רבות כבר נכתב על מגפת השמנת-היתר בחברת השפע ויש הסכמה רחבה שכירורגיה בריאטרית נותנת את המענה הטוב ביותר לאורך זמן, בכל הקשור לירידה במשקל ושיפור המחלות הנלוות1. ככלל, ההתוויות לניתוחים הבריאטריים קשורות, בראש ובראשונה, לחומרת ההשמנה, כלומר ל-BMI (Body Mass Index) של המטופל. ה-BMI מחושב על ידי חילוק משקל החולה (ק“ג) בריבוע הגובה (במטר). אם התוצאה היא מעל 40 ק“ג/מטר2 הרי שהמטופל סובל מהשמנת יתר חולנית. אם התוצאה מתחת ל-40 אין לבצע ניתוח אלא אם המטופל סובל ממחלה הקשורה להשמנה כמו סוכרת מסוג 2 (T2DM), יתר לחץ דם, דום נשימה וכד‘. גם במקרה זה על המטופל, לפי הוראות משרד הבריאות, להיות בעל BMI הגבוה מ-35 כדי להתאים לניתוח. בעולם וגם בארץ מתבצעים ניתוחים תחת פרוטוקולי מחקר למטופלים עם BMI מתחת ל-35 אשר סובלים מסוכרת מסוג 2, וזאת עקב ההשפעה החזקה של הניתוחים על ריפוי הסוכרת גם בקבוצת מטופלים זו, כפי שנראה בהמשך הפרק.
מהבחינה המטבולית, כאמור, חשובה במיוחד ההשפעה של הניתוחים הבריאטריים על סוכרת מסוג 2 בשל תפוצתה הרבה והתחלואה הקשה המלווה מחלה זו. מזה יותר מעשור נמצא שלאחר ניתוחים לטיפול בהשמנת-יתר, במיוחד במעקפי קיבה/תריסריון למיניהם (לאחרונה גם ניתוח שרוול הקיבה), הסוכרת מתרפאת או משתפרת באופן מיידי ללא תלות ישירה בהיקף הירידה במשקל2. בתחילת שנת 2012, פורסם מחקר פרוספקטיבי ב-NEJM3 שבדק תוצאות טיפול על 3 קבוצות מטופלים, אשר סבלו מהשמנה ו-T2DM. שלוש הקבוצות חולקו לטיפול לא ניתוחי (טיפול תרופתי אינטנסיבי), למנותחי שרוול קיבה ולמנותחי מעקף קיבה (ב-2 קבוצות המנותחים שולב טיפול תרופתי כל עוד היה בו צורך). תוצאות מחקר זה הצביעו על יתרון ברור לקבוצות המנותחים בכל הקשור לאיבוד משקל וריפוי הסוכרת מול קבוצת החולים אשר טופלה שמרנית. מאמר זה מתווסף לרשימה גדולה מאד של עדויות קליניות ומחקרים המצביעים על קשר ברור בין הניתוחים הבריאטריים לריפוי הסוכרת.
בפרק זה נסקור את סוגי הניתוחים הבריאטריים החשובים והשפעתם על סוכרת מסוג 2.
סוגי הניתוחים
בשנת 2013 בוצעו בישראל כ-8,500 ניתוחים בריאטריים. למרות שאין חלוקה מדויקת, מוסכם שרוב הניתוחים היו מסוג שרוול קיבה. במקום השני נמצאים כאלף ניתוחי טבעות מתכווננות, ואחר כך כמה מאות ניתוחי מעקף קיבה וכמה עשרות מעקפי תריסריון למיניהם. כל הניתוחים מבוצעים באופן שיגרתי בשיטה הזעיר פולשנית (לפרוסקופית), למעט מקרים בהם המנתחים יחליטו לפני או תוך כדי ניתוח לעבור לשיטה הפתוחה.
הטבעת המתכווננת Adjustable Gastric Banding))
הניתוח הפשוט ביותר לביצוע אך מאופיין באפקטיביות נמוכה, בעיקר לאורך זמן4. הרעיון בתחילת שנות ה-90 היה חדשני: הקפת החלק העליון של הקיבה בטבעת סיליקון עם פנימית הניתנת לניפוח. הניפוח מבוצע על ידי החדרת מחט לפומית קטנה הנמצאת מתחת לעור (PORT). בשנות ה-90 של המאה הקודמת ותחילת המאה ה-21 הייתה הטבעת המתכווננת פופולארית מאד בכל העולם (בארה“ב אושרה לשימוש מאוחר יחסית). ככל שעבר הזמן, רבו הדיווחים על אובדן ההשפעה על המטופלים, חזרת משקל וסיבוכים שלמרות שאינם בדרך כלל מסכני חיים חייבו ניתוחים חוזרים רבים.בכל הקשור להשפעה על T2DM, למרות שהוכח שיש לטבעת יתרון ברור מול טיפול לא ניתוחי, יתרון זה נובע ישירות מאיבוד משקל שיש למנותחי הטבעת בשנים הראשונות לאחר הניתוח ולא משינוי הורמונלי5,6. כיום אנו עדים לירידה בשימוש בניתוח בטבעת המתכווננת מול ניתוחי המעקף והשרוול בשל יעילות טובה יותר של האחרונים.
שרוול קיבה (Sleeve Gastrectomy, Vertical Sleeve Gastrectomy)
כאמור, הניתוח הבריאטרי הנפוץ ביותר בישראל.מדובר בניתוח בו המנתח כורת חלק גדול של הקיבה ומשאיר קיבה צרה כצינור בקוטר של 1.5-2 ס“מ החל מהזוית ע“ש היס ליד מפגש וושט-קיבה ועד למרחק קטן מהפילורוס (השוער בין הוושט לתריסריון). זהו ניתוח חדש יחסית כאשר בתחילה שימש בבית החולים הר סיני בניו-יורק כשלב הראשון של ניתוח מעקף התריסריון. במהרה נמצא שהשלב הראשון הזה היה יעיל מאד בהורדת המשקל בלא צורך לעבור לשלב השני כלומר, למעקף התריסריון עצמו וכך רכש לו שרוול הקיבה מקום משלו ברשימת הניתוחים. שרוול הקיבה עבר שינויים רבים בשנים האחרונות והפך יותר ויותר צר כאשר המנתחים הקטינו את קוטר השרוול ונפח השרוול7. לפופולאריות הרבה של שרוול הקיבה יש בינתיים סיבה טובה. מחקרים רבים הוכיחו שבשנים הראשונות תוצאות הירידה במשקל וריפוי הסוכרת דומות מאד לאלו של מעקף הקיבה7-8 כולל אפקט ריפוי הסוכרת מיד או קרוב לזמן הניתוח, עוד לפני שמתרחשת ירידה במשקל. ההוכחה הקלינית ששרוול הקיבה אפקטיבי כמו מעקף הקיבה ברמה המטבולית (כלומר לפני הירידה במשקל), מעניינת גם מהבחינה התאורטית מכיוון שרוב התיאוריות המסבירות את הריפוי המיידי של הסוכרת מתבססות על הפרשת הורמונים (אינקרטינים, אדיפונקטינים ואחרים) כתגובה לשינוי סדר מעבר המזון במעי לאחר ניתוחי מעקף. כאמור, שרוול הקיבה אינו משנה את סדר מעבר המזון במעי ובכל זאת מרפא סוכרת לפחות בשלב המיידי, כמו ניתוח המעקף. הסבר אפשרי לכך הוא שהורמון Ghrelin המיוצר בעיקר בפונדוס וגוף הקיבה, אחראי בין השאר גם על עידוד התיאבון ועלייה בתנגודת לאינסולין. רוב התאים האחראים על יצור הורמון זה מוסרים בניתוח השרוול ומכאן ההשפעה ההומונלית שמתווספת להשפעה של הקטנת קיבולת הקיבה. לגבי מעקב ארוך טווח,יש לזכור שתוצאות הירידה במשקל וריפוי הסוכרת לטווח הארוך עדיין לא ברורות בשל השימוש מועט-השנים יחסית של הניתוח והשינויים הרבים שעבר בשנים האחרונות8.
מעקף קיבה (Roux-en-Y Gastric Bypass)
בניתוח זה מופרדת הקיבה לשני חלקים: חלק קטן בנפח של כ-20 סמ“ק שנשאר מחובר לוושט והחלק השני הגדול המופרד ומחובר יחד עם התריסריון ודרכי המרה והלבלב בשיטת ה-roux-en-Y בהמשך המעי. לחלק הקיבה העליון מחברים לולאת ג‘ג‘ונום כך שהמזון הנאכל יורד מיד מתוך הקיבה הקטנה לתוך המעי ובכך נעקפת הקיבה הגדולה שאינה משמשת עוד לקיבול המזון. ניתוח המעקף הינו הניתוח הבריאטרי הנפוץ ביותר בארה“ב והניסיון הנרכש גם בתוצאות וגם בטיפול בסיבוכים הוא רב שנים9. בארה“ב קיים הניתוח בגרסתו הלפרוסקופית מזה כ-15 שנים. בארץ, לעומת זאת, הניתוח קיים באופן משמעותי רק כ-7 שנים אך צובר לאט ובבטחה מקום חשוב ומרכזי. לבד מירידה ממוצעת של כ-80% במשקל העודף, ניתוח המעקף חשוב בהשפעתו המיידית על T2DM. כבר ב-1995 היה ידוע שהניתוח מרפא סוכרת באופן מיידי, ועוד לפני הירידה במשקל2. כיום,לאחר מחקרים רבים, נראה שהמנותחים עוברים שינויים מטבולים המופעלים על ידי הורמונים שמופרשים כתגובה למעקף3,4,10. למרות שהתגובה ההתחלתית של ריפוי הסוכרת אינה תלויה באיבוד משקל, הרי שלטווח הארוך יש קשר ישיר בין המשך התגובה האנטי-סוכרתית והשמירה על איבוד המשקל11.
ניתוח הטית מערכת מרה לבלב עם/בלי מעקף תריסריון (Biliopancreatic Diversion with/out Duodenal Switch)
ניתוח אגרסיבי מהבחינה האנטומית, העוזר לירידה במשקל וריפוי הסוכרת באופן מיטבי12 רוב המנתחים מעדיפים לבצע ניתוח זה בבעלי BMI גבוה מ-60kg/m2 או כניתוחי רביזיה (ראו בהמשך). בניתוח זה מטים את המעי המנקז את מערכת המרה והלבלב עם או בלי חיתוך חלק מהקיבה ומשאירים רק קטע מצומצם (50-100 ס“מ) של מעי בו מתערבבים אנזימי המרה והלבלב עם המזון שנאכל. לקטע מעי זה מגיע המזון מהר למדי לאחר הבליעה. מכאן נובעת ההשפעה המטבולית (תת ספיגה ושינוי הורמונלי) והירידה במשקל ובמחלות נלוות כמו T2DM. הניסיון בניתוח זה בארץ ובעולם אינו רב באופן כללי בהשוואה לשאר הניתוחים.
ניתוחי רביזיה
הניתוחים הבריאטריים המבוצעים במקרים בהם יש כישלון של הניתוח הראשון בשל חזרת המשקל או בשל סיבוכים הנובעים מהניתוח הראשון13. ניתוחים אלה דורשים מיומנות וניסיון רב הן בבחירת הניתוח המתאים והן בביצועו. באופן כללי, הנטייה הרווחת היא להסב ניתוח שנכשל לניתוח אחר, אגרסיבי יותר. לדוגמה לאחר כשלון טבעת מתכווננת, יבוצע בדרך כלל שרוול או מעקף קיבה ולאחר כשלון של שרוול קיבה, נבצע מעקף קיבה או תריסריון. יש לבצע הערכה מדוקדקת לפני החלטה על ניתוח הרביזיה על מנת להבטיח ששיתוף פעולה ירוד של המטופל לא היווה את הסיבה העיקרית לכישלון, מכיוון שבמקרה כזה יש סיכוי רב יותר לכישלון של הניתוח השני במיוחד לאורך זמן.
התאוריות הקיימות להסבר השינוי ההורמונלי והשיפור בסוכרת מסוג 2 לאחר ניתוח בריאטרי10,11,14
התוצאה המשותפת לרבים מהמסלולים המטבוליים לאחר ניתוחים בריאטריים היא השראת תחושת שובע ועלייה ברגישות לאינסולין, שמתווכים במספר מנגנונים אפשריים:
1. השפעה מעודדת על ההורמונים האינקרטינים מסוג GLP-1 (Glucagon Like Peptide) ו-GIP (Glucose-Depended Insulinotropic Peptide) אשר מופרשים כתגובה למעבר מזון במעי הרחוק ומגבירים את תחושת השובע ע“י השפעה ישירה על מרכז השובע במוח, וגורמים לעלייה בהפרשת אינסולין ושגשוג של תאי בטא בלבלב. הורמונים אלה עולים בתגובה לניתוחי המעקף למיניהם.
2. עלייה ברמת הורמון פפטיד PYY ואדיפונקטין (Adiponectin) לאחר ניתוחי מעקף. בהשמנת יתר, הצטברות הליפידים בשריר ובכבד מהווים תרומה גדולה מאוד להעלאת רמת סוכר בדם בשל יצירת עמידות לאינסולין. ההורמון Adiponectin ו-פפטיד PYY (מעבר מזון במעי הרחוק) דרך קו פקטורים נוספים מורידים רגישות לאינסולין וגם מדכאים פריסטלטיקה, משהים התרוקנות הקיבה ומתווכים הרגשת שובע.
3. ירידה בהפרשת הורמון Ghrelin הידוע כהורמון התיאבון עקב השפעתו המרכזית אך גם פועל כהורמון פרו דיאבטי על ידי דיכוי אינסולין העלאת הפרשת הורמון הגדילה, קורטיזול, ואדרנלין. הירידה חלה לאחר ניתוחי מעקף ושרוול קיבה.
סיכום
קיימות עדויות רבות לכך שהניתוחים הבריאטריים, בעיקר מעקף קיבה תריסריון או ניתוח שרוול קיבה, אפקטיביים מאד מבחינת איבוד המשקל וריפוי או שיפור T2DM. מנגנונים הורמונליים שהוצעו עד היום מכוונים לירידה בתנגודת לאינסולין והתגברות תחושת השובע. למרות כל זאת נראה כי לא נאמרה המילה האחרונה בנושא, בייחוד בכל הקשור למנגנונים האחראים לריפוי הסוכרת בטווח הקצר וארוך.
ד“ר הדר ספיבק, מומחה לניתוחי מערכת העיכול וניתוחים בריאטריים
רשימת מקורות
1. Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, Banel D, Jensen MD, Pories WJ, Bantle JP, Sledge.Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery: systematic review and meta-analysis. Am J Med. 2009 Mar;122(3):248-256.e5.
2.Pories WJ, et al. Who would have thought it? An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitus. Ann Surg. 1995 Sep;222(3):339-50; discussion 350-2.
3. Schauer PR, Kashyap SR, Wolski K, Brethauer SA, Kirwan JP, Pothier CE, Thomas S, Abood B, Nissen SE, Bhatt DL.Bariatric surgery versus intensive medical therapy in obese patients with diabetes. N Engl J Med. 2012 Apr 26;366(17):1567-76.
4. Spivak H, Abdelmelek MF, Beltran OR, Ng AW, Kitahama S.Long-term outcomes of laparoscopic adjustable gastric banding and laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass in the United States. SurgEndosc.2012 Jan 5.
5. Dixon JB, O‘Brien PE, Playfair J, Chapman L, Schachter LM, Skinner S, Proietto J,Bailey M, Anderson M Adjustable gastric banding and conventional therapy for type 2 diabetes: arandomized controlled trial.JAMA. 2008 Jan 23;299(3):316-23.
6. Spivak H, Hewitt MF, Onn A, Half EE.Weight loss and improvement of obesity-related illness in 500 U.S. patients following laparoscopic adjustable gastric banding procedure. Am J Surg. 2005 Jan;189(1):27-32.
7. Spivak H, Rubin M, Sadot E, Pollak E, Feygin A, Goitein D. Laparoscopic Sleeve Gastrectomy Using 42-French Versus 32-French Bougie: The First-Year Outcome. Obes Surg. 2014 Mar 1.
8. Rosenthal RJ; et al International Sleeve Gastrectomy Expert Panel Consensus Statement: best practice guidelines based on experience of >12,000 cases. SurgObesRelat Dis. 2012 Jan-Feb;8(1):8-19.
9. Adams TD, Gress RE, Smith SC, Halverson RC, Simper SC, Rosamond WD, Lamonte MJ, Stroup AM, Hunt SC. Long-term mortality after gastric bypass surgery. N Engl J Med. 2007 Aug 23;357(8):753-61.
10.Thaler JP, Cummings DE.Minireview: Hormonal and metabolic mechanisms of diabetes remission aftergastrointestinal surgery. Endocrinology. 2009 Jun;150(6):2518-25.
11. Rubino F, Kaplan LM, Schauer PR, Cummings DE; Diabetes Surgery Summit Delegates.The Diabetes Surgery Summit consensus conference: recommendations for the evaluation and use of gastrointestinal surgery to treat type 2 diabetes mellitus. Ann Surg. 2010 Mar;251(3):399-405.
12.Scopinaro N, Adami GF, Marinari GM, Gianetta E, Traverso E, Friedman D, CameriniG, Baschieri G, Simonelli A.Biliopancreatic diversion. World J Surg. 1998 Sep;22(9):936-46.
13. Spivak H, Beltran OR, Slavchev P, Wilson EB. Laparoscopic revision from LAP-BAND to gastric bypass.SurgEndosc. 2007 Aug;21(8):1388-92.
14. Rubino F, Forgione A, Cummings DE, Vix M, Gnuli D, Mingrone G, CastagnetoM,Marescaux J. The mechanism of diabetes control after gastrointestinal bypass surgery reveals a role of the proximal small intestine in the pathophysiology of type 2 diabetes. Ann Surg. 2006 Nov;244(5):741-9.