גסטרו או אוזן

מחלת הרפלוקס קיבה-ושט (GERD) גורמת לעתים לתסמינים ולסימנים בלוע ובגרון. הפרעה זו, המכונה רפלוקס לרינגו-פארינגיאלי (רל"פ), היא תוצאה של זרימה חוזרת של תוכן קיבה המכיל חומצה, פפסין ומלחי מרה כלפי מעלה אל תוך הלוע, וגרימת נזק לרקמת הלוע ולדרכי הנשימה העליונות. דווח כי כעשרה אחוזים מהפונים למרפאת אף-אוזן-גרון סובלים מלפ"ר.

קיים קושי לאבחן באופן מדויק ואובייקטיבי הפרעה זו. החמצת האבחנה עלולה מצד אחד לגרום לסובלים מלפ"ר תסמינים ממושכים, עיכוב בריפוי ונזקים לטווח ארוך, אך מן הצד השני אבחון יתר מוביל לשימוש מיותר בתרופות ובבדיקות אבחוניות יקרות. עליית המודעות לאפשרות שרל"פ נגרמת כתוצאה מרפלוקס קיבה-ושט והעדר אמצעים אבחוניים אובייקטיביים העלו בשנים האחרונות את רגישות האבחון על חשבון הסגוליות וזוהי כנראה הסיבה לכך שחלק ניכר מן המטופלים בחשד ללפ"ר לא מגיבים לטיפול נוגד חומצה.

גם העובדה כי לפ"ר מערבת שני תחומים ברפואה, גסטרואנטרולוגיה ורפואת אף-אוזן-גרון, מובילה לחוסר בהירות ולעתים למבוכה ולבלבול באשר לדרכי האבחון והטיפול הנאותים בהפרעה זו. מבוכה זו נובעת מספר גורמים לא תלויים והם: העדר נתונים והסכמה באשר להבנת הפתופיזיולוגיה של ההפרעה, העדר אמצעי אבחון אובייקטיביים והערכה אמיתית של מקום הבדיקה הלרינגוסקופית וניטור חומציות הוושט באבחון ההפרעה, והטיפול האופטימלי בחולים הסובלים מתסמינים שייתכן והם נובעים מלפ"ר.

מטרת המאמר הנוכחי היא לסקור את הספרות העדכנית במטרה להעלות את מודעות הרופא המטפל לבעיות הכרוכות בטיפול בלפ"ר ואבחונה.

הסתמנות קלינית

ממחקרים שפורסמו בשני העשורים האחרונים עולה המסקנה הברורה כי קיים קשר סיבתי בין מחלת ההחזר קיבה-ושט (GERD) לבין פגיעה בלוע ובדרכי הנשימה העליונות המכונה רפלוקס לרינג-פארינגיאלי (לפ"ר). נמצא כי רקמת הלוע, אשר במצבה התקין נראית חלקה ומבריקה, עלולה להיפגע מהתוכן החומצי העולה מהקיבה. הפגיעה ברירית הלוע תוארה בצורות שונות ובכללן: אודם, בצקת, התכייבות, קשריות במיתרי הקול, גרנולומה וייתכן אף לויקופלקיה וסרטן.

מעריכים כי בין ארבעה לעשרה אחוזים מכלל הפניות לרופאי אף-אוזן-גרון נובעות מתסמינים הקשורים ללפ"ר. התסמינים השכיחים ביותר הם: צרידות, כיוח מרובה ומטריד, שיעול כרוני, תחושת גלובוס או גוף זר בגרון, כאב גרון, Dysphonia, Stridor, כאבי אוזניים, Apnea, Post nasal drip ו-Laryngospasm. משערים כי בין עשרה אחוזים ל-40 אחוז מכלל מקרי הצרידות, כ-60 אחוז מכלל הסובלים מכאב גרון עמיד לטיפול, כ-20 אחוז מהסובלים משיעול כרוני וכ-50-25 אחוז מן הסובלים מתחושת גלובוס או גוף זר בלוע, נובעים מלפ"ר.

סקר שנערך לאחרונה מראה כי התסמינים השכיחים בלפ"ר הם: כחכוח (98 אחוז), שיעול ממושך (97 אחוז), תחושת גלובוס (95 אחוז) וצרידות (95 אחוז). חשוב לציין כי ברוב המקרים אין תסמינים של רפלוקס ושטי כמו צרבת או רגורגיטציה של תוכן קיבה.

פתופיזיולוגיה

הגורם הישיר לנזק לרירית הלוע, מיתרי הקול וייתכן אף לסרטן אינו מזוהה במדויק. המועמדים הפוטנציאליים העיקריים הם, כמובן, חומצה ופפסין המצויים בתוכן החוזר מן הקיבה, אולם גם תוכן חוזר מן התריסריון כמו מלחי מרה והאנזים טריפסין הוזכרו כגורמי נזק אפשריים. לאור העובדה שהתוכן החוזר מן הקיבה בבני אדם הוא מעורב ומכיל את כל גורמי הנזק האפשריים, קשה לקבוע מהו גורם הנזק העיקרי. לעובדה זו יש השלכה מכרעת בשאלה האם העדר שיפור קליני תוך כדי טיפול נוגד חומצה נובע מחשיפה לחומרים הנוספים, פרט לחומצה, המצויים בתוכן החוזר, או שמא הסיבה להעדר התגובה היא אבחנה מוטעית של רפלוקס. מחקרים בבעלי חיים אכן הדגימו נזק לרירית הלוע לאחר חשיפה לחומצה ופפסין ובעבודה שפורסמה לאחרונה לא נמצא נזק כלשהו לרירית הלוע לאחר חשיפה למלחי מרה וטריפסין.

קיימות שתי תיאוריות עיקריות המתארות כיצד גורמת החשיפה לתוכן החוזר מן הקיבה לנזק ברירית הלוע. התיאוריה הראשונה מייחסת נזק ישיר לרירית כתוצאה מהחשיפה לחומצה-פפסין ומתבססת על מחקרים בהם נמצא כי בקרב חולי לפ"ר אחוז גבוה יותר מן התוכן החוזר מגיע לוושט הפרוקסימלית ולהיפופארינגס בהשוואה לחולי רפלוקס ושטי. התיאוריה השנייה מציעה כי חשיפה חומצית של הוושט הדיסטלית, באמצעות גירוי רפלקסים המתווכים על ידי עצב הוואגוס, גורמת להתכווצות דרכי הנשימה העליונים, לשיעול, להפרשת יתר ולכחכוח וייתכן שאף לפגיעה ברירית. ייתכן כי שילוב של שני המנגנונים המתוארים הוא הגורם לשינויים הפתולוגיים בלפ"ר.

אבחנה

העדר אמצעי אבחון אובייקטיביים יעילים מהווה כשל משמעותי באבחון המחלה. דלקת הלוע (לרינגיטיס) היא תופעה שכיחה יחסית ובדרך כלל נוטה לחלוף מעצמה בתוך זמן קצר. כאשר התסמינים מתמשכים, יש לחפש גורם כגון זיהום חיידקי או ויראלי, אלרגיה, טראומה למיתרי הקול, הפרשה פוסט-נאזאלית או לפ"ר. כפי שצוין לעיל, רק במיעוט מקרי לפ"ר יש גם תסמינים של רפלוקס ושטי. קאופמן וחבריה מצאו כי בקרב קבוצת מטופלים שמנתה 899 נבדקים, רק כ-20 אחוז מחולי לפ"ר התלוננו על צרבת, לעומת 83 אחוז מחולי רפלוקס ושטי. על מנת להקל על האבחון פיתחו בלפסקי וחבריו שאלון המכונה Reflux Symptom Index ובו ניתן להיעזר בעת קביעת האבחנה של לפ"ר ובמעקב אחרי תוצאות הטיפול. השאלון מדרג קבוצת תסמינים כגון צרידות, כחכוח, הפרעת בליעה, שיעול לאחר ארוחות וכו', ונמצא יעיל באבחנה בין חולי לפ"ר לקבוצת ביקורת בריאה.

קיימות שלוש גישות אפשריות על מנת לאשר את האבחנה של לפ"ר.

אנדוסקופיה של הלוע ו/או הוושט בניסיון לגלות שינויים ברקמה הנובעים מרפלוקס, מתן טיפול ניסויי בתרופות ממשפחת מעכבי משאבת הפרוטונים (Proton Pump Inhibitors) PPI ומעקב אחרי התגובה או ניטור חומציות הוושט ל-24 שעות, או עכבה (Impedance) והדגמת אירועים של רפלוקס מהקיבה לוושט.

לרינגוסקופיה - בדיקה זו מתבקשת בכל מקרה שבו קיימים תסמינים של לפ"ר ולו רק בשל הצורך לשלול סיבות חמורות אחרות כגורמות לתסמינים. בדרך כלל ניתן לראות סימנים לא ייחודיים של דלקת וגירוי הרירית, אולם תוארו ממצאים שקיומם מחשיד, על אף שאינו פתוגנומוני ללפ"ר. בראש ובראשונה, לרינגיטיס אחורית (Posterior laryngitis), שביטויה אודם, בצקת ועיבוי הרירית בחלק האחורי של הלוע. ממצאים אחרים שתוארו בשכיחות גבוהה בלפ"ר הם Contact granuloma שתוארה ב-74-65 אחוז ממקרי לפ"ר,
ו-Pseudosulcus, מצב הנובע מבצקת אינפרא גלוטית שתוארה ב-90 אחוז ממקרי לפ"ר.

חשוב לציין כי שינויים אלה אינם פתוגנומוניים ללפ"ר. לונדי וחבריו תיארו בצקת אחורית ב-73 אחוז מבין נבדקים בריאים אתסמיניים. בניסיון ליצור אחידות באבחון הלדינגוסקופי של לפ"ר פיתחו בלפסקי וחבריו מדד המכונה Reflux finding score, במסגרתו מדורגים על פי חומרתם שמונה ממצאים לרינגוסקופיים המיוחסים ללפ"ר.

אזופגוגסטרוסקופיה - טעות נפוצה, בעיקר בקרב רופאי אף-אוזן-גרון היא להפנות את המטופלים החשודים ללפ"ר לגסטרואנטרולוג לצורך בדיקה זו. במטופלים הסובלים מרפלוקס ושטי ללא תסמינים חוץ-ושטיים תוארו שינויים ברירית הוושט רק בכ-50 אחוז מן הנבדקים, ואילו במטופלים הסובלים מלפ"ר תוארו שינויים ברירית הוושט בפחות מ-20 אחוז מהנבדקים. לאור נתונים אלה עולה המסקנה כי לבדיקה זו אין מקום, ודאי לא באבחון הראשוני של לפ"ר.

הדברים ברורים אף יותר בנוגע לצילום רנטגן עם בליעת בריום. רגישות זו, שראשיתה בשנות ה-40 של המאה הקודמת באבחון רפלוקס ושטי, היא כ-33 אחוז בלבד, ולאור העובדה שלא ניתן באמצעותה לאבחן שינויים עדינים ברירית הוושט האופייניים לדלקת הוושט, אין לה מקום כלל באבחון רפלוקס ושטי וודאי לא באבחון לפ"ר.

ניטור חומציות הוושט ל-24 שעות ובדיקת עכבה (Impedance) - ניטור חומציות הוושט ל-24 שעות באמצעות התקן דו ערוצי נחשבת לבדיקה המדויקת ביותר העשויה להוכיח חשיפת יתר של רירית הוושט ו/או הלוע לתוכן חוזר של הקיבה. קצות האלקטרודות מונחות האחת 5 ס"מ מעל הסוגר הוושטי התחתון והשנייה מתחת או מעל לסוגר הוושט העליון. בניגוד למחלת רפלוקס קיבה-ושט שבה נקבעו קריטריונים ברורים לאבחון רפלוקס, הרי שבלפ"ר אין עדיין הסכמה בנוגע לקריטריונים האבחוניים. אולם, ברוב המקרים מקובל כי חשיפת האלקטרודה העליונה ל-pH<4 למשך יותר מאחוז אחד משעות היממה, נחשבת אבחנתית ללפ"ר.

גם מיקום האלקטרודה העליונה הוא נושא לוויכוח. מיקום האלקטרודה מעל סוגר הוושט העליון, היינו ההיפופארינגס, נחשב למייצג יותר את המצב האמיתי של לפ"ר אך הוא כרוך בקושי טכני ואי סבילות מצד הנבדקים. בניתוח על של 16 מחקרים נמצאה קורלציה טובה בין תוצאות ניטור חומציות הוושט העליונה וההיפופארינגס לבין לפ"ר, בתנאי שהאלקטרודה העליונה מוקמה במרחק של 2 ס"מ מעל סוגר הוושט העליון. בשנים האחרונות פותחה מערכת אלחוטית לניטור חומציות הוושט באמצעות קפסולה המכונה Bravo אשר מוצמדת לרירית סוגר הוושט העליון. יתרונה הגדול הוא בכך שניתן באמצעותה להעריך את חשיפת הרירית לחומצה במשך זמן ארוך של שלושה עד חמישה ימים. לאחר מכן נושרת הקפסולה אל תוך מערכת העיכול ומוצאת דרכה החוצה באופן עצמוני.

חידוש מהשנים האחרונות, בדיקת עכבה רב ערוצית Multichannel intraluminal) MCII impedance). בדיקה זו מבוססת על השינוי בתנגודת החשמלית לזרם חילופין בין מספר אלקטרודות מתכתיות המונחות לאורך הוושט. השינוי בתנגודת נובע ממעבר גז, נוזל (חומצי או לא) ותוכן מזון לאורך הוושט. שילוב אמצעי זה עם אלקטרודות לניטור pH נותן תיאור מלא של אירועי הרפלוקס ותוכנם. יתרונה הגדול של בדיקה זו הוא ביכולתה לזהות רפלוקס שאינו חומצי או אף אינו נוזלי אלא גזי. מחקרים הראו כי כמות התוכן החוזר הגורם ללפ"ר נמוכה בהרבה מזו המתרחשת ברפלוקס קיבה-ושט, וכי לעתים מדובר בתוכן גזי או מעורב ולעתים גורם הנזק הוא תוכן חוזר בסיסי דווקא כגון מלחי מרה. במקרים אלה, יתרונה של בדיקת העכבה ברור.

ניסוי טיפולי בחוסמי משאבת פרוטונים (PPI) - בניגוד למחלת הרפלוקס קיבה-ושט אשר בה קובעות ההנחיות הקליניות המוסכמות כי ניסוי טיפולי ב-PPI היא הדרך הנבחרת לאשר את האבחנה, הרי שהתגובה הקלינית של חולי לפ"ר לניסיון טיפולי ב-PPI משתנה ואינה צפויה. זה נובע בין השאר מן העובדה כי לפ"ר דורשת טיפול ארוך יותר ובמינונים גבוהים יותר על מנת להשיג שיפור משמעותי בתסמינים. המחקרים שבדקו את יעילות הניסוי הטיפולי בלפ"ר לקו בחוסר אחידות בבחירת המטופלים, חומרת ההפרעה ומינון התרופה שניטל. במחקר פרוספקטיבי שערכו פרק וחבריו נמצא כי טיפול שניתן פעמיים ביום היה יעיל יותר בהשגת הקלה תסמינית וכי משך הטיפול הראשוני הנדרש הוא בין חודשיים לארבעה חודשים. הטיפול המקובל המומלץ הוא אומפרזול 40 מ"ג או נגזרת אחרת במינון מקביל, פעמיים ביום למשך שלושה חודשים.

לסיכום: תרשים הזרימה המופיע בעמוד זה מציג את הגישה המומלצת לאבחון לפ"ר וטיפול בה. הגישה מבוססת על הערכה קלינית ראשונית, המלצה לשינוי אורחות חיים ותזונה ומתן ניסוי טיפולי ב-PPI במינון דו יומי לשלושה חודשים לפחות. יש לציין כי למרות שחולי לפ"ר צפויים להשיג הקלה תסמינית לאחר שלושה חודשים, הרי שהיעלמות מלאה של התסמינים והסימנים בבדיקה הלרינגוסקופית עשויה להתרחש רק לאחר שישה חודשים. במידה שאכן הושג שיפור תסמיני, יש להמשיך בטיפול אחזקה תוך ניטור מינון התרופה הנדרש.

במידה שלא חל שיפור לאחר שלושה חודשים, יש צורך בהערכה האם אכן מדובר בלפ"ר. בדיקת הבחירה בשלב זה היא ניטור חומציות הוושט ל24- שעות, ובמידה שיש - בדיקת עכבה (impedance). בשלב זה ניתן להיעזר בבדיקה אנדוסקופית שעשויה לגלות שינויים ברירית הוושט, בקע סרעפתי וכו', התומכים בקיום רפלוקס. במקרים מסוימים, ללא תגובה טיפולית, יש לשקול ניתוח פונדופליקציה בכפוף לממצאי בדיקות העזר.




ד"ר מנחם מושקוביץ, מרכז רפואי תל אביב, ביה"ח לניאדו