לאחרונה ניתן פסק דין (ת.א.012278/03 בית משפט השלום, ירושלים) שעניינו תביעת רשלנות רפואית דנטאלית שהוגשה נגד רופא שיניים, בטענה שגרם למטופל נכות נוירולוגית קבועה לעצב הלינגוואלי והבוקאלי בלסת התחתונה מימין, בעקבות זריקת אלחוש מסוג בלוק מנדיבולרי (הסיכוי לנזק נוירולוגי צמית כתוצאה מאלחוש מקומי הוא 0.0008 אחוז).
בטרם נדון בהתייחסותו של בית המשפט לסוגיות השונות, אפרט מספר עובדות הקשורות לתובע הספציפי:
1. המטופל עבר בעבר טיפול שיניים אצל רופא אחר.
2. טיפול השיניים בעבר בוצע תחת אלחוש מקומי.
3. רופא השיניים הנתבע ביצע במטופל מספר טיפולים תחת אלחוש מקומי, אולם לא הסביר לו במהלך הטיפולים מהם הסיכונים הנוירולוגיים הכרוכים באלחוש מקומי.
4. טרם התחלת הטיפולים אצל רופא השיניים הנתבע, הוחתם התובע על "טופס הסכמה לטיפול שיניים".
5. התובע הסכים לבצע טיפול שיניים תחת אלחוש גם לאחר האירוע.
אדון במספר סוגיות אשר לובנו על ידי בית המשפט והן רלוונטיות לכלל הפעולות הדנטאליות המבוצעות על ידי רופא שיניים באופן שגרתי:
סוגיית הרשומות הרפואיות
טענות המטופל:
- המטופל טען שרופא השיניים לא רשם בתיק הרפואי כי במהלך הטיפול הרגיש תחושת זרם חשמלי, שבעקבותיה הפסיק הרופא את הזריקה.
- המטופל טען שרופא השיניים לא רשם בתיק הרפואי מהם האזורים שבהם נגרמה פגיעה בתחושה.
- הרישום שנרשם ע"י רופא השיניים בתאריך מסוים היה בלתי קריא ורופא השיניים לא הצליח לפענח את מה שרשם בעצמו.
התייחסות בית המשפט:
- לכאורה, החסר ברישום, די בו בכדי להוכיח רשלנות בניהול תיק רפואי על ידי רופא השיניים ובגרימת נזק ראייתי למטופל ( נזק ראייתי- חוסר ברישומים בתיק הרפואי המקשה על המטופל להוכיח את טענותיו).
- בנסיבות המקרה הספציפי שנדון בתביעה זו, לא ניתן לומר כי הרישום הלקוי גרם לתובע נזק ראייתי.
- רופא השיניים הנתבע לא הכחיש את עצם התרחשותו של האירוע החריג ואת תוצאותיו.
כלומר, בתביעה ספציפית זו, אין חילוקי דעות בין הצדדים לגבי העובדות. רופא השיניים אישר כי ביצע אלחוש, המטופל הרגיש תחושת זרם חשמלי וכן נגרם נזק נוירולוגי קבוע. לכן אי תיעוד מלא ברשומות הרפואיות של מהלך הטיפול, כולל תיאור פרטי אירוע ההזרקה ותיאור הנזק הנוירולוגי אשר נגרם בעקבותיו אינו מהותי.
הערות:
- המצב היה שונה בתכלית אילו, לדוגמא, לא היה המטופל מתלונן מיד מתוך מחשבה שמדובר במצב זמני בלבד של פרסטזיה, אלא היה מתלונן על התופעה רק לאחר טיפולים נוספים אצל אותו רופא אשר אחד מהם היה כולל עקירה כירורגית של שורשי שן טוחנת הקרובים לעצב המנדיבולרי.
- נשאלת השאלה כיצד היה הרופא מתגונן במקרה של תביעה מצד המטופל, בטענה כי הנזק הנוירולוגי נגרם לו בעקבות העקירה הכירורגית?
- כיצד יכול רופא השיניים להוכיח שהנזק אכן נגרם בעת ביצוע ההרדמה לצורך ביצוע פרוצדורה הראשונה ולא בעת ביצוע הפרוצדורה השנייה בצורת עקירה של השן הטוחנת?
- סביר להניח שבמקרה כזה, חוסר הרישום מצד הרופא בדבר עצם התרחשות האירוע ועצם הפגיעה הנוירולוגית במהלך האלחוש בתאריך מסוים, היו עלולים לגרום לרופא השיניים נזק ראייתי רב ולהציג אותו כמי שהתרשל וגרם לנזק נוירולוגי בעת העקירה.
המסקנה:
רישום נסיבות ותיעוד מדוקדק של אירוע חריג על ידי רופא השיניים חיוניים לצורך הוכחת נסיבות התרחשות הנזק. במקרה של נזק מוכח ורשומות רפואיות חסרות, סביר להניח שנטל ההוכחה שיושת על כתפי הרופא לא יוסר על ידו.
טענות שנטענו על ידי המטופל ונדחו על ידי בית המשפט
- טענת התובע כי עצם הפגיעה באמצעות האלחוש הייתה תולדה של התרשלות מצד רופא השיניים במהלך ביצוע ההזרקה.
- טענות התובע - בדבר אי ביצוע מעקב ראוי בעקבות הפגיעה הנוירולוגית, לרבות אי ביצוע מעקב ראוי, אי ביצוע בדיקות מתאימות, אי מתן טיפול תרופתי, אי הפנייה לבצוע ניתוח כירורגי ואי הפנייה למומחים מתאימים - נדחו על ידי בית המשפט.
הערה:
חשוב לזכור שככלל, לא יראה בית המשפט את הרופא כרשלן במקרה של נזק אשר נגרם למטופל עקב הזרקה. אולם, לא כך יהיה במקרה שבו יוכח שההזרקה לא נעשתה כמקובל.
סוגיית הפגיעה באוטונומיה- טענה שנדחתה ע"י בית המשפט
האם יכול המטופל לטעון שאילו היה יודע שהוא עלול להיפגע נוירולוגית מהאלחוש, הוא היה מסרב לקבלו?
- השופטת דחתה את גישתו של התובע שכן הוא קיבל אלחוש בעבר ואף הסכים לבצע טיפול דנטאלי תחת הרדמה מקומית גם לאחר האירוע. מסקנת בית המשפט: המטופל היה נותן את הסכמתו לטיפול גם במקרה הספציפי, גם אם היה יודע את הסיכונים.
- בית המשפט דחה את טענת המטופל כי זריקת האלחוש אינה הכרחית לצורך ביצוע טיפול דנטאלי. בית המשפט קיבל את עמדת המומחה מטעם רופא השיניים אשר חיווה את דעתו כי אין אפשרות לבצע טיפולי שיניים ללא ביצוע אלחוש וכמו כן, אין טיפול אלטרנטיבי לאלחוש.
- ביהמ"ש בחן האם היה מטופל סביר מסרב להליך שבוצע, אם היה מיודע בכל העובדות הרלוונטיות, לאור הנסיבות שהתקיימו ותוך לקיחה בחשבון את נסיבותיו הסובייקטיביות של המטופל בו בוצע ההליך. בית המשפט השתכנע שהעובדות תומכות בכך שהתובע היה נותן את הסכמתו לטיפול, גם אם היה יודע על הסיכונים הכרוכים בזריקה.
הערות:
- מעצם העובדה שהמטופל קיבל טיפול דנטאלי לפני ואחרי האירוע, יצר בית המשפט "הסכמה שבדיעבד" לטיפול באמצעות אלחוש גם בעת האירוע שאליו מתייחס כתב התביעה.
- עם זאת, יש להניח שאילו היה מדובר בטיפול דנטאלי ראשון בחיי המטופל הייתה עמדת בית המשפט שונה לחלוטין והסכום שהיה פוסק עבור פגיעה באוטונומיה היה גבוה בהרבה.
סוגיית הפגיעה באוטונומיה- טענה שהתקבלה על ידי בית המשפט
סעיף 13 ל"חוק זכויות החולה" דן בהסכמה מדעת לטיפול רפואי וקובע:
- לא יינתן טיפול רפואי למטופל אלא אם כן נתן לכך המטופל הסכמה מדעת.
- לשם קבלת הסכמה מדעת ימסור רופא השיניים
למטופל מידע רפואי הדרוש לו באורח סביר,
בכדי לאפשר לו להחליט אם להסכים לטיפול
המוצע. - רופא השיניים ימסור למטופל את המידע הרפואי
בשלב מוקדם ככל האפשר ובאופן שיאפשר
למטופל מידה מרבית של הבנת המידע לשם
קבלת החלטה בדרך של בחירה מרצון ואי תלות.
"טופס הסכמה לטיפול שיניים"
במקרה הספציפי שתואר לעיל הוחתם המטופל על "טופס הסכמה לטיפול שיניים" אשר כלל את הפרטים הבאים:
- הסכמה ל"קבלת כל הטיפולים המשמרים והשיקומיים" שהוא זקוק להם.
- הסכמה לכך שהוסברו לו "התוצאות, הסיכויים
ודרכי הטיפול החלופיות האפשריות בנסיבות
המקרה". - "הסכמה לביצוע הרדמה מקומית לאחר שהובהרו
לו הסיכונים והסיבוכים של ההרדמה לרבות
נפיחות והגבלה זמנית בפתיחת הפה".
מדוע, לדעת בית המשפט, לא הייתה הסכמה מדעת מצד המטופל?
יש לשים לב כי אין בטופס התייחסות לנזק נוירולוגי זמני או קבוע כתוצאה מההרדמה!
- עצם העובדה כי בטופס קיים אזכור של נזקים אחרים כתוצאה מהאלחוש ולא של נזקים נוירולוגיים, חיזק את בית המשפט בעמדתו שהיה על רופא השיניים להעלות את הסיכונים הנוירולוגיים בפני המטופל.
- כיוון שכך, בית המשפט קבע כי מאחר ואין בטופס התייחסות נפרדת לנזקים נוירולוגיים כתוצאה מהרדמה, הרי שיש לקבל את טענות המטופל בדבר הפרת חובת הגילוי של רופא השיניים כלפיו, שכן לא נמסרו לו הסיכונים הכרוכים בביצוע הרדמה מקומית. מכאן שרופא השיניים לא קיבל את הסכמתו מדעת לטיפול ובכך נגרמה למטופל פגיעה באוטונומיה.
- כפי שנפסק בפסקי דין רבים אחרים, בבחינת השאלה האם באי מסירתו של סיכון מסוים הכרוך בביצוע הליך רפואי יש משום הפרה של חובת היידוע, יש לבחון את מידת שכיחותו של סיכון זה ואת מהות הסיכון המגולם בו, אל מול מידת דחיפותו של ההליך הנדרש, סיכויי הצלחתו והאלטרנטיבות המצויות לו.
- במקרה שבו אנו דנים, קבע בית המשפט כי כאשר משקללים את מידת שכיחותו של הסיכון אשר התרחש אצל התובע אל מול סיכויי ההצלחה של ההרדמה והאלטרנטיבות המצויות לה, המסקנה היא כי לא הייתה מוטלת על רופא השיניים הנתבע החובה ליידע את התובע על סיכון זה של פגיעה צמיתה. עם זאת, הייתה מוטלת עליו החובה ליידע את המטופל על נזקים אפשריים הכרוכים בהרדמה מעבר לנזקים הכרוכים בטיפול עצמו ואת זאת הוא לא עשה.
- בית המשפט קבע כי יש ליידע את המטופל בטיפול הראשון, ולא בכל טיפול וטיפול.
חוות דעת המומחים הרפואיים המומחית מטעם המטופל:
לשאלה האם לפני שמזריקים אלחוש מזהירים את המתרפא על כך שיכולה להיות פגיעה עצבית השיבה המומחית, כי היא נוהגת לעשות זאת רק בטיפול הראשון (מתוך סידרת טיפולים), שכן אין, לדעתה, צורך להפחיד את המטופל לפני מתן כל זריקה.
המומחה מטעם רופא השיניים:
המומחה מטעם רופא השיניים קבע כי קיימת המלצה להסביר למטופל את הנזקים האפשריים כתוצאה מהאלחוש המקומי. אולם, השכיחות הרבה במתן פרוצדורה זו לא תמיד מאפשרת להסבירה לפני כל טיפול. כמו כן, סביר להניח שמטופל אשר מגיע למרפאה עקב כאבי שיניים לא יתנגד לביצוע הזריקה, שכן אין אלטרנטיבה טיפולית אחרת למתן אלחוש.
המומחה הוסיף כי הזריקה עשויה לגרום להמטומה, טריזמוס שרירים, פגיעה במפרק ובעיות אחרות. לכן, מבחינה תיאורטית, צריך להזהיר את המטופל מפני האפשרויות הללו ולהסביר לו כי עלול להיגרם כאב עקב ההרדמה. עם זאת, ציין המומחה כי מדובר בטיפול שגרתי ללא אלטרנטיבה.
דעת בית המשפט
בית המשפט אימץ את עמדת המומחה מטעם המטופל כי יש לתת את ההסבר בטיפול הראשון (מתוך סידרת טיפולים) ולא בכל טיפול.
פסק הדין
בית המשפט קבע כי התובע לא קיבל כל הסבר ביחס להרדמה למרות שמדובר היה בטיפול ראשון של המטופל אצל הרופא הנתבע וראה בכך פגיעה באוטונומיה. אי מתן ההסבר בדבר הסיכונים האפשריים כתוצאה מזריקת ההרדמה מנע מהמטופל לתת הסכמה מדעת לטיפול אשר ניתן לו בהתאם לרצונו ולטובתו.
אי לכך, ורק בגין הפגיעה באוטונומיה, נפסקו לתובע (למטופל) סך של 10,000 שקלים.
הערות לפסק הדין:
- בית המשפט אימץ את גישתה של המומחית מטעם המטופל כי יש להזהיר מטופלים מפני אפשרות של נזקים נוירולוגיים עקב מתן אלחוש מקומי לפחות בפעם הראשונה, ובכך יצר מנגנון של הגנה מפגיעה באוטונומיה של המטופל.
- המומחה מטעם רופא השיניים אישר שאין הוא מזהיר מטופל מהסכנה של פגיעה נוירולוגית עקב אלחוש מקומי אלא רק מפני כאב. אחד הנימוקים שלו לכך היה ש"הנפוצות הנרחבת ביותר והשגרתית של פרוצדורה זו לא תמיד מאפשרת להסביר לפני כל טיפול".
- השימוש בנימוק זה אינו מספק. המטופל יטען (בצדק), כי אין מניעה מצד רופא השיניים לצרף לדף האנמנזה הרפואית גם "טופס הסכמה לטיפול שיניים" הכולל את כל הסיכונים הכרוכים בביצוע אלחוש מקומי, לרבות נזקים נוירולוגיים. זאת, במסגרת הביקור הראשון של מטופל במרפאה ולפני התחלת הטיפול.
- במקרים רבים, החתימה על טפסי ההסכמה לביצוע פרוצדורות דנטאליות נעשית כלאחר יד, ממש לפני התחלת הטיפול, כאשר המטופל מתוח לקראת הטיפול הצפוי. במקרים כאלה, עלול המטופל לטעון כי החתימה אינה תקפה, שכן לא היה סיפק בידו לקרוא ולהבין את תוכן המסמך עליו חתם.
- לכן, מומלץ לתת למטופל לעיין בטופס בטרם היכנסו לחדר הטיפולים לבדיקה אצל הרופא בעודו יושב בחדר הקבלה.
- הסכום הנמוך שקבע בית המשפט בגין פגיעה באוטונומיה, משקף את האיזון שעשה בית המשפט בין ההכרח לפצות את המטופל בגין פגיעה באוטונומיה ובגין אי המצאת מידע על ידי רופא השיניים בכל הקשור לסיכוני ההרדמה, לבין העובדה שגם אם לא היה רופא השיניים מיידע את המטופל, עדיין היה המטופל מבצע את הטיפול תחת הרדמה וזאת בגלל ההכרח בשימוש בה ובגלל חוסר אלטרנטיבה אחרת לטיפול.
- לא כך ינהג ויפצה בית המשפט בהתייחסו לפרוצדורות דנטאליות אחרות. על כך במאמר נפרד.
ד"ר אהרון חיות, עו"ד, בעל מרפאת שיניים ומשרד עורכי דין |