המומחה הרפואי בבית המשפט

תקנה 127 לתקנות סדר הדין האזרחי קובעת את חובתו של בעל דין במשפט (ויהא זה תובע או נתבע), המעוניין לטעון טענה שברפואה, לצרף לכתב טענותיו חוות דעת של מומחה רפואי. לפי התקנות, "מומחה רפואי" הוא רופא בעל תואר מומחה שהוענק לו לפי תקנות הרופאים (אישור תואר מומחה ובחינות). מעבר לדרישה פורמלית זו, תכונות הנדרשות ממומחה רפואי "טוב", שייתנו משקל גדול יותר לחוות דעתו ולעדותו בבית המשפט, הן ניסיון, רקע אקדמי ותפקיד בכיר בפרקטיקה. רצוי שהמומחה הרפואי לא יהיה רופא שכל עיסוקו הוא כתיבת חוות דעת - רופא כזה נראה בבית המשפט באור לא טוב של "שכיר חרב" למרבה במחיר. על חוות הדעת להיות פשוטה ולא ארוכה מדי, חשוב לזכור שמי שקורא אותה הוא שופט ולא רופא, ולכן רצוי שתהיה כתובה "בלשון בני אדם". מילון מושגים ואיורים רלבנטיים יהפכו אותה לאפקטיבית ובהירה יותר. עליה להביא באופן סדור את עובדות המקרה ולאחר מכן דיון וחיווי הדעה המקצועית, כאשר יש מקום בהחלט לפרט את ההתלבטויות ולהתעמת עם קשיים או עם תפישות נוגדות בספרות הרפואית, ככל שישנן.

המומחה צריך לדעת כי הוא אינו אחראי ל"עובדות" הרפואיות שאותן הוא מציין, שכן לא היה עד להן, אך הוא חייב כמובן מאליו לציין ולפרט את המסכת העובדתית שעמדה לנגד עיניו ושעל פיה הסיק את מסקנותיו. כמו כן, עליו לקבוע בחוות הדעת מהיכן למד ידיעה כזו או אחרת, למשל מתיק רפואי או ממכתב כלשהו. במידה שהמומחה סומך קביעותיו על ספרות מקצועית, ראוי כי מעבר לציון האסמכתא עם מראה המקום שלה, גם יצרף צילום מהספר או מהמאמר לחוות הדעת, עם הדגשת הקטעים הרלבנטיים, כך שהשופט ועורך הדין יוכלו לעיין בנספחים אלה.

בסמכותו של השופט לצוות על חקירתו בבית המשפט של הרופא שכתב את חוות הדעת, והוא יורה כן אם ביקש זאת הצד השני למשפט.

במידה שהמומחה שכתב חוות דעת מטעם צד יוזמן למתן עדות, רצוי מאוד שייפגש קודם לעדות עם עורך הדין שהזמין אותו, על מנת שיכין אותו לעדות, יסביר לו מה קורה בבית המשפט מבחינת הפרוצדורה ויעבור איתו על התיעוד הרפואי ועל חוות הדעת שלו ושל הצד שכנגד. מיותר לציין כי כך גם ירגיש המומחה יותר בנוח בבית המשפט - סביבה, נהלים ואנשים שזרים לו. טוב יעשה המומחה בבואו להעיד אם יעבור בסמוך למתן עדותו על התיעוד הרפואי שעמד בפניו ויביא אותו עימו, ומובן כי יקרא ויתכונן על חוות דעתו שניתנה בכתב - לעתים מספר שנים לפני החקירה - ועל ספרות רפואית שצוטטה, וכן יעבור על טענות הצד השני ועל חוות הדעת מטעמו. כך יתקצר זמן חקירתו ועדותו תהיה מועילה יותר.

בזמן העדות עצמה בבית המשפט, בין אם היא נעשית בדרך של "חקירה ראשית" על ידי בעל הדין שלטובתו הוגשה חוות הדעת ובין אם היא נעשית בדרך של "חקירה נגדית" של הצד שכנגד, חשוב כמובן להפגין ביטחון עצמי וקור רוח, להיות לבבי, להשתמש בשפה פשוטה ולא טכנית ולא "להתנשא" מעל לשופט. אין לדון בצורה מפורטת בכל פעולה מדעית, אחרת בית המשפט "יאבד עניין" בנאמר. כדאי לאמץ "מנטרה", המורכבת ממספר משפטים שמהווים את "ליבת התיק" ולחזור ולשנן אותה בעת מתן העדות.

אל לו למומחה הנחקר חקירה נגדית להרגיש "נעלב" נוכח שאלות כאלו או אחרות אשר אינן נשמעות למומחה כרלבנטיות ושאינן לרוחו. תפקידו של עורך הדין החוקר הוא לקעקע את חוות הדעת ואת המקצועיות או האמינות של המומחה. לעתים במהלך החקירה עשויים להציג בפני המומחה הנחה מסוימת שאם היא נכונה, היא עשויה לשמוט את הטיעון שבו השתמש המומחה. טכניקה שכזו מותרת בחקירה של עד מומחה והוא נדרש, תוך הדגשת העובדה כי ההנחה לדעתו אינה נכונה במקרה הזה, להשיב על השאלה.

בדרך כלל בית המשפט יעדיף את הניסיון והפרקטיקה על פני האקדמיה. אכן, משקלה של חוות דעתו של מומחה שהתנסה בניתוח זה או אחר במו ידיו ולגביו הוא מעיד אינה כמשקלה של חוות דעתו של מומחה שלא התנסה בכך. בדומה לכך, אם חוות הדעת מתייחסת לרשלנות של רופא במחלקת יולדות בבית חולים למשל, עדיף יהיה שאת חוות הדעת יכתוב גינקולוג העובד במחלקה שכזו בבית חולים אחר (ורצוי אף בית חולים באותו סדר גודל מבחינת המעמד, הנגישות לידע וכיו"ב) מאשר גינקולוג העובד במרפאה ראשונית למשל.

כאשר מונחות לפני בית המשפט שתי חוות דעת מטעם שני הצדדים, נוטה הוא להעניק משקל יתר לחוות הדעת של המומחה שמצוי ב"תת ההתמחות" הספציפית יותר לעניין הנדון. אחד המקורות לכך הוא פסק דין שניתן לעניין חוות דעת מומחה שהוגשה דווקא בתחום הבנייה, כאשר בית המשפט פסק ש"כל המשמעות של קיומן של אותן תת התמחויות היא שכאשר בפני בית המשפט שתי חוות דעת… עשוי בית המשפט ליתן משקל יתר לחוות הדעת בתחומה של תת המומחיות".

באחד המקרים נדונה שאלת התרשלותו של צוות רפואי ביילוד תינוק שנותר לאחר יילודו עם נכות מוחית קשה של 100 אחוז. ההורים התובעים צירפו לכתב תביעתם חוות דעת של גינקולוג ואילו הנתבעים הגישו שתי חוות דעת: האחת של גינקולוג והשנייה של נוירולוג ילדים. הנוירולוג התייחס בחוות דעתו לקשר שבין אירועי הלידה לבין הפגיעה הנוירולוגית שעימה נותר התינוק. הנוירולוג הסביר מדוע אין קשר בין פעולות הצוות הרפואי לפגיעה המוחית, כך למשל ביילוד לא נתקיימו סימני תשניק, שכן לא התקיימה חמצת מטאבולית ולא היו סימנים נוירולוגיים חריגים כפרכוסים, שינויים במצב ההכרה או בטונוס השרירים, לפיכך אין כל הוכחה לקיומה של זיקה בין אירועי הלידה לבין הנזק המוחי.

בית המשפט דחה את התביעה תוך שהוא מייחס, בין היתר, חשיבות מכרעת לעובדה שהתובעים לא העמידו חוות דעת נגדית של נוירולוג ילדים אל מול חוות דעת זו והסתפקו בחוות דעת גניקולוגית.

בפסק דין אחר שעסק בפג שאת ידו נאלצו לקטוע לאחר סיבוך כתוצאה מהחדרת צנתר לעורק, העדיף בית המשפט את חוות דעתו של ניאונטולוג המתמחה בטיפול בפגים על פני חוות דעתו של רופא ילדים רגיל ודחה את התביעה בגין רשלנות רפואית.

לאחרונה, דן בית המשפט המחוזי בחיפה בתביעה של אדם שנותח בעמוד השדרה. התובע היה נוטל באופן קבוע קומדין. הוא אושפז במחלקה אורטופדית ובמסגרת ההכנה לניתוח הוחלף הטיפול בקומדין להפרין. מיד לאחר הניתוח התפתח אצל התובע באזור הניתוח שטף דם והוא דימם ממושכות אל הפצע הניתוחי, לרקמות המעורבות ולשורשי העצבים. עקב כך, נותר התובע עם הגבלות מוטוריות בהפעלת שרירי הגפיים התחתונות ועם אובדן שליטה על הסוגרים.

התובע צירף לכתב תביעתו חוות דעת של אורטופד, שטען בה, בין היתר, שבמקרה זה היתה חובה להכין לפני הניתוח את מנגנון הקרישה בצורה איטית ומבוקרת עד שזמן הפרוטרומבין היה מגיע לרמה של סבירות מקובלת. אולם בפועל, נותח התובע ללא שליטה ובקרה כמצופה על מנגנון קרישת הדם: "זמן הפרוטרומבין בשניות, אשר באופן נורמלי צריך להיות קרוב ל-100 אחוז מן הנורמה של אדם בריא הנקבעת ביום הבדיקה, הגיע אצלו יום לפני הניתוח ל-63.8 אחוז ול-64.1 אחוז בשתי בדיקות עוקבות ולמחרת הניתוח זה היה 53.7 אחוז ויומיים מאוחר יותר זה היה כבר 37.5 אחוז". המומחה טען, שלאור העובדה שהתובע נותח ללא הכנה מתאימה ומספקת של מנגנון קרישת הדם, דימם הוא באיטיות ובהתמדה לתעלת השדרה, דבר שגרם לנזק.

בחקירתו הנגדית, אמר האורטופד כי "הצורה האיטית והמבוקרת" שאליה התכוון בחוות דעתו היא תקופה בין שבוע לשבועיים, שבה היו צריכים להחזיק את התובע בבית החולים לפני הניתוח, עם זמן קרישה מבוקר. עורך הדין שייצג את בית החולים טען בתגובה כי במקרה כזה נחשף היה החולה לסיכון ממשי של היווצרות קריש, והאורטופד השיב שזאת הסיבה שהקומדין הוחלף להפרין "כי על ההפרין שולטים" ו"עם הפרין אתה יכול לנתח". האורטופד הודה בחקירתו הנגדית כי התחום של תרופות נוגדות קרישה אינו תחום התמחותו וכי אם היה כאורטופד מחליט לבצע ניתוח בחולה שנוטל נוגדי קרישה, היה מתייעץ בהמטולוג בבית החולים והיה פועל על פי הנחיותיו. השופטת פסקה שבנסיבות האלו, לא ניתן לומר שהרופא שכתב את חוות הדעת הוא מומחה בתחום הרלבנטי לגביו חיווה דעתו, ולפיכך גם לא ניתן לומר שהתובע תמך טענותיו בחוות דעת מומחה והוכיח אחריות הנתבעים. התביעה נדחתה.

פסק דין זה מזכיר פסק דין דומה שניתן לפני מספר שנים בבית המשפט המחוזי בתל אביב ואושר מאוחר יותר בבית המשפט העליון. המקרה שנדון שם עסק בחולה שנותח לכריתת כיס המרה. אותו חולה היה נוטל באופן קבוע קומדין לאחר התקנת מסתם אאורטלי מלאכותי בליבו. לפני הניתוח הופסק הטיפול בקומדין על ידי הכירורג המנתח והוא חודש יום לאחריו במינון גבוה. יומיים לאחר הניתוח חלה הידרדרות חריפה במצבו של החולה, הופיע דימום שלווה בירידת לחץ דם, באי ספיקת כליות חריפה, בהלם ובהמשך פגיעה רב מערכתית ומוות.

בהתייחסו לפעולותיו של הרופא המנתח, כתב השופט בפסק הדין ש"אין מצפים מרופא יחיד, יהיה מוכשר ומנוסה ככל שיהיה, שיקיף בידיעותיו תחומים רפואיים שאינם בגדר מומחיותו. הבעיה שבפניה ניצב (הרופא) נחלקת לשני תחומים: קרישת הדם - בעיה השייכת לתחום ההמטולוגיה; תפקוד המסתם המלאכותי וחשיפתו לסכנת קרישה - בעיה השייכת לתחום הקרדיולוגיה. (הרופא) הוא כירורג והכשרתו כמנתח מקיפה תחומים רפואיים רבים. עם זאת, הוא אינו מומחה בתחומים שצוינו לעיל. ממילא, לא ניתן לצפות ממנו שהוא יהיה מעודכן בכל החידושים וההתפתחויות בשני התחומים האמורים. (הרופא) העדיף לנהוג לפי המקובל במחלקתו, מבלי להיוועץ תחילה עם מומחים בשני התחומים הנדונים. מומחים שהעידו במשפט זה היו מאוחדים בדעתם, שבמצבו של המנוח היה מקום להתייעצות מוקדמת, לפני חידוש הטיפול האנטיקואגולנטי... החלטה כזו של רופא, בתחום שאינו תחום מומחיותו הישיר ושהוא לא התעדכן בו מבחינה מקצועית, שנתקבלה בהיעדר נתונים רלוונטיים ובדיקות מתאימות, חורגת מטעות שבשיקול דעת ומהווה הפרה של חובת הזהירות כלפי החולה". התביעה באותו עניין התקבלה וכאמור, אף אושרה בערעור שנידון בבית המשפט העליון.

לסיכום, למומחה הרפואי תפקיד מרכזי ומכריע בתביעות הנוגעות לעניינים שברפואה בבית המשפט. על המומחה הרפואי להתייחס לתפקיד זה בכובד הראש המתאים ועל בעל הדין במשפט לזכור כי עליו לבחור מומחה מן התחום הרלבנטי ביותר לשאלה שבמחלוקת.

עו"ד ד"ר אבי רובינשטיין, עו"ד אביחי דר, משרד עו"ד רובינשטיין-יקירביץ