דלקות מפרקים הן קבוצת מחלות המאופיינות בנזק למפרקי הגוף. כמאתיים מחלות שונות יכולות לגרום לדלקת מפרקים. ניתן לחלק את דלקות המפרקים בהתאם לאתיולוגיה שגרמה להיווצרותן.
דלקת מפרקים עלולה להיגרם כתוצאה ממחלה אוטואימונית, בה מערכת החיסון של הגוף תוקפת את המפרקים ורקמות נוספות וגורמת לדלקת כרונית המלווה ברגישות ונפיחות במפרקים הנגועים. תהליך זה אחראי לדלקת המפרקים במחלות כגון: דלקת מפרקים שגרונית, ספונדילוארטרופתיות וזאבת. דלקת מפרקים יכולה גם להיווצר כתוצאה משקיעת גבישים במפרקים, כגון גביש החומצה האורית במחלת השגדון - גאוט וגביש סידן - פירופוספאט - Pseudogout. ישנם מספר גורמים זיהומיים העלולים להתייצג כדלקת מפרקים זיהומית, כדוגמת סטפילוקוקוס, סטרפטוקוקוס, ברוצלה וגונוריה. אולם הצורה השכיחה ביותר הינה דלקת מפרקים ניוונית (Osteoarthritis), שהינה התוצאה הסופית של כל פגיעה מפרקית, אם בעקבות טראומה גופנית, זיהום במפרק לאחר שימוש מרובה במפרק, או כתוצאה מגיל מבוגר.
דלקות מפרקים מסווגות גם לפי מספר המפרקים ומיקום המפרקים המעורבים בדלקת. החלוקה הראשונה היא לדלקת מפרקים הפוגעת במפרק אחד (מונוארטריטיס) לעומת דלקת מפרקים הפוגעת במספר מפרקים (פוליארטריטיס).
דלקות מפרקים הפוגעות במספר מפרקים מסווגות בשנית לכאלו הפוגעות בארבעה מפרקים או פחות של הגפיים (Peripheral Oligoarticular), לדלקות מפרקים הפוגעות ביותר מארבעה מפרקים של הגפיים (Peripheral Polyarticular) ולדלקות מפרקים המערבות את עמוד השדרה (Axial Involvement).
דלקת מפרקים שגרונית Rheumatoid Arthritis הינה מחלה אוטואימונית, בה גורם התהליך הדלקתי להרס הסחוס המפרקי והעצמות הסמוכות ולהגבלה בתנועה עד כדי פגיעה תפקודית משמעותית ונכות. הגורמים להתפרצות דלקת מפרקים שגרונית אינם ידועים. כאחוז אחד מהאוכלוסייה לוקה בה ושכיחותה בנשים גבוהה פי שלוש מאשר בגברים. המחלה מופיעה בעיקר בגילאי 40 ומעלה, אך היא יכולה להופיע בכל גיל. תסמיני המחלה מתפתחים בהדרגה ויכולים לכלול תסמינים כלליים של דלקת כגון חולשה, עייפות, תיאבון ירוד, ירידה במשקל וחום נמוך. דלקת המפרקים סימטרית ומתבטאת ברגישות ובנפיחות מקומית במספר מפרקים, בנוקשות ובקושי ממושכים בהנעת המפרקים בשעות הבוקר. המפרקים האופייניים הנפגעים בדלקת מפרקים שגרונית הינם הפרקים הקטנים של כפות הידיים וכפות הרגליים. דלקת מפרקים שגרונית הינה מחלה רב-מערכתית ועלולה לפגוע גם באיברים נוספים בגוף: ריאות, לב וכלי דם, מערכת העצבים ועוד. במקביל, יכולים להופיע גושים תת עוריים אופייניים באזורים שונים בגוף. האבחון מבוסס על התסמינים הקליניים האופייניים, בדיקות מעבדה שמצביעות על נוכחות תהליך דלקתי והדמיית הנזק האופייני למפרקים באמצעי הדמיה שונים, כגון: צילומי רנטגן, אולטראסאונד, CT ו-MRI. חומרתה וקצב התקדמותה של דלקת מפרקים שגרונית שונה מחולה לחולה. רוב החולים סובלים ממחלה בינונית עד קשה המתקדמת עם השנים. פעילויות יומיומיות פשוטות נעשות קשות יותר, עד כדי איבוד יכולת התפקוד התקינה.
הטיפול בדלקת מפרקים שגרונית
כיום ידוע, כי הנזק המבני הבלתי הפיך למפרקים יכול להתפתח במהירות ולהופיע אף לאחר שלושה חודשים בלבד, לכן השתנתה בשנים האחרונות הגישה הטיפולית: אם בעבר הסתפקו בטיפול סימפטומטי בלבד כדי לשפר את תסמיני החולים, הרי שהיום מקובל לטפל כבר בשלב מוקדם בתרופות שביכולתן לשנות את מהלך המחלה ולמנוע את התפתחות הנזק הבלתי הפיך למפרקים. התרופות לדלקת מפרקים שגרונית אינן מרפאות בדרך כלל את המחלה אולם כאשר הן ניתנות בשלב התחלתי, הן בולמות את התהליך הדלקתי הכרוני וכך מונעות את הנזק הקבוע למפרקים. לפיכך, קיימת חשיבות רבה לטיפול מוקדם ומקיף בדלקת מפרקים שגרונית. מעבר לשיפור הרגשת החולה באמצעות הפחתת הכאב והנפיחות במפרקים, מטרת הטיפול לטווח ארוך הנה לשמר את מבנה המפרקים ותפקודם, וכך למנוע התפתחות פגיעה תפקודית קבועה ונכות.
ניתן להבחין באופן כללי בין מספר קבוצות של תרופות המשמשות לטיפול בדלקת מפרקים שגרונית:
תרופות נוגדות דלקת לא-סטרואידליות (NSAIDS). תרופות אלו מפחיתות את התהליך הדלקתי ומשפרות את תסמיני המחלה והרגשת החולה, אולם גורמות לשיפור סימפטומטי בלבד מבלי להשפיע על התקדמות המחלה. תופעות הלוואי העיקריות של קבוצת תרופות אלו הן יתר לחץ דם, פגיעה בתפקוד הכלייתי, כיבים ודימומים במערכת העיכול.
קבוצה נוספת הינה הגלוקו-קורטיקו-סטרואידים. הסטרואידים משמשים להקלה מיידית על דלקת הפרקים ולהם גם השפעה מסוימת על מהלך המחלה. אולם, חשוב לשמור על מינון סטרואידים נמוך ככל הניתן עקב תופעות הלוואי המרובות של טיפול זה, כגון: אוסטיאופורוזיס, סוכרת, קטרקט, הפרעות שינה והפרעות במצב הרוח. לחולים המטופלים באופן כרוני על ידי סטרואידים מומלץ על כן לתת תוספי סידן ויטמין D. הפסקת הטיפול בסטרואידים נעשית בהדרגה, כדי להימנע מתגובות חריפות הצפויות בהפסקה מיידית של מתן התרופה.
הטיפול בסטרואידים בחולים עם דלקת מפרקים כולל מתן סיסטמי של סטרואידים המשמש כ"טיפול מגשר" במהלך תקופה בה מתחילים לתת טיפול ב-DMARDs, וטיפול זה עדיין לא החל להשפיע, בהתלקחויות של המחלה או בהזרקות ישירות למפרק נפוח ודלקתי. הזרקת סטרואידים לתוך המפרק בטוחה ויעילה, אם כי השפעתה זמנית בלבד.
קבוצה שלישית הינה תרופות המשפיעות על מהלך המחלה (DMARDs): מטוטרקסט, אזאטיופרין, הידרוקסיכלורוקווין (פלקווניל), סלזופירין, זהב, ציקלוספורין, מינוציקלין ולפלונומייד. אמנם תרופות אלו משפיעות רק כעבור מספר חודשים מתחילת נטילתן, אך הן יכולות להשיג הפוגה חלקית או מוחלטת בתסמיני המחלה ולבלום את התקדמותה. עם זאת, יש להמשיך וליטול אותן באופן קבוע מאחר והתהליך הדלקתי עלול להתלקח לאחר הפסקתן (ראו טבלה מצורפת).
בשנים האחרונות נוספו לקבוצת ה-DMARDs טיפולים ביולוגיים חדשים. תרופות אלו הינן חלבונים הפועלים בצורה ישירה או עקיפה על התהליך החיסוני הפתולוגי ובצורה כזו מדכאים את דלקת המפרקים. כל התכשירים שפותחו עד עתה, ניתנים בעירוי או בהזרקה תת עורית ומשמשים לטיפול בחולים שלא הגיבו לטיפול בתרופות ה-DMARDs הקלאסיות. התרופות הביולוגיות מהוות פריצת דרך בטיפול בחולים עם דלקת מפרקים ראומטית הן מבחינת התגובה הקלינית והמעבדתית והן מבחינת עצירת הנזק הרנטגני.
התכשירים הראשונים שנכנסו לשימוש שייכים לקבוצה הנוגדת את ה-TNFα - ציטוקין חשוב ועיקרי המגביר את התגובה הדלקתית. בארץ נמצאים כיום בשימוש שלושה תכשירים: (Remicade (Infliximab שהינו נוגדן כימרי כנגד TNFα הניתן בהזלפה לתוך הווריד, Enbrel (Etanercept) - קולטן מסיס רקומביננטי לציטוקין ו-Humira (Adalimumab) שהינו נוגדן ממקור אדם שיוצר בשיטות הנדסה גנטית. שני תכשירים אלו ניתנים בהזרקה תת עורית. מבחינת יעילותם - שלוש התרופות נחשבות בעלות אותה יעילות. במחקרים שונים שנערכו, נמצא כי כ-50-70 אחוז מהחולים מדווחים על 20 אחוז שיפור בתסמיניהם, כ-40-60 אחוז מדווחים על שיפור של 50 אחוז, ואילו כ-20-30 אחוז מהחולים מדווחים על שיפור של 70 אחוז. שלושת התכשירים יעילים יותר מה-DMARDs הקלאסיים, אך שילובם יחד עם מטוטרקסט הוכח כיעיל ביותר בטיפול בתסמיני המחלה ובמניעת הנזק הרנטגני.
תופעות הלוואי השכיחות ביותר קשורות למתן התרופה עצמה וכוללות אודם מקומי, כאב ונפיחות במקום ההזרקה ותגובות אלרגיות. תופעות הלוואי הנדירות יותר כוללות הגברת הסיכון לזיהומים ובמיוחד זיהומים לא טיפוסיים כגון התעוררות שחפת סמויה. על כן, לפני התחלת הטיפול בנוגדי TNFα יש לבדוק אם החולה לא זקוק לטיפול מונע כנגד שחפת. במקביל, מומלץ לחסן כנגד אינפלואנזה ופנומיקוקוס בחולים המטופלים בתרופות הביולוגיות. בנוסף לזיהומים, יש לקחת בחשבון כי תכשירים אלה יכולים להגביר תסמיני אי ספיקת לב, להביא להתפתחות תופעות נוירולוגיות דמיאלינטיביות ותופעות אוטואימוניות. קיימים דיווחים על עלייה בשכיחות לימפומות בחולים עם RA המטופלים על ידי נוגדי TNFα בהשוואה לחולים שאינם מטופלים בתכשירים אלה, אך יש לקחת בחשבון כי גם במחלה עצמה קיימת עלייה בתחלואה זאת כתלות במשך המחלה ובחומרתה.
נמצא כי ישנם מספר גורמי סיכון להתפתחות תופעות לוואי מהטיפול הביולוגי. גורמי הסיכון כוללים גיל מבוגר ונוכחות מחלות משמעותיות נוספות כגון סוכרת, אלכהוליזם, מחלת ריאות כרונית, אי ספיקת כליות כרונית, דמנסיה, עישון, ממאירות המטולוגית ואי ספיקת לב. במקביל, שימוש בתרופות נוספות, הן ראומטיות והן לא ראומטיות, במקביל לתרופות הביולוגיות, מגביר את הסיכוי להופעת תופעות הלוואי.
התוויות נגד למתן תכשירים אלו כוללות זאבת, מחלה ניורולוגית דה מיאלינטיבית, כגון Multiple Sclerosis, זיהומים חוזרים או זיהומים פעילים, שחפת רדומה או פעילה, אי ספיקת לב משמעותית וזיהום בהפטיטיס B.
בחולים נשאים של צהבת מסוג B (כלומר HBS ANG חיובי) יש לשקול מתן טיפול אנטי וירלי מונע על ידי Lamuvudine B. אומנם קיימת אזהרה בנוגע לשימוש התרופה בהריון אולם ישנם מספר דיווחים בספרות על שימוש שנעשה בתרופה בזמן הריון ללא עדות לטרטוגניות.
תכשיר ביולוגי נוסף הנמצא בשימוש בארץ - (Mabthera (Rituximab הוא נוגדן מונוקלונלי כימרי אשר קושר לימפוציטים מסוג B הנושאים את הקולטן anti CD20 - כלומר רוב תאי ה-B הנמצאים בזרם הדם. התרופה הוכנסה לראשונה לשימוש בחולים עם לימפומה מסוג Non Hodgkin’s ורשומה היום בארץ לטיפול בחולים עם דלקת מפרקים מסוג RA שלא הגיבו לטיפול ב-DMARDS ובנוגדי TNFα או אינם יכולים לקבל נוגדי TNFα. התרופה ניתנת בשני עירויים בהפרש של שבועיים והזמן הממוצע לטיפול חוזר הוא 9 חודשים. השפעת הטיפול נשמרת ואף גוברת במתן חוזר. התרופה ניתנת יחד עם מטוטרקסט והביאה לשיפור ממשמעותי בכל מדדי המחלה הקליניים, המעבדתיים והרנטגניים.
תופעות הלוואי הקשורות למתן העירוי לרוב קלות וכוללות בעיקר תסמינים אלרגיים. לא נצפתה עלייה משמעותית בשכיחות הזיהומים הקשים בעקבות מתן מבטרה בהשוואה לחולים עם RA, אך יש להיזהר בחולים הסובלים מזיהום וירלי כרוני כדוגמת צהבת מסוג B. לא נצפתה רא-אקטיבציה של שחפת או עלייה בממאירויות. תרופה זו אסורה לשימוש בזמן הריון מפאת העדר מספיק נתונים לגבי הפוטנציאל הטרטוגני שלה.
תרופות ביולוגיות נוספות כוללות את Kineret -תכשיר הנוגד את פעילות הציטוקין IL-1, בדלקת פרקים שגרונית יעילותה של תרופה זו נמוכה יותר מאשר יתר התרופות הביולוגיות. כיום, עיקר שימושה ב-Periodic Fevers ו-Juvenile onset still’s disease. תרופה חדשה נוספת הנקראת Abatacept מעכבת את שפעול התאים הלימפוציטריים מסוג T. תרופה זו טרם אושרה לשימוש בישראל.
למרות כל ההתפתחויות שחלו בשנים האחרונות בטיפול בחולים עם RA, עדיין כ-30 אחוז אינם מגיבים לאורך זמן בצורה מספקת לטיפולים השונים, אינם יכולים לסבול את תופעות הלוואי או עמידים לטיפול הקיים, לכן קיים צורך בפיתוח תרופות חדישות.
חשוב לזכור, כי איתור מוקדם של המחלה והתחלת טיפול ב-DMARDs השונים העומדים לרשותנו כיום - קלאסיים וביולוגיים כאחד - יכול למנוע את ההרס המפרקי, הנכות, התחלואה והתמותה המוגברת הנלווים למחלה. יש להתאים לכל חולה את הטיפול המתאים תוך שיקולי תועלת מול סיכון ולהקפיד על מעקב קליני ומעבדתי מסודר אחר יעילות הטיפול ותופעות הלוואי.
ד"ר ג'וי פלד וד"ר דבי זיסמן, שירות ראומטולוגי, מרכז רפואי לין ובי"ח כרמל, שירותי בריאות כללית |