הליקובקטר פילורי (ה. פ.) גורם לגסטריטיס כרונית שנשארת לכל החיים. זאת למרות שברוב המקרים הדבר לא יבוא לידי ביטוי קליני או אנדוסקופי. יש מעט מאוד מידע בספרות על זיהום חריף ב-ה.פ. וזה ברובו מתואר אצל ילדים1. ה.פ. שהגיע לקיבה יכול לעבור קולוניזציה אל דופן הקיבה והוא נעזר בארבע תכונות ייחודיות המאפשרות לו לעשות זאת: פעילות האנזים אוראז, פלג'לה, המבנה המיוחד של החיידק ואדהזינים.
האוראז, שמפרק אוראה ליוני אמוניה, מנטרל את הסביבה החומצית של הקיבה ומאפשר ל-ה.פ. לשרוד ולהתרבות בחלל הקיבה2. צורתו המיוחדת של ה.פ. והפלג'לה שלו מקנים לו תנועתיות וזו אחראית במידה רבה על יכולתו לחדור את שכבת המוצין בדופן הקיבה. ההידבקות של החיידק אל התאים האפיטליאליים שבדופן הקיבה מתבצעת על ידי כ-20 אדהזינים שונים3. הקשר עם המוצין של הקיבה נוצר על ידי היצמדות לחומצה סיאלית. ה.פ. מכיל לפחות שישה סוגים של אדהזינים לחומצה סיאלית ואדהזין נוסף BabA שמתקשר ישירות ללואיס B אנטיגן במוצין 4MUC5AC. בנוסף ל-BabA ישנם חלבונים נוספים כמו AlpB, SabA, OipA, AlpA שנמצאים על פני התא של החיידק ויכולים להשתתף בתהליך הקולוניזציה גם כן. בהמשך, החיידק משחרר אנטיגנים שמושכים תאים מסוג פולימורפונוקלארים (PMN) והתאים האפיתליאליים מפרישים אינטרלאוקין 8 (IL-8 ) וכמוקינים אחרים שתורמים למשיכת PMN.
תאים מציגי אנטיגנים כמו מאקרופגים, מציגים אנטיגנים של ה.פ. לתאים באברים לימפטיים, דבר הגורם לאקטיבציה ומשיכה של תאי פלזמה ולימפוציטים מסוג B ו-T לאזור הדלקת5. אחד הפרסומים האחרונים בנושא זה הראה ש-ה.פ. הופך לצורתו הקוקאידית בתנאים האנאירוביים של המעי הדק ועובר פגוציטוזה על ידי תאים דנדריטיים שב-Peyer's patches שבמעי הדק. זהו כנראה האתר בו מתרחשת אקטיבציה של תאי T ייחודיים מסוג CD4+ על ידי אנטיגנים של ה.פ.6. עבודה מעניינת אחרת הראתה את החשיבות של תאים מסוג T regulatory (Treg) cells כגורם שיכול לדכא את הדלקת ולהפחית את ההיווצרות של כיבים ע”י ה.פ.7.
שנים רבות הדעה המקובלת היתה ש-ה.פ. הוא חיידק חוץ תאי שאינו חודר לתוך תאי אפיטל הקיבה. לאחרונה, Necchi וחבריו הראו שוב את קיומו של החיידק בתוך תאי האפיתל, בין תאי האפיתל, בלמינה פרופריה ולעיתים בתוך כלי הדם8. ממצאים אלו חזרו על עצמם ברירית תקינה, במטפלזיה אינטסטינלית ובחלק מהחולים עם סרטן קיבה. עובדות אלו העלו שוב לכותרות את היכולת של ה.פ. עצמו ולא תוצרים שלו לחדור את רירית הקיבה ולעורר את התגובה האימונית והדלקתית.
אפידמיולוגיה
ה.פ. הוא אחד הפטוגנים החיידקיים השכיחים בעולם והאדם הוא המאכסן היחיד של חיידק זה. השכיחות מגיעה ל-70%-90% בארצות מתפתחות ו-25%-50% בארצות מפותחות9. למרות זאת, טרם הובררה דרך ההעברה המדויקת של החיידק. ההנחה היא שההדבקה היא fecal-oral בארצות מתפתחות ו-gastro-oral בארצות מפותחות. לאחרונה היו עדויות חדשות על מי השתייה כמקור העברה של החיידק. נמצאו הבדלים משמעותיים באחוזי ההדבקה בין המשתמשים במים ציבוריים לבין אלו שהשתמשו במים רתוחים או מים מסוננים10. בידוד החיידק מרוק, הפרשות מהקיבה ומהצואה, מעידים על היכולת של כל אחת משלוש דרכים אלו להעביר את החיידק. ככלל, שכיחות הזיהום עולה עם הגיל וגבוהה יותר בקרב שכבות סוציו-אקונומיות נמוכות. ישנן עדויות רבות על הידבקות בגיל מוקדם בילדות כאשר סביבת ההדבקה העיקרית הוא הבית על רקע מגע קרוב עם בני משפחה כמו הקשר הפיזי הקרוב בין האם לילדיה ו\או קשר בין אחים. זאת, למרות ש-Delport וחבריו שבדקו רצף נוקלאוטידים של שלושה גנים בחיידק אצל 105 אנשים, לא הצליחו להראות העברה אנכית במשפחות11.
פתוגנזה
Amieva פרסם לאחרונה סקירה מקיפה ביותר על הקשרים בין ה.פ ולמאכסן, דהיינו האדם, המסכמת את שרשרת התהליכים המתרחשים מרגע ההדבקה ועד לתוצאות הקליניות12. שני גורמים המוכרים היטב כגורמים פטוגניים של החיידק הם זנים עם cag pathogenicity island, אזור בכרומוזום של החיידק שמקודד לגנים אלימים ובראשם הגן cagA שמגביר את הסיכון לכיב פפטי וסרטן קיבה, וזנים שיש להם את הגן vacA שגורם לוקואוליזציה של החיידק ולאחרונה דווח על הקשר שלו לסרטן הקיבה. נעשים מאמצים רבים לפענוח הדרך בה CagA מעלה את הפטוגניות של החיידק ונבדקו מנגנונים שונים היכולים להסביר את פעילותו. CagA משפיע על התבטאות Cyclin D1 שהוא אחד החלבונים האחראים על מחזור התא, על (MIF) Macrophage migration inhibitory factor שהוא ציטוקין דלקתי המשתתף בתהליך הקרצינוגנזיס, וכן בתהליכים של פרוליפרציה ואפופטוזיס13. האיזון בין פרוליפרציה של תאי אפיתל הקיבה ואפופטוזיס, הוא אחד המרכיבים החשובים בשמירה על רירית תקינה בקיבה. ה.פ. גורם גם לפרוליפרציה וגם לאפופטוזיס ויכול על ידי כך להפר את האיזון בשיווי המשקל בין שני גורמים אלו ולהוביל להתפתחות כיב פפטי ואף לאדנוקרצינומה של הקיבה. יתרה מכך, תוארו גם השפעות אפופטוטיות של ה.פ. על תאי T ואנטי אפופטוטיות על תאי B היכולים להביא לפרוליפרציה של תאי B שיובילו להתפתחות לימפומה של הקיבה.
לאחרונה, היו מספר דיווחים על היכולת של ה.פ. לגרום למוטציות ללא קשר לפעילותו הדלקתית14 ולהגביר את הפעילות של Matrix metalloproteinase מסוגים שונים שיכולים להגביר את הפרוליפרציה של התאים האפיטליאליים בקיבה15.
הליקובקטר פילורי וממצאים טרום סרטניים בקיבה
הדלקת הכרונית הנגרמת על ידי ה.פ. מובילה בסופו של התהליך להתפתחות אדנוקרצינומה של הקיבה. תהליך זה עובר דרך מספר שלבים טרום סרטניים הכוללים גסטריטיס אטרופית, מטפלזיה אינטסטינלית, דיספלזיה ולבסוף קרצינומה של הקיבה16. תהליך זה נמשך עשרות שנים ומובן מאליו שהוא מושפע מגורמים גנטיים וסביבתיים נוספים בנוסף ל-ה.פ. הכוללים: זנים עם cag pathogenicity island, הגן cagA, זנים שיש להם את הגן vacA, babA; פולימורפיזם בגנים שונים מקסקדת הדלקת כמו IL-1, IL-10, IL-8, TNF alpha; עישון, צריכת אלכוהול, מזון עשיר בניטרטים ומזון מלוח. עבודות שונות שחקרו את השלבים בהתפתחות סרטן קיבה הגיעו למסקנה שמתוך 100 חולים עם ה.פ., כולם יפתחו גסטריטיס כרונית, 50 יפתחו גסטריטיס אטרופית, 40 מטפלזיה אינטסטינלית, 8 דיספלזיה ו-1-2 קרצינומה של הקיבה.
Correa, שתיאר שרשרת התפתחויות זו עוד לפני עידן ה-ה.פ. עמד לא פעם בפני השאלה מהו הגורם המתחיל את כל התהליך הזה ומביא לגסטריטיס כרונית?17 גילוי ה.פ. ב-1983, מילא את החוליה החסרה בפאזל ופתר חידה זו. מהרגע שהייתה הסכמה על הקסקדה שמביאה להתפתחותו של סרטן קיבה, נעשו מאמצים גדולים לקבוע מהו שלב ה "אל חזור" - אותו שלב שבו ארדיקציה של ה.פ. לא תוכל עוד להחזיר את הגלגל לאחור ולמנוע התפתחות סרטן קיבה. מקובל כיום שארדיקציה בשלב הגסטריטיס האטרופית ולא בשלב מאוחר יותר (שהוא מטפלזיה אינטסטינלית) יכולה למנוע התפתחות סרטן קיבה. באופן מפתיע, למרות כל האמור לעיל אין עדיין הנחיות על הצורך במעקב סרולוגי או אנדוסקופי אצל חולים עם ממצאים טרום סרטניים בקיבה בארצות המערב. זה נובע מהעובדה ששכיחות סרטן הקיבה נמוכה יחסית באזורים אלו ואין עדיין עבודות אפידמיולוגיות גדולות התומכות במעקב.
הליקובקטר פילורי ומחלות ממאירות של הקיבה
ה.פ נחשב כגורם סיכון משמעותי ביותר בהתפתחות סרטן קיבה ולימפומה מסוג B - מלטומה בקיבה. בארצות המערב הסיכון לפתח סרטן קיבה שלא בקרדיה הוא פי 6-8 גדול יותר בקרב החולים עם ה.פ. לעומת אלו ללא החיידק. ממצאים אלו הובילו למחשבה האם ניתן להקטין את השכיחות של סרטן קיבה שלא בקרדיה על ידי ארדיקציה של החיידק. זאת בעיקר בארצות המזרח ויפן, שם שכיחות סרטן זה גבוהה בצורה משמעותית בהשוואה לארצות המערב. העבודה הגדולה ביותר בנושא זה פורסמה על ידי You וחב’ שגייסו מעל 3,000 חולים כדי לענות על שאלה זו18. לאחר 7 שנות מעקב, שכיחות סרטן קיבה בקרב החולים שעברו ארדיקציה הייתה 2.4% לעומת 1.7% אצל אלו שלא עברו ארדיקציה. לאכזבת כולם הבדלים אלו לא היו משמעותיים. מובן מאליו שלא ניתן להסיק מסקנות פסקניות מעבודה זו ויש צורך בעבודות נוספות עם מעקב ממושך יותר על מנת לראות האם הרג החיידק אכן יביא להקטנה משמעותית בשכיחותה של מחלה קשה זו.
לגבי מלטומה של הקיבה, התוצאות מעודדות הרבה יותר. ארדיקציה של ה.פ. הוא הטיפול הראשון שיש לתת לכל חולה עם מלטומה מסוגlow grade וה.פ. בקיבה. טיפול זה לכשעצמו יכול להביא לריפוי החולה ללא צורך בטיפולים נוספים. יתרה מכך, לאחרונה פורסם שחולים מסוימים עם מלטומה של הקיבה הגיבו לטיפול אנטיביוטי גם בהעדר ה.פ.19.
הנחיות עדכניות לגבי אבחנה וטיפול של הליקובקטר
שנת 2007 הייתה שנה חשובה מאחר ופורסמו בה המלצותיהם של שני גופים מרכזיים לגבי הגישה לזיהום ב-ה.פ. יש לציין שלגבי מרבית הנקודות קיימת הסכמה בין הארגון האירופאי לחקר ה.פ. שנוסד ב-1987 כשהחיידק עוד נקרא "קמפילובקטר פילורי", לבין הקולג' האמריקאי לגסטרואנטרולוגיה. בחרתי להביא מההמלצות המעודכנות הללו את הנקודות החשובות לדעתי הדורשות התייחסות.
אבחנה
ההחלטה כיצד לאבחן ה.פ. תלויה בעובדה האם החולה מיועד לעבור גסטרוסקופיה. במידה וכן האבחנה תיעשה על ידי אחת משתי השיטות המבוססות על ביופסיה מרירית הקיבה והן: מבחן אוראז מהיר והיסטולוגיה. שתי שיטות נוספות המבוססות על ביופסיה הן תרבית ו-PCR שאינן נמצאות בשימוש שוטף.
מבחן אוראז מהיר מבוסס על פעילותו של אנזים האוראז שבחיידק המפרק אוראה ויוצר אמוניה וביקרבונט, שמשנים את ה-PH של קיט הבדיקה ובעקבות כך משתנה צבע הקיט שמהווה אינדיקציה לנוכחות החיידק. למרות שמדובר בבדיקה אמינה, רגישה וספציפית, השימוש הרב באנטיביוטיקה ובסותרי חומצה מקבוצת PPI גרם לכך שישנו אחוז גבוה של false negative בקבוצת חולים זו. ההתפלגות הלא אחידה של החיידק בקיבה ונוכחות מטפלזיה אינטסטינלית, מקטינים עוד יותר את מהימנות הבדיקה. לכן יש צורך בהפסקת PPI למשך 1-2 שבועות ואנטיביוטיקה או תרופות מקבוצת ביסמוט 4 שבועות לפני בדיקת מבחן אוראז. במידה ותרופות אלו לא הופסקו, מומלץ לקחת במקום או בתוספת לבדיקת אוראז מהיר גם ביופסיות לבדיקה היסטולוגית לגילוי נוכחות של ה.פ.
בין השיטות הלא פולשניות, שתי השיטות המקובלות ביותר הן: בדיקת הנשיפה וגילוי אנטיגן בצואה. שתי השיטות הללו אמינות גם לשם גילוי החיידק וגם לווידוי ארדיקציה של החיידק. מאחר וגם בבדיקות אלו שימוש באנטיביוטיקה וב-PPI יכולים להביא לתוצאות שליליות מזויפות, הרי שמומלץ להפסיק PPI ל-7-14 ימים לפני הבדיקה ואנטיביוטיקה וביסמוט 4 שבועות לפני הבדיקה. נראה שההשפעה של סותרי חומצה שלא מקבוצת PPI על מהימנות בדיקות אלו פחותה הרבה יותר, אך בכל אופן מומלץ להפסיקן 24-48 שעות לפני הבדיקה.
מומלץ לוודא ארדיקציה של החיידק אצל כל החולים שטופלו, אך לא בטוח שיש לכך הצדקה רפואית או כלכלית. בכל מקרה, מומלץ לוודא ארדיקציה אצל חולים עם כיב פפטי, חולים דיספפטיים שממשיכים להיות סימפטומטיים למרות הטיפול, חולים עם MALT לימפומה של הקיבה וחולים שעברו כריתת קיבה בגלל קרצינומה.
הליקובקטר פילורי - אספירין/NSAIDS
ה.פ. ואספירין/ NSAIDS הם גורמי סיכון בלתי תלויים זה בזה להתפתחות כיב פפטי ודימום ממערכת עיכול עליונה20. מנקודת מבט קלינית השאלה שאנו צריכים לענות עליה היא האם חולים עם ה.פ. ומטופלים באספירין או NSAIDS נמצאים בסיכון גבוה יותר לפתח סיבוכים גסטרואינטסטינליים בקיבה. במידה וזה אכן כך, ארדיקציה של החיידק לפני או במקביל לטיפול יכולה להקטין תופעות לוואי ואולי אף לשמש כטיפול תחליפי לסותרי חומצה, למנוע התפתחות גסטריטיס אטרופית הקשורה בטיפול ממושך של PPI ולהביא גם לחסכון כלכלי משמעותי. מובן מאליו שנתונים אלו מקבלים משמעות גדולה הרבה יותר באזורים עם שכיחות גבוהה של ה.פ. כיום אין נתונים המצדיקים ארדיקציה של ה.פ. אצל חולים לפני התחלת טיפול באספירין. טרם פורסמו גם עבודות על ההשפעה של ה.פ. על החולים המטופלים בשילוב של אספירין ופלבקס.
Lanas וחב’ הראו שה.פ. הוא גורם סיכון בלתי תלוי לדמם מדרכי עיכול עליונות אצל חולים המטופלים במינון נמוך של אספירין21.
Chan וחב’ השוו את היעילות של טיפול באומפרזול לעומת ארדיקציה של ה.פ. אצל חולים שטופלו באספירין ודיממו ממערכת העיכול העליונה. בסוף המעקב, שיעור הישנות הדימום היה זהה אצל שתי הקבוצות. המסקנה הייתה שארדיקציה של ה.פ. הייתה יעילה במניעת דימום חוזר כמו טיפול קבוע באומפרזול22. באותה העבודה התוצאות הראו גם יתרון ברור לטיפול מניעתי באומפרזול אצל חולים שטופלו בנפרוקסן בהשוואה לאלו שטופלו בארדיקציה של ה.פ. תוצאות דומות נתקבלו אצל חולים עם מחלות ראומטיות שטופלו ב-23NSAIDs.
ניתן לסכם ולומר שארדיקציה של ה.פ. אצל חולים המשתמשים ב-NSAIDs באופן כרוני, יכולה להקטין סיבוכים, אך לא למנוע אותם לחלוטין. כל החולים שדיממו תחת טיפול של NSAIDs צריכים לעבור ארדיקציה של ה.פ. במידה ונמצאו חיוביים. אם הדימום היה על רקע טיפול באספירין בלבד, ייתכן וארדיקציה של החיידק יכולה למנוע טיפול כרוני ב-PPI למרות שההחלטה תלויה בנסיבות הקליניות המיוחדות של כל חולה. במידה והדימום היה על רקע שימוש ב-NSAIDs, יש צורך בטיפול מניעתי ב-24PPI.
הליקובקטר פילורי ו-GERD)Gastro Esophageal Reflux Disease )
חוקרים רבים ניסו במשך השנים לקשור בין ה.פ. ל-GERD. ידוע שזיהום ב-ה.פ. גורם לצורות ודרגות שונות של דלקת בקיבה ומלווה בחומציות שונה בקיבה. חולים עם דלקת משמעותית באנטרום שיש להם הפרשת יתר של חומצה, יפתחו כיב תריסריון ומנגד, חולים שהדלקת העיקרית שלהם בגוף הקיבה או בכל הקיבה, אז רמת החומציות שלהם בקיבה תהיה דווקא נמוכה יותר. חולים אלו יפתחו גסטריטיס אטרופית וסרטן קיבה. מכאן נבעה ההנחה שחולים עם החזר ושטי קיבתי וזיהום ב-ה.פ. שמשתייכים לקבוצה הראשונה יסבלו מסימנים של GERD בגלל חומציות היתר שלהם. כשהנחה זו לא הוכחה בעבודות שונות, הועלתה טענה אחרת שייתכן וארדיקציה של ה.פ. תביא להחמרה של GERD אצל החולים עם הפרשת חומצה נמוכה מאחר ולאחר ארדיקציה רירית הקיבה תחזור להפריש כמויות רגילות או מוגברות של חומצה שיתבטאו בהחמרת ה-25GERD.
Raghunath וחב’ פרסמו לפני מספר שנים סקירה נרחבת של העבודות שפורסמו בסוגיה זו ומסקנתם היתה ש-ה.פ. אינו קשור ל-GERD. יתרה מכך, ארדיקציה של ה.פ. אינה מעלה את הסיכון להתפתחות GERD וגם לא להחמרה של GERD אצל חולים שסבלו מכך לפני ארדיקציה של החיידק26. זוהי גם ההמלצה של שתי הקבוצות, ממסטריכט והקולג' האמריקאי לגסטרואנטרולוגיה שפורסמו בשנה שעברה24,27. סקירה שפורסמה רק לפני מספר חודשים על ידי Rokkas וחב’ חיזקה עוד יותר את חוסר הקשר בין ה.פ. ו-GERD. סקירה זו הראתה שיש קשר הפוך ומשמעותי בין ה.פ. לבין ושט ע”ש ברט וגם אדנוקרצינומה של הוושט28. כידוע, שתי המחלות הללו קשורות באופן ישיר ל-GERD והעובדה שלא רק שאין קשר ביניהן ל-ה.פ. אלא קיים קשר הפוך, מחלישה מאד את הטענה בדבר ההקשר בין GERD לחיידק. אחד ההסברים שהוצעו לאחרונה לתוצאות הסותרות לגבי הקשר בין ה.פ. ו-GERD הוא התיאוריה של Mc-coll על מזרח-מערב הטוענת ש-ה.פ. מונע התפתחות GERD במזרח אך לא במערב29. נראה שבכל אופן כדאי להפסיק את הטעות הנפוצה ולייחס GERD ל-ה.פ. ולפתח ציפיות שווא אצל החולים שארדיקציה היא התרופה לסבלם. נקודה אחרת שהועלתה על ידי קבוצת מסטריכט היא השימוש הכרוני של PPI אצל חולים עם ה.פ. ו-GERD. ידוע ששימוש ממושך ב-PPI משנה את צורת הדלקת בקיבה מדלקת עיקרית באנטרום לדלקת עיקרית בגוף הקיבה שכזכור מובילה לגסטריטיס אטרופית. לכן, מומלץ לעשות ארדיקציה של החיידק כדי למנוע מעבר מסוג דלקת אחת שפירה לסוג דלקת שמעלה את הסיכון לסרטן קיבה30.
הליקובקטר ודיספפסיה פונקציונלית (Functional dyspepsia)
קבוצת מסטריכט ממליצה לאחרונה על הגישה של "בדוק וטפל" (Test and treat) אצל חולים עם דיספפסיה מתחת לגיל 4542. התועלת של ארדיקציה של ה.פ. אצל חולים עם דיספפסיה פונקציונלית היא קטנה ומגיעה לכדי 5%13,32. עדיין, הגישה המקובלת, בעיקר באזורים עם שכיחות גבוהה של החיידק כמו בישראל, היא לנסות לעשות ארדיקציה. ההנחה המובילה גישה זו היא שמעבר לטיפול בדיספפסיה, אנו נמנע התפתחות כיב פפטי בכ-10% מהחולים ואף סרטן קיבה בכ-1% מהחולים.
הליקובקטר פילורי ומחלות שאינן קשורות למערכת העיכול
חוקרים רבים מנסים שנים לקשור את ה.פ. למחלות שונות כמו אורטיקריה, מיגרנה, מחלת לב איסכמית וכו' שהן מחלות מחוץ למערכת העיכול. בשלב זה נמצא קשר בין ה.פ. ושתי מחלות בלבד שאינן קשורות למערכת העיכול. אלו הן: אנמיה מחוסר ברזל ו-ITP (Idiopathic Thrombocytopenic Purpura). לכן, מומלץ לעשות ארדיקציה לכל החולים עם ITP ולכל החולים עם אנמיה מחוסר ברזל. חשוב לציין שנוכחות אנמיה מחוסר ברזל ו-ה.פ. אינה פותרת את החולה מלעבור ברור אנמיה. הכוונה היא ש-ה.פ יכולה להיות הסיבה לאנמיה רק באותם מקרים שלא נמצאה סיבה אחרת לאחר ברור24,27.
טיפול
השאלה הראשונה שעולה בהקשר זה היא במי צריך לטפל? מאחר ומדובר בחיידק שתואר כקרצינוגן עוד בשנת 1994, ישנם עדיין הסבורים שכדאי לבדוק את כל האוכלוסייה ולעשות ארדיקציה אצל אלו שנמצאו חיוביים. למרות זאת, גישה זו אינה מקובלת אצל רוב החוקרים וההמלצה היא לבדוק ולטפל בחיידק אצל חולים עם האבחנות הבאות: כיב פפטי בתריסריון או בקיבה (פעיל או בעבר), גסטריטיס אטרופית, מלטומה, לאחר ניתוח בגלל סרטן קיבה, קרובים מדרגה ראשונה של חולי סרטן קיבה, דיספפסיה פונקציונלית, שימוש ממושך ב-PPI, שימוש ממושך ב-NSAIDS, אנמיה מחסר ברזל מסיבה לא ידועה, ITP ולבסוף חולים עם ה.פ., ללא קשר לאינדיקציה שבגללה הם נבדקו, וזאת לאחר התייעצות עם הרופא המטפל.
הטיפול הראשוני ב-ה.פ. המומלץ הוא טיפול משולש הכולל PPI, קלריטרומיצין ואמוקסיצילין או מטרונידזול למשך 14 ימים. בגלל אחוזי העמידות הגבוהים יותר למטרונידזול (25%-37%) העדיפות היא לקלריטרומיצין (עמידות: 10%-13%)33,34. לחילופין, ניתן לטפל בטיפול מרובע הכולל PPI, ביסמוט, טבציקלין ומטרונידזול למשך 10-14 ימים. טיפול רציף, (sequential therapy) שתוצאות הארדיקציה שלו טובות יותר מאשר הטיפול המשולש, כולל אמוקסיצילין ו-PPI למשך 5 ימים שבהמשכו החולה מקבל קלריטרטמיצין, טינידזול ו-PPI ל-5 ימים נוספים. טיפול זה יכול לשמש כטיפול ראשוני, אך טרם נעשו עבודות להערכת יעילותו של טיפול זה בארה”ב וגם לא בישראל. הוויכוח לגבי משך הטיפול המשולש לא בא על פתרונו גם בהמלצות הנוכחיות. קבוצת מסטריכט מציינת אף היא שהטיפול במשך 14 ימים יעיל בכ-7%-17% יותר מאשר טיפול של 7 ימים. אולם, מאחר ומספר עבודות בעיקר מאירופה, הראו שההבדל בין טיפול למשך שבוע לעומת שבועיים אינו מאד משמעותי, המלצות מסטריכט מאפשרות לטפל במשך שבוע בהסתמך על מחקרים השוואתיים מקומיים. בהעדר מחקר השוואתי כזה בארץ, הרי שאין לנו את היכולת להמליץ על משך הטיפול המומלץ בישראל. במטרה להעלות את ההיענות לטיפול ולהקטין עלויות כלכליות, רופאים רבים נוקטים בפשרה ומטפלים במשך 10 ימים. עובדה זו באה לידי ביטוי גם בהמלצות של הקבוצה האמריקאית שממליצה על טיפול במשך 10-14 ימים.
מהו הטיפול המומלץ לחולה שנכשל בטיפול המשולש? טעות נפוצה היא לחזור על הטיפול המשולש הלא יעיל וכדאי מאד להימנע מכך. הטיפול המומלץ במקרים אלו הוא טיפול מרובע על בסיס ביסמוט בתוספת PPI ושתי אנטיביוטיקות שלא נרשמו בטיפול המשולש הקודם. משך הטיפול המועדף הוא בין 7-14 ימים. בשנים האחרונות פורסמו עבודות עם שילובים שונים במטרה למצוא טיפול קל ויעיל יותר מאשר הטיפול המרובע. מבין הטיפולים הללו שניים נראים כמבטיחים יותר: א. שילוב של לבופלוקסצין + מוקסיפן + PPI. המינון המומלץ של הלבופלוקסצין ומשך הטיפול משתנה בעבודות שפורסמו ונע בין 500 מ”ג ליום ל-1000 מ”ג ליום למשך 7-10 ימים. יש לציין ששתי עבודות סקירה שפורסמו ב-2006 הראו שטיפול משולש הכולל לבופלוסצין, כקו טיפול שני, יעיל יותר מהטיפול המרובע עם פחות תופעות לוואי. ב. ריפמבוטין+מוקסיפן+PPI. ריפמבוטין היא אנטיביוטיקה שימושית בשחפת וניתנת במינון של 150 מ”ג ליום פעמיים ביום. תופעות הלוואי העיקריות שלה הן פריחה, תופעות במערכת העיכול כמו בחילה, דיספפסיה, הקאות ושלשול.
הליקובקטר פילורי ופרוביוטיקה
הרציונל להוסיף פרוביוטיקה לטיפול ב-ה.פ. נבע משני טעמים: א. להעלות את אחוזי הארדיקציה ב. להפחית תופעות לוואי הקשורות בטיפול האנטיביוטי. כבר לפני כעשור פורסמו עבודות על ההשפעה האנטימיקרוביאלית של פרוביוטיקה מסוימים, כמו Lactobacillus spp. על ה.פ. in vitro ו-in vivo. עד עתה עבודות שונות לא הצליחו להראות שטיפול פרוביוטי לבדו יכול להביא לארדיקציה של ה.פ.35. לעומת זאת, המסקנה מסקירה גדולה שפורסמה על ידי Tong וחב’ על ההשפעה של פרוביוטיקה בארדיקציה של ה.פ., הראתה שתוספת פרוביוטיקה יכולה לשפר אחוזי ארדיקציה (83.6% לעומת 74.8%) וכן להפחית תופעות לוואי - בעיקר שלשול בצורה משמעותית (24.7% לעומת 38.5%)36. עבודה אחרת ייחסה את השיפור בארדיקציה דווקא ללקטופרין, גליקופרוטאין רב תכליתי הקושר ברזל ובעל תכונות אנטימיקרוביאליות רבות ונמצא בהפרשות מוקוזליות כמו רוק, דמעות, מרה וכן מופרש על ידי הלבלב. במקביל, הפחתת תופעות הלוואי כתוצאה מהטיפול נרשמה לזכותה של הפרוביוטיקה37.
סיכום
חיידק המאה ה-20 - הליקובקטר פילורי - הביא למהפכה בהבנה ובגישה הטיפולית לכיב פפטי ולקשר בין דלקת כרונית על רקע זיהום חיידקי והתפתחות מחלות ממאירות בקיבה. אנו כקלינאים מחויבים להמשיך ולהתעדכן בגילויים החדשים לגבי פעילותו של הליקובקטר פילורי, אך אולי חשוב יותר להמשיך וליישם את ההמלצות הקליניות אצל החולים שלנו.
ד"ר חיים שירין, מנהל היחידה הגסטרואנטרולוגית ביה"ח השרון, מערך גסטרואנטרולוגי מרכז רפואי רבין, פתח-תקוה |