינו קשור בתסמונת המעי הרגיש29. לפי Harvey כאב החלחולת החולף הוא סוג של הופעה חריגה של תסמונת המעי הרגיש, לפחות בחלק מהחולים.
דווחה גם עלייה של לחץ מוגבר של סוגר פי הטבעת הפנימי. תוארה מיופאתיה ייחודית של סוגר פי הטבעת הפנימי המורשת בצורה אוטוסומלית דומיננטית, אשר גרמה כאב בפי הטבעת ועצירות בבני שתי משפחות31, אך אין להניח, כי זו הסיבה ברוב המקרים של כאב חלחולת חולף.
דיווחים בודדים הציעו, כי אכילה או אמבט חם יכולים להקל על הכאב. שפע של תרופות שונות הוצע כטיפול במצב זה. מחקר הצלבה כפול סמיות ומבוקר אינבו יחיד שנערך בנושא השווה סולבוטמול בשאיפה ב-18 חולים עם כאב חלחולת חולף והוכיח, כי טיפול זה קיצר באופן משמעותי את משך הכאב32.
תרופות נגד עוויתות33 וניטרוגליצרין35,34 גרמו להפחתת הכאב בזמן ההתקף החריף. בחולים עם כאב חלחולת חולף תורשתי נמצא, כי ניפדיפין הוריד את הלחץ באזור סוגר פי הטבעת הפנימי ובכך הפחית בצורה יעילה את הכאב36.
לסיכום, כאב כרוני של החלחולת ושל פי הטבעת אינו מובן די הצורך. סוג הכאב של ליקוי תפקודי עם תיאום כלפי מעלה בחוט השדרה ובמערכת העצבים המרכזית צריך להיות מוכר ומטופל בגישה רב-מקצועית. הטיפול צריך לכלול פיזיותרפיה, אפנון עצבי, ריפוי התנהגותי קוגניטיבי ומתן תרופות נוגדות כאב סימפטומטיות ונוגדות כאב נוירופתי.
ד"ר מרק באר-גבל, מנהל היחידה לנוירו-גסטרואנטרולוגיה ורצפת האגן, המכון לגסטרואנטרולוגיה, המרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל-השומר