נאמנות כפולה

תחום האתיקה הרפואית הוא רחב ביותר. שאלות על גבולות החיים, מתי הם מתחילים, מתי הם מסתיימים; שאלות על תעדוף וחלוקת משאבים; שאלות על אודות הקשר מטפל/ מטופל; שאלות על ניגוד אינטרסים ונאמנות כפולה. הדיון על דילמות אתיות אינו לעולם דיון "אובייקטיבי", הנעשה מתוך עמדה "נייטרלית". הדיון האתי נעשה תמיד מתוך השקפת עולם מסוימת: ליברלית, דתית, קולקטיביסטית וכו'. כפי שרבים הנושאים, כך רבות הפרספקטיבות לבירור דילמות אתיות. טור זה יתייחס לשאלות אתיות מהפרספקטיבה של זכויות האדם. פרספקטיבה זו מאמצת השקפת עולם הומניסטית ודמוקרטית, שאינה רואה את זכויות האדם בכלל, והזכות לבריאות בפרט מוגבלת למישור המשפטי, אלא כזכויות המושרשות בחברה, כזכויות שהן תמיד חברתיות. הפרספקטיבה האתית של הטור מעוגנת בהבנת הזכות לבריאות לא רק כזכות לשלמות הגוף או כזכות לשירותי בריאות, אלא כזכות למכלול התנאים החברתיים שקובעים את מצב הבריאות (social determinants of health). תפישה זו מתייחסת לזכות לבריאות כזכות שווה ואוניברסלית. בראייה זו, השאלות האתיות כוללות את הפעולה של הפרט אך גם הקונטקסט המוסדי והחוקי שבהם אנו פועלים. דילמות אתיות נעשות קשות יותר במסגרת מוסדית מפלה או מסגרת שהמבנה שלה פוגע בזכות השווה לבריאות. מבחינה זו, השאלות האתיות נבדקות תמיד מהפרספקטיבה של הנחלשים, של המודרים. לכן, בחרתי כנושא ראשון את סוגיית הנאמנות הכפולה של רופאים ורופאות העובדים כיועצים של חברות ביטוח המוכרות ביטוחי בריאות למהגרי עבודה.

מהגרי עבודה בעלי אשרת כניסה לישראל מובאים ארצה על ידי חברות כוח אדם ומיועדים למקומות עבודה מסוימים. הם אינם כלולים במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, אך החוק המסדיר את העסקתם מחייב את המעסיק לרכוש לעובדיו ביטוח בריאות פרטי בחברת ביטוח. ההתייחסות המוסדית והחוקית למהגרי עבודה בישראל אינה מתייחסת אליהם כאל בני אדם אלא רק ככוח עבודה. זכויותיהם מוגבלות ליכולתם לעבוד והם יכולים להישאר בארץ כל עוד הם מסוגלים לעבוד, וגם כך לפרקי זמן מוגבלים. הכיסוי הרפואי שלהם הוא פונקציה של גישה זו. הם אינם מבוטחים על ידי קופות החולים אלא על ידי חברות ביטוח פרטיות. הכלתם במסגרת קופות החולים הייתה יכולה להיות פתרון שבו שני הצדדים היו מרוויחים (win-win situation). מהגרי העבודה, כי היו זוכים לכיסוי על ידי גופים שמטרתם לתת טיפול רפואי ולא להרוויח כסף וקופות החולים, כי אוכלוסיית מהגרי העבודה היא אוכלוסיה צעירה ובריאה, שהייתה משפרת את תמהיל המבוטחים של הקופות.

אך היות שהמדינה מתייחסת אל מהגרי העבודה רק ככוח עבודה זול וזמני, הצו המסדיר את העסקתם של מהגרי העבודה קובע שיבוטחו על ידי חברות ביטוח פרטיות שמטרתן רווח. כמו כן, בסעיף 4(3) נאמר "קביעה של רופא תעסוקתי כי מהגר עבודה מבוטח לא כשיר ולא יהיה כשיר לבצע את העבודה שלשמה הגיע לישראל, במשך 90 יום ממועד הבדיקה הרפואית. זאת, גם אם יינתן לו כל הטיפול הרפואי לו הוא זקוק. כעבור 30 יום ממועד קביעה זו, רשאית המבטחת להפסיק את פוליסת הביטוח של העובד". הסעיף יוצר תמריץ לחברות הביטוח להתנער מאחריות לכיסוי רפואי ולקבוע כמה שיותר קביעות "אובדן כושר עבודה", שהרי הפסקת הביטוח והטסת המהגר החוצה מישראל זולה עשרות מונים ממימון טיפול רפואי במחלה.

קביעת אובדן כושר עבודה ופרק הזמן לאובדן אותו כושר נעשית על ידי רופאים תעסוקתיים שאינם עצמאיים אלא הם עובדים של חברת הביטוח (כשכירים או כיועצים). הקונטקסט החוקי והמוסדי שיוצרים הצו וחוסר עצמאותם של הרופאים התעסוקתיים יוצרים מצב של ניגוד אינטרסים בין המחויבות של הרופא לשמור על האינטרסים של מטופליו לבין הלחץ של חברת הביטוח לקבוע אובדן כושר עבודה מהר ככל האפשר ולפרקי זמן ארוכים. דוגמה למצב זה היא מקרה של מהגרת עבודה שעבדה כמטפלת וסבלה מנפרוליטיאזיס. במסגרת הטיפול נזקקה לנפרוסטום. בחוות הדעת נקבע שהחולה "משוחררת מבית החולים עם נקז מכליה ומועמדת לניתוח נוסף... הנ"ל אינה כשירה לעבודה כמטפלת ולשום עבודה אחרת בתקופה העולה על 90 יום". כתוצאה מכך המירה חברת הביטוח את המחויבות למימון המשך הטיפול של העובדת, במימון כרטיס טיסה חזרה לביתה. עמותת רופאים לזכויות אדם פנתה לקבל חוות דעת משני רופאים תעסוקתיים בכירים, אשר קבעו שהעובדת תוכל לשוב לעבודתה בפרק זמן של כעשרה ימים.

מקרה זה מדגים שהתייחסות המדירה של מדינת ישראל למהגרי העבודה, ההתייחסות אליהם לא כבני אדם אלא ככוח עבודה זול, והתלות של הרופאים התעסוקתיים בחברות הביטוח להן אינטרסים המנוגדים לאלה של המבוטחים, מביאות למצב של נאמנות כפולה. במקרים כאלה, אם הרופא אינו עומד על מחויבותו הראשונית למטופלו, האינטרסים של זה נפגעים ומצב בריאותו נפגע.

האתיקה הרפואית דורשת מכל רופא ורופאה מחויבות מקסימלית לאינטרסים של המטופלים שלנו, אך דורשת מכולנו לפעול לשנות את המצב המוסדי והחוקי אשר פוגע באופן בסיסי בזכות לבריאות של מהגרי העבודה.

ד"ר דני פילק, יו"ר רופאים לזכויות אדם