אשפוז בבית חולים לאחר ניתוח כרוך בסיכון לסיבוכים הכוללים גיל, גנטיקה, מחלות הורמונאליות, מחלות מטבוליות, הפרעות בהתפתחות העצם, שברים עם מעורבות תוך מפרקית, מחלות זיהומיות המערבות את המפרקים או העצם הסמוכה להם, נמק גרמי, חוסר התפתחות מולדת ומחלות ילדות עם מעורבות אורתופדית, סיכון מוגבר לנפילות, התפתחות של פצעי לחץ וירידה במצב הבריאותי הכללי. על מנת להפחית את שיעור הסיבוכים הנובעים מהאשפוז עצמו, אנו עדים בשנים האחרונות למגמה בכירורגיה המערבית בכלל ובכירורגיה האורתופדית בפרט, לנקוט בדרכים שונות על מנת לקצר את משך האשפוז ולאפשר למנותח חזרה מהירה לשגרה (1). בתחום ההשתלות בניתוחים אורתופדיים, לרבות החלפת מפרק בשתל מלאכותי, חל בעשור האחרון שינוי משמעותי: מגישה ניתוחית הכוללת אשפוז ממושך יחסית, לביצוע ההליך הניתוחי ללא אשפוז. שינוי מגמה זה מתאפשר הודות לתכנון קפדני של שלבי ההכנה לניתוח, מהלך הניתוח ושלבי ההחלמה, שימוש בטכנולוגיה רפואית מתקדמת והתמודדות עם הכאב. כאב מוגדר כחוויה סנסורית ורגשית לא נעימה הקשורה לנזק ממשי או פוטנציאלי לרקמה, או כחוויה המתוארת במונחים הקשורים לנזק שכזה (50). הכאב הוא גם חוויה אישית המורכבת מגורמים פסיכולוגים, התנהגותיים, רגשיים, התפתחותיים וסוציו-תרבותיים (49) והוא מהווה את הסיבה השכיחה ביותר לקבלת טיפול (46). כאב מסווג לפי כאב אקוטי ו/או כאב כרוני, הרקמה המעורבת (לדוגמה כאבי פרקים או כאב ויסצרלי שמקורו באיבר פנימי), האזור הפגוע במערכת ההולכה העצבי (כאב נוסיספטי, כאב נוירופתי מרכזי ופריפרי) והמחלה שגורמת לכאב (לדוגמה כאב סרטני וכאב שפיר) (17; 31). עבודה זו תתמקד בכאב אקוטי לאחר ניתוח. כאב אקוטי לאחר ניתוח כאב לאחר ניתוח מוגדר ככאב אקוטי שנוצר כתוצאה מפגיעה ברקמה בעקבות ההתערבות הכירורגית, כאשר באזור הרקמה הפגועה נוצרת דלקת שיוצרת את הכאב (53; 60). ממצאים ממחקרים בינלאומיים מצביעים על היארעות וחומרה של כאב ניתוחי אקוטי המופיע במגוון רחב של ניתוחים (63). במטא-אנליזה שבוצעה ע"י דולין וחבריו (28) נסקרו 165 מחקרים העוסקים בשכיחות כאב בינוני עד חמור לאחר ניתוח. הנתונים סיפקו מידע על חווית הכאב של 20,000 מטופלים מנותחים ומהם עולה ש-29.7% מהמטופלים חוו כאב בינוני עד חמור לאחר הניתוח. לכאב אקוטי לא מטופל שלאחר ניתוח השפעות שליליות פיזיולוגיות כגון: דלקת בדרכי הנשימה, פגיעה באספקת החמצן לשריר הלב, פקקת ורידים עמוקה והתפתחות כאב כרוני. לכאב אקוטי גם השפעות שליליות פסיכולוגיות כגון: חרדה, פחד וחוסר שינה. טיפול נכון בכאב מוריד תחלואה, מקטין נזקים קוגניטיביים, מפחית עלויות טיפול, משפר את סיכוי המטופל להחלמה מלאה ומיטיב את איכות חייו (60; 63). מחקרים רבים מצביעים על גורמים שונים המשפיעים על כאב לאחר ניתוח, הכוללים משתנים דמוגרפים כמו מגדר וגיל, שהצביעו על כך שנשים וצעירים מדווחים על כאב יותר מגברים ומבוגרים מעל גיל 65 (10; 44; 45; 69). מצבים פיזיים כמו מחלות רקע מרובות, אינטראקציה בין תרופות משככות כאב לתרופות קבועות, הרדמה כללית בניתוח, כאב שקדם לניתוח וחווית כאב לאחר ניתוח מעברו של המטופל אשר מגבירים כאב לאחר ניתוח (10; 38; 67). ולבסוף, היבטים פסיכולוגים כמו מחוללות עצמית, תפיסת המטופל את בריאותו כטובה ושביעות רצון גבוהה מהטיפול אשר מפחיתים את הכאב לאחר ניתוח. לעומת זאת, רמת קטסטרופיזציה גבוהה בהקשר לכאב, פחד מוגבר מהניתוח ותמיכה נמוכה מגבירים את הכאב לאחר ניתוח (33; 34; 45; 58; 60; 65; 66). התמיכה החברתית בהקשר של כאב לאחר ניתוח נחקרה בהקשר של ניתוחים ספציפיים כמו מעקפים קורונריים ובהתייחסות ממוקדת לבני זוג. בעבודה זו יינתן דגש לתמיכה חברתית ממטפלים שונים ובמגוון ניתוחים. תפיסת הבריאות העצמית ארגון הבריאות העולמי (72) מגדיר בריאות כמצב של רווחה פיזית, נפשית וחברתית של הפרט, ולא רק כהיעדר מחלה או חולי. אולם, תפיסת בריאות עצמית כמעט אינה נוכחת במודלים הרפואיים, אשר מגדירים בריאות כהיעדר מחלה פיזית. הספרות מבחינה בין שני מרכיבים מרכזיים בהערכת בריאות. מרכיב אחד מתייחס לבריאות פיזית, המבוססת על הערכה רפואית של מחלות, סימפטומים ומצב תפקודי. המרכיב האחר מתייחס להגדרה עצמית של בריאות, המבוססת על תפיסתו הסובייקטיבית של האדם באשר לבריאותו ולרווחתו הנפשית, הכלכלית והחברתית (59). רצוי ואף חשוב להכיר את חוק זכויות החולה. לשון החוק קובעת כי "לא יינתן טיפול רפואי למטופל אלא אם כן נתן לכך המטופל הסכמה מדעת לפי הוראות פרק זה. לשם קבלת הסכמה מדעת, ימסור המטפל למטופל מידע רפואי הדרוש לו, באורח סביר, כדי לאפשר לו להחליט אם להסכים לטיפול המוצע. המטפל ימסור למטופל את המידע הרפואי, בשלב מוקדם ככל האפשר ובאופן שיאפשר למטופל מידה מרבית של הבנת המידע לשם קבלת החלטה בדרך של בחירה מרצון ואי תלות" (2). למרות שחוק זכויות החולה קבע שכל חולה חייב לקבל מידע על מחלתו והטיפול בו, ועל אף ריבוי המיעוטים הלשוניים בישראל, עדיין לא נמצא חוק שמחייב את מערכת הבריאות לספק שירותי תרגום מקצועיים. הפתרונות הנפוצים לבעיית התקשורת במסגרת הטיפול הרפואי הם סיוע של בני משפחה, בעיקר ילדים, אנשי צוות דוברי השפה ושימוש בעוברי אורח (5; 7). הבדלי תרבות מהווים גורם משמעותי לא רק בשחרור מאשפוז, אלא גם במהלך הטיפול השגרתי במסגרת המרפאה הראשונית. שוני תרבותי משפיע על אמונות הקשורות למחלה, אטיולוגיה, תפיסה של סימפטומים, טיפול מניעתי, תיאום טיפול וקשר עם הצוות הרפואי, ניהול המחלה והתנהגויות בריאותיות (71; 26; 32; 9). מחקרים מראים כי הבדלי תרבות ושפה, מצב סוציו אקונומי נמוך והשכלה נמוכה משפיעים ואפילו תורמים לאוריינות רפואית נמוכה, המשפיעה ישירות על ניהול לא יעיל של המחלה, ושימוש בשירותי הבריאות (61). על פי המודל של מצב הבריאות אשר פותח על ידי ג'ונסון ווולינסקי (37) ואשר נתמך על ידי מחקרים רבים אחרים, למחלות כרוניות ישנה השפעה ישירה על הערכה עצמית של בריאות, והשפעה עקיפה דרך מוגבלות תפקודית (37; 40; 62). מאבאדאת ועמיתיו (48) הראו שלכל אחד מהממדים - התפקוד הפיזי, הממד הנפשי והתפקוד החברתי - השפעה מובהקת על הערכה עצמית של בריאות, אולם לתפקוד הפיזי הייתה ההשפעה החזקה ביותר. תוצאות אלו נשארו ללא שינוי גם לאחר בקרה על גורמים כמו גיל, מין, מצב חברתי, מצב בריאותי כרוני או דיכאון. המסקנה של החוקרים הייתה שבאופן כללי, תפקוד פיזי ירוד מהווה מנבא חזק מאוד להערכה עצמית של בריאות נמוכה, יותר מאשר הבריאות הנפשית והתפקוד החברתי. בנוסף, התוצאות מצביעות על כך שהדרך שבה אנשים לוקחים בחשבון את הממדים הפיזיים, הנפשיים והחברתיים בבואם לדרג את בריאותם, עשויה להיות יציבה יחסית על פני קבוצות שונות. במחקר של גריגורייב וגריגורייבה (35) נמצא כי ההשכלה הינה הגורם בעל ההשפעה הגבוהה ביותר על הערכה עצמית של בריאות הן בקרב הנשים והן בקרב הגברים ובמיוחד בקרב האוכלוסייה העובדת. אנשים עם רמות השכלה גבוהות יותר נוטים יותר לדווח על מחלות לאור המודעות האישית שלהם. ממצאים אלה עומדים בקנה אחד עם מחקרים קודמים המצביעים על כך שהשכלה הינה גורם מנבא אמין מאוד ויציב לבריאות ולתמותה (14). מודל האשפוז הקצר מודל האשפוז הקצר לאחר ניתוח החלפת מפרקים כולל מספר דרכים: בשלב הראשון, הכנה והסבר מפורט על ההליך הניתוחי ועל הצפוי בשלב ההחלמה ומתן ליווי צמוד למטופל לפני, במהלך ולאחר הניתוח, על מנת להכינו גם מבחינה נפשית ומנטלית לאשפוז קצר. השלב השני, העדפת שימוש בהרדמה אזורית במקום בהרדמה כללית – ניתוח תחת הרדמה אזורית ספינאלית (המבוצעת בהליך דומה לזה המבוצע בהרדמה אפידוראלית), מאפשר הרדמה יעילה ובטוחה יותר, ללא הסיבוכים הכרוכים בהרדמה כללית, כדוגמת: סיכון נמוך בשליש לתמותה; הפחתה של 44% בסיכון לפקקת ורידים עמוקים; ירידה ב-55% בסיכון להיווצרות תסחיף ריאתי; הפחתה ב- 50% בצורך במתן עירוי דם לאחר הניתוח; ירידה של כ- 39% בסיכון לפתח דלקת ריאות וירידה של 59% בסיכון לבעיות נשימתיות אחרות לאחר הניתוח. בשלב השלישי, שינוי בפרוטוקול הטיפול בכאב – כדי לצמצם ככל שניתן את השימוש במשככי כאבים נרקוטיים, מקבלים המנותחים תרופות נוגדות כאב מקבוצות שונות ובמינונים נמוכים, לפני, במהלך ואחרי הניתוח, על פי מודל Multimodal Pain Management. השלב הרביעי, ביצוע חתכים ניתוחיים זעירים ככל שניתן, מקטין נזק לרקמה הרכה ולשרירים הסמוכים. השלב החמישי כולל שיטות להקטנת איבוד דם במהלך הניתוח ולאחריו. כל אלה נועדו לעבור מאשפוז ממושך לאשפוז קצר ולשיקום מהיר (Rapid Recovery), על מנת לאפשר למטופל לשוב אל ביתו ואל שגרת חייו באופן מלא בהקדם. במערכת הבריאות האמריקאית מהווים אשפוזים חוזרים אלו כ-17% מכלל התשלומים של ה-Medicare לבתי החולים ומסתכמים במעל 17.4$ מיליארד. בישראל, השיעורים נמוכים יותר, אולם עדיין מהווים בעיה משמעותית (51). אשפוזים חוזרים כתוצאה מהתקדמות טבעית של המחלה או כתוצאה מבעיה רפואית אחרת אינם ניתנים למניעה, אולם שיעור גדול מהאשפוזים החוזרים נחשב כבר מניעה. ממצאי מחקרים מהעולם מראים כי ניתן למנוע עד 48% מהאשפוזים החוזרים הנובעים מאבחון שגוי של בעיית החולה באשפוז הקודם, טיפול לא הולם, שחרור מוקדם טרם החלמה, העדר תכנית שחרור, תקשורת לקויה בין בתי החולים לרופא המשפחה וחוסר מעקב רפואי לאחר שחרור החולה מבית החולים (12). כיצד ניתן להפחית אשפוזים חוזרים? הפחתת אשפוזים חוזרים תוך 30 יום מהווה אתגר בפני מערכת הבריאות (56) ונחשבת לנושא מורכב המצריך התגייסות של כל הסקטורים המטפלים, הן במסגרות האשפוז והן בקהילה. ישנם גורמים רבים לאשפוזים חוזרים שכוללים גורמים סוציודמוגרפים כמו גיל, מין, השכלה ומצב סוציואקונומי וגורמים סוציאליים שמתייחסים למאפייני המטופל עצמו, מערכות התמיכה שעומדות לרשותו וגישה לשירות רפואי. בנוסף, נמצא שעומס תחלואה ומורכבות המצב הרפואי יכולים גם הם לגרום לאשפוזים חוזרים ולחוסר תיאום בין הצוותים הרפואיים בבי"ח ובקהילה (19). חולים רבים משתחררים ללא הבנת מחלתם ומצבם הרפואי או תכנית הטיפול והם יכולים להפסיק לקחת בטעות תרופות חשובות, להכשל בטיפול ומעקב אחר כל ההפניות שקיבלו בבי"ח, להיכשל בתיאום הטיפול בין ספקי הבריאות השונים בקהילה ובסופו של דבר להגיע לאשפוז חוזר (11; 25). נוסף לזה נמצא כי חולים עם אוריינות רפואית נמוכה נמצאים בקבוצת סיכון לאשפוזים חוזרים. הם פגיעים מאד במעברים מבי"ח לקהילה ובשינויים בטיפול התרופתי. אוריינות רפואית נחשבת למיומנות הכרחית לניהול טיפול עצמי לאחר השחרור. חולים עם אוריינות רפואית נמוכה מתאפיינים בידע דל במחלות כרוניות וקושי בניהול הטיפול העצמי ובניהול הטיפול התרופתי. כמעט 36% מהמבוגרים בארה"ב הינם בעלי אוריינות רפואית נמוכה כך שקריאת הוראות פשוטות הופכת לאתגר גדול עבור אוכלוסייה זו (13), הנמצאת בסיכון מוגבר לטיפול עצמי ירוד ואשפוזים חוזרים (27). ממחקרים קליניים שעסקו בקשר בין תמיכה חברתית לכאב אקוטי עולה שלתמיכה חברתית תפקיד מועיל בהפחתת כאב. כך, לדוגמה, נמצא, שנשים שהיו מלוות במהלך לידה עם מטפלת תומכת (דולה) אשר נתנה תמיכה פיזית ורגשית בזמן הצירים נזקקו לפחות משככי כאב (20; 54). מחקרים שעסקו בכאב אקוטי לאחר ניתוח הצביעו על רמות כאב נמוכות אצל מטופלים שקיבלו תמיכה. במחקר שבחן תמיכה חברתית בממד הרגשי והאינפורמטיבי נמצא שלתמיכה אינפורמטיבית קשר שלילי לשימוש במשככי כאב לאחר ניתוח והיא אף מפחיתה את רמת הכאב לאחר ניתוח (24; 42). במחקר נוסף שבחן את הקשר בין רשת חברתית ותמיכה חברתית נמצא שבעלי רשת חברתית רחבה ותומכת חוו עוצמת כאב נמוכה יותר אחרי ניתוח. יחד עם זאת, כאשר בוצעה התאמה למספר ימי הניתוח וערכי כאב לפני ניתוח ומשתנים דמוגרפים נוספים, הקשר בין פריסת הרשת החברתית ומידת התמיכה לא היה מובהק (52). במחקר אחר, שבחן את הקשר של תמיכה מבני זוג והחלמה מניתוח, חולקו הנבדקים על בסיס איכות הקשר בתקופת הניתוח עם בני זוגם, מידת התמיכה מבני הזוג וקבוצת ביקורת של מטופלים לא נשואים. התוצאות הצביעו על כך שלמטופלים לא נשואים היו רמות כאב גבוהות יותר משאר המטופלים. בנוסף, נשואים שקיבלו תמיכה גבוהה לקחו פחות משככי כאבים והתאוששו יותר מהר ממטופלים נשואים עם תמיכה נמוכה. לעומת זאת, לא הוכח קשר מובהק בין איכות הקשר הזוגי לרמות כאב והחלמה לאחר ניתוח (43). למרות שקיימות מספר עדויות המקשרות בין תמיכה בפועל לעוצמות הכאב, מנגנון התופעה אינו נחקר דיו. אחד הניסיונות להבין את דרכי ההשפעה של התמיכה על הכאב נחקר בניסוי שבדק השפעה של תמיכה פסיבית ואקטיבית של זרים ותמיכה אקטיבית של חברים על כאב. נמצא, שנוכחות של אדם בכל האפשרויות שנבדקו מפחיתה כאב. גם למידת האקטיביות של התמיכה הייתה השפעה - ככל שהתמיכה האקטיבית הייתה אוהדת יותר כך ירדה רמת הכאב. ההסבר שניתן על ידי החוקרים הוא שהאדם התומך מהווה מודל לרוגע ומפחית את תחושת האיום על ידי הפחתת רגשות שליליים כמו פחד וחרדה והגדלת הרגשות החיוביים, וכך ישנה ירידה בציפייה וחווית הכאב (18). המחקר של פטריק טוי מחקרו ההשוואתי של פטריק טוי (68) שפורסם באוגוסט 2017 בכתב העת The Journal of Arthroplasty (הנחשב לאחד מכתבי העת המוערכים ביותר בקהילה האורתופדית והחשוב ביותר בקהילת המנתחים בתחום החלפת מפרקים), כלל מעקב אחר 125 חולים שעברו השתלת מפרק ירך מלאה. מבין 125 החולים, 20 עברו השתלת מפרק בשתי הרגליים במועדים שונים, כך שבסה"כ כלל המעקב 145 ניתוחי החלפת מפרק ירך מלאה, אשר בוצעו על ידי מנתח אחד. הניתוחים בוצעו בשני מרכזים רפואיים אמבולטוריים במהלך תקופה של 3 שנים, בין 2013-2016 ובכל אחד מהמרכזים הייתה חלוקה לשתי קבוצות: ניתוחים שבוצעו בשלב מוקדם של המעקב וניתוחים שבוצעו בשלב מאוחר יותר. 73 מהחולים עברו את הניתוח בשלב ההתחלתי של המעקב (2013-2015) ו-72 בשלב המתקדם יותר (2015-2016). ניתן לראות שבתקופה השנייה בוצע אותו מספר ניתוחים בפרק זמן קצר בהרבה. השינוי מיוחס לניסיון ולמיומנות שצבר המנתח, אשר משפיע על משך הניתוח ועל מספר הניתוחים שהוא מבצע ביום וכן בשיפור גישת האשפוז הקצר לאחר הניתוח. במקביל ל-145 ניתוחים בגישת האשפוז הקצר, נערך גם מעקב אחר 275 ניתוחי החלפת מפרק ירך מלאה אשר בוצעו במסגרת של בית חולים. למחקר היו 3 מטרות: הראשונה, לבדוק האם למשך האשפוז - אשפוז קצר עד 24 שעות או אשפוז ממושך כפי שהיה נהוג בעבר - יש השפעה על שיעור הסיבוכים לאחר הניתוח ו/או לצורך בהתערבות כירורגית חוזרת בתקופה של עד 90 יום. המטרה השנייה הייתה לבדוק האם הפחתת כאב משפיעה על משך אשפוזו של המנותח. המטרה השלישית הייתה לבחון האם קיים קשר בין ניסיונו של המנתח וכמות הניתוחים אותם ביצע לבין הפחתת הסיכון לסיבוך ולהפחתת משך האשפוז. המידע שנבדק ונרשם: שיעור סיבוכים, משך האשפוז, הפחתת כאב, האם היה אבדן דם, האם נדרש אשפוז בבית חולים לאחר הניתוח והאם נדרשה התערבות כירורגית נוספת בתוך 90 יום. פרופיל המנותחים במרכז הרפואי האמבולטורי: הניתוחים בגישת האשפוז הקצר בוצעו ב-125 חולים שנבחרו בקפידה מבחינת מצב הירך ומצבם הרפואי הכללי. מבחינת מצב הירך, נבחרו מטופלים שעברו כבר טיפול שמרני אשר לא שיפר את מצבם וממצאי צילומי רנטגן הראו מצב מתקדם של שחיקת המפרק ועמידה בקריטריונים לניתוח החלפת מפרק ירך. 76 מנותחים היו גברים ו-49 היו נשים, בגיל ממוצע של 55 שנים (27-70). מדד מסת הגוף (BMI) הממוצע היה 29.7 BMI (בין 19.6 הנחשב למשקל תקין ועד ל- 43 הנחשב להשמנת יתר). יצוין כי מבין המנותחים, המטופלים המבוגרים מגיל 70 ו/או אלה שסבלו מהשמנת יתר - מדד מסת גוף (BMI) גבוה מ-35, לא התחייבו לשחרור מהיר, אלא רק אם בחרו בכך. הכנה לניתוח: לכל המטופלים נקבעה פגישה מקדימה עם המנתח ובוצעה שיחת טרום ניתוח עם הרופא המרדים. למטופלים לא הוכנס קטטר להוצאת שתן, כדי למנוע גירוי שלפוחית השתן וזיהומים של דרכי השתן. הרדמה: רוב המנותחים עברו את ההליך הניתוחי תחת הרדמה אזורית ספינאלית (132 ניתוחים מתוך 145) ורק 13 מהניתוחים בוצעו תחת הרדמה כללית, בשל בעיה מבנית באזור הגב התחתון או מכיוון שהמרדים לא הצליח לבצע הרדמה אזורית מסיבות טכניות. פרוטוקול ייחודי לשיכוך כאבים: לאחר העברת המנותחים אל חדר ההתאוששות, צומצם בהדרגה מתן תרופות נרקוטיות דרך הווריד עד להפסקתו. במקומן ניתנו למנותחים משככי כאבים שאינם נרקוטיים, בכדורים, על פי מודל ייחודי - מתן מספר משככי כאבים מקבוצות שונות ובמינונים נמוכים. את חלקם החל המטופל ליטול עוד לפני הניתוח. ניידות: מיד לאחר שפגעה השפעת ההרדמה, התחושה חזרה ולחץ הדם והנשימה היו סדירים, הקים הפיזיותרפיסט כל מנותח על רגליו והחל בביצוע תרגילים במטרה לאפשר לו ניידות עצמאית בעזרת עזרים למרחק של כ-30 מטרים. הקריטריונים על פיהם הוחלט על שחרור המטופל היו: 1) אכילת מזון מוצק ושתיית מים, ללא בחילות או הקאות. 2) שיכוך כאבים באמצעות כדורים, במידה המאפשרת למטופל ללכת באופן עצמאי באמצעות עזרים. 3) יכולת ניידות עצמאית באמצעות עזרים. אין הכוונה לעלייה או לירידה במדרגות, אלא רק אם המטופל היה חייב זאת בשל תנאי מגוריו. 4) לחץ דם ונשימה סדירים (יציבות המודינמית ונשימתית). 5) יכולת מתן שתן עצמונית. 6) הבנת ההוראות להמשך טיפול ומעקב, אשר ניתנו באופן מילולי ובכתב. יצוין, כי אף מטופל לא שוחרר למוסד שיקומי. כבר יומיים לאחר הניתוח החלו המנותחים לבצע פיזיותרפיה במסגרת מכון אליו הגיעו באופן עצמאי (לא במסגרת ביתית). מנותחים התבקשו ליצור קשר עם המנתח בכל תלונה הקשורה להחלפת המפרק. כחלק מהמעבר בין אשפוז ממושך לגישת השחרור המהיר, 10 ניתוחים ראשונים מתוך 145 תוכננו כך שהמנותח יאושפז למשך הלילה, כדי להעריך את תהליך ההרדמה והשיקום במרכז הרפואי וגם כדי לאפשר למנתח לבחון את כל המשמעויות של שחרור המנותח ביום הניתוח, מבחינה קלינית ומנהלתית. מנותחים אלה קיבלו הוראות החלמה בדומה לאלה ששוחררו באותו היום: מתן משככי כאב בכדורים והטלת שתן עצמונית, ללא שימוש בקטטר. לא נמצא הבדל בשיעור הסיבוכים הלבביים כגון אוטם שריר הלב או אירוע מוחי, זאת בהשוואה לניתוחי החלפת מפרק ירך בגישה הרגילה, הכוללת אשפוז ממושך. כן נמצאה ירידה בשיעור הסיבוכים התוך-ניתוחיים: רק מנותח אחד נזקק לעירוי דם ונשאר למעקב ללילה. יתר הניתוחים עברו ללא סיבוכים המצריכים המשך טיפול או מעקב מיוחד. בסה"כ, מתוך 125 מטופלים שעברו 145 ניתוחי החלפת מפרק ירך, היו רק 5 מקרים של סיבוך. יצוין כי נתונים אלה דומים לנתוני מעקב אחר חולים, לגביהם בוצע מעקב במחקרים קודמים שבדקו שחרור ביום הניתוח. יש לציין כי הגישה הניתוחית לא הוכחה באף מחקר כמשפיעה על תוצאות הניתוח. כן הוכח כי לניסיונו של המנתח יש השפעה ניכרת על קיצור משך הניתוח, על משך האשפוז ועל הפחתת הסיכון לסיבוכים. נמצאו הבדלים משמעותיים בין קבוצת 73 המטופלים שנותחו בפרק הזמן הראשון לבין ו-72 המטופלים שנותחו בפרק הזמן השני במדדים: משך הניתוח, איבוד דם ומשך השהות באשפוז. בקבוצה השנייה, שחבריה נותחו לאחר שהמנתח צבר ניסיון ומיומנות, משך הניתוח היה קצר יותר - 60 דקות בממוצע לעומת 81 דקות, היו פחות מקרים של איבוד דם – 320 מ"ל בסה"כ לעומת 463 מ"ל בקבוצה הראשונה והשחרור מאשפוז היה מהיר יותר- 8.6 שעות בממוצע בהשוואה ל- 12.6 בממוצע בקבוצה הראשונה. תכנון השחרור (Discharge planning) הוא תהליך של התאמת תכנית שחרור ייחודית עבור כל חולה, המתחשבת בצרכיו הייחודים לאחר האשפוז, אשר, באופן אידיאלי, אמור להתחיל עם תחילת אשפוזו של החולה ולכלול צוות מולטי- דיסציפלינארי הכולל רופא, אחות, נציג קהילה ועובד סוציאלי (64). מעבר איכותי מבית החולים להמשך טיפול בקהילה מבוסס על מתן הסבר על מטרות הטיפול, הנחיות טיפוליות, שיתוף פעולה רב מערכתי, תיאום טיפול, ושמירת רצף הטיפול עם הקהילה (21). המעבר מבית החולים לקהילה עדויות מהעולם מצביעות על כך שתקשורת בין רופאים בבית החולים לקהילה, המהווה גורם חשוב בשמירת הרצף הטיפולי ומצמצמת תחלואה ותמותה בשלבי המעבר שנחשב לקריטי, מתרחשת לעיתים רחוקות. מחקרים מארה"ב, למשל, מראים כי ב-20%-3% מהמקרים זמינות מכתבי השחרור בביקור הראשון נמוכה ומגיעה ל-34%-12%, ולאחר 4 שבועות מהשחרור ל-51%- 77%, מה שמדגיש את חשיבות תפקידו של המטופל בביצוע הקישור בין מערכת האשפוז למערכת המטפל בקהילה ולהשגת רצף טיפולי (41). אחת המגמות המשפיעות על צורך בהכנה מוקפדת של החולה למעבר להמשך טיפול בקהילה היא קיצור משך האשפוז. באשפוזים קצרים, בהם האפיזודה הטיפולית לא בהכרח מסתיימת עם השחרור של המטופל, ישנו צורך בהשקעה רבה במתן הסברים והדרכה בזמן השחרור מבית חולים לקהילה (22) המטופלים ומשפחותיהם חווים רגשות של חרדה ותסכול בזמן השחרור עקב חוסר הבנה והדרכה למצב הקיים, חוסר הגדרה וחלוקת תפקידים, חוסר יכולת ליצור קשר עם המטפל המתאים (22; 23). במחקר שנעשה בישראל ע"י קרצמן ועמיתים בשנת 2005, שבדק את הידע של מטופלים שהשתחררו ממחלקות פנימיות לגבי הטיפול התרופתי שלהם, נמצא כי כ-73% מהמטופלים ידעו על מטרות הטיפול, אך לא היו מודעים לתופעות לוואי, להתנהגויות מיוחדות ולמועד נכון ללקיחת התרופה. נוסף לכך נמצא שרק 40% מהמטופלים ומעט מאד משפחות קיבלו הדרכה בנושא טיפול תרופתי בעת השחרור מאשפוז. ממצאים חמורים יותר נמצאו בקשר לתרופות חדשות שניתנו במהלך האשפוז, לגביהן נמצא פער גדול בין הידע המדווח לבין המידע האובייקטיבי (39). סיכום הטיפול השכיח המסייע לחולה להפחתת כאב הוא ניתוח ברך וניתוח מפרק ירך, שנמצא בעצם האגן. תהליך השיקום מניתוח שבר צוואר הירך עלול להתעכב עקב המלצות רופאים להימנע מלדרוך על הרגל שנותחה למשך תקופה. העיכוב משפיע לרעה על תהליך השיקום ויכול לגרום להפחתה בסיכויי הצלחתו (3). ממצאי עבודה זו המתווספים לסקירת ספרות נרחבת בנושא זה, מוכיחים כי הפחתת כאב גורמת לקיצור משך האשפוז לאחר ניתוח החלפת מפרק ירך ובתוספת לגישת השיקום המהיר (Rapid Recovery) מפחיתה את שיעור הסיבוכים הקשורים בניתוח האורתופדי. כמו כן, הנתונים מראים כי לא רק להפחתת הכאב יש משקל בקיצור ימי האשפוז, אלא גם לניסיונם ולמיומנותם של המנתחים - ככל שהם מבצעים יותר ניתוחים בשנה (High Volume Surgeon) כך רמת הכאב , שיעור הסיבוכים ומשך האשפוז יורדים. נמצא כי תוצאות הניתוח הטובות ביותר ויכולת תפקודית גבוהה לאחר ניתוח להחלפת פרק ירך מתקבלות בתחום הגילאים 75-45, בקרב חולים השוקלים פחות מ-70 ק"ג, בעלי השכלה גבוהה ורשת תמיכה סוציאלית רחבה, שמצבם התפקודי לפני הניתוח היה משביע רצון: מצב קוגניטיבי תקין ויכולת שמירת שיווי משקל תקינה (30). הסיבוכים השכיחים לאחר הניתוח הם זיהום, פקקת ורידים, תסחיפים, הסתיידות ופריקות של השתל (36). מבין הסיבוכים השונים, זיהום הינו הסיבוך הנפוץ ביותר. במהלך השנים ירדה שכיחותו מ-2%-3% ל-1% בלבד. יש לציין שניתוחים אלה מבוצעים ברוב המקרים בצורה אלקטיבית ולא לאחר טראומה, דבר המאפשר הכנה מתאימה לטיפול (29). שבר צוואר הירך מהווה אתגר גדול בנושא השיקום (55). הפגיעה המשמעותית לאורך זמן היא ביכולת הניידות. במחקרו של אוליבר (2005), נמצא כי קשישות שהיו עצמאיות בהליכתן יתקשו לחזור למצב זה. לרוב יהיה עליהן לאמץ אמצעי עזר להליכה ואולי להזדקק לסיוע בהליכה. מוטיב חדש זה של נזקקוּת עלול לפגוע בדימוי העצמי ובדימוי הגוף של הקשישות. חוקרים נוספים מצאו כי שבר צוואר הירך משפיע ביותר על התפקוד הפיזי בתחומים שונים: הפרעות ביציבות, בעמידה, בהליכה, באחזקת משק הבית ובעיסוקי הפנאי. השפעות אלו גררו ירידה באיכות החיים (Health related quality of life, HRQL), הפחתה משמעותית בחיוניות האישית וכן הפחתה במעורבות החברתית (57; 8; 70). מספר מחקרים עסקו בנושא איכות החיים על פי היבטים פיזיים ונפשיים שונים בקרב מנותחים. כך, במחקר אורך שעקב אחר מטופלים שעברו ניתוחים להחלפת מפרקים, נמצא שמטופלים דווחו על שיפור לא רק בתפקוד פיזי, אלא גם בשינה, מנוחה, התנהגות אמוציונלית, קשרים חברתיים ופנאי. השיפור התרחש כ-3 חודשים לאחר הניתוח ונמשך במהלך 21 חודשי המעקב (47). מחקר אחר מצא שכ-80% מהמטופלים לאחר החלפת מפרק ירך אלקטיבית דיווחו על שיפור בתפקוד פיזי ועוצמת כאב כ-6 חודשים לאחר הניתוח. מנגד, נמצא באותו מחקר ש-50% מהמטופלים מדווחים על שינוי או אפילו הרעה בהגבלות תפקודיות בגלל בעיות בריאות, בתפקוד נפשי ובתפיסת בריאות כללית, ו-42% מדווחים על חוסר שינוי או ירידה במצב בריאותם המנטאלית הכללית (16). לא נערכו מחקרים לבדיקת יחסי הגומלין בין איכות השינה, רמת תפקוד ואיכות החיים. תהליך השיקום מוגדר כחלק מהטיפול הרפואי באדם המוגבל, והוא מיועד להחזירו לכשירות בניידות, לעצמאות בטיפול האישי, ליכולתו לתפקד בחיי יום יום וכן להחזיר את האוטונומיה שנבצרה ממנו בשל מחלתו (6). תהליך השיקום בגיל זקנה כולל שלבי הערכה, אבחון וטיפול במטרה לשמר ולהעצים את שרידי יכולתו של הקשיש לאחר פגיעה רפואית ותפקודית (70). הקו המנחה של הטיפול השיקומי הוא לנסות ולשחזר, טוב ככל הניתן, את אורח החיים של הקשיש כפי שהיה טרום תקופת השבר, ולהחזיר לו את הביטחון העצמי שהתערער בשל מצב בריאותו. מדדים אלו מנבאים בצורה טובה את הסיכויים לחזרתו של החולה לתפקוד עצמאי (30). אצל קשישים רבים מתלוות לשבר תסמונות נפשיות. השכיחות שבהן הן דיכאון שלאחר ניתוח ודמנציה. תסמונות אלו מתאפיינות במצב רוח ירוד, בחוסר עניין, בעייפות רבה, באבדן ביטחון עצמי ולעתים ברצון למות (סינוף, 2005). אמנם הגישה השיקומית גורסת שלא די בטיפול הרפואי במצב הנוכחי של הפגיעה, אלא יש צורך להחזיר למטופל את הדימוי העצמי החיובי, את התחושה שהוא עדיין רצוי ומתפקד ולשמור על האוטונומיה שלו (6). יחד עם זאת, לא בהכרח מובאים בחשבון בתהליך השיקום ההקשרים וההשלכות הפסיכולוגיות השליליות הנובעים מטראומה גופנית. עם זאת, לא נמצאו מחקרים המתייחסים באופן ישיר להשפעות ניתוח שבר צוואר הירך על דימוי הגוף אצל קשישים, אלא מחקרים הנוגעים באופן עקיף לתהליך השיקום ולהשפעות האירוע על תפקודם הפיזי של אלו שלקו בו. תהליך השיקום מניתוח שבר צוואר הירך, כפי שהוא מתבצע כיום, מתמקד בהשבת המנותחים לתפקוד פיזי ככל שניתן. אולם, למרות השכיחות של תופעת שבר צוואר הירך במציאות חייהם של קשישים, הרי שאין ידע רב על תפיסת דימוי גופם של הקשישים בשלב זה של חייהם, ועל ההשפעה הנפשית שיש לשינויים בדימוי הגוף על השיקום הכולל. משתנים נוספים בעלי השלכות על הצלחת הניתוח הם: הכנת המטופל מבחינה נפשית ומנטלית לשחרור ביום הניתוח, שימוש בשיטת הרדמה ובטכניקה ניתוחית אשר מפחיתות כאב וסיבוכים כפי שהוסבר לעיל, אימוץ פרוטוקול שיכוך כאבים ייחודי והקפדה על ניידות מיד לאחר שההרדמה פגה. כל האמצעים הללו מבטיחים כי שחרור מוקדם כבר ביום הניתוח הינו בטוח עבור המנותחים ויאפשר להם חזרה מהירה לשגרה ואיכות חיים טובה דיה. כעביה חאלד, BA עבודה סוציאלית, MA מנהל מערכות בריאות, עובד סוציאלי בשרות בתי הסוהר נטלי פולק, BAסיעוד, MA מנהל מערכות בריאות, אחות אחראית בבית אבות סברינה אורן, BA סיעוד, MA מנהל מערכות בריאות, אחות בבית חולים אסותא רשימת המקורות שמורה במערכת