מה עדיף? טיפול כירורגי, אנדוסקופי או תרופתי

קיימים שלושה סוגים של אבני מרה (תמונה מס' 1): אבני כולסטרול, אבני פיגמנט שחורות ואבנים חומות (מעורבות). שני הסוגים הראשונים נוצרים בכיס המרה, אך יכולים גם לנדוד לדרכי המרה, ואילו אבני הפיגמנט החומות נוצרות רק בדרכי המרה. לכ-15 אחוז מאוכלוסיית העולם המערבי יש אבנים בכיס המרה. רובן (מעל 80 אחוז) אבני כולסטרול.

ב-15-10 אחוז מהחולים עם אבנים בכיס המרה, מוצאים אבנים גם בדרכי המרה. נדיר למצוא אבנים בדרכי המרה ללא אבנים בכיס המרה. רוב אבני כיס המרה הן אסימפטומטיות ולא יגרמו גם לסיבוכים. לעומתן, המהלך הטבעי של אבנים בדרכי המרה ידוע פחות ובדרך כלל מלווה בסימפטומים ובסיבוכים. לכן, אבנים בדרכי המרה, להבדיל מאבני כיס מרה, מהוות ככלל אינדיקציה להתערבות טיפולית, גם כאשר הן אסימפטומטיות.

כיום, קיים מגוון אפשרויות טיפוליות באבני מרה: ההתקדמות בשיטות הכירורגיות, האנדוסקופיות, הרדיולוגיות והתרופתיות, מאפשרת התאמה יעילה ובטוחה יותר של טיפולים למגוון החולים עם מחלת אבני המרה. לפני ההחלטה על סוג הטיפול, חובה לוודא שהטיפול אכן נחוץ, כיוון שבסקירות האפידמיולוגיות לאורך שנים, באוכלוסיות גדולות, הסתבר שרוב (מעל ל-75 אחוז) אבני כיס המרה הן אסימפטומטיות ונשארות כך. תסמינים מופיעים בשיעור של כשני אחוזים לשנה. התסמין העיקרי הוא כאב ביליארי (עווית מרתי - Biliary colic) אשר מקדים לרוב בהרבה את הופעת הסימפטומים הקשים יותר, המצביעים על סיבוך של אבני המרה.

הסיבוכים העיקריים הם דלקת כיס המרה (Cholecystitis), דלקת חיידקית של דרכי המרה (Cholangitis) ודלקת הלבלב (Pancreatitis). בהתבסס על המהלך הטבעי של מחלת אבני המרה, מוסכם כיום כי בדרך כלל אין צורך לטפל באבני כיס מרה אסימפטומטיות, אך יש לשקול טיפול מיד עם הופעת סימפטומים.

טיפול כירורגי

כריתת כיס המרה היא הטיפול המקובל והדפניטיבי באבני כיס מרה. הכולציסטקטומיה הראשונה בוצעה בשנת 1882 על ידי Langenbuch בגרמניה, ומאז הפכה לטיפול הבחירה באבני כיס מרה. בתחילת שנות ה-90 חל מהפך בטיפול הכירורגי. כירורגים בצרפת החלו להשתמש בשיטה הלפרסקופית, אשר היתה בשימוש שגרתי בכירורגיה גינקולוגית. בשיטה זו ההחלמה מהירה יותר, הצלקות הן מזעריות, הכאבים מופחתים והחזרה לפעילות מלאה מתרחשת בתוך ימים ספורים. בתוך זמן קצר הפכה כריתת כיס המרה הלפרסקופית לטיפול הסטנדרטי בכל העולם.

למרות השיפור בשביעות הרצון של המטופלים, הטיפול הלפרסקופי אינו נטול סיבוכים. עד כחמישה אחוזים מהניתוחים הלפרוסקופיים הופכים במהלך הפעולה לניתוחים פתוחים, וזאת עקב הידבקויות (לרוב מניתוחים קודמים), עקב דלקת קשה או עקב וריאציה אנטומית בלתי שגרתית. החיסרון העיקרי בשיטה הלפרסקופית הוא עליית השכיחות בפגיעה יאטרוגנית בדרכי המרה. השכיחות של סיבוך זה נעה בין 0.2 ל-0.5 אחוזים. תחילה נדמה היה שהפגיעה בדרכי המרה היא עניין של עקומת למידה, אך בסדרות גדולות של חולים הסתבר שפגיעה בדרכי המרה מתרחשת באחוזים הנ"ל אף בידיים המנוסות ביותר. הסיבה לכך טמונה כנראה בעובדה שבניתוח הלפרוסקופי, להבדיל מניתוח פתוח, אין ראייה תלת ממדית. אחת הדרכים לנסות ולהקטין את הסיבוך היא על ידי ביצוע הדגמה רנטגנית של דרכי המרה (Cholangiography) תוך ניתוחית. בדרך זו ניתן להקטין את הסיבוך מ-0.6-0.4 ל-0.4-0.2 אחוזים. כולנגיוגרפיה מסבכת ומאריכה מעט את הניתוח ולכן אין הסכמה על שימוש גורף
באמצעי זה.

פגיעה בדרכי המרה יכולה להתבטא מיד אחרי הניתוח בדליפת מרה, הגורמת לחום ולכאבי בטן. מצב זה ניתן לרוב לטיפול אנדוסקופי (ב-ERCP, ראו בהמשך) עם החדרה זמנית של תומכן (סטנט) לדרכי המרה. טיפול זה מוריד את הלחץ בדרכי המרה ומאפשר בדרך כלל סגירה ספונטנית של הדליפה בתוך מספר ימים. פגיעה בדרכי המרה יכולה להתבטא גם מאוחר יותר בהיצרות בדרכי המרה. מצב זה גורם לכולסטזיס עם הפרעה גוברת בתפקודי הכבד. גם אז הפתרון יכול להיות אנדוסקופי, על ידי הרחבת ההיצרות בעזרת בלון או הכנסת סטנטים לתקופות ארוכות יותר, או באמצעות רדיולוגיה פולשנית. במקרים קשים יש צורך בתיקון כירורגי.

למרות הכל, כריתת כיס מרה מתאימה כטיפול דפיניטיבי לרוב החולים ולכל סוגי האבנים (אבני כולסטרול וגם אבני פיגמנט). טיפול זה יעיל לחולים עם מחלה סימפטומטית פשוטה (כאבים ביליארים) וגם לחולים עם מחלת אבנים מסובכת (כולציסטיטיס ופנקריאטיטיס). בעבר היה נהוג להמתין בין אירוע חריף של כולציסטיטיס או פנקריאטיטיס לבין כריתת כיס המרה כדי להפחית את רמת הסיכון הניתוחי. ברם, מחקרים חדשים יותר מראים כי אפשר לבצע כריתת כיס המרה לאחר סיבוך כבר באותו אשפוז, אפילו כאשר הניתוח נעשה בשיטה הלפרוסקופית.

טיפול תרופתי

לאור תפקידם החשוב של מלחי המרה בהמסת הכולסטרול במרה ובמעי, הועלה כבר לפני כ-100 שנה הרעיון להמיס אבני מרה על ידי מתן מלחי מרה דרך הפה. במשך השנים אכן תוארו מספר מקרים אנקדוטלים של המסה מוצלחת של אבנים על ידי מתן פומי של מלחי מרה. בשנות ה-70 בוצעו מחקרים קליניים מבוקרים אשר הראו שמתן מלח מרה טבעי, (Chenodeoxycholic acid) CDCA, מאפשר המסת אבני כיס מרה ביעילות של כ-40 אחוז. ה-CDCA הוא מלח מרה ראשוני שנוצר בכבד ונמצא באופן רגיל במרה.

לאחר ההתלהבות הראשונית הסתבר שהטיפול מלווה בתופעות לוואי, בעיקר שלשולים ובעלייה בכולסטרול ובאנזימי הכבד. בנסיונות למצוא תחליף ל-CDCA התברר כי מלח מרה שניוני Ursodeoxycholic acid) UDCA) יעיל לפחות באותה מידה, וללא תופעות לוואי. UDCA נוצר אצל בני אדם עקב מטבוליזם של מלחי המרה הראשוניים ונמצא באופן פיזיולוגי רק בריכוזים מזעריים. UDCA הוא מלח מרה טבעי הנמצא אצל דובים. מעניין לציין, כי מרה של דובים היתה בשימוש ברפואה הסינית למחלות כבד ומרה במשך שנים רבות. ה-UDCA מוריד את הפרשת הכולסטרול במרה בעיקר על ידי הורדת ספיגת הכולסטרול במעי. בהיותו מלח מרה הידרופילי, הוא גם משנה את התכונות הכימיקו-פיזיקליות של המרה ומונע התגבשות כולסטרול בה.

הטיפול ב-UDCA מותנה בתנאים מסוימים: על האבנים להיות קטנות (רצוי פחות מ-5 מ"מ), מסוג כולסטרול בלבד ועל כיס המרה לתפקד, זאת כדי לאפשר כניסת התכשיר לתוך הכיס ויציאת תוצרי ההמסה מהכיס למעי. זיהוי החולים המתאימים לטיפול זה יכול להתבצע בעזרת צילום כיס מרה (oral cholecystography) OCG לאחר מתן תכשיר המכיל יוד דרך הפה. אבנים קטנות, שקופות (רדיו-אופאקיות) אשר צפות בכיס, עשויות מכולסטרול, הן בעלות סיכוי של יותר מ-80 אחוז להמסה. תנאי הכרחי לטיפול יעיל הוא שצינור הציסטיקוס פתוח, דבר הבא לידי ביטוי בצילום. כיום, רוב מכוני הרנטגן הפסיקו לבצע בדיקת OCG בשל הביקוש הנמוך לכך.

תחליף טוב ל-OCG הוא שילוב של CT ו-US המכוונים לכיס המרה. ב-CT ללא חומר ניגוד, צפיפות של אבני מרה מתחת ל-100-HU היא אבחנתית לאבני כולסטרול הניתנות להמסה, ו-US לפני ואחרי מזון שומני (שוקולד או ביצה) מאפשר לוודא תפקוד מספק של כיס המרה. המינון המקובל של UDCA הוא 10 מ"ג לק"ג. משך הטיפול בדרך כלל בין שנה לשנתיים. הטיפול הפומי מומלץ אפוא לחולים עם תסמינים קלים ואבני כולסטרול קטנות.

טיפול משלים לטיפול הפומי הוא ריסוק אבנים על ידי גלי הלם חוץ-גופיים (ESWL). השיטה מבוססת על אותו עיקרון כמו ריסוק אבני כליה. בעזרת הריסוק החוץ-גופי ניתן להקטין אבנים יחסית גדולות, כדי לאפשר המשך טיפול פומי עם מלחי מרה. השיטה יעילה לאבנים בגודל עד 2 ס"מ. הסיבוכים בטיפול זה הם נדירים, אך כוללים עווית מרתי או פנקראטיטיס, בשל מעבר פירורי אבן מרוסקות. לנוכח מגבלות הבחירה הנ"ל, רק כ-16 אחוז מהחולים הסימפטומטיים מועמדים לטיפול הלא ניתוחי.

אחרי המסה מוצלחת קיימת אפשרות לחזרה של אבנים בשיעור של כעשרה אחוזים לשנה עד סך הכל 50 אחוז בתוך חמש עד עשר שנים. לכן, רצוי לבחור לטיפול זה בחולים שהנטייה להיווצרות אבנים חדשות היא יחסית נמוכה אצלם. מצב כזה אופייני למשל אצל נשים לאחר לידה. בזמן ההריון המרה היא בעלת ליתוגניות (נטייה ליצור אבנים) גבוהה, בשל ההשפעה ההורמונלית, אך לאחר הלידה, עם חלוף המצב ההורמונלי המיוחד, הליתוגניות פוחתת בצורה משמעותית וכך מקטינה את הסיכוי להיווצרות חוזרת של אבנים.

קבוצה אחרת הם חולים לאחר ניתוחים באריאטריים (ניתוחים להשמנה). בחולים אלה (בדומה לכל מצב של ירידה מהירה במשקל) יש נטייה חזקה להיווצרות אבנים - כ-30 אחוז בשלושה חודשים אחרי הניתוח. בחולים אלה מומלץ לטפל ב-UDCA באופן פרופילקטי, ולאחר השגת המשקל הרצוי והיציב, ניתן להפסיק את הטיפול.

טיפול אנדוסקופי

טיפול האנדוסקופי באבני מרה מיועד בעיקר לאבנים בדרכי המרה. טיפול (ERCP (Retrograde Cholangio Pancreatography נעשה תחת שיקוף רנטגן על ידי מכשיר אנדוסקופי טיפולי מיוחד (דואודנוסקופ). במהלך ה-ERCP מצנתרים את הפפילה ע"ש Vater והאבנים מוצאות על ידי בלון או סלסלה מיוחדת (תמונה מס' 2). בדרך כלל מבצעים ספינקטרוטומיה (חיתוך הספינקטר ע"ש Oddi) כדי לאפשר הוצאת האבנים. הספינקטרוטומיה האנדוסקופית כרוכה בסיכון של סיבוכים בשיעור כולל של בין חמישה לעשרה אחוזים. הסיבוכים העיקריים הם פנקראטיטיס, דמם או התנקבות.

ההצלחה הטיפולית של ERCP שגרתי היא סביב 85 אחוז. אבנים גדולות במיוחד דורשות לעתים ריסוק לפני הוצאתן, אם בריסוק מכני דרך האנדוסקופ, או אם בעזרת אמצעים נוספים כגון לייזר או ESWL. אמצעים אלה מעלים את שיעור ההצלחה הטיפולית של ERCP לכמעט 100 אחוז. פעולה אנדוסקופית דחופה לעתים מצילה חיים, כמו במקרה של כולנגיטיס חריפה.

אבנים בדרכי המרה יכולות להתגלות לפני כריתת כיס מרה, בזמן הניתוח עצמו או לאחריו, לעתים לאחר שנים רבות. אבנים אלו טופלו בעבר על ידי פתיחה ניתוחית של דרכי המרה, אך פעולה זו מאריכה את זמן הניתוח וכרוכה בעלייה בתחלואה ואף בתמותה. פתיחה לפרוסקופית של דרכי המרה דורשת מיומנות וציוד שאינם מצויים ברוב המרכזים. לאור כל זאת, הטיפול האנדוסקופי הוא המועדף.

מאז השימוש הנרחב בניתוח הלפרוסקופי, תזמון הטיפול באבנים בדרכי המרה היה נתון לחילוקי דעות. קיים חשש ששימוש מופרז ב-ERCP לפני הניתוח עלול להוביל לשיעור סיבוכים גבוה. הגישה המקובלת ברוב המרכזים היא לבצע ERCP לפני ניתוח כיס המרה, כאשר הסבירות לאבנים בדרכי המרה גבוהה: כאשר קיימת הרחבת הכולדוכוס או חשד לאבן בתוכו על פי US, או כאשר קיימת צהבת חסימתית או עלייה באנזימי כבד כולסטטיים שאינם משתפרים. חולים עם סבירות בינונית להימצאות אבנים בדרכי המרה, אך ללא הממצאים שפורטו, יעברו הערכה נוספת כגון אולטרסאונד אנדוסקופי (EUS) או כולנגיוגרפיה באמצעות MRI) MRCP) לפני ההחלטה על ביצוע ERCP.

חולים עם סבירות נמוכה לאבנים בדרכי המרה לא יעברו ERCP. לאחר טיפול אנדוסקופי מוצלח באבנים בדרכי המרה רצוי להשלים את הטיפול על ידי כריתת כיס המרה. בחולים עם סיכון ניתוחי גבוה, הטיפול האנדוסקופי יכול להיות מספק, ללא כריתת כיס המרה. הסיכון להופעת סיבוכים ביליאריים בחולים אלה הוא סביב 20 אחוז במעקב של שלוש שנים. לכן, במיוחד בחולים מבוגרים, הטיפול האנדוסקופי יכול להיות דפיניטיבי.

לסיכום: הטיפול בחולה עם אבני מרה סימפטומטיות הוא כירורגי, אנדוסקופי או תרופתי בהתאם לבעיה הקלינית. רוב אבני כיס המרה מתאימות לטיפול לפרוסקופי. קבוצה נבחרת של חולים עם מחלה קלה, שאינם רוצים או יכולים לעבור כירורגיה, יכולים ליהנות מהמסה על ידי UDCA. למרבית החולים עם אבנים בדרכי המרה הטיפול המועדף הוא אנדוסקופי.





A. צנתור הפפילה על ידי קטטר דרך הדאודנוסקופ 
B. חיתוך הפפילה (ספינקטרוטומיה) על ידי סכין חשמלית
C. שליפת האבן דרך הפפילה בעזרת בלון

 


A. אבני כולסטרול (לאחר הוצאתן למעי דרך אנדוסקופיה)
B. אבני פיגמנט שחורות (לאחר הוצאתן בניתוח)
C. אבן פיגמנט חומה (לאחר הוצאתה למעי דרך אנדוסקופיה)

פרופ' פרד קוניקוף, מנהל המכון למחלות דרכי עיכול וכבד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא. מנהל מכון מינרבה לחקר אבני מרה ושחלוף שומנים בכבד, אוניברסיטת תל אביב