דימום מהדליות במערכת העיכול

אחד הסיבוכים הקשים של יתר לחץ דם פורטלי הוא דימום מדליות. דליות יכולות להתפתח במספר מקומות לאורך מערכת העיכול, אולם דליות הגורמות לדימום מאסיבי נוצרות ברובן בוושט, וחלקן בקיבה באזור הקרדיה.

דימום זה הוא אירוע הגורם לחשש; הן לחולה שחווה את הדימום על כל משמעויותיו, והן לצוות המטפל. עבורנו, הצוות המטפל בחולה המדמם, הוא מציב אתגרים מרובים. בשלב המיידי - מדובר בדימום אשר עלול להיות משמעותי ומסוכן מבחינה המודינמית ודורש יכולת התמודדות עם מצבי שוק היפו-ולמי. התמודדות זו מבוצעת על ידי צוות רב מקצועי הכולל אנשי טיפול נמרץ, גסטרואנטרולוגים וכירורגים. בשלב מאוחר יותר הדימום מהווה סימן לכך שמחלת הכבד, שהיא הבסיס ללחץ הפורטלי המוגבר, התקדמה והחמירה.

מדוע נוצרות דליות?

עם התקדמות מחלת הכבד והשינויים הפיברוטיים והדינמיים במיטת כלי הדם בכבד, עולה ההתנגדות לזרימה במערכת וריד השער. בנוסף, קיימת הרחבה של כלי הדם בכל המערכת המספקת את אברי הבטן. הרחבה זו היא חלק מהפתלוגיה של מחלת כבד כרונית. השילוב של זרימה מוגברת עם התנגדות לזרימה, מביאה לעלייה בלחץ בווריד השער. הלחץ המוגבר מנסה לפלס "דרכי מילוט", וכך נפתחים חיבורים שחלקם מהתקופה העוברית המנקזים את המערכת הפורטלית הגדושה והלחוצה בכיוון המערכת הוורידית.

מדוע דליות מדממות?

התשובה היא שאנו לא יודעים. אולם, אנו מסוגלים לנבא באופן מדוייק למדי באלו מהחולים הדליות נמצאות בסכנה לדימום ויש לנקוט אמצעים על מנת להוריד את הסכנה ולמנוע זאת.

הניבוי יכול להיות "מדעי" ומדוייק על ידי צנתור ורידי הכבד בגישה של צנתור ימני, ומדידת הלחץ בהם. ניפוח בלון ועצירת הזרימה מייצרים לחץ המכונה לחץ יתד (Wedge pressure) המשקף את הלחץ בווריד הפורטלי. הפער בין שתי המדידות  (HPVG (Hepatic Portal Venous Gradient מייצב את הלחץ המניע את הדליות, אולם בחיי היום יום במרפאה איננו מרבים לבצע בדיקה זו. לרשותנו עומד כלי זמין ופשוט - גסטרוסקופיה. בבדיקה זו ניתן להעריך את גודל הדליות ומרקם פניהן. נתונים אלו יש בהם כדי לנבא את סכנת הדימום.

לכן, על כל חולה עם מחלת כבד כרונית וחשד ללחץ פורטלי מוגבר על רקע שחמת הכבד לעבור בדיקת גסטרוסוקפיה בשאלה של דליות, מיקומן, גודלן וצורתן.

מניעת דימום מהדליות

קיימים אמצעים - הן תרופתיים והן אנדוסקופיים אשר מאפשרים להקטין את הסכנה לדימום, הן הראשון, וכן מניעה של דימום חוזר בדליות שכבר דיממו - מניעה משנית.

האמצעים התרופתיים כוללים חוסמי בטא לא סלקטיביים דוגמת Propranolol. בגישה "המדעית" יש לתת מינון של התרופה, כך שמשיגים ירידה של HPVG לערך של 12 מ"מ כספית. בגישה הקלינית יש להגיע לירידה בדופק הלב במנוחה לכדי 25%. על מנת להשיג ערכים אלו נדרש מינון גבוה יחסית של התרופה, ושכיחות תופעות לוואי הקשורות לחוסמי בטא. חלק מהמטופלים לא מסוגלים ליטול את התרופות במינון הנדרש.

אמצעים תרופתיים מקומיים - הזרקה של חומר מטרש לדלית עצמה או לסביבתה גורם לדלקת עזה שעם התקדמות תהליכי הריפוי מביא לפקקת בדלית. טיפול זה קל לביצוע על ידי הזרקה בזמן גסטרוסקופיה עם מחט ייעודית, אולם כרוך בסיבוכים כגון: כאב לחולה לאחר הפעולה, נדידת החומר המטרש למקומות לא רצויים והצרות הוושט באזור ההזרקה.

בשנים האחרונות שיטת ההזרקה של חומר מטרש ננטשה לטובת גישה מכאנית. על גבי קצה האנדוסקופ מולבש שרוול שקוף עליו מולבשות מספר טבעות גומי. האנדוסקופ מובא אל מול הדלית, אשר נשאבת אל תוך השרוול, ועל בסיס הדלית מלביש מבצע הבדיקה טבעת גומי אשר מתהדקת על הדלית בבסיסה ולמעשה "חונקת" אותה. ניתן לקשור בין 4-10 דליות בכל פעולה, ובדרך כלל נדרשות מספר פעולות על מנת לסלק את כל הדליות מהוושט. הפעולה זמינה, ובידיים מיומנות קלה לביצוע. 

הטיפול בחולה עם דימום חריף

בשלב המיידי, כמו בכל דימום מדרכי העיכול, הטיפול הראשון הוא טיפול תומך ונמרץ. מדובר בחולים קשים עם דימום מסכן חיים הדורש התערבות נמרצת הכוללת החייאת נוזלים המותאמת למצבם וכן הגנה על דרכי נשימה מפני סכנת אספירציה.

השלב הבא הוא אבחון אנדוסקופי. לא כל דימום מדרכי העיכול בחולה שחמתי נגרם על ידי דליות; בחולים אלו שכיח כיב תרסריון וכן Portal Gastropathy העלולה לגרום לדימום.

בזמן האנדוסקופיה האבחנתית, במידה ומאובחנות דליות, יש לעבור לטיפול בהן על ידי אחת השיטות שהזכרתי לעיל. הטיפול המועדף כיום - קשירת דליות על ידי טבעות גומי Endoscopic band ligation. על הטיפול ה"מכאני" יש להוסיף טיפול תרופתי המכוון להורדת הלחץ במערכת השער.

מספר תרופות מסוגלות לבצע זאת:

א. Vasopressin - ננטשה בשל סיבוכים רבים כמו אוטם שריר הלב וארוע מוחי.

ב. Octreotide - יעילה, ניתנת במנת העמסה ולאחר מכן במנת אחזקה תוך ורידית או תת עורית.

ג. Terlipressin - יעילה, היחידה מבין התרופות והטיפולים בחולה המדמם שהראתה שיפור בשרידות של חולים קשים אלו.

זיהום הוא סיבוך שכיח ביותר בחולים עם דימום מהדליות. המנגנון הוא ככל הנראה Bacterial Translocation ממערכת העיכול. טיפול אנטיביוטי "מקדים", עוד טרם הופעת הסימנים המערכתיים לזיהום, הוכיח עצמו כיעיל ואף משפר שרידות. מכאן - טיפול אנטיביוטי הוא חלק בלתי נפרד ממערך הטיפול בחולים עם דימום מהדליות ויש להתחילו מוקדם.

בחולה הקשה מאוד אשר ממשיך לדמם למרות טיפול אנדוסקופי חוזר וטיפול תרופתי, נותרו מספר אופציות:

א. זונדה על שם בלקמור. אמצעי זה נמצא בשימוש עשרות שנים. זהו אמצעי מכאני יעיל אשר מביא ללחץ על הכלים המזינים את הדליות באזור הקרדיה. נדרשת מיומנות בהחדרת הצינור, וכן ידע בניטור החולה. התנאים המתאימים לשימוש בו הם בטיפול נמרץ.

ב. יצירת מעקף בין מערכת השער ובין המערכת הוורידית. לפני שנים רבות מהלך זה בוצע בניתוח פתוח, אשר הסיכונים בו רבים. כיום, בטכניקות של רדיולוגיה זעיר פולשנית, ניתן ליצור מעקף כזה בשיטת ה-TIPS (Transcutaneous Intrahepatic PortoSystemic Shunt).

יעילות שיטה זו בחולה עם דמם עקשני ומסוכן הוכיחה את עצמה; אולם, היעילות הגבוהה כרוכה בשיעור גבוה של סיבוכים ובמיוחד
Portal Encephalopathy.

מה בעתיד ?

היום אנו למדים שלחץ פורטלי איננו רק מחסום מכאני של רקמה פיברוטית המונעת זרימה. זו ראיה פשטנית. עד לשליש מהלחץ המוגבר הוא דינאמי ונגרם על ידי ציטוקינים וחומרים ואזואקטיביים המופרשים ברקמת הכבד החולה. הבנה של מנגנונים אלו ופיתוח תרופות המכוונות נגדם עשויה להעניק לנו כלים טיפוליים ספציפיים לחולים קשים אלו.


דליות לאחר קשירה בטבעות גומי 
     

מכשיר גסטרוסקופ המוכן לבצוע קשירת דליות על ידי טבעות גומי


ד"ר אורי סגול, היחידה למחלות דרכי עיכול וכבד, מרכז רפואי כרמל, חיפה