בחולים עם סוכרת מסוג 1, טיפול באינסולין הוא טיפול תחליפי לאינסולין החסר עקב הרס של תאי ביתא על רקע תהליך אוטואימוני. הטיפול הוא מציל חיים ואין לדחות את תחילת הטיפול כאשר נעשתה אבחנה של סוכרת מסוג 1. כאשר סוכרת מופיעה בגיל הילדות חושבים שמדובר בסוכרת מסוג 1 אך כיצד ניתן לאבחן סוכרת מסוג 1 כשזו מופיעה בגיל המבוגר? יכולים להיות לכך מס‘ רמזים קליניים: 1. כאשר יש הופעה חריפה של המחלה עם היפרגליקמיה משמעותית, פוליאוריה, פולידיפסיה, ירידה במשקל. 2. כאשר לחולה (Body Mass Index) BMI תקין או ללא השמנה משמעותית. 3. כאשר לחולה אין סיפור משפחתי של סוכרת מסוג 2. 4. כאשר לחולה יש סיפור אישי או משפחתי של מחלות אוטואימוניות אחרות. 5. כאשר משך התגובה לטיפול פומי קצר או שאין תגובה לטיפול פומי. מה יכול לסייע לאבחון? בדיקה חיובית של נוגדנים ללבלב (anti ICA anti GAD antibodies) או רמה אפסית של C peptide בנסיוב. סוכרת מסוג 1 יכולה להופיע בכל גיל ולכן יש חשיבות לאבחון נכון, כדי לתת טיפול מתאים. בפרק זה נתמקד בטיפול באינסולין ללא התייחסות לכל הטיפול והמעקב הכוללני הדרוש להצלחת הטיפול בסוכרת. חולים עם סוכרת מסוג 1 עלולים לפתח מחלות אוטואימוניות אחרות ולכן יש לבצע מעקב בהתאם (בדיקת TSH, ספירת דם ובדיקות נוספות לפי הצורך). כמו כן יש לתשאל לנוכחות תסמינים של מערכת העיכול ובמידת הצורך לבצע ברור לשלילת Celiac. מה היעד לטיפול בהיפרגליקמיה בחולים מבוגרים עם סוכרת מסוג 1? מחקר ה–DCCT (Diabetes and Complications Control Trial) הראה שאיזון גליקמי קפדני בסוכרת מפחית סיבוכים מיקרווסקולריים בחולים עם סוכרת מסוג 1 ועוזר בתחילת המחלה לשמור על רמה, ולו גם נמוכה, של C peptide אשר מקלה על איזון הסוכרת בהמשך. מחקר ההמשך (Epidemiology of interventions and Complications, EDIC) הראה שאיזון גליקמי קפדני מפחית סיכון קרדיווסקולרי לאורך המעקב. לכן עבור רוב החולים, רצוי להגיע ליעד של HbA1c מתחת ל–7%. הגורם המגביל להגעה ל–euglycemia הוא מספר וחומרת אירועי ההיפוגליקמיה. יעד האיזון הגליקמי הוא אישי ויכול להשתנות בשלבים שונים בחיי חולה הסוכרת. מהן השיטות והכלים לטיפול באינסולין בחולים עם סוכרת מסוג 1? שיטות מאז פורסם מחקר ה–DCCT השתנו ההמלצות לטיפול באינסולין ושתי הדרכים המומלצות לטיפול הן: 1) זריקות אינסולין מרובות עם שילוב של אינסולין ארוך וקצר מועד, שיטה הנקראת MDI (Multiple daily Insulin Injections). 2) טיפול באמצעות משאבת אינסולין. כיום, הטיפול ב–Sensor augmented pump therapy with low glucose suspend יכול לשפר את האיזון הגליקמי ולהפחית אירועי היפוגליקמיה. בחירת השיטה הטיפולית תתבסס על צרכים ורצונות של המטופל ועל יעוץ מקצועי. בשתי השיטות ספירת פחמימות יעילה להצלחת הטיפול, כפי שהוכח במחקר DAFNE (Dose Adjustment for Normal eating). כלים סוגי אינסולין האינסולינים מתחלקים בעיקר לפי משך הפעולה בין שתי קבוצות: אינסולינים בזאלים ואינסולינים מהירים, פרנדיאלים, המיועדים למתן עם הארוחות או “לתיקון“ של ערכי גלוקוז מוגברים. קיימים הבדלים בין אינסולינים הומניים (Insulatard, Humulin N, actrapid, Humulin R) ואנלוגים של אינסולין (Lantus, Levemir, Tregludec, Apidra, Novorapid, Humalog). בקבוצה של האינסולינים הבזאלים, לאנלוגים (Lantus, Levemir, Tregludec) יש משך פעולה ארוך יותר, שיא (peak) קטן יותר ושונות ((variability קטנה יותר בספיגה לעומת אינסולינים ארוכי טווח הומניים (Insulatard, Humulin N). בקבוצה של אינסולינים פרנדיאלים לאנלוגיים הקצרים (Novorapid, Humalog, Apidra) יש ספיגה מהירה יותר ושיא גבוה יותר לעומת אינסולינים קצרים הומניים (Actrapid, Humulin R). בסוכרת מסוג 1 אינסולינים אנלוגים מאפשרים יתרון קטן הן לגבי איזון גליקמי והן לגבי אירועי היפוגליקמיה ליליים יחסית לאינסולינים ההומניים. אינסולינים בזאלים עם משך פעולה ארוך כמו peg Lispro יהיו בשוק התרופות בקרוב. משאבות אינסולין משאבות אינסולין מכילות גם תוכנה software)) וגם חומרה (hardware) ומאפשרות הזלפה של אינסולין ברקמה התת עורית ברציפות במשך כמה ימים ללא החלפת נקודת ההזרקה. פרט להפחתת מספר הזריקות ביום יש יתרונות אחרים הקשורים לאפשרויות רבות של מתן אינסולין. תכונות אלה מאפשרות מתן אינסולין בצורה שמחקה טוב יותר את ההפרשה הפיזיולוגית של אינסולין במשך היום. משאבות אינסולין מאפשרות: 1. מתן אינסולין בזאלי על ידי הזלפה רצופה כל כמה דקות של אינסולין בקצב הנקרא בסיסי. אפשר לשנות קצב בסיסי במשך היום בהתאם לצרכים השונים של החולה (תסמונת השחר, פעילות גופנית, מחזור). 2. מתן אינסולין בזמן האוכל או לצורך תיקון ערכי גלוקוז גבוהים הנקרא בולוס. הגדרות של בולוס חכם במשאבה מקלים על החלטות של החולה בעת אכילה ותיקון. 3. בחולים המחוברים למד סוכר רציף, יש בחלק מהמשאבות אפשרות להפסיק הזלפת אינסולין בעת היפוגליקמיה (Low Glucose Suspend) וע“י כך הפחתת אירועי היפוגליקמיה. 4. כיום משתמשים לרוב באינסולין אנלוג קצר במשאבות אינסולין (הומלוג, נובורפיד). ניתן גם להשתמש באינסולין אנושי (regular insulin). מרפאה רב מקצועית - מרפאה ראשונית טיפול משותף של צוות במרפאה ראשונית ובמרפאת סוכרת מומלץ בטיפול בחולים עם סוכרת מסוג 1. מרפאת סוכרת תכלול רופא אנדוקרינולוג, מומחה לסוכרת, אחות מחנכת סוכרת, דיאטנית מחנכת סוכרת, צוות פסיכוסוציאלי ומזכירה, כדי לספק מידע עדכני והדרכה על טיפולים וטכנולוגיות שונות. כיצד לחקות מתן אינסולין פיזיולוגי? אינסולין בזאלי מתן אינסולין הדרוש לצרכים הלא קשורים לאכילה ינתן בחולים עם סוכרת מסוג 1 על ידי הזרקת אינסולין ארוך טווח (פעם עד פעמים ביום) או על ידי קצב בסיסי במשאבת אינסולין. אינסולינים אנלוגים ארוכי טווח (Lantus, Levemir, Tregludec) מפחיתים מספר היפוגליקמיות ליליות לעומת אינסולינים אנושיים (Insulatard, Humulin N). אינסולין פרנדיאלי בזמן ארוחה הפרשה פיזיולוגית של אינסולין היא ביפאזית עם הפרשה מוקדמת, מהירה וחדה מיד לאחר תחילת הארוחה ובשלב שני הפרשה מתונה יותר. הפרשת האינסולין הפיזיולוגית מסתיימת כאשר ערכי הגלוקוז בדם מתחילים לרדת. התהליך של אכילה, הפרשת אינסולין והפסקת הפרשת אינסולין מתוזמן הטב ומאפשר שליטה הדוקה על רמות גלוקוז במשך היום, גם כאשר האכילה משתנה. ערכי הסוכר נעים במשך היממה בין 70 ל–110 מג‘/ד“ל בנורמה. אנלוגים של אינסולין קצר נספגים מהר יותר, מגיעים לפיק גבוה יותר ומפסיקים את פעילותם מהר יותר מאינסולין קצר טווח אנושי. ספירת פחמימות מאפשרת שימוש נכון באינסולין פרנדיאלי. מדי סוכר וטכנולוגיות חדשות מדידות רבות של רמות גלוקוז בדם קפילרי מאפשרות מתן אינסולין בצורה מתאימה ונמצא קשר בין מספר מדידות ואיזון הסוכרת בחולי סוכרת מסוג 1 או בחולי סוכרת מסוג 2 המטופלים באינסולין. רוב החולים עם סוכרת מסוג 1 מצוידים במד סוכר. בשנים האחרונות פותחה טכנולוגיה חדשה המאפשרת מדידות גלוקוז בנוזל הבין תאי ברקמה התת עורית כל כמה דקות: מד סוכר רציף. הם מאפשרים מדידות רצופות של גלוקוז, מתן מידע על מגמות וגם התרעות על רמות גלוקוז נמוכות או גבוהות. טיפול על ידי משאבת אינסולין עם מד סוכר רציף מאפשר הפחתת ברמה של Hba1c עם הפחתת היפוגליקמיות לעומת טיפול ב–MDI. תכונה של Low Glucose Suspend (הפסקה אוטומטית של הזלפת האינסולין על ידי המשאבה כאשר ערכי הגלוקוז במד הסוכר הרציף נמצאים מתחת לערך סף שנקבע) היא שלב ראשון של יישום קליני של לבלב מלכותי ((Close loop. בנוסף ל–sensor augmented pump therapy, שימוש של גם אינסולין וגלוקגון במשאבות אינסולין מאפשרים הפחתה נוספת של אירועי היפוגליקמיה והם אמצעים לשיפור איכות חיים של חולים עם סוכרת מסוג 12,131. ספירת פחמימות ספירת פחמימות מאפשרת אכילה חופשית והתאמת מינון האינסולין לסוג הארוחה. אחת משיטות הלימוד שנחקרה רבות היא ה–Dose adjustment for normal eating) DAFNE). חינוך לסוכרת מחלת הסוכרת מצריכה שיתוף פעולה בין גורמים רבים להצלחת הטיפול. על החולה עצמו מוטלת אחריות על ניהול עצמי של המחלה ולכן הוא זקוק להפנים מיומנויות רבות כידי לטפל בהצלחה במחלה וגם לחיות חיים מלאים ואיכותיים. השחקנים האחרים כוללים צוות רפואי רב מקצועי, מערכת הבריאות, המשפחה, הסביבה בעבודה והחברה. מטרת ה–Diabetes Self Management Education and Support) DSMES) היא להעצים את החולה ומשפחתו לניהול נכון ומותאם לחולה. לצורך זה החינוך הטיפולי צריך להיות מקצועי, נגיש ומותאם לכל שלבי החיים עם סוכרת. מעצם היותה מחלה כרונית היא מצריכה תהליך מתמשך של העצמה וחינוך טיפולי לכל מצב בחיים ולכל שינוי במצב הבריאותי. הסוכנים העיקריים יכולים להיות מחנכי סוכרת ממקצועות הבריאות, lay persons ותוכניות אינטראקטיביות ברשת. התוכנית ל–DSMES מהווה חלק בלתי נפרד ממערכת הבריאות והראתה שיפור באיזון הסוכרת והפחתת סיבוכים. כיצד להתחיל? רקע: ניטור של ערכי גלוקוז מהווה מפתח להצלחת טיפול בסוכרת מסוג 1. חישוב מינון יומי של אינסולין (Total Daily Dose, TDD) חשוב בהסתכלות כוללנית. רוב החולים צריכים בין 0.5 ל–1 יח‘ לק“ג ליום. עם גילוי המחלה, בטרם הוחל בטיפול, המינון יכול להשתנות לפי חומרת ההיפרגליקמיה התחלתית. לאחר תיקון Glucose toxicity יש לפעמים צורך בהפחתת TDD. הוראות ראשוניות למשתמש חדש בטיפול באינסולין: 1. מה החולה צריך לדעת? החולה צריך להבין שאינסולין הוא טיפול חיוני לחייו. החולה צריך לדעת להזריק אינסולין. החולה צריך לזהות סימני היפוגליקמיה. החולה צריך לדעת לטפל בהיפוגליקמיה. החולה צריך לשאת עמו סוכר זמין בכל שעות היממה. החולה צריך ללמוד להשתמש במד סוכר. החולה צריך להבין את משמעות תוצאות הבדיקות במד סוכר. החולה צריך להבין את הקשר בין אכילה, פעילות גופנית, טיפול באינסולין ורמות הגלוקוז ואת הצורך בתזמון נכון ביניהם. החולה צריך לדעת מי יכול לסייע לו. 2. כיצד רופא יכול להתחיל טיפול באינסולין? לאחר קבלת אנמנזה, בדיקת החולה וביצוע האבחנה יש למסור במילים מובנות את האבחנה ומשמעותה לחולה. יש לתת זמן לשאלות ולענות בצורה ברורה לחולה. אפשר לוודא מה החולה הבין על ידי שאלות פתוחות. יש לבדוק את משקל החולה. יש לחשב את המינון היומי של אינסולין. אפשר להתחיל במבוגרים במינון של 0.3–0.5 unit/kg/day ולחשב את ה–Total Daily Dose. יש לתת 50% מ–TDD כאינסולין בזאלי. יש לתת 50% מ–TTD כאינסולין פרנדיאלי. יש לחלק את מינון האינסולין פרנדיאלי במספר ארוחות ליום. יש לקבוע יעדי גלוקוז ולוודא שהחולה הבין אותם (לרוב כ–90–100 מג‘% לפני ארוחות). יש לדאוג שהחולה יודע למי ואיך לפנות בעת הצורך. יש ליידע את שאר הצוות ולקבוע תוכנית טיפולית, תוכנית מעקב ותוכנית הדרכה. 3. כיצד יכולה אחות להתחיל טיפול בחולה הזקוק לטיפול באינסולין? יש לוודא מה החולה הבין עד כה ולחזור על תהליך של מסירת מידע ובדיקת מצב החולה. יש להדריך את החולה על שיטת הזרקת אינסולין ומקומות ההזרקה. יש להדריך את החולה על שימוש במד סוכר. יש להדריך את החולה על רישום ערכי גלוקוז ב–logbook. יש להדריך את החולה מהם ערכי הגלוקוז הרצויים עבורו. יש לבדוק עם החולה מהי המערכת התומכת עבורו ולגייס אותה במידת האפשר. יש להדריך את החולה על סימני היפוגליקמיה והטיפול בה. יש לוודא שהחולה יודע למי ואיך לפנות במידת הצורך. יש לוודא שהחולה הבין מתי לבוא למעקב. כיצד להמשיך? הטיפול בסוכרת הוא טיפול מתמשך ולאורך זמן יש צורך בהתאמת טיפול והדרכה מחודשת על מנת לענות על הצרכים האישיים והבריאותיים של החולה. אורח חיים בריא ופעיל מצריך התייחסות למספר מצבים.תדירות המעקב גדולה יותר בתחילת המחלה או כאשר יש יציאה מאיזון או במצבים מסוימים כמו הריון ואשפוז. אכילה במסעדה המודעות לצרכים תזונתיים אישיים גבוהה יותר כיום, ולכן ניתן לברר לגבי אופן הבישול כאשר רוצים להזמין מנה. קיימים גם כלים אינטרנטיים ותוכנות בטלפונים חכמים המסייעים להעריך נכון יותר את כמות הפחמימות הנאכלת. לרוב, ארוחות במסעדות ומסיבות מכילות יותר שומן ולכן יש עיכוב בספיגת הפחמימות. בשל כך ניתן בחולים עם משאבות אינסולין להשתמש בבולוס מושהה. פעילות גופנית סוג, עוצמה, תדירות ומשך הפעילות הגופנית ביחד עם רמת אינסולין בדם ורמת הגלוקוז בדם לפני הפעילות, חשובים להתאמת הטיפול. משתנים אלה דורשים יעוץ והתאמה אישית וכרוכים בכמה כללים חשובים: 1. יש להתחיל פעילות גופנית כאשר ערכי גלוקוז מתחת ל–250 mg/dl. 2. יש לדאוג להידרציה טובה ונעליים מתאימות. 3. יש לבדוק רמות סוכר לפני ואחרי פעילות גופנית וגם כמה שעות לאחר מכן ולרשום את התוצאות. 4. בטיפול במשאבת אינסולין אפשר להשתמש בקצב בסיסי זמני. בחולים עם MDI העוסקים בפעילות גופנית קבועה בימים קבועים, אפשר להתאים את מינון האינסולין הארוך. הריון לפני כניסה להריון יש להפנות את החולות להכנה הן לגבי איזון (מומלץ להתחיל הריון עם HbA1c מתחת ל–6.5%), הן לגבי טיפול מניעתי והן לגבי הערכה של סיבוכי המחלה וטיפולם. יש להפנות חולות עם סוכרת מסוג 1 המעוניינות להיכנס להריון למרפאות הריון בסיכון. מצבים מיוחדים מחלה אינטר-קורנטית כמחלות חום לרוב מעלות את צריכת האינסולין. הכנה לבדיקה הדורשת צום: בשיטה של MDI אפשר להשאיר את החולים על אינסולין בזאלי בלבד ובמשאבה על קצב בסיסי. תיקונים בלבד יינתנו בערכי גלוקוז מעל 180 מג‘% ביום לפני הבדיקה וביום הבדיקה. חולים עם סוכרת מסוג 1 ותסמונת מטבולית מהווים אוכלוסייה חדשה וגדלה ובמקרים אלה אפשר לשקול מתן תרופות המסייעות לשיפור עמידות לאינסולין (כגון מטפורמין). העברה מטיפול ב-MDI למשאבת אינסולין זה המקום להזכיר את חשיבות הגישה הרב מקצועית והחשיבות של הכנה טובה להצלחה. יש לשוחח עם החולה על הציפיות למעבר, לבדוק מהן ציפיות הצוות ולבדוק מוכנות של החולה: ידע על ספירת פחמימות, מוכנות לבוא למעקב, הערכה יכולת מוטורית וקוגניטיבית של החולה. בחולים שעוברים למשאבת אינסולין עקב היפוגליקמיות יש להפחית TDD בכ–20% ולחלק את ה–TDD ל–45% כקצב בסיסי ו–55% כבולוס. בחולים עם HbA1c גבוה ללא אירועים רבים של היפוגליקמיה אפשר להתחיל עם TDD ללא שינוי. מחסומים להצלחת הטיפול הגורמים העיקריים למחסומים: המטופל ומשפחתו, המטפלים והמערכת הרפואית. מה לבדוק כאשר חולה לא מאוזן? עמדותיו עם דגש על פחד מהיפוגליקמיה ובנוסף: האם מתרחשות היפוגליקמיות: מתי הן מופיעות, מה חומרתן? שיטת הזרקה. האם חולה המטופל ב–MDI מחליף מחט בכל הזרקה? האם חולה עם משאבת אינסולין מחליף סט ואינסולין כל 3 ימים? האם המחט בגודל מתאים? האם יש אזורים של ליפו היפרטרופיה? האם החולה מחליף את מקום ההזרקה? האם החולה יודע מה משפיע על ספיגת אינסולין? האם הוא יודע להפעיל את המשאבה? אחסון אינסולין. אינסולין בשימוש יכול להיות בטמפרטורת החדר. אינסולין רזרבה צריך להיות ב–40C. אין לשים אינסולין בתא האווירון אך יש לשמור אותו בתיק יד. האם חישוב הפחמימות נכון? האם יחס אינסולין–פחמימות מתאים, האם יחס התיקון נכון. האם יחס האינסולין הבזאלי מול האינסולין בבולוסים נכון. האם החולה הפנים את עקרונות הטיפול ויעדים? האם החולה במעקב במרפאת סוכרת? האם החולה עבר אירוע קשה? האם החולה בדיכאון? כלים להצלחת הטיפול הכרה בקיום מחסומים לטיפול חשובה להצלחה ולכן יש לחפש אותם באופן אקטיבי. הכרה בתפקיד המרכזי של החולה וסביבתו לניהול והצלחת הטיפול. ניטור של ערכי גלוקוז, ניטור של אכילה ופעילות גופנית והבנה של משמעות הניטור ככלי להתאמת הטיפול במצבים שונים. מעקב תדיר. מערכת בריאות המספקת תמיכה מתאימה ומספקת להעצמה של החולים.איכות וזמינות של יעוץ מקצועי גורמים להצלחת הטיפול. ניצול כל הזדמנות של מפגש מטופל–מטפל כולל אשפוז, לשיפור הטיפול והעשרה של מיומנויות המטופל. אגודות של חולים עם סוכרת, פורומים באינטרנט מספקים תמיכה, ידע ומקום לחלוק חוויות ושאלות וגם מהוות מסגרת להגנת על זכויות החולים. סיכום הטיפול בסוכרת מסוג 1 מורכב ולכן משאבים רבים דרושים להצלחתו. קיימים מדריכים מפורטים על כל הסעיפים שהוזכרו. חיים עם מחלה כרונית שטרם נמצאה לה מרפא, הם חיים הגדושים באירועים ואתגרים ולכן “לא טוב היות אדם לבדו“. ד"ר ג'ואל זינגר, מנהלת שירות סוכרת, מרכז רפואי רבין, מכון אנדוקריני, ב"ח בלינסון, פתח תקוה; ראש תחום סוכרת, מחוז מרכז, שירותי בריאות כלל; אוניברסיטת תל אביב , בית הספר לרפואה על שם סקלר רשימת מקורות 1. Danne T, Kordoni O, Holder M, Haberland H, Golembowski S, Remus K, Blasig S, Wadien T, Zierow S, Hartmann R, Thomas A Prevention of hypoglycemia by using low glucose suspend function in sensor- augmented pump therapy.Diabetes Technology & Therapeutics. Nov 2011:1129-1134. 2. Heller S, Buse J, Fisher M, Garg S, Marre M, Merker L, Renard E, Russell-Jones D, Philotheou A, Francisco AM, Pei H, Bode B (BEGIN Basal- Bolus Type 1 Trial Investigators.)Insulin degludec, an ultra-longacting basal insulin, versus insulin glargine in basal- bolus treatment with mealtime insulin aspart in type 1 diabetes (BEGIN Basal- Bolus Type 1): a phase 3, randomized, open-label, treat-to- target non inferiority trial.Lancet 2012 Apri 21; 379(9825):1489- 97. 3. Pickup JC, Phil D.Insulin- Pump Therapy for Tpye 1 Diabetes Mellitus.NEngl J Med 2012: 366:1616-24 4. Bergenstal RM, Tamborlane WV, Ahmann A, Buse JB, Dailey G, Davis SN, Joyce C, Perkins BA, Welsh JB, Willi SM, Wood MA (STAR 3 Study Group).Sensor- augmented pump therapy for A1c reduction (STAR 3) study: results from the 6 month continuation phase.Diabetes Care 2011 Nov; 34(11):2403-5. 5. Switzer SM, Moser EG, Rockler BE, GargSK.Intensive insulin therapy in patients withtype 1 diabetes mellitus.EndocrinolMetabClin North Am. 2012 Mar; 41(1):89-104. 6. Bao J, Gilbertson HR, Gray R, Munns D, Howard G,Petocz P, Colagiuri S, Brand- Miller JC.Improving the estimation of mealtime insulin dose in adults with type 1 diabetes: the Normal Insulin Demand for Dose Adjustment (NIDDA) study.Diabetes Care. 2011 Oct;34(10):2146-51. 7. Laurenzi A, Bolla AM, Panigoni G, Doria V, Uccellatore A, Peretti E, Saibene A, Galimberti G, Bosi E, ScaviniM.Effects of carbohydrate counting on glucose control and quality of life over 24 weeks in adult patients with type 1 diabetes on continuous subcutaneous insulin infusion: a randomized, prospective clinical trial(GIOCAR).Diabetes Care. 2011 Apr;34(4):823-7. 8. Lawton J, Rankin D, Cooke DD, Clark M, Elliot J, Heller S.(UK NIHR DAFNE Study Group).Dose Adjustment for Normal Eating: a qualitative longitudinal exploration of the food and eating practices of type 1 diabetes patients converted to flexible intensive insulin therapy in the UK.Diabetes Res ClinPract. 2011 Jan; 91(1):87-93. 9. Kalergis M, Pacaud D, Strychar I, Meltzer S, Jones PJ, Yale JF.Optimizing insulin delivery: assessment of three strategies in intensive diabetes management.DiabetesObesMetab. 2000 Oct;2(5):299-305. 10. Lawton J, Rankin D, Cooke DD, Clark M, Elliot J, Heller S.(UK NIHR DAFNE Study Group).Training in flexible, intensive insulin management to enable dietary freedom in people with type 1diabetes: dose adjustment for normal eating (DAFNE) randomized controlled trial.BMJ. 2002 Oct 5;325(7367):746 11. Lawton J, Rankin D, Cooke DD, Clark M, Elliot J, Heller S.(UK NIHR DAFNE Study Group).Training in flexible, intensive insulin management to enable dietary freedom in people with Type 1 diabetes: dose adjustment for normal eating (DAFNE) randomized controlled trial. 12. Funnel MM, Brown TL, Child BP,Haas LB, Hosey GM, Jensen B, Marynuk M, Peyrot M, Piette JD, Reader D, Siminerio LM, Weinger K, Weiss MA. National standards for Diabetes Self-management Education. Diabetes Care 2012;35:S101-S108 13. Trang T. Ly, Jennifer A. Nicholas, Adam Retterath, Ee Mun Lim, Elizabeth A. Davis, Timothy W. Jones. Effect of sensor-augmented insulin pump therapy and automated insulin suspension vs standard insulin pump therapy on hypoglycemia in patients with type 1 diabetes: a randomized clinical trial. JAMA. 2013 25;310:1240-7 14. Russell SJ, El-Khatib FH, Sinha M, Magyar KL, McKeon K, Goergen LG, Balliro C, Hillard MA, Nathan DM, Damiano ER. Outpatient glycemic control with a bionic pancreas in type 1 diabetes N Engl J Med. 2014 24;371:313-25