כאב בהיבט מגדרי

מומחי האגודה הבינלאומית ללימוד הכאב (IASP) הגדירו כאב כחוויה תחושתית ורגשית, בלתי נעימה, הקשורה לנזק ממשי או פוטנציאלי לרקמות, או המתוארת במונחים אלה.

כאב הוא חוויה שלילית מורכבת הכוללת רבדים שונים בעלי השפעות הדדיות. ראשית, יש להבדיל בין עוצמת הגירוי המכאיב כמו מידת הלחץ או מידת החום או הקור, לבין עוצמת הכאב שנגרמת על ידו. לא ניתן להתייחס באופן זהה לגירוי לחץ הגורם לכאב שונה בזרוע גדולה ושרירית לעומת אותו הלחץ המופעל על זרוע קטנה ודלילה בשריר. כשחוקרים הבדלים בין המינים, יש כמובן לתקנן מרכיבים אלו. שנית, חשוב להבדיל בין עוצמת הכאב לבין עוצמת הסבל מאותו כאב ומהיכולת לשאת את הכאב זמן ממושך, וכן השפעות כאב עז או ממושך על המצב הנפשי והקוגניטיבי. נוסף לאלו, קיים מגוון אדיר באופן הביטוי של הכאב וההתנהגות בזמן כאב. התנהגות כאב מושפעת ממידת הסבל האישי מהכאב, אך גם ממערכת ציפיות והשלכות חברתיות ותרבותיות. כאן המקום גם להזכיר את ההגדרה של הבדל במין הביולוגי (Sex) לעומת המגדר (Gender), מונח העוסק בהבדלים בתפיסה העצמית ובתפקיד החברתי והשלכותיו.

על פי הספרות המדעית, לנשים כואב יותר והן נוטות גם להביע יותר תחושות ורגשות לגבי הכאב, דבר המתבטא בשכיחות גבוהה יותר של כאב כרוני.

תסמונות הכאב השכיחות יותר בנשים הן דלקות מפרקים, מיגרנה,  תסמונות ראומטיות ואוסטאוארטריטיס, פיברומיאלגיה, תסמונת המעי הרגיז, כאבי פנים, תסמונת כאב במפרק הטמפורומנדיבולרי, תסמונת התעלה הקרפלית, תסמונת כאב אזורי מורכב (CRPS), טרשת נפוצה, דלקת אינטרסטיציאלית בשלפוחית השתן ועוד.
יש להוסיף את מצבי הכאב הקשורים ישירות למחזור ההורמונלי כתסמונת קדם-וסת, הריונות ולידות. תסמונות אלו יחד הן נתח משמעותי מתחלואת הכאב הנשית.

נשים מדווחות על כאב ממושך יותר, חמור יותר וגם על אירועים רבים יותר של התקפי כאב חוזרים.

עדויות רבות מצטברות הן לגבי השכיחות הגבוהה של תסמונות כאב בנשים לעומת גברים, והן לגבי השוני בין המינים במופען הקליני ובהשפעתן על המהלך ועל איכות החיים.

על רקע נתונים אלו הקדיש הארגון העולמי למחקר בכאב International Association for The Study of Pain) IASP) את שנת 2008 לכאב בנשים.

הסיבות למאפיינים הייחודיים של כאב בנשים קשורות להבדלים פיזיולוגיים ואנטומיים, הורמונליות, תפקיד חברתי והבדלים תרבותיים.

ההבדלים הביולוגיים בין נשים וגברים הם משמעותיים כמעט בכל מערכות הגוף. התקף לב, לדוגמא, שונה לעתים קרובות אצל נשים וגברים ומחייב גישה מערכתית שונה, משלב האבחון, דרך שלב הטיפול האקוטי ועד הטיפול התרופתי המשמר.

נראה שלהורמוני המין תפקיד מהותי אך מורכב בפיזיולוגיה של כאב. השכיחות של תסמונות כאב בנשים עולה עם ההתבגרות ולחלק מהתסמונות יש נטייה מחזורית המקבילה למחזור ההורמונלי החודשי. זאת, לא רק בתסמונת קדם-וסת אלא גם במיגרנה, בכאבי מפרקים, גב תחתון, כאבי מפרק הלסת ועוד. 

נשים מייצרות פחות סרוטונין (חומר נוגד דיכאון) ותרופות נגד דיכאון בנשים וגברים אמורות להיות שונות. מערכת ה-P450, שאחראית על סילוקן של רוב התרופות מהגוף, יעילה הרבה יותר אצל נשים. מאידך השהות במערכת העיכול של תרופות וגם של מזון היא פי שניים בקרב נשים מאשר בקרב גברים. נתונים אלה חייבים להשפיע על מינון תרופות רבות כמו אנטיביוטיקות מסוימות, סטרואידים ותרופות נגד יתר לחץ דם.

יש להבדיל בין השפעה ישירה של ההורמונים בזמן החשיפה לגירוי כאב חד לבין השפעתם על תהליכי התפתחות. ההבדלים ההתפתחותיים כוללים, כמובן, היבטים נוספים, כמו חוזק וגודל העצמות וכמות מסת השריר. הבדלים אלה משמעותיים בעמידות לגורמי סיכון פיזיים שונים ועמידות לטראומה.

מחקרים על תרופות חדשות נחקרו באופן היסטורי בעיקר במתנדבים בריאים גברים. עלות המחקר בנשים גבוהה יותר, בגלל הצורך לוודא שהנחקרות אינן בהיריון או מניקות בזמן השתתפותן במחקר קליני על תרופה חדשה.

לגבי תרופות לכאב, נשים מדווחות על שכיחות כמעט כפולה של תופעות הלוואי לתרופות נרקוטיות שניתנות לאחר ניתוח ועל יותר תופעות לוואי באופן כללי. הבדלים פיזיולוגיים רבים (מעבר להבדלים הורמונליים) בין גברים לנשים משפיעים על פעילות של תרופות על הגוף. אלה כוללים שוני בלחץ דם, שנוטה להיות נמוך יותר בנשים; בקצב הספיגה ובתנועתיות המעי; בקצב הסינון בכליות ובהבדלים בפעילת אנזימים ספציפיים, כגון זה המפרק אלכוהול; ובמערכות מטבוליות נוספות העוסקות במטבוליזם של תרופות, כמו ציטוכרום P450. נוסף על כך, הרמה האפקטיבית של תרופה באיברי המטרה שלה תלויה גם בפיזורה בגוף ועל כן מושפעת מהרכב הגוף (למשל: הכמות היחסית של שומן לעומת מים) השונה בין המינים.

בסיכומו של דבר, כאב הוא חוויה שלילית שיש בה יותר משותף משונה בין המינים, וכן יש מידה רבה של שונות אינדיבידואלית שמגבירה את הקושי למצוא הבדלים ברורים על רקע מין ומגדר. עם זאת, ברבדים השונים של חוויית הכאב יש אכן הבדלים שחוזרים במחקרים. כפי שצוין, ברמת הגירוי והסף לכאב נראה שבאופן גס לנשים סף נמוך יותר לכאב וגם עמידות נמוכה יותר לגירויי כאב שונים. בעבודה שבה בוצעה הדמיה של המוח ע“י PET Scan בזמן גירוי כאב שווה עוצמה (גירוי חום ע“י קרן לייזר לזרוע כדי להימנע מהבדלים מכניים ולחץ על הזרוע בין גברים לנשים), נמצא שקיימת חפיפה גדולה בהפעלת רשת כאב בהיבט מגדרי.

הכאב במוח אצל גברים ונשים: אזורים רבים קשורים למיקום הכאב ולתגובה המוטורית והאוטונומית לכאב (תלמוס, הקורטקס הסינגולייט הקדמי, אזורים בקורטקס הפאראפרונטלי והסומטוסנסורי המשני והאינסולה). עם זאת נמצאו הבדלים בין המינים באופן עיבוד הכאב. נוסף על כך, בנשים נראתה הפעלה מוגברת של אזורים הקשורים במערכת האוטונומית בעיבוד רגשי ובמסלולים היורדים.

להבדלים המגדריים האלו יש אינטראקציה עם היבט נוסף בנקודת המפגש עם הממסד הרפואי המערבי: הבדלי מגדר המשפיעים אחרת על ההיבטים התחושתיים (סנסוריים) והרגשיים (אמוציונליים) של חוויית הכאב, עשויים להיות מושלכים על רקע של מערכת אמונות וערכים של המודל הביו-רפואי, שבנוי לרפא (לתקן) סימפטומים אורגאניים אובייקטיביים כדי להשיג ריפוי. כך שביטוי של ההיבטי הרגשיים של כאב עשויים להיתפס כפחות לגיטימיים ויותר מתסכלים עבור המטפלים.

סיכום
כאב הוא חוויה שלילית מורכבת הקשורה לנזק או לנזק פוטנציאלי לגוף. נראה שהכאב שמור מאוד מבחינה אבולוציונית. כאב חד הוא חיוני לחיים ובלעדיו מתים בגיל צעיר מזיהומים. בני האדם גדלים תוך כדי התנסויות בחוויות כאב משלבי התפתחות מוקדמים, במקביל לתהליכי התפתחות המגדירים אותנו כנשים וכגברים בעיני עצמנו ועבור הסובבים אותנו. מה שמגדיר את מי שאנחנו ביולוגית, פסיכולוגית וחברתית מבחינת מין ומגדר, משפיע במידה רבה על האופן שבו נחוש כאב, על ההתנהגות המצופה מאיתנו בזמן כאב, על הסיכון למחלות כאב כרוני וקצב התפתחותן, על אופן ההתמודדות עם כאב, על תגובותינו לתרופות שונות לשיכוך כאב ועל השכיחות של תופעות הלוואי שלהן, על תפיסתנו את עצמנו בבריאות ובחולי וגם על האינטראקציה עם המטפלים בכאב.

הידע וההתייחסות האקדמית לנושאי מגדר בכלל ורפואת מגדר בפרט עוזרים להבין מנגנונים של התפתחות מחלות עם כאב כרוני השונות בנשים ובגברים, להתאים את המחקר העתידי על פי משתני המין והמגדר, וכמובן, להתאים טיפול לשיכוך והתמודדות עם כאב על פי הצרכים השונים והיעילות השונה ותוך מודעות למשתנים אלו.