תסמונת המעי הקצר בילדים

תסמונת המעי הקצר (אס"ק), או בהגדה רחבה יותר, אי ספיקת מעי, מוגדרת כירידה קריטית במסת המעי התפקודי מתחת למינימום הדרוש לעיכול, ספיגה ואספקת הצרכים התזונתיים המאפשרים גדילה, ולכן תלות בהזנת-על תוך ורידית. במדינות מפותחות, האטיולוגיות העיקריות הן: אנומליות מולדות של המעי (Atresia, Gastroschisis) NEC, וולוולוס, מחלות נוירומוסקולריות של המעי (הירשפרונג, pseudo-obstruction) ומחלות מולדות של האנטרוציטים (Microvillous inclusion disease, intestinal epithelial dysplasia). שכיחות אס"ק מעי נמצאת בעלייה עקב עלייה בהישרדות של פגים לאחר כריתת מעי נרחבת. כאשר אורך המעי הדק הנותר הוא 40 ס"מ או פחות, מדובר בכריתת מעי נרחבת. 

החסר התפקודי של המעי יכול להשתפר עם הזמן כתוצאה מתהליך של הסתגלות המעי (bowel adaptation) סטרוקטורלי ותפקודי: שילוב של היפרטרופיה של רירית המעי והיפרפלזיה של הרקמה. תהליך ההסתגלות אורך ממספר ימים עד מספר שנים ותלוי באורך המעי הנכרת, מצבו האנטומי והתפקודי של המעי הנותר, קיום המסתם האיליאו-צקלי ומצבו התזונתי של החולה. היוותרות המסתם האילאוצאקלי כרוכה באדפטציה טובה יותר של המעי לטווח ארוך.

לאחרונה הוצעו סמנים למסה התפקודית של המעי. ציטרולין היא חומצת אמינו הנוצרת ברובה על ידי האנטרוציטים. רמות ציטרולין בפלזמה ניתנות למדידה ומשקפות את אובדן מסת המעי התפקודית בחולים עם מעי קצר וכן בחולים עם אטרופיה של רירית המעי מסיבות אחרות. 

 

הטיפול האפקטיבי במצב המורכב של אי ספיקת מעי כרוך במעורבות של צוות רב תחומי. האספקטים העיקריים כוללים: מניעה של אובדן נוזלים ומלחים, חזרה להזנה אנטרלית מוקדם ככל האפשר, טיפול ומניעה של סיבוכים, מעורבות כירורגית והשתלת מעי במקרים של כשל טיפולי אחר. 

 

הטיפול התזונתי

מטרות הטיפול הן לספק תזונה, מים, ויטמינים ואלקטרוליטים לצורך גדילה והתפתחות תקינה, לשמר את התזונה האורלית או האנטרלית, להפחית סיבוכים ולהשיג איכות חיים טובה. 

הטיפול התזונתי משתנה מחולה לחולה ותלוי בגורמים קליניים ופיזיולוגיים. באופן כללי אפשר לחלק אותו לשלושה שלבים: הזנה פרנטרלית, הזנה אנטרלית והכנסת מזונות מוצקים. מעבר משלב לשלב תלוי במהלך הקליני ובאיכות הגדילה וההתפתחות.

שלב 1: הזנה פרנטרלית TPN (Total Parenteral Nutrition) - ניתנת בווריד מרכזי עם הזנה אופטימלית על מנת לאפשר גדילה. יש לעקוב אחרי צריכה אנרגטית, מיקרונוטריאנטים, נוזלים ואלקטרוליטים. יש להימנע מהזנת יתר מ-TPN על מנת למנוע אי ספיקת כבד. אי ספיקת כבד עלולה לקרות ב-60-40 אחוז מהילדים המקבלים TPN לטווח ארוך, כאשר הגורמים העיקריים הם: העדר הזנה אנטרלית ,צריכת גלוקוז עודפת מ-TPN, כמות גבוהה של חלבון ואנרגיה מ-TPN, צמיחת יתר של חיידקים וספסיס.

הטיפול באי ספיקת כבד הוא הזנה אינטרלית בהקדם האפשרי, מתן TPN בזמן קצוב, שינוי בהרכב התמיסה. תמיסות שומניות ספציפיות כמו Omegaven - שמן דגים במינון 1 גרם פר ק"ג ליום, או ב-SMOF (Soybean oil, MCT ,Oliv Oil, Fish oil) שיכולים להגן על הכבד. 

שלב 2: הזנה אנטרלית - בדרך כלל הזנות רצופות יותר נסבלות ומאפשרות ספיגה טובה יותר. אם ההזנה האינטרלית נקלטת, אפשר להתקדם ולהקטין תמיסת TPN לשמונה עד 12 שעות בלילה.שיעור ההתקדמות תלוי באורך המעי הנשאר, משקל הילד וגילו ויכולת הספיגה. במקביל, אפשר להתחיל בנפחים קטנים דרך הפה - הכמות היא זניחה ולכן לא נחשבת מבחינה קלורית אבל חשובה לחשיפה לאכילה. הרכב הפורמולה בהזנה אנטרלית ודרך הפה הוא פורמולה סמי אלמנטלית או אלמנטלית (פרגסטימיל, פפטאמןגוניור, נאוקט). אם קיימת אפשרות יש לתת חלב-אם כייוון שהרכבו עשיר באימונוגלובולינים ובפקטורי גדילה אשר משפרים את הסתגלות המעי.
מבחינת שומן, שרשרות ארוכות של שומן (LCT) עדיפות על שרשרות בינוניות (MCT) כיוון שה-LCT מעודדות הסתגלות המעי והפרשות מהלבלב ומכיס המרה. 

שלב 3: הכנסת מזונות מוצקים - בדרך כלל, הכנסת מזונות מוצקים נעשית סביב גיל ארבעה-שישה חודשים, כאשר התינוק מוכן מבחינה התפתחותית. ההמלצות הן ארוחות קטנות לעתים קרובות (מדי שעתיים-שלוש), יש להכניס את החלבונים לפני הפחמימות (כגון עוף, ביצה). יש להימנע מתמיסות היפרטוניות, כמו מיצים ותרכיזים, המכילות הרבה סוכר. כאשר הילד מקבל הזנה אנטרלית לילית, אפשר במשך היום לתת ארוחות קטנות ולשלב עם פורמולות פולימריות כמו נוטרן ג'וניור, פדיאשור.

המעבר למזונות מוצקים יכולה להימשך שבועות, חודשים ואפילו שנים ותלויה ביכולת המעי לקלוט את אבות המזון. רוב הילדים עם תסמונת המעי הקצר זקוקים לצריכה אנרגטית גבוהה ולכן האכילה דרך הפה לא תמיד מספיקה ויש צורך לתת הזנה אנטרלית דרך גסטרוסטום.

הסיכון של מחסור במיקרונוטריאנטים הוא גדול לאחר הקטנת מתן TPN. לכן, יש לעקוב אחרי רמות קלציום, מגנזיום, אבץ, ברזל, סלניום וויטמינים מומסים בשומן וויטמין B12.

טיפולים פוטנציאליים לשיפור הסתגלות המעי

נסיונות בטיפול בפקטורי גדילה והורמונים טרופיים לזירוז הסתגלות המעי נבדקו בעבודת שונות, עם תוצאות לא עקביות: הורמון גדילה (GH) וגלוטמין לא הוכחו כבעלי משמעות קלינית בחולים עם תסמונת המעי הקצר. GLP-2 הוא פפטידאנטרו-אנדוקריני, המופרש בתגובה לנוכחות מזון בחלל המעי. הוא מסונתז בתאי L באיליאום הסופי והקולון הפרוקסימלי. חלבון זה נבדק בעבודות רבות במודל חיה, עם השפעה מיטיבה על הסתגלות המעי לאחר כריתה. בנסיונות קליניים עם אנלוג ל-GLP-2 (Teduglutide) במבוגרים נראה שיפור ביכולת הספיגה במעי לעומת אינבו, אולם עם הפסקת הטיפול היתה נסיגה במדדים שהשתפרו. לפיכך, אין עדיין מחקרים מספקים לטווח ארוך כדי להעריך את התועלת בטיפולים אלה. 

 

טיפול בסיבוכים

הסיבוכים השכיחים לטווח ארוך כוללים: מחלת כבד הקשורה ל-TPN (PN-associaed liver disease - PNALD), גדילת יתר של חיידקים במעי SBBO Small bowel bacterial overgrowth)), ספסיס וחסרים תזונתיים.

PNALD - מניעה של פגיעה כבדית היא אחת המטרות החשובות בטיפול בילדים עם מעי קצר. הגורמים המניעתיים הם: הכנסה מוקדמת של כלכלה אנטרלית, מתן TPN לאורך חלק מהיממה ולא לאורך כל היממה, וכן שינויים בהרכב תמיסות השומן ב-TPN. תמיסות המכילות שמן דגים נבדקו במספר קטן של עבודות, בהן הראו שיפור בכולסטזיס הקשורה ל-TPN. יש לבדוק את חומצות השומן החיוניות לאורך הטיפול, כדי לא להגיע לחסר. טיפול ב-Ursolite יחד עם הזנה אנטרלית יכול גם הוא להפחית במידה מסוימת את הפגיעה הכבדית. 

SBBO - גדילת היתר של חיידקים במעי הדק נובעת מהפרעה בתנועתיות המעי הנותר, הרחבה וסטזיס והעדר מסתם אילאוצקלי. סיבוכים כתוצאה מ-SBBO כוללים תת ספיגה, חסר בויטמינים מסיס שומן ( ADEK), 12B וחומצה פולית, טרנסלוקציה של חיידקים וספסיס, ואצידוזיס די-לקטית (כאשר החיידקים יוצרי די-לקטט, המצטבר בדם לרמות טוקסיות וגורם לתופעות נוירוטוקסיות). 

הטיפול ב-SBBO כולל:
1. רוטציה של טיפול אנטיביוטי (מטרונידזול, רספרים, צפלוספורינים, ריפקסימין, קוליסטין ).

2. תפקיד פרוביוטיקה ופרה-ביוטיקה שנוי במחלקות. יש עבודות המראות תועלת, אך מצד שני תוארו מקרים של ספסיס עם מתן פרוביוטיקה.

3. טיפול כירורגי.

ספסיס - משני לטרנסלוקציה של חיידקים מהמעי ומשני לקטטר ורידי מרכזי. מניעת זיהומים היא אחת המטרות המרכזיות בטיפול. שימוש ב-Ethanol lock לקטטר מרכזי נוסה כטיפול מונע במבוגרים ונצפתה הפחתה בתכיפות זיהומי הקטטר. 

חסר רכיבים תזונתיים - עם שימוש ממושך ב-TPN עלולים להיווצר חסרים באבץ, בסידן, בסלניום, במגנזיום ובנחושת. 

הפרשת יתר של חומצת הקיבה - משנית לכריתת מעי מסיבית ועלולה לגרום לדה-אקטיבציה של אנזימים פנקריאטיים, לתת ספיגה של שומן ולאובדן נוזלים במעי. חוסמי H2 ותרופות מסוג PPI נמצאים בשימוש קבוע בחולים אלה. אנלוגים לסומטוסטטין (אוקטראוטייד) גם הם בעלי פוטנציאל להפחתת הפרשות המעי. השימוש באוקטראוטייד בילדים עלול לגרום להפרעה בצמיחה ולהתפתחות אבני מרה. 

 

הטיפול הכירורגי בתסמונת המעי הקצר

הטיפול הכירורגי בתסמונת המעי הקצרכולל שתי קטגוריות: ניתוחים שנועדו להאריך את זמן המעבר במעי ואלה שנועדו להגדיל את שטח פני המעי. בקצה הטווח של הניתוחים נמצאים ניתוחי השתלת מעיים. 

כדי להאריך את זמן המעבר של חומרי מזון במעי ניתן ליצור שסתומים במעיים באמצעות טכניקות שונות שמטרתן להאט את מעבר המזון המעוכל במעי ולאפשר ספיגה רבה יותר של חומרי הזנה. ניתן לייצר שסתומים מסוג זה על ידי היפוך חלקים של המעי הדק וחיבורם ברצף, ובכך ליצור קטע עם פריסטלטיקה הפוכה. מצב זה גורם להאטת המעבר במעי ולעיכוב הפרשת חומרי המזון. ניתוחים אחרים יוצרים לולאות שגורמות לתוכן המעי לחזור לסירקולציה נוספת ובכך לאפשר ספיגה חוזרת.

כמו כן יש ניתוחים המייצרים היצרויות במעי שנותר או יוצרים מעין ספינקטרים המאטים את התרוקנות המעי. מניסיון של עבודות בנושא, לניתוחים אלה תחלואה וסיבוכים מרובים ולא מומלץ להשתמש בהם על בסיס שגרתי. כמו כן, ניתוחים אלה גורמים לריבוי יתר של חיידקים במעי ובכך גורמים לתחלואה ולסיכון של הילד. 

לעומת זאת, ניתוחים שנועדו להגביר את כושר הספיגה של המעי יכולים להיות מוצלחים למדי בתנאי שנבחר חולים עם מעיים מורחבים. ניתוחים אלה כוללים יצירת היצרות מלאכותית של המעי כדי לגרום להרחבת המעי הקריבני. בהמשך מבוצע ניתוח שמאריך את שטח פני המעי. קיימים שני ניתוחים בולטים בתחום הזה, אחד קרוי STEP והשני ניתוח ע"ש ביאנקי. בניתוח הראשון יוצרים מספר אזורי היצרות במעי המורחב ובכך מאפשרים שהות ומגע ממושך יותר עם קטע מעי שלכאורה הוארך. בגישה השנייה חוצים את קטע המעי המורחב לשניים, יוצרים ממנו שני צינורות מעי ומחברים אותם בהמשכיות זה לזה. גם כאן למעשה מוכפל אורך המעי. התברר שניתוחים מסוג זה יכולים להביא לגמילה מוחלטת מהזנת העל ולאוטונומיה תזונתית בקרוב ל-70 אחוז מהחולים ולשיפור תזונתי ב-90 אחוז מהחולים. לכן, מומלץ ביצוע פעולות אלו בחולים עם מעי קצר כאשר המעי מורחב מספיק. בנוסף, לניתוחים אלה תחלואה נמוכה יחסית ורמת הבטיחות בהם גבוהה.

השתלת מעיים נועדה לחולים שבהם נכשלו גישות שמרניות יותר לטיפול. ניסיון בינלאומי עם השתלות מעי נבדק לאחרונה על ידי גרנט. הוא ניתח את התוצאות של 180 השתלות ב-170 חולים, כולל השתלת מעי מבודדת והשתלות מעי וכבד. התוצאות מראות תחלואה גבוהה (50 אחוז), אך עם שיעור ניכר של חולים בהשגת אוטונומיה תזונתית (40 אחוז). לפיכך, השתלת מעי שמורה למי שנכשלו באפשרויות טיפול אחרות ופיתחו סיבוכים מסכני חיים הקשורים ל-TPN.

התקדמות עתידית ביכולת דיכוי דחיית השתל אצל חולים אלה עשויה להפוך ניתוח זה לאלטרנטיבה אטרקטיבית יותר עבור חולים עם תסמונת המעי הקצר. 

לסיכום, תסמונת המעי הקצר ואי ספיקת מעי הן מחלות מאתגרות הן למטופלים והן לצוות הרפואי. שיקום אפקטיבי של המעי דורש מעורבות של צוות רב תחומי הכולל גסטרואנטרולוג, דיאטנית, כירורג, זיהומולוג וצוות תומך של אחות ועו"ס. טיפול רב תחומי הוא הסטנדרט הטיפולי המקובל כיום במרכזים בעולם. 

 

ד"ר בתיה וייס, המרפאה הרב תחומית לתסמונת המעי הקצר, היחידה לגסטרואנטרולוגיה ותזונה בילדים; גב' בריג'יט כוכבי, ד"ר דניאל שינהר, המחלקה לכירורגיה ילדים, בית החולים אדמונד ולילי ספרא לילדים, תל השומר

רשימת מקורות

1. Uko V, et al. Short bowel syndrome in children. Pediatr Drugd 2012;14: 179-188.
2. Bhatia J, et al. Medical management of short gut syndrome. J Perinatol 2010; 30, S2–S5
3. Barclay AR, et al. Systematic review: medical and nutritional interventions for the management of intestinal failure and its resultant complications in children. Aliment Pharmacol Ther 2011; 33: 175–184
4. Duro D, et al. Overview of Pediatric Short Bowel Syndrome. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 47:S33–S36
5. Goulet O, et al. Causes and Management of Intestinal Failure in Children. GASTROENTEROL 2006;130:S16–S2