האם שחמת כבד הפיכה ?

פיברוזיס ושחמת כבד הן תוצאה סופית של מחלות כבד כרוניות וכרוכות בהתפתחותן של תופעות מסכנות חיים ואף תמותה. גישה טיפולית אנטי פיברוטית מעסיקה מעבדות מחקר רבות בעולם ומטפלת בתוצר סופי של המחלה ולא מתייחסת למחלת יסוד ראשונית. עם הבנת תהליך יצירת פיברוזיס כבדי שהתפתח לאחרונה, ניתן לאשר שמדובר בתהליך דינאמי שניתן להפוך אותו בכל שלב הכולל שחמת.

לא רק שפיברוזיס כבדי הוא הפיך, אלא גם מצטברות עדויות המצביעות על כך שגם שחמת יכולה להיות הפיכה. עדיין אין מידע על השלב המדויק אשר בו הדלקת או השחמת עוברות להיות בלתי הפיכות. יתרה מכך, עם ההתקדמות בטיפולים אנטי נגיפיים, מתועדת נסיגה היסטולוגית של שחמת בדיווחים רבים.

בקרוב, טיפולים נוגדי פיברוזיס יהיו מציאות אמיתית. טיפולים אלה יהיו מיועדים לחולים עם מחלה הפיכה. תרשים הפעלת תאי stellate כבדיים מעניק תשתית חשובה להגדרת מטרות טיפוליות.

מקור הפיברוזיס ושחמת

הסיבות ליצירת פיברוזיס כבדי ושחמת הן רבות, כולל מחלות מולדות, מטאבוליות, דלקתיות, זיהומיות וטוקסיות. אך עדיין, יצירת צלקת כבדית מהווה תהליך תגובתי משותף לכולן. תגובה זו מאופיינת בהצטברות משתית חוץ תאי (Extracellular matrix; ECM) בהרכב חריג מהרגיל המשבש תפקודי כבד טבעיים. תאיstellate כבדיים (HSC) כונו בעבר תאי ito או מאחסני שומן. הם מהווים מקור עיקרי למשתית החוץ תאית. אך קיימת גם תרומה קטנה יותר של תאים פיברובלסטים פורטלים. תאי HSC הם פרה-סינסוידאלים, שוכנים במרווח התת-אנדותליאלי על שם disse ומהווים אתר ראשוני לאחסון של ויטמין A. הפעלת HSC מהווה אירוע מרכזי בכל תהליך של נזק כבדי בכלל ופיברוזיס כבדי בפרט. הפעלה זו מתבטאת במעבר מצורה נייחת עתירת ויטמין A לצורה פעילה פיברוגינים.

המבנה של Extracellular Matrix בכבד תקין ובכבד דלקתי

ה-ECM הוא חבילות של חלקיקים גדולים ממספר סוגים מבניים ותמיכתיים: קולגן מסוגים שונים, גליקופרוטאינים אחרים, גורמי גדילה קושרי matrix, גלוקוזאמינוגליקנים, פרוטיאוגליקנים ועוד. מתוך 20 סוגים של קולגן אשר זוהו עד כה, עשרה נמצאים בכבד. מגוון שונה של תת-סוגים, כאלה או אחרים, מאפיין את ההבדלים בתכולת קולגן ברקמות השונות. השינויים הם בעיקר בתת-סוגים שונים, במבנה הסטכיומטרי ובקשרים הבין-חלקיקיים.

בכבד תקין קיימים מספר תת-סוגים של קולגן, והם תת סוגים I ,III ,V, ו-XI, אשר מתרכזים בקופסית, סביב כלי דם גדולים, וברווח הפורטלי. קולגן מסוגים I ו-III קיימים במרווח התת-אפיתלי של האנדותל. ניתן גם למצוא כמויות קטנות של סוגים כמו VI ,XIV ו-XVIII. גם גליקופרוטאינים וחלבונים matricellular נוכחים בכבד, הכולל משקעים תת-אנדותליים של פיברונקטין, למינין, temascin, SPARC, ו-von-Willebrand factor. פרוטיאוגליקנים מורכבים בעיקר מהפרין סולפט, הכולל perlecan, כמויות קטנות של decorin ,biglycan, פיברומודולין, aggrecan glypican ,syndecan ו-lumican. בהשוואה לכבד תקין, כבד פיברוטי מתאפיין על-ידי שינויים כמותיים ואיכותיים בהרכב ה-matrix, וכאמור, שינויים אלה דומים בלי קשר למחלת הרקע. בהתחלה, הצטברות Matrix תת אנדותלי גורמת ליצירת נימיות במרווח התת-אנדותלי והחלפת basement membrane תקין לבעל צפיפות גבוהה. הדבר גורם לשיבוש ישיר בתפקוד תאי הכבד. ה-ECM יכול להשפיע באופן ישיר על התאים הסובבים, דרך ה-integrins ואת קולטני ה-non-integrin matrix, כמו ה-Discoid Domain Receptor -2. יתרה מכך, ה-ECM משפיע על התפקוד התאי גם באופן עקיף, וזאת על-ידי הפרשת ציטוקינים מסיסים, שלעצמם מנוטרים על-ידי מטלופרוטיאינזות מקומיות.

הפעלת תאי stellate

קיימים שני שלבים בהפעלת HSC ליצירת פיברוזיס כבדי. השלב ההתחלתי-initiation הטרום דלקתי שנובע מהפרשת ציטוקינים שונים באופן פאראקריני, ושלב שימור ההפעלה perpituation בהשפעתם המתמשכת של אותם ציטוקינים.

התחלה (initiation) של הפעלת תאי stellate: שינויים מוקדמים בתאי stellate נגרמים כתוצאה מגירויים פארא-קריניים על-ידי סוגים שונים של תאים שכנים, כולל תאי אנדותל סינוסידלים, תאי קופפר, תאי הכבד, טסיות ולויקוציטים. תאי האנדותל משתתפים בחגיגה גם על-ידי יצירת פיברונקטין
(fibronectin) תאי, וגם על-ידי הפיכת .TGF-β מצורתו הרדומה אל זו הפעילה בעלת אופי פיברוגני. הסננה והפעלה של תאי קופפר אף היא משחקת תפקיד עיקרי. זאת משום שהדבר מלווה בהופעת סממנים של הפעלת תאי stellate. תאי קופפר יכולים לגרום גירוי לבניית matrix, לחלוקת תאי stellate ולהפרשת רטינואידים מתאי stellate. הדבר נעשה דרך הפרשת ציטוקינים (ובפרט TGF-β1), ומתווכים של עקה חמצונית. הגירוי לחלוקת תאי stellate נזקף להפרשת TGF-α מתאי קופפר. ה-TGF-β שמקורו בתאי קופפר מגרה באופן חזק את תאי stellate לבניית matrix חוץ-תאי.

תאי קופפר מייצרים ציטוקינים, הן נוגדי דלקת והן המתווכים דלקת, וזה כולל את אינטרלוקין 10. תאי קופפר משפיעים על תאי stellate בעזרת דרכים אחרות, כולל הפרשת matrix metalloproteinase 9 (MMP-9; Gelatinase B). ה-MMP-9 יכול לגרום להפעלת TGF-β שקיים בצורה לא פעילה, ומגרה יצירת קולגן בתאי stellate.

בנוסף, תאי קופפר הם מקור חשוב למיני חמצן פעיל (reactive oxygen species; ROS) בכבד. אם ה-ROS נוצרים בתוך תאי stellate או משוחררים לסביבה חוץ-תאית, יש להם את היכולת להגביר את הפעלת תאי stellate וליצור קולגן. תאי קופפר גם מייצרים NO אשר יכול לאזן את פעילות הגירוי של ה-ROS על-ידי הורדת חלוקת התכווצות תאי stellate.

תאי הכבד (hepatocytes), בתור התא השולט בנפח הכבד, הם מקור חזק של lipid peroxide במחלות כבד דלקתיות. טסיות הדם מהוות מקור חשוב לגורמי גדילה, והן אחת הסיבות לנזק הכבדי. דוגמאות לכך הם (PDGF) platelet derived growth factor, (TGF-β1) transforming growth factor beta-1 וה-epidermal growth factor (EGF). תאי דם לבנים מגויסים לכבד במהלך נזק כבדי, ומלווים בכך את תאי קופפר ביצירת תרכיבים אשר מווסתים את התנהגות תאי stellate.

נויטרופילים הם מקור חשוב של ROS, לו יש השפעה ישירה על גירוי תאי stellate וביצירת קולגן. תפקיד הנויטרופילים שאפיין אותו לגירוי תאי stellate, הודגם בניסיונות תרבית, אשר בהם נויטרופילים הופעלו על-ידי
N-formyl-methionyl-leucyl-phenylalanine והודגרו עם תאי stellate. נויטרופילים פעילים הגבירו את יצירת הקולגן בתאי stellate פי שלושה מרמות הביקורת. ה-superoxide זוהה כמתווך העיקרי בפעילות נויטרופילים. נויטרופילים פעילים גם כן מייצרים NO, אשר גורם להפחתת פעילות superoxide בבטא קולגן, אך אינם משתקים אותו לחלוטין.

לימפוציטים, כולל תאי CD8+, CD4+ וגם NK, מתיישבים בכבד ומהווים מקור נוסף להפרשת ציטוקינים. לימפוציטים מנגנים אף הם בתזמורת "תגובת המאחסן" על-ידי יצירת ציטוקינים מצד אחד ובהשפעה ישירה על תאי HSC. תגובה מסוג Th2 הנה צלקתית/ פברינוגנית לעומת לימפוציטים מסוג Th1. לאחרונה, הודגם קשר ישיר בין לימפוציטים לבין תאי HSC בתהליך פיברוזיס אשר מסתיים בבליעת לימפוציטים על ידי HSC. בעוד שבליעת תאי CD8 או NK-T גורמת להפעלת תאי HSC ליצירת פיברוזיס, תאי NK גורמים להרג של תאי HSC משופעלים.

שלב ה-Perpetuation of stellate cell activation:
ה-Perpetuation של תאי stellate כולל מספר שינויים חשובים בהתנהגות התא:

1.חלוקה (proliferation): ה-platelet derived growth factor (PDGF) הוא המיטוגן הפעיל ביותר שנמצא בתאי stellate. יצירת קולטנים (receptors) ל-PDGF בשלב המוקדם של הפעלת תאי stellate, מגבירה את התגובתיות למיטוגן פעיל מסוג זה.

2. Chemotaxis: תאי stellate יכולים להגר לכיוון ציטוקינים כימואטרקטיבים, שמאפיינים תאים מזונכימלים גם ברקמות אחרות. כימוטקסיס של תאי stellate מסביר באופן חלקי מדוע תאי stellate שוכבים לאורך מחיצת דלקת in-vivo.

3. פיברוגניזיס (Fibrogenesis): עלייה ביצירת matrix היא הדרך הישירה ביותר בה תאי stellate פעילים, גורמים ליצירת פיברוזיס בכבד. מוצרים של Lipid peroxidation מהווים גורם גירוי חשוב ויוצרים matrix חוץ תאי. פעילותם מוכפלת על-ידי איבוד תאי stellate ויכולתם נוגדת עקה חמצונית. ממצאים אלה מכוונים אותנו להשתמש ב-anti-oxidants כטיפול בפיברוזיס כבדי.

4. התכווצות (contractility): התכווצות של תאי stellate מהווה גורם מכריע בעלייה מוקדמת ומאוחרת של עליית תנגודת פורטלית בפיברוזיס כבדי. תאי stellate פעילים מקיפים זרימת דם פורטלית גם על ידי צמצום המרווחים הסינוסידלים וגם על ידי צמקת כבד שחמתית, זאת היות וסירחות קולגן הטיפוסיות בשחמת סופנית מכילות מספר גבוה של תאי stellate פעילים. הגירוי העיקרי להתכווצות תאי stellate הוא endothelin-1.

הקולטנים של endothelin-1 מתבטאים בתאי stellate, גם שקטים וגם פעילים, אך בפיזור תת-יחידות שונה. התכווצות תאי stellate כתגובה ל-endothelin-1 תיארה גם in-vivo. קיימים גם גורמים אחדים אשר מגרים התכווצות תאי stellate, אך יכולתם ירודה מאד יחסית ל-endothelin-1. לדוגמה, תאי קופפר מייצרים eicosanoids, הכוללים פרוסטגלנדין מסוג D₂ (PGD₂), פרוסטגלנדין E² (PGE₂) וטרומבוקסנים. ה-eicosanoids מווסתים את התכווצות תאי stellate, כאשר טרומבוקסן באופן טיפוסי משפר התכווצות בעוד ש-PGE₂ מתווך הרפיה. חלקיקים מרחיבי כלי דם המיוצרים מקומית, יכולים לסתור את תכונת ההתכווצות של endothelin-1. למשל nitric oxide, אשר גם כן נוצר בתאי stellate, הוא אנטגוניסט אנדוגני ל-endothelin-1.

5.פירוק מטריקס (Matrix degradation): שינויים כמותיים ואיכותיים בפעילות matrix protease, משחקים תפקיד חשוב בשינוי מבנהו של matrix חוץ תאי בזמן נזק כבדי פיברוטי. למעשה, תאי stellate מבטאים את כל מרכיבי המפתח הנדרשים לפירוק פתולוגי של מטריקס, ובכך משחקים תפקיד חשוב לא רק ביצירת מטריקס, אלא גם בפירוקו. זוהתה משפחה הולכת וגדלה של matrix-metolloproteinases)) MMP, שהם אנזימים תלויים בסידן אשר באופן ייחודי מפרקים קולגנים וחומרים אחרים לא קולגניים.

כל אלה מתרכזים בחמישה סוגים על פי הייחודיות לחומר מתפרק: קולגנזות אנטיציציאליות (-13,MMP-8), ג'לטינזות (MMP-2,-9) וחלבונים מפעילי פיברובלסטים, stromelysins (MMP-3,-7,-10,11), סוג ממברנלי (MMP-14,-15,-6,17,24,25) ומיטלואלסטז (MMP-12). מטלופרוטאינזות עוברות הפעלה על ידי proteolytic cleavage, על ידי membrane type metalloproteinase-1 (MT1-MMP) או על ידי פלזמין. מצד שני, הן מעוכבות על-ידי קשירתן למעכבים ייחודיים הידועים בשם TIMPs (tissue inhibitions of metalloproteinases). לפיכך, סך פעילות קולגנז משקפת את הכמויות היחסיות של מטלופרוטאינזות פעילות ואת המעכבים שלהן, בייחוד ה-TIMPs. פירוק חולני של מטריקס הכבד מתחיל מהפרה מוקדמת במטריקס תת-אנדותלי, שנובע מפעילותם של מספר אנזימים, הכוללים: MMP-2 ו-MMP-9 מפרקים קולגן מסוג IV, ה-MMP ו-MT וה-MT-2 MMP מפעילים MMP2 לטנטי. Stromelysin-1 מפרק פרוטיאוגליקנים וגליקפרוטאינים וגם מפעיל קולגנזות לטנטיות. תאי stellate הם מקור מפתח ל-MMP-2 ולעליית מולקולות ייחודיות מעכבות MMP, ל-TIMP-1 ו-TIMP-2, מה שגורם לסך ירידה בפעילות הפרוטאז ולבסוף לצבירת יותר מטריקס לא רצוי.

יתרה מכך, לאחרונה מדובר על כך שה-TIMPs משחקים תפקיד בוויסות אפופטוזה, המצביע על כך שהשפעתם על מאזן הכבד היא מעבר להשפעתם הישירה על חלוקת מטריקס חוץ תאי. גם אינדוקנאבינואידים מצאו את דרכם בוויסות פעילות תאי HSC דרך הקולטנים הייחודיים שלהם.

6. איבוד רטינואידים (Retinoid Loss): כאשר תאי stellate הופכים להיות פעילים, הם מאבדים את חלקיקי ויטמין A מסביב לגרעין, האופייניים למצב מנוחה, ורוכשים מראה יותר פיברובלסטי. בתרבית, רטינואידים מאוחסנים בצורת retinyl esters, בעוד שכאשר תאי stellate מופעלים, הרטינואיד משוחרר החוצה מהתא בצורת retinol. הדבר מצביע על תהליך הידרוליזה תוך תאית של האסטרים לפני הפרשתם. יחד עם זאת, עדיין לא ידוע באופן כללי אם איבוד רטינואידים נחוץ להפעלת תאי stellate, ואיזה רטינואידים יכולים להפיץ או למנוע את הפעלתם in-vivo. לאחרונה, זוהו בתאי stellate כבדיים (PPAR) peroxsome proliferation activated receptors, ובייחוד PPAR-γ, אשר התבטאותם עולה עם הפעלת התא. ליגנדים למשפחה חדשה זו של קולטני גרעין מפחיתים את הפעלת תאי stellate.

7. כדוריות דם לבנות: עלייה ביצירת ו/או בפעילות ציטוקינים יכולה להיות חיונית במהלך perpetuation של הפעלת תאי stellate גם בהשפעה אוטוקרינית וגם פאראקרינית. ל-TGF-βולאנדותולין-1 קיים קשר ישיר עם יצירת matrix ועם התכווצותם של תאי stellate בהתאמה. תאי stellate יכולים להגביר את התגובה הדלקתית על-ידי יצירת הסננה של לויקוציטים חד גרעיניים ורב גרעיניים. כאמור בשלב התחילתי, תתי לימפוציטים שונים מביאים להשפעה שונה בהפעלת תאי HSC ליצירת צלקת.

היבטים קליניים של פיברוזיס כבדי

החמרת פיברוזיס והפיכתו: קשה לנבא בוודאות את קצב החמרת פיברוזיס בחולה עם מחלת כבד כרונית. לעומת זאת קיימים מספר חוקים:

1) פיברוזיס דורש תהליך מתמשך של מספר חודשים עד שנים. שתי תצפיות באדם הן מחלת veno-occlusive disease וחסימה מכנית של דרכי מרה, אשר בהן פיברוזיס מתפתח מהר יותר. בחולים עם זיהום HCV כרוני, ממוצע הזמן הדרוש עד יצירת שחמת הוערך בכ-30 שנה, אשר נע בין 13 ל-42 שנים, ותלוי בנוכחות גורמי סיכון אחרים. גורמי סיכון אלה, אשר גורמים להאצת יצירת פיברוזיס, כוללים צריכת אלכוהול, גיל מבוגר יותר בזמן ההדבקה, וגברים. אפילו בקרב קבוצות עם אותם גורמי סיכון קיים שוני בקצב ובדרגת יצירת הפיברוזיס, אשר מצביעים על גורמים בתגובת המאחסן.

2) חומרת הדלקת והנזק צמודה בדרך כלל לקצב ההחמרה, כפי שתואר בעבודות עם מחלת כבד אלכוהולית והפטיטיס C. לא נמצא עד היום, קשר בין דרגת הפיברוזיס לבין HCV genotype.

3) ריבוי מחלות כבד בו-זמניות מהווה השפעה סינרגסטית להמרת פיברוזיס בכבד. הדבר הוכח בעיקר בחולים עם HCV אשר צורכים אלכוהול, אך זה נכון גם בחולים עם זיהום נוסף, כולל HBV עם HDV או HCV. כמו כן, חולים עם עומס יתר של ברזל וגם סטיאטוזיס (משנית לזיהום HCV או NASH) סובלים מעלייה בפיברוזיס כבדי. גורמי סיכון אחרים לפיברוזיס בחולים עם NASH כוללים גיל מבוגר יותר, השמנה ונוכחות של סוכרת.

4) הרגע המדויק אשר בו הפיברוזיס מפסיק להיות הפיך אינו ידוע, לא על-פי סימנים היסטולוגיים או שינויים ייחודיים בהרכב/תכולת ה-matrix. חשוב לדעת שאפילו שלבים מתקדמים של פיברוזיס/שחמת יכולים להיות הפיכים, כפי שהראו מחקרים קליניים בטיפולים נוגדי פיברוזיס. מספר עבודות דווחו על שחמת שהייתה מתועדת היטב ואשר הראתה הפיכות במספר מחלות כבד, כגון מחלת כבד אלכוהולית, חסימת דרכי מרה, HBV לאחר טיפולים נוגדי הנגיף, ואפילו ב-HCV בעקבות טיפול באינטרפרון / ריבאוירין.

5) הרקע הגנטי של המאחסן מהווה גורם קובע להתקדמות פיברוזיס. הרבה מאמצים מושקעים כעת במיפוי הגנום האנושי כדי לאפיין שינויים המנבאים פיברוזיס יותר מהיר במחלות כבד כרוניות.

אבחנה והערכה של פיברוזיס בכבד: הערכה נכונה של היקף הפיברוזיס נחוצה להכוונת טיפול ולניבוי פרוגנוזה בחולים עם נזק כבדי כרוני. הערכת חתכים היסטולוגיים של הכבד עדיין מהווה כלי זהב לכימות פיברוזיס. יחד עם זאת, קיים עניין גובר להשתמש בסמנים לא חודרניים כדי לאפשר דגימות חוזרות ולהימנע מסיכוני ביופסיה מילעורית.

שיטות היסטולוגיות ומורפומטריות: תוארו מספר שיטות מורפולוגיות semi-quantitative, אשר מודדות את המטריקס החוץ-תאי בחתכי ביופסיה צבועים (או עם הימטוקסלין ואיאוזין או צביעות reticular silver impregnation או Van Gieson). אך אפילו שיטות אלה אינן מושלמות, ויכולות להיות נתונות להטעיות באתר הדגימה באם הפיברוזיס לא אחיד. שיטות semi-quantitative אחרות הקיימות כוללות את Knodell-Ishak Score, שיטת matrix הצרפתית ואחרות. שיטות אימונוהסטוכימיות
וה-in situ mRNA hybridization המכוונות לאפיון מרכיבי מטריקס, יכולות לעזור לניסויים מחקריים, אך אינן עולות על השיטות הסטנדרטיות הקיימות בשימוש הקליני היום-יומי.

שיטות לא חודרניות: קיימים מאמצי-על כדי לזהות בנסיוב סמנים לא חודרניים אשר מודדים את הפיברוזיס הכבדי. דוגמאות לכך הם הפיברוטסט, פיברוסקאן, אקטיטיסט, מדידת אילסטיות ריקמתית ועוד. בעוד שיעילותם וערכם המנבא משתפר, עדיין אינם יכולים לשמש כאנליזה ישירה של הכבד.

טיפול בפיברוזיס כבדי: טיפול אנטי פיברוטי במחלות כבד כרוניות הופך להיות מציאות אמיתית, אם כי עדיין אף תכשיר לא אושר בהתוויה זו. שילוב טיפולי יכול להראות השפעה סינרגסטית מאשר תוספת בלבד, אך תכשירים חייבים להיבדק קודם לכן כל אחד לחוד לאבטחת בטיחות והוכחת העיקרון. תרשים הפעלת תאי stellate מעניק תוכנית עבודה חשובה להגדרת אתרים של טיפול אנטי פיברוטי. אתרים אלה כוללים: (א) ריפוי של מחלה בסיסית ומניעת נזק כבדי. (ב) הפחתת דלקת או תגובת המאחסן כדי למנוע גירוי תאי stellate לכיוון הפעלה. (ג) הורדה ישירה של הפעלת תאי stellate. (ד) עיכוב תגובות תאי stellate בחלוקה, התכווצות ו/או תגובות תומכות דלקת. (ה) גירוי ליצירת תהליך אפופטוזיס של תאי stellate. (ו) עליית פירוק של מטריקס דלקתי, או על-ידי גירוי תאים מפרישים פרוטאזות נגד מטריקס כזה, הורדת יצירת המעכבים של פרוטיאינזות אלה, או על-ידי תוספת ישירה של פחטיאזות נגד המטריקס.

א) ריפוי מחלה בסיסית: הדרך היעילה ביותר לבלימת פיברוזיס כבדי היא פינוי של מחלה ראשונית שגורמת למחלת הכבד. זה כולל גמילה מאלכוהול, סילוק עודפי ברזל או נחושת במחלות הימוכרמטוניס ומחלת וילסון, פינוי נגיפי הכבד HBV או HCV במחלות נגיפיות כרוניות, הכחדת הפרזיט בבילהרציה, או חידוש זרימת מרה במחלות חסימתיות של דרכי המרה.

ב) הפחתת דלקת ותגובה חיסונית: למספר תכשירים יש פעילות אנטי דלקתית גם in vitro וגם in vivo, אשר יכולה לסלק את הגירוי להפעלת תאי stellate. קורטיקוסטרואידים נמצאים בשימוש שנים רבות לטיפול במחלות כבד מסוגים שונים. פעילותם היא אנטי דלקתית בלבד, בלי השפעה ישירה על תאי stellate. יש עניין בסותרי TNF במחלות כבד דלקתיות, כאשר הוכיחו את עצמן כבטיחותיות בדלקות פרקים (RA), מחלות מעי דלקתיות (קרוהן), אך יש לבדוק אותם ישירות בפיברוזיס כבדי. מאמצים אחרים לבלימת ציטוקינים דלקתיים כוללים סותרי קולטני אינטרלוקין - 1 במודל חולדות, כמו כן סותרי RGD אשר מגבילים את הנזק האימונולוגי הקשור ל-TNP.

לחומצה אוקסודיאוקסיכולית יש השפעה מיטיבה על פיברוזיס במחלת שחמת מרתית ראשונית (PBC), ככל הנראה בחלקה כהשפעה אנטי דלקתית. לתרופה זו יש השפעה על הפרשת נגזרות של nitric oxide אשר מביאה אף היא להפחתת הדלקת, לשיפור בפיברוזיס ולירידה בלחץ הפורטלי במודל חיה.

תרופות הממתנות את התגובה של רגישויות היתר גם הן נמצאות במחקר. ל-Tranilast ול-captopril (מעכב ACE) יש פעילות אנטי פיברוטית על-ידי הפחתת הצטברות תאי mast ואאיזונופילים. למעכבי ACE כנראה יש גם השפעה אנטיפיברוטית ישרה בכבד, כפי שהודגם בפיברוזיס לבבי וכלייתי. בהתחשב בבטיחות תרופות אלה ובתוצאותיהן בחיות, צפויים מחקרים בבני אדם.

ויסות לימפוציטים מפעילי צלקת הצטרף לשורת טיפולים של פיברוזיס כבדי לדוגמא קופקסון, הפעלת קולטני TLR9 או עיכוב של TLR4 ועוד.

ג) עיכוב הפעלת תאי stellate: הפחתת המעבר מתאי stellate שקטים לתאים מיופיברובלסטיים פעילים מהווה מטרה טיפולית מושכת בשל היותה הגורם המרכזי לתגובה פיברוטית. הגישה המעשית ביותר היא על-ידי הפחתת העקה החמצונית, שהוא גירוי חשוב להפעלת התאים. אנטי אוקסדנטים, כולל אלפא טוקופרול (ויטמין E), הורידו יצירת פיברוזיס בחלקן אך לא כל המחקרים הניסויים. קיימים אנטי אוקסידנטים אחרים אשר הורידו הפעלת תאי stellate בתרבית, ומהווים פוטנציאל לניסויים באדם.

הציטוקינים אינטרפרון גמה ו-HGF (hepatocyte (growth factor מפחיתים את הפעלת תאי stellate במודל חיות של פיברוזיס. ניסויים עם אינטרפרון גמה נערכים לטיפול בפיברוזיס ריאתי, עם השפעה דומה שצפויה בכבד. המנגנון המדויק שבו HGF’s מפחיתים פיברוזיס אינו ודאי, אך ייתכן שכולל עיכוב של פעילות TGF-β1. הדבר מצדיק ניסויים קליניים בדבר עם ההסתייגות שעיכוב של TGF-β1 יכול להיות כרוך בהתפתחות סרטן הכבד.

קולטני הגרעין PRAR-γ מתבטאים בתאי stellate כאשר ליגנדים סינתטיים של PRAR-γ (ה-thiazolidinediones) מורידים את הפעלת תאי stellate. השימוש הרחב בתכשירים אלה בסוכרת מעודד ניסויים קליניים בבני אדם לטיפול בפיברוזיס. יש להדגיש שהיום נמצאת בשימוש בסוכרת נגזרות מדור שני ושלישי שאינן פוגעות בכבד בהשוואה לדור הראשון (כמו troglitazone).

חלבון הליפטין המיוצר בתאי stellate פעילים משפיע גם על המטבוליזם של שומנים וגם על החלמת צלקת. בחיות עם פגם ביצירת ליפטין הייתה תגובה פחותה של נזק כבדי ופיברוזיס. על כן, התערבות בפעולת הליפטין בתאי stellate יכולה להביא גישות טיפוליות חדשות.

ניתן לעכב הפעלת תאי stellate על-ידי עיכוב פעילותו של histone deacetylases) HDACs) המהווים אנזים בלעדי לשינוי כרומטין במהלך transcription. מעכבים מאוד ייחודיים של HDAC מציעים יכולת לביטול הפעלת תאי stellate בלבד עם בטיחות נסבלת ויעילות טובה.

תרופות בעשבים ומוצרי טבע שנמצאים בשימוש רחב במזרח הרחוק נבדקות לאחרונה יותר ויותר בצורה מדעית ורצינית, עם מספר תוצאות מפתיעות.

ד) הפסקת תגובת תאי stellate רעילים (המתבטאת בחלוקה, בהתכווצות, ביצירת פיברוזיס ובתגובות דלקתיות): הרבה ציטוקינים גורמי חלוקת תא, כמו PDGF, ה-FGF וה-TGF-β, פועלים דרך קולטנים שהם טירוזין קינזות, מעכבים של קולטנים אלה נמצאים כעת במחקרים קליניים ברקמות אחרות.

היות שהמסלולים של אותות תוך תאיים של קולטנים אלה נחקרו רבות והם מובנים היטב, מתפתחים כעת מעכבים ספציפיים גם in-vivo וגם בתרבית תאי stellate, כולל α-linoleic acid ומעכבי lipoxygenase וכולל המסלולים של PRAR-γ.

לאחרונה פותח חלקיק קטן של tyrosine kinase antagonist, שנמצא כג'ל, ובטוח באדם בהתוויית סרטן דם וגידולים מיזונכימלים. לתרופות אלה פוטנציאל לשימוש כהתוויות אחרות, כמו פיברוזיס כבדי.

היום נמצאים בפיתוח מחקרי עוד חלקיקים עם משקל מולקולרי קטן לעיכוב קולטני ציטוקינים או אותות תוך תאיים. לדוגמה, עיכוב ייחודי של הידבקויות מקומיות שהן Rho-mediated, אשר הוריד פיברוזיס כבדי בחיות.

סותרי TGF-β נחקרים בצורה נמרצת, כי פעולה כזו כרוכה בהשפעה כפולה לעיכוב יצירת matrix וגם האצת פירוקו. עבודות בחיות ובתרבית, אשר שיתקו פעילות TGF-β (הן על-ידי תוספת של קולטנים מסיסים או נוגדנים חד שבטיים או על-ידי מעכבי פרוטיאזות) הוכיחו עיקרון זה. וזה כולל M6P (soluble mannose-6 phosphate), המתחרה עם קולטני M6P על פני שטח התא, אשר קושר TGF-β על פני שטח תאי stellate במהלך הפעלה מהמצב הרדום.

היות ואנדותלין-1 מהווה וסת חשוב בהתכווצות ובוויסות זרימת דם, המתווכים על-ידי תאי stellate, סותרים לאותו אנדותלין-1 נבדקו גם כתכשירים אנטי פיברוטים וגם להורדת לחץ פורטלי. אפשרות נוספת לעיכוב אנדותלין-1 היא העברת nitric oxide לכבד ניזוק, אשר הביאה להשפעה דומה.

תכשיר halofuginone הוא תרכיב anti coccidial בעל פעילות אנטי פיברוטית על-ידי עיכוב התבטאות קולגן, וכבר שימש במספר מודלים של פיברוזיס רקמתי, כולל כבד.

ה) גירוי אפופטוזיס של תאי stellate: לאחרונה השתמשו ב-gliotoxin בחיות, אשר גורם להשראת אפופטוזיס ייחודית בתאי stellate בתנאי תרבית ו-in-vivo. טיפול זה הוריד את הפיברוזיס הכבדי בחיות. אפשר להשרות אפופטוזיס גם על-ידי שיבוש של integrin-mediated adhesion. תאי stellate מכילים מספר משפחות של מתווכי אפופטוזיס, כולל Fas/FasL, קולטני TNF ו-Bcl/Bax. על כן קיימות עם תחנות מטה לפיתוח מעכבי פיברוזיס בעתיד.

ו) הגברת פירוק matrix של דלקת: חלק זה מהטיפול חשוב מאוד, כי טיפול במחלות כבד באדם צריך לכלול המסת פיברוזיס קיים בנוסף למניעת פיברוזיס חדש. כפי שהודגש לעיל, לאתרי TGF-β יש יתרון לגירוי פירוק matrix על-ידי הורדת ה-TIMPs ועליית פעילותו הטהורה שלinterstitial collagenase. תוספת ישירה של מטלפרוטיאינזות במודל חיות עם פיברוזיס כבדי הוכיחה את העיקרון ש-matrix ניתן לספיגה, אך עדיין לא בטוח אם זה משקף השלכה לגישה טיפולית באדם.

תחזית לעתיד

צפויה התקדמות מתמשכת בחקר ויסות מולקולרי של פיברוזיס ובטיפול בו. התפתחויות מהירות בתרפיה גנטית, שאנו עדים להן, יכולות לתרום לאבחנה ולטיפול בפיברוזיס כבדי, על-ידי הכוונה רקמתית ייחודית של מעכבי ציטוקינים בעלי מולקולות קטנות. פותחו שיטות במודל חיה לקליעת תאי stellate באופן ייחודי. הדבר יכול לצמצם את טווח רעילותם של תכשירים אנטי פיברוטיים, וכמובן יכול לשמש ככלי אבחנתי.

ישנן ציפיות מחידושים בוויסות גדילה ואפופטוזיס והשפעתם על התנהגות תאי stellate בנזק כבדי. מיפוי הגנום האנושי והשימוש בשיטות microarrays יכולים לספק פולימורפיזם גנטי אשר מנבא את קצב הפיברוזיס באופן פרוספקטיבי, כמו כן יכולות להביא שיטות ביטוי של מספר גנים המסייעים לריפוי המחלה.

בנוסף, קיים עניין עצום בתכשירים צמחיים וטבעוניים עם השפעה אנטי-פיברוטית, במיוחד במזרח הרחוק. כבר מתקיימים גם מחקרים קליניים רבים ומבוקרים עם תכשירים רבים, כך שטיפולים עתידיים יכולים לצמוח גם ממאמצים אלה.

ד"ר ריפעת ספדי, יחידות הכבד וגסטרואנטרולוגיה, האגף לרפואה פנימית, מרכז רפואי הדסה, עין כרם, ירושלים